TEMUAN

STANDARD &

REKOMENDASI

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI

JCI, RSUP. FATMAWATI
ME
International Patient and Safety Goals (IPSG)

2013

Identifikasi Pasien

IPSG 1

Melakukan peninjauan ulang terhadap SOP yang dibuat sehubungan dengan

ME 1 ; 2 ; 5
penerapan
IPSG 1
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
Terdapat temuan ketidak seragaman

2013

RS harus melakukan pengecekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang

penggunaan two identifier di

identifikasi pasien.

lungkungan rumah sakit. Para staf

Pada pasien TN. X, proses identifikasi tidak diketahui oleh staf

rumah sakit mempunyai pengertian

RS harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait

yang berbeda tentang dua identifikasi

pemahaman IPSG 1 ini.

pasien.

Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan invasif

Pada label produk darah, resep dan

belum dijalankan.

rekam medis penulisan identifikasi

Melakukan penilaian berkala terhadap capaian penerapan IPSG 1 dengan

pasien belum dijalankan dengan baik

pembuatan matriks dengan skala dan target setiap bulannya sampai fully

dan benar sesuai SOP.

compliance
Melakukan re-edukasi, monitoring dan evaluasi dalam waktu sesingkatsingkatnya.

Komunikasi Efektif
Pemahaman tentang komunikasi efektif
dengan penggunaan metode SBAR dan
TBAK belum seragam di seluruh area
rumah sakit. Penggunaan stempel TBAK
belum dijalankan di seluruh area rumah
sakit

IPSG 2

Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang berkaitan dengan standar ini.

ME 1,2,3,4

Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi SBAR dan TBAK sesuai
standar
Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan SBAR dan
TBAK ini
Melakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan TBAK

High Alert Medications

IPSG 3

Melakukan tinjauan terhadap obat-obat apa saja yang masuk dalam daftar obat High

ME 3 ; 4
Alert Medication.
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI

2013

Masih ditemukannya obat-obat high alert

Melakukan peninjauan terhadap Instruksi Kerja.

di lokasi yang sangat mungkin terjangkau

Pihak Instalasi Farmasi harus benar-benar paham dan mengatur distribusi serta

oleh pasien dan keluarga.

perlakukan terhadap obat ini.

Pemahaman obat-obat high alert masih

Obat high alert medication yang ada di dalam trolley emergency harus diberikan label

belum sama antara instalasi farmasi

yang jelas

dengan perawat atau dokter di ruang igd

Melakukan reedukasi terhadap penerapan ini.

atau rawat inap.

Penerapan TIME OUT sebelum

IPSG 4

tindakan invasif

ME 1,2,3

SEGERA membuat dan menetapkan daftar tindakan invasif rumah sakit yang merupakan
masukan dari setiap SMF, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan protokol
universal (informed consent, site marking dan time out).

Time Out belum dilakukan pada saat

sebelum tindakan invasive
Belum adanya formulir serta pemantauan

Membuat SPO dan Instruksi Kerja, serta satu formulir yang berlaku umum di RS.
Fatmawati tentang daftar tindakan invasif.
Melakukan reedukasi secepatnya, terhadap penerapan daftar tindakan invasive serta

Time Out sebelum tindakan invasive

prosedur-prosedur yang menyertainya yaitu penulisan informed consent sebelum

Penandaan area tindakan atau operasi

tindakan yang baik dan benar, melakukan dan mencatat site marking dengan benar

yang belum benar.

serta melakukan site marking sebelum tindakan. No Time Out, No Incision

Melakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disajikan sebagai

Edukasi kepada pasien dan keluarga

materi QPS, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum mendapat

terhadap penandaan area operasi belum

perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo 4 bulan, hal ini dapat terimplementasi

dilakukan

baik

Menurunkan infeksi rumah sakit

IPSG 5

Melakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf medik.

ME 2,3
monitoring
dan evaluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkan sebagai
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, Hal
RSUP.
FATMAWATI
2013
Para staf medik belum melakukan hand
hygiene dengan benar.

salah satu indicator medik pada penyampaian presentasi QPS.

