Penyakit
Tempat Perawatan
Tahun
DM tipe 2
2012sekarang
Tahun
2013
Tahun
2013
Tahun
2013
Klinik kesehatan
RSUD dr.Moewardi
Vertigo
RSUD dr.Moewardi
Riwayat Keluarga
HT
HT
Ginjal
Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum jamu
Tahun
-
Gejala
-
Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Kulit
: kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-),bercak-bercak
3. Kepala
4. Mata
rontok(-)
: konjungtiva pucat(+/+), mata berkunang kunang
(-),pandangan kabur (-),gatal (-),mata kuning (-/-),mata
5. Hidung
merah (-/-)
:tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
6. Telinga
7. Mulut
8. Tenggorokan
14. Ekstremitas
:
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
Bawah
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
: bengkak (-/-), lemah (+/+), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-),nyeri (-/-), lebam-lebam kulit(-/-)
I.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Mei 2014
A. Keadaan Umum
: Sakit ringan,compos mentis, gizi kesan kurang
-
B. Tanda Vital
Tensi
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Kulit
:
: 110/ 80 mmHg
: 84 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
: 20 x/menit, thorakoabdominal
: 36,90C
warna coklat, kering (-), turgor menurun
(-),
Kepala
Mata
(+/+),
sklera
ikterik
(-/-),
perdarahan
Hidung
Mulut
tragus (-)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi(+), gusi
Leher
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
:JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
: rambut axilla rontok (-)
: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
Axilla
Thorax
thorakoabdominal,
sela
iga
melebar(-),
medioklavicularis sinistra
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm dari linea
medioklavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising(-),
gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela igatidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan
: sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
- Kiri
paru hepar
: sonor, sesuai batas jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan
:suara dasar vesikuler di SIC II-V, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
- Kiri
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris.
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan
: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri
: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
- Kiri
krepitasi (-)
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
_
Akral
II.
dingin
_
_
_
_
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah tanggal 24 Mei 2014
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin
Ureum
Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.4
g/dl
41
%
4.20
106 / L
5.8
103 / L
224
103/ L
KIMIA KLINIK
639
mg/dl
59
u/l
76
u/l
5,0
g/dl
0.7
mg/dl
41
mg/dl
Rujukan
1215,6
33 45
4,15,1
4,511
150450
70 110
0 35
0 45
3.5 5.2
0.6 1.1
<50
Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.4
g/dl
41
%
4.20
106 / L
5.8
103 / L
224
103/ L
KIMIA KLINIK
639
mg/dl
59
u/l
76
u/l
5,0
g/dl
0.7
mg/dl
41
mg/dl
ELEKTROLIT
Rujukan
1215,6
33 45
4,55,9
4,511
150450
70 110
0 35
0 45
3.5 5.2
0.9 1.3
<50
Oedem
Na
K
Cl
pH
BE
pC02
P02
Ht
HC03
Total C02
02 saturasi
HBsAg
127
Mmol/l
5,3
Mmol/l
97
Mmol/l
ANALISA GAS DARAH
7.290
-16.3
Mmol/l
17.0
Mmol/l
109
Mmol/l
39
%
7.9
Mmol/l
8.4
Mmol/l
98
%
SEROLOGIS
HEPATITIS
nonreactive
136-145
3.3-5.1
98-106
7.35-7.45
-2,+3
27.0-41.0
83-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
nonreactive
Resume
> 500 mg/dl. Lalu pasien diberi obat metformin dan glibenklamid
Mmol/l
PROBLEM
A. Diabetes Mellitus tipe II dengan hiperglikemia ec dd KAD, HONK
B. Peningkatan Transaminase ec dd viral, non viral
C. Hiperkalemia ringan
10
Rencana Awal
No
Diagnosis/
Pengkajian
Rencana Awal
masalah
(Assesment)
diagnosis
Diabetes
Mellitus tipe
II dengan
hiperglikemi
Rencana Terapi
transaminase
Edukasi
Monitoring
Edukasi pasien
darah puasa
Diet RG < 5
dan keluarga
Glukosa
gr/hari tidak
untuk diet
darah 2 jam
merangsang
makanan
PP
lambung
HBA1c
Prognosis
Glukosa
Ad vitam:
darah puasa
dubia ad bonam
Glukosa
darah 2 jam
Ad sanam:
dubia ad malam
PP
Ad fungsionam:
20 tpm
dubia ad bonam
Penigkatan
Rencana
Glukosa
Rencana
Hiperkalemi
ringan
12