Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

N
O
1

STD/
EP
SKP 1

SKP 2

DOKUMEN

YA

Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien


SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasisebelummemberikanobat,
darah/produkdarah, mengambildarah/specimen
lainnya,
pemberianpemberianpengobatandantindakan/pros
edur.
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisanvia telp

YA
YA
YA

SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat


yang high alert minimal mencakupidentifikasi,
lokasi, pelabelan, danpenyimpananobat high alert
Daftar obat-obatan high alert
DaftarObat LASA/NORUM
Daftarelektrolitkonsentrat

SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan


bedahuntukuntuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaanlokasioperasi
Dokumen:Surgery safety Check listdi
laksanakandandicatat di rekammedispasienoperasi
SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene
SPO Cucitangan
SPO lima momencucitangan
DokumenImplementasi:
Indikatorinfeksi
yang
terkaitpelayanankesehatan
BuktiSosialisasikebijakandanprosedurcucitang
an

SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO


asesmendanasesmenulangrisikopasienjatuh
Kebijakanlangkah
langkahpencegahanrisikopasienjatuh
SPO pemasangangelangrisikojatuh
DokumenImplementasi: Form monitoring
danevaluasihasilpengurangancederaakibatjat
uh

TID
AK

YA

KETERANGA
N
NILAI 10

NILAI 10

YA
YA

NILAI 10

YA
YA
YA
YA

NILAI 10

YA
YA
YA
YA
YA

NILAI 10

YA
YA

TIDA
K

TIDA
K
TIDA
K

SEDANG
DIKERJAKAN
PROSES
REVISI
SEDANG
DIKERJAKAN
(NILAI 0)

NILAI : 50/60 *100 = 83%

Check list Peragaan:


1. Diambilminimal 10 stafsecara sampling untukmemperagakancucitangan
2. Diambilminimal 10 StafKeperawatan/dokter/Farmasis:
Dimintamemperagakanmenerimaperintahlisan/melaluitelepon