QPS

Melakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar seluruh

Satpam di IGD mampu menjelaskan

staf di RS melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan

durasi pembersihan tangan dengan

menggunakan hand rub dengan benar.
Program edukasi dan re-edukasi (dengan
matriks tertulis) hand hygiene belum
dilaksanakan dengan menyeluruh
Menurunkan Resiko Jatuh

IPSG 6

ME 1-3
Penerapan penilaian awal resiko jatuh di
IGD sudah tepat. Namun penerapan
penilaian ulang dalam rangka monitoring
dan evaluasi belum dipahami dan
dikerjakan dengan baik. Dengan demikian
intervensi selanjutnya yang diharapkan
tidak dapat dilakukan.

Access to Care and Continuity of Care

(ACC)

Melakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko jatuh, kapan resiko jatuh
dilakukan evaluasi ulang serta intervensi yang dilakukan terhdap skor yang ditetapkan.

Dalam pengkajian awal dan lanjutan dokter/staf medik harus tertulis dengan jelas
tentang diagnosis dan tatalaksana resiko jatuh yang dimiliki pasien.

Proses Penerimaan Pasien

ACC 1

Meninjau kembali proses yang di tetapkan rumah sakit tentang proses penerimaan

ME 1
pasien di IGD.
Hal ini terkait dengan penetapan diagnosa awal triase serta tindakan
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Proses penerimaan pasien yang

yang segera harus dilakukan pada saat pasien masuk ke ruang IGD.

berlangsung di triase belum berlangsung ACC 1.1 ME 1,2

Petugas medis (perawat) yang ditugaskan sebagai triase saat ini belum dapat

sesuai dengan IK (Instruksi Kerja).

ACC 1.1.1

melakukan justifikasi yang jelas dan benar terhadap keadaan gawat darurat yang

Penerimaan pasien dilakukan oleh

ME 1 ; 2

dimiliki pasien. Hal ini akhirnya berdampak pada proses serah terima dengan dokter

petugas kesehatan dan bukan dokter.

yang belum menggambarkan urgensi penanganan pasien tersebut.

Penetapan zona perawatan pasien paske

triase tidak dapat ditetapkan dengan

sempurna oleh petugas medis.

Peningkatan kompetensi perawat serta dokter di IGD dirasakan sangat diperlukan

untuk perbaikkan pelayanan di IGD.

ACC 1.2

Membuat dan menerapkan batasan waktu perlakuan pasien di triase dengan jelas.

Proses penerimaan pasien di triase masih

Hal ini akan digunakan sebagai response time dalam proses penerimaan sampai

belum memperhatikan privasi pasien

diagnosa awal pasien di triase.

terutama bila membutuhkan pemeriksaan

fisik tertentu.

ACC 1.1.2

Belum adanya pemahaman terhadap

ME 1 ; 2

kriteria atau batas waktu yang digunakan ACC 1.1.3

di triase.
Belum adanya proses dan pemahaman
serta bukti edukasi terhadap keadaan atau
waktu tunggu pasien serta penundaan
tindakan diagnostik atau terapeutik.

ME 1 ; 2

Melakukan reedukasi terutma bagi petuga smedis di triase dan gawat darurat

Kesinambungan Perawatan

ACC 2

Proses serah terima pasien harus diperbaiki dengan segera. Hal ini akan berawal

ME 1
pada justifikasi
stf medis penerima tentang bagaimana keadaan pasien saat itu sampai
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Belum adanya koordinasi yang terlihat

pada saat transfer. Hal-hal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan jelas pada

jelas dalam proses perawatan pasien.

proses transfer.

Formulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat

Proses komunikasi sebenarnya dapat

dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnostic dan transfer pasien untuk

terlihat dalam evaluasi catatan pasien

terapeutik. Demikian juga harus ada formulir transfer pasien ke luar RS dan resume

terintegrasi

medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit.

Penetapan Discharge Planning Awal

Melakukan reedukasi secepatnya tentang hal ini.

ACC 3

Tinjau kembali SOP.

ME 1,2,3,4

Harus terdapat time frame yang jelas tentang penetapan dan pembuatan discharge

Penerapan discharge planning belum

planning.

dapat dilihat di berbagai tempat di rumah

Melakukan reedukasi tentang hal ini.

