Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang, 21 Desember 2015 10.00 WIB

Mahdiah Jabailus Rahmah

2015 1040 1011 078
DM Mata RSUD Jombang J-24

DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Ny.L
Umur : 38 tahun
JK : Perempuan
Alamat : Mojoagung Jombang
Pekerjaan : Guru SD
Pendidikan terakhir : S-1
No RM : 25 38 97
Anamnesa
Keluhan utama: daging tumbuh di mata
RPS :
- Pasien mengeluh mata kanan terdapat
daging tumbuh sejak 1 tahun yll,
tambah membesar, rasa mengganjal -/
+, mata merah -/+.
- Benjolan dirasakan seperti daging yang
tumbuh dari tepi bagian tengah mata
dan semakin membesar ke arah kornea.
- Akhir-akhir ini terasa nyeri, cekotcekot, sering terutama jika terkena
angin/sinar. Terasa panas dan perih
juga. Kemeng jika melepas kacamata
antiradiasi matahari.
- Pasien mengatakan mata tidak
bertambah kabur.
- gatal (-), nrocoh (-), mblobok (-), silau
(-), floaters (-),
RPD: pinguekula 1 thn yll, sakit mata
terutama pada kornea (-)
DM (-), HT (-), trauma (-).
RPK : keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti ini
RPSos : rutin upacara dan senam di
lapangan sekolah
R.Pengobatan : Noncort e.d dan Lyters
e.d. Memakai kacamata antiradiasi
matahari
Pemeriksaan fisik

CLUE AND
CUE

-Wanita, 38
thn
-OD rasa
mengganjal
-mata merah
-nyeri (+)
-rasa panas
dan perih
-kemeng
-mata tidak
bertambah
kabur
-Riwayat
pinguekula
-Riwayat
paparan
sinar
matahari,
debu, angin
(+)
visus :
- OD : 10/10
- OS : 9/10
Seg.anterior :
- Pterigium
(+)
jaringa dari
arah kantus
medial ke
limbus
kornea

PROBLEM
LIST
1. Pterigium

INITIAL DX
DIAGNOSIS

1.1 OD
Pterigium
grade I

- Topografi
kornea
untuk
menentukan
astigmatisme
irregular
akibat
pterigium

PLANNING
THERAPY
MONITORING

Farmakologis
- Asam
Mefenamat
3x500 mg
- Hyalub eye
drop
(Sodium
hyaluronate)
6 dd gtt I OD

- Sonde test
Operatif :
- Extirpasi
pterigium

Subyektif
- keluhan
pasien : rasa
mengganjal,
mata merah,
nyeri, rasa
panas, perih,
dan kemeng
Obyektif
- Visus
- Segmen
anterior

EDUCATION

- Menjelaskan
kepada pasien
tentang
penyakit
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
tentang
pemeriksaan
penunjang
dan terapi
yang akan
dilakukan
saat ini
diberikan
tetes mata
untuk
mengurangi
keluhannya
dan ekstirpasi
pterigium
bisa
dilakukan
saat ini
dengan
indikasi
kosmetik
tetapi
kemungkinan
bisa muncul
kembali
(rekurensi)
- Menjelaskan
cara
penggunaan
tetes mata
- Menjelaskan
kepada pasien
prognosis
penyakit
pasien