Membuat kebijakan yang mengatur tentang summary list : poin-poin penting apa

sakit. Pemahaman tentang perlunya

discharge planning belum merata diantara
staf medik.
Summary List

ACC 3.3
ME 1-5

saja yang harus ada didalamnya, instruksi kerja pengisian summary list, sampai

Pemahaman serta pengisian summary list

menetapkan unsur medis siapa saja yang terkait pengisian summary list.

belum mencakup poin-poin yang penting

Membuat instruksi kerja yang mudah dimengerti.

diketahui untuk menggambarkan jalannya

Melakukan reedukasi tentang hal ini.

proses perawatan pasien. Pengisian

summary list belum dilaksanakan dengan
baik.

Transfer Pasien

ACC 4

Lihat rekomendasi ACC 2 ME 1

ME 1 ;2 ; 3; 4
RSUP.
Melakukan
reedukasi serta melakukan kajian monitoring dan evaluasi terhadap hal
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI,
FATMAWATI
2013
Proses transfer pasien belum dilakukan

ini.

dengan baik, termasuk pemahaman

petugas, keluarga serta pengisian formulir
tersebut.

Patient and Family Rights (PFR)

Tidak adanya pembatas, gordyn atau

PFR 1,2

selimut penutup yang dapat melindungi

ME 1

Pimpinan Rumah Sakit dan Pimpinan IGD bersama Komite Mutu, harus melakukan
identifikasi terhadap masalah stagnasi di IGD, mencoba melakukan analisisi akar

privasi pasien baik di IGD.

masalah. Hal ini akan membantu solusi masalah stagnasi di IGD.

Apabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di
IGD dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di IGD harus ditetapkan dan
diterapkan.

Kesemua hal ini tentunya akan membantu pihak IGD untuk melayani pasien dengan
baik , dalam jumlah yang terprediksi sehingga data menetapkan batasan zona atau ruang
pasien yang melindungi privasi pasien baik itu di triase maupun di IGD.

Segera membuat sekat pembatas pasien / gordyn di triase dan ruang gawat darurat.

Masih banyak keluarga pasien yang

PFR 1.3

Melakukan tinjauan kembali tentang SPO, hak dan kewajiban pasien.

menunggu di ruang rawat pasien dalam

ME 1 ; 2; 3

Melakukan edukasi kepada petugas keamanan RS serta petugas medis RS tentang

keadaan duduk di tempat tidur, membawa

makanan dari luar serta tidur dibawah
tempat tidur pasien

perlakuan terhadap keluarga pasien yang menunggu di luar atau didalam IGD.
COP

Melakukan reedukasi kepada keluarga tentang hak dan kewajibannya sejak

penerimaan di triase/IGD.

Kerahasiaan Pasien

PFR 1.5

Proses ini sudah berlangsung baik di IGD

ME 3
RSUP.
Melakukan
sosialisai akan hal ini di seua tempat pelayanan di RS.
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI,
FATMAWATI
2013
Status rekam medik pasien telah

dilindungi dari akses orang asing atau

yang tidak berkepentingan di IGD.
Proses Akhir Masa Hidup

PFR 2.5

ME 2

SEGERA membuat SPO tentang end of life, definisi, batasan, hala-hal apa saja
yang perlu dilakukan, keterlibatan unsur medis apa saja yang diperlukan dalam proses

Belum adanya pemahaman terhadap

ini.

keadaan end of life serta proses yang

Membuat form tentang end of life.

dilakukan dalam hal ini.

Melakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini.

Melakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian

Hak dan Kewajiban Pasien

PFR 5
ME 1 ; 3

Proses penjelasan/edukasi hak dan

formulirnya.

Proses ini harus dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus

kewajiban pasienbelum dilaksanakan

dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan, termasuk

dengan benar.

Hak pasien mendapat penjelasan medis terhadap diagnosis yang baru ditetapkan sampai

Dokumentasi hal ini juga belum

pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan.

dilaksanakan dengan baik.

Informed Consents

PFR 6.1

Melakukan peninjauan SPO tentang informed consent apa sajakah yang diperlukan

ME 1
rumah sakit.
Ada satu kebijakan yang menjadi payung tentang semua informed consent
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Pemahaman tentang proses informed

ini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kerja pengisian berbagai macam informed

consent belum merata dan sesuai dengan

consent yang ada di RS, sesuai kebutuhan pasien.

SK.

Prose pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan

Pengisian informed consent masih belum

consent. Informasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang mudah

lengkap dan belum sesuai dengan tata

dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang tidak awam

cara pengisiannya termasuk didalamnya

seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat tercapai dengan

adalah penggunaan singkatan bahkan ada

baik.

singkatan yang tidak ada dalam buku

daftar singkatan.
Informed Consents Keadaan Khusus

terhadap implementasi pengisian informed consent.

PFR 6.4.1

Penerapan dan proses informed consents ME 1

untuk keadaan khusus seperti dialysis, CT
dengan kontras, dan kemoterapi belum
berlangsung dengan baik.

Assessment of Patients (AOP)

Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi

Lihat rekomendasi diatas.

Pengkajian Awal Medik dan Keperawatan AOP 1.3

Penetapan poin-poin apa sajakah yang harus ada dalam initial assessment harus

AOP 1.3.1
dilakukan dengan
segera. Berkoordinasi dengan semua SMF serta Komite Medik
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Penetapan kebutuhan medik dan

dengan saran dan input dari Unit Rekam Medik untuk proses ini.

keperawatan pasien yang masih belum

AOP 1.4

Melakukan revisi form pengkajian medis RS.

tergambar dengan jelas pada akhir

AOP 1.4.1

Pengkajian awal pasien harus sama dan berlaku universal dalam rumah sakit.

Penegakan diagnosis yang tepat serta perlunya presisi waktu tepat akan dapat

pengkajian awal.
Pengkajian awal tidak diisi lengkap dalam

menetapkan kebutuhan medis apa saja yang diperlukan pasien dalam perawatannya.

jangka waktu tertentu sesuai dengan

ketetapan yang berlaku di IGD, Poliklinik

Melakukan reedukasi khusus bagi dokter dan perawat tentang formulir pengkajian
medis yang baru serta bagaimana proses pengisiannya.

dan Ruang Rawat Inap.

Penulisan pengkajian awal masih banyak

Tulisan harus terbaca dengan jelas, hal ini kan berdampak bagi unsur terkait pelayan
pasien lainnya yang akan bekerja setelah itu.

yang tidak terbaca dan menggunakan

Penggunaan singkatan harus selalu berpedoman pada Buku Daftar Singkatan RS.

Meninjau kembali SPO yang mengatur tentang pengkajian status fungsional dan

singkatan yang tidak ada dalam daftar

singkatan.
Pengkajian status fungsional dan status AOP 1.6
nutrisi

ME 1 ; 2 ; 3 ; 4

status nutrisi.

Pengkajian status fungsional dan nutrisi

IPSG 6

belum diterapkan di IGD serta belum

ME 1 ; 2

adanya tindak lanjut bila terdapat resiko

tinggi.

10

Melakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung jawab tentang
proses pengkajian dan pengisian awal status nutrisi dan status fungsional ini.

Melakukan reedukasi kembali tentang hal ini

Pengkajian Nyeri

AOP 1.7

Pengkajian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter.

ME 1 ; 2
RSUP.
Pengkajian
nyeri harus juga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkajian awal
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI,
FATMAWATI
2013
Pengkajian nyeri belum sepenuhnya

nyeri dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta

dilakukan.

kapan evaluasi terhadap terapi ini harus dilakukan.

Pemahaman tentang pengkajian nyeri ini

belum dipahami oleh staf medis.

Proses pengkajian nyeri ini menjadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal
nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta evaluasi berkala yang harus
dilakukan.

Pengkajian Pre Tindakan

AOP 1.8

Melakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat.

Melakukan monitoring dan evaluasi segera terhadap implementasinya.

Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO pengkajian pra tindakan, pra

ME 1 ; 2
Tidak dilakukan pengkajian pra tindakan

anastesia dan pra sedasi.

Pengkajian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam

pada pasien yang menjalani prosedur

proses ini klinisi dapat memperhitungkan proses tindakan apa yang terbaik untuk pasien

endoskopi

sampai kepada antisipasi apa yang akan dilakukan kepada pasien apabila terdapat
keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan.

Proses pengkajian pra tindakan ini harus tercatat dengan baik dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi, dan bukan hanya pada formulir khusus pengkajian ra
sedasi/anastesia.

SMF. Anastesiologi harus melakukan kunjungan persiapan pra sedasi dan pra
anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed consent
terhadap tindakan nastesia apa yang akan dijalani pasien.

11

Melakukan reedukasi kembali terhadap hal ini.

Reassessment

AOP 2 ME 1

Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang mengatur proses pengkajian

ASC 5.3 ME 1 ; 2 JCI, RSUP.

ulang.
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
FATMAWATI
Proses penetapan kapan dilakukan

ASC 7.3 ME 1 dan 2

pengkajian ulang terhadap pasien untuk

2013

Menetapkan waktu pengisian pengkajian ulang diruangan.

Reassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien,

melihat repons tatalaksana tidak

ASC 3 ME 1

perubahan pemeriksaan fisik pasien, perubahan diagnosis pasien serta perubahan

diimplementasikan dilapangan

ASC 5.3 ME 1

tatalaksana pasien. Hal ini harus dilakukan setiap hari mengingat proses perawatan

Pemahaman terhadap kapan pengkajian

pasien yang dinamis.

ulang perlu dilakukan belum dimengerti

Melakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini.

Proses pelayanan pasien yang berlaku di RS harus seragam

Melakukan peninjauan kembali tentang poin-poin apa saja yang diperlukan staf

staf medis

Care of Patients
Keseragaman Penatalaksanaan Pasien COP 1ME 3
ASC ME 3
Penatalaksanaan pasien pada perlakuan

medis untuk melakuakn pengkajian awal pasien di triase, IGD, ruang rawat, ruang

setelah penetapan pengkajian awal dan

resusitasi, ruang rawat khusus serta rawat jalan.

pengkajian ulang berbeda di berbagai

Poin-poin yang ditetapkan ini harus sama dan seragam dimana saja dan disemua

tempat. Diperlukan adanya keseragaman

formulir. Formulir pengkajian awal pasien dapat terbagi tiga yaitu pengkajian awal

pemahaman yang akhirnya

pasien rawat IGD, rawat inap dan pengkajian pasien rawat jalan. Apabila diperlukan

implementasinya pun akan sama di semua

pengkajian awal khusus oleh salah satu SMF dapat dibuatkan formulir pengkajian

tempat perawatan dirumah sakit

khusus misalnya pengkajian awal khusus obstetric dan ginekologi, namun tidak
mengurangi poin-poin yang ada dalam formulir pengkajian awal medis umum.

12

Care Plan

COP 2.1 ME 1-7

Belum adanya kebijakan yang benar-benar mengatur hal ini.Membuat kebijakan

COP 2.2 ME 1-4

tentang halFATMAWATI
ini serta mentapkan instruksi kerja yang diperlukan dalam proses pengisian
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI
JCI, RSUP.
2013
Proses penetapan care plan serta

dan penetapan rencana perawatan pasien.

penatalaksanaan care plan belum

ACC 2.1 ME 7 (care

Melakukan edukasi kepada dokter dan perawat akan hal ini.

dilakukan serta penerapan proses ini

plan dalam catatan

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasinya dengan lebih

belum dilakukan dalam proses perawatan perkembangan pasien

pasien

melibatkan SMF dalam proses ini.

terintegrasi)
ASC 5.2 ME 1

Pencatatan tindakan diagnostik /

COP 2.3 ME 1 ; 2

terapeutik dalam rekam medis

Melakukan reedukasi kepada dokter dan perawat terhadap perlunya pencatatan

proses diagnostik dan terapeutik apa saja yang dijalani pasien selama dalam proses
perawatan.

Tindakan prosedur endoskopi serta tidak

Proses pencatatan ini harus dilakukan dalam rekam medis pasien sehingga dapat

tertulis didalam status rekam medis

menggambarkan dengan jelas proses apa saja yang sudah dilalui pasien dalam perawatn

pasien.

RS

13

Edukasi Pasien

COP 2.4 ME 1 ; 2

Proses pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan

consent. Informasi
yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang mudah
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Sudah terdapat konten dalam informed

dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang tidak awam

consent terhadap pemahaman pasien dan

seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat tercapai dengan

keluarga terhadap tindakan diagnostik,

baik.

tatalaksana serta prognosis pasien, namun

implementasinya belum dilakukan oleh
staf medis.
Proses pengisian informed consent masih PFR 2.1.1 ME 1 ; 2
tidak terisi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

14

Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi

terhadap implementasi pengisian informed consent.

Troli Emergensi, Peralatan Resusitasi COP 3.2

Melakukan peninjauan tentang SOP yang mengatur tentang troli emergensi dan

sistem tim FATMAWATI

medik reaksi cepat.
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP.
Trolley emergensi serta isinya tidak

2013

Melakukan telaah lebih lanjut secara bersama-sama dengan departemen

seragam. Pengaturan / tata letak obat-obat

anestesiologi, dokter emergensi serta unit farmasi tentang obat-obat dan alat-alat

emergensi dapat membingungkan serta

emergensi apa saja yang harus tersedia dalam troli emergensi, dan tentunya isi troli

dapat menimbulkan kejadian cedera pada

emergensi ini harus sama disemua tempat di RS.

pasien.
Peralatan resusitasi tidak dilakukan

FMS ; MMU

lebih sederhana sehingga memudahkan instalasi farmasi dan petugas medis diruangan

pengecekan rutin seperti defibrillator,

ventilator di IGD, dan endoskopi.

Membuat kartu monitoring pengisian obat dan pembukaan troli emergensi yang
memonitor kelengkapan troli medis.

Peralatan resusitasi seperti ambubag tidak IPSG 5

Peralatan medis terkait hal ini juga harus dilakukan monitoring pengecekan harian
serta kalibrasi yang terjadwal.

diletakan pada tempat yang seharusnya.

Menempatkan manual alat didekat alat medis tersebut.

Isu pencegahan terhadap infeksi rumah

Semua staf medik harus dilakukan pelatihan terhadap bagaimana penggunaan

sakit terkait pula dalam hal ini.

defibrillator, ekg dan ventilator sesuai keberadaan alat dan petugas yang diharapakan
dapat menggunakan hal tersebut.

Staf medik yang telah mendapatkan pelatihan harus memiliki bukti sertifikat
pelatihan yang harus ada dalam file kredensial staf medis tersebut.

Pembersihan alat emergensi harus dilakukan dengan baik sesuai saran dari tim
pencegahan infeksi RS.

Melakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi cepat bagi
semua staf RS.

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap troli emergensi serta kinerja tim medis
reaksi cepat di RS.

15

Handing Sampel Darah

COP 3.3 ME 1 ; 2

Melakukan peninjauan kembali tentang SOP handling sampel darah.

RSUP.
Melakukan
edukasi kembali kepada perawat bahwa handling sampel darah harus
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI,
FATMAWATI
2013
Proses pengambilan sampel darah serta

dilakukan oleh petugas RS yang kompeten, bukan oleh keluarga pasien.

handling sampel tidak dilakukan dengan

baik di IGD. Sampel darah yang telah

Melakukan identifikasi pasien yang benar sesuai SOP terkait IPSG bagi semua
sampel dan produk darah di RS.

beku ditemukan dalam kantung plastik,

Melakukan reedukasi tentang hal ini.

Pengkajian awal medis yang dilakukan akan memberikan tuntunan terhadap staf

serta hanya tertera nama pasien saja.

Permintaan Makanan Pasien

COP 4 ME 2

medis terhadap kebutuhan diet pasien. Oleh karena itu, baik dokter dan perawat harus
Tidak terdapat bukti order makanan

benar-benar melakukan pengkajian ini dan kemudian mengkomunikasikan hal tersebut

pasien yang ada di ruang rawat.

kepada dietisien apabila diperlukan tatalaksana lanjut.

Pengkajian status nutrisi yang berujung

COP 5 ME 2 ; 3 ; 4

pada penetapan tatalaksana nutrisi pasien

medis dilakukan.

tidak ditemukan dalam rekam medis

Keluarga pasien membawa makanan

COP 4 ME 5

program diet yang dijalani pasien.

Penyesuaian kebutuhan diet pasien akan berlangsung setiap hari terkait dengan
perubahan keadaan umum, diagnosis dan tatalaksana pasien. Oleh karena itu pengkajian

sendiri untuk pasien tanpa adanya

penjelasan dari staf medic tentang

Bukti order makanan harus dilakukan dalam masa tertentu setelah pengkajian awal

status nutrisi lanjutan penting dilakukan.

Melakukan edukasi kepada keluarga tentang rencana diet pasien selama di RS serta
memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga terhadap target diet yang ingin
dicapai dalam masa perawatan.

16

Pengkajian Nyeri

COP 6 ME 2 ; 3 ; 4

Melakukan peninjauan kembali tterhadap SOP kapan pengkajian nyeri harus

dilakukan berikut
monitoring dan evaluasi tatalaksana nyeri selanjutnya.
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
Pengkajian nyeri tidak dilakukan setiap

waktu yang ditetapkan. Batasan kapan

Melakukan identifikasi di lapangan sesuai dengan temuan Closed Medical Record

Review, berapa tingkat pencapaian implementasi pengkajian nyeri.

dilakukan pengkajian ulang nyeri tidak

seragam dan belum dipahami oleh staf

Melakukan reedukasi kembali kepada perawat dan dokter tentang pentingnya

pengkajian nyeri.

medik

Melakuan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini.

Pengkajian prasedasi harus dilakukan sebelum tindakan sedasi atau pemberian

Anesthesia and Surgical Care

Tidak ditemukan adanya pengkajian

ASC 3 ME 3

prasedasi 2 dari 3 status rekam medis.

anastesia bagi pasien yang akan menjalani tindakan invasive.

Melakukan pembicaraan dengan departemen anastesiologi tentang pentingnya hal

ini.

Proses dokumentasi harus benar.

Melakukan reedukasi / pelatihan khusus tentang hal ini serta melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap pelaksanaan hal ini.

Monitoring selama proses sedasi dan

ASC 3.0

pemberian anastesia yang sulit

ME 7

didentifikasi

Melakukan pengkajian SOP bersama-sama antara pokja ASC dengan departemen

anastesiologi.

Memperbaharui form monitoring sedasi / anastesia yang lebih memudahkan staf

medis untuk mengisi dan melakukan pemantauan.

17

Melakukan reedukasi pengisian form baru tersebut.

Pengkajian prassedasi dan praanestesia

ASC 4.0

Terdapat temuan dokumen yang berbeda tentang pengkajian prasedasi. Sehingga

dilakukan BIMBINGAN AKREDITASI

ME 1,2,3,4
staf medis FATMAWATI
tidak dapat menjelaskan proses apa yang berlaku saat ini.
HASILtidak
SURVEY
JCI, RSUP.
2013
ASC 7.2

Meninjau kembali SOP yang mengatur hal ini.

Pokja ASC bersama Dept. Anastesiologi harus membuat 1 form yang berlaku umum

ME 1,2

di RS tentang pengkajian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi.

Melakukan telaah lanjut, monitoring dan evaluasi kepatuhan pengisian formulir ini
dan dapat dijadikan indicator klinis sebagai target yang ingin dicapai untuk perbaikkan
sistem pelayanan

Rencana pemberian sedasi atau tipe

ASC 5

anastesia yang akan dilakukan oleh pasien ME 1.2

tidak terdokumentasi di rekam medis

formulir tersebut.

Lakukan skrining awal (termasuk kelengkapan dokumen) di loket penerimaan

ASC 5.1

kamar operasi. Hal ini akan sangat membantu monitoring dan evaluasi serta kepatuhan

ME 1, 2

staf medis RS untuk melakukan visit presedasi.

ASC 5.2
ME 1,2
ASC 5.3
ME 1,2

18

Setelah adanya formulir pengkajian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi

Melakukan reedukasi secepatnya.

Monitoring selama proses pemberian

ASC 6.0

Melakukan revisi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi / anastesia

atau anastesia
tidak dapat
ME 2
yang lebih FATMAWATI
ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan
HASILsedasi
SURVEY
BIMBINGAN
AKREDITASI
JCI, RSUP.
2013
diidentifikasi dengan tepat oleh staf medis

melengkapinya.

dikamar operasi.
Staf medis di ruang pulih paska operasi

ASC 6.0

belum dapat menjelaskan durasi waktu

ME 2, 4

Melakukan reedukasi secepatnya.

Menetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang

serta indicator apa saja yang diperlukan

selama pasien ada diruangan tersebut

pulih paska operasi.

Melakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini

Melakukan peninjauan kembali terhadap SOP yang mengatur tentang pembuatan

sampai pasien diputuskan untuk kembali

ke ruang rawat.
Laporan operasi tidak ditemukan pada 2 ASC 7.2
dari 3 status, dan kesemuanya pun tidak ME 1,2
lengkap dalam hal pengisian diagnosa

dan pengisian laporan operasi.

Melakukan diskusi lanjut antara pokja ASC dengan semua SMF yang melakukan

paska operasi ; instruksi medis tidak

tindakan operasi / tindakan invasive di kamar bedah, untuk melakukan revisi formulir

ditempatkan pada tempat yang

laporan operasi serta melakukan pengkajian terhadap poin-poin penting apa saja yang

diharuskan, sehingga tidak memudahkan

harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut.

unsur perawatan pasien selanjutnya

Melakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke

menjalankan proses tatalaksana pasien

ruang rawat (kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan /

berikutnya di ruang rawat.

operator)

Instruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan
unsur terkait pelayanan pasien selanjutnya menjalankan instruksi tersebut diruang rawat

Prevention and Control of Infection (PCI)

19

Melakukan monitoring dan evaluasi.

Perawat di Kamar Operasi tidak

PCI 7

Membuat satu SOP yang mengatur kebijakan tentang perlakuan / tata cara kamar

alasBIMBINGAN
kaki setelah keluar AKREDITASI
ME 1-3
operasi, dengan
berkoordinasi dengan SMF surgical yang melakukan tindakan, serta
HASILmenggunakan
SURVEY
JCI, RSUP.
FATMAWATI
2013
dari area ruang ganti.

Pokja PCI.

Perawat dan staf medis masih belum

Komite Mutu dan Keselamatan melakukan monitoring dan evaluasi berkala

sepaham tentang perlakuan area dalam

terhadap hal ini bekerjasama dengan PJ kamar operasi. Mealkukan analisa resiko infeksi

kamar operasi (terkait penggunaan apd,

kamar operasi.

alas kaki, masker dan penutup kepala)

Di hampir semua tempat di rumah sakit

PCI 7.1

Melakukan sosialisasi kepada petugas dan staf medis kamar operasi.

Melakukan peninjauan kembali SOP yang mengatur tentang proses pembersihan

tidak memiliki alat dan larutan pembersih ME 1-4

meja tindakan / tempat tidur periksa

ala serta peralatan medis.

pasien.
Probe endoskopi di lemari penyimpanan

Mengganti lemari probe endoskopi yang sesuai dengan standard an ukuran skop
yang dimiliki.

Membuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal

endoskopi masih menyentuh dasar lemari

ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan yang

dan dalam posisi yang dapat

diperlukan.

menyebabkan rusaknya fiber optic skop.

Tidak terdapat pemisahan yang jelas
antara alat medis steril dan tidak steril.
Terdapat banyak alat medis yang steril
namun dalam kemasan yang sudah
terbuka.

20

Melakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini.

Terdapat banyak alat-alat medis

PCI 7.1.1

Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur perlakuan terhadap alat-alat medis

instrument
steril yang
ME 1.2
serta instrument
medis yang kedaluarsa
HASILtermasuk
SURVEY
BIMBINGAN
AKREDITASI
JCI, RSUP.
FATMAWATI
kedaluarsa.

2013

Melakukan monitoring tentang implementasi hal ini terutama di ruang-ruang yang

beresiko tinggi terhadap keselamatan pasien yaitu IGD, OK pusat, endoskopi dan ruang
lainnya.

Belum adanya SPO yang mengatur

Melakukan reedukasi kembali akan hal ini

Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur tentang single dan re-use alat

tentang single use dan re-use devices,

medis.

Melakukan penetapan terhdapa alat-alat medis apa sajakah yang termasuk dalam
daftar single dan re-se

Dalam proses sterilisasi, staf medis

Membuat suatu sistem yang jelas tentang perlakuan alat single use ; serta re-use

tidak dapat menunjukan indikator

seperti penandaan denagn pita berwarna yang dijadikan indikator penggunaan alat

biologis serta pemantauan sterilitas

medis tersebut.

Pemantauan suhu di ruang gedung

MMU

pengendalian obat narkotika.

Melakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini.

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini

Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar

Reedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang

Penyimpanan narkotika serta proses

akan diambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal.

identifikasi pasien sudah benar

Alat pemadam api ringan belum
dilakukan pengecekan rutin

21

FMS

Melakukan peninjauan kembali tentang instruksi kerja pemeriksaan APAR.

Membuat formulir pemantauan APAR yang komprehensif.

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

22

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

23

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

24

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

25

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

26

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

27

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

28

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

29

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

30

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

31

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

32

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

33

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

34

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

35

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

36

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

37

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

38

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

39

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

40

2013

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

41

2013