Anda di halaman 1dari 12

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2


DENGAN HIPERGLIKEMIA ET CAUSA DD KAD, HONK; PENINGKATAN
TRANSAMINASE ET CAUSA DD
VIRAL, NON VIRAL; HIPERKALEMIA RINGAN\
Data Dasar
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Mei 2014
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan diseluruh
tubuh terutama pada kaki kanan dan kiri sehingga menjadi geluyuran apabila
berjalan. Lemas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang
dengan istirahat maupun penambahan makanan. Lemas tidak disertai pusing dan
mual. Pasien menyuntikkan insulin 10 unit/ml untuk mengurangi lemas. Pasien
mengaku bahwa pasien penderita Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 sejak 2 tahun
yang lalu namun dalam 2 hari terakhir tidakmenyuntikkan insulin karena merasa
pegal-pegal diseluruh badan. Selama 1 tahun pertama menderita DM, pasien
mengaku rutin kontrol tiap 2 minggu sekali di klinik kesehatan diberi obat
metformin dan glibenklamid, memasuki tahun kedua menderita DM pasien
mulai menggunakan insulin. Selama menderita DM, pasien mengeluhkan adanya
penurunan berat badan yang semula 85 kg menjadi 47 kg.
Pasien mengaku mudah haus sehingga banyak minum dan sering BAK.
BAK 8-10 kali. Tiap kali BAK kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing, warna
kuning, tidak bercampur darah.. Nyeri dan panas saat BAK disangkal. BAB
tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi
padat, tidak bercampur darah ataupun lendir.Pasien mengaku bahwa pola makan
tidak teratur. Pasien menyangkal nyeri dada (-), demam (-), batuk dan pilek (-),
sesak napas (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal

Penyakit

Tempat Perawatan

Pengobatan dan Operasi

Tahun
DM tipe 2
2012sekarang

Tahun
2013
Tahun
2013
Tahun
2013

Klinik kesehatan

Appendisitis RSUD dr.Moewardi


Hernia

RSUD dr.Moewardi

Vertigo

RSUD dr.Moewardi

Riwayat Keluarga

HT

HT
Ginjal

2 tahun yang lalu pasien


mengeluhkan tiba-tiba
pandangan matanya
kabur. Lalu pasien
memeriksakan gula
darahnya ke klinik
kesehatan dan ternyata
gula darah sewaktunya
mencapai angka > 500
mg/dl. Lalu pasien diberi
obat metformin dan
glibenklamid dan rutin
mengkonsumsinya selama
1 tahun pertama. Di tahun
berikutnya pasien mulai
menggunakan insulin
novorapid sampai
sekarang.
Dilakukan appendictomy
pada pasien.
Dilakukan operasi hernia
pada pasien.
Pasien pernah mondok di
RSUD dr.Moewardi
dengan diagnosis vertigo.

Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum jamu

: selama 2-3 bulan terakhir mengkonsumsi

jamu jawa sehari 3x


2. Riwayat minum obat bebas
: (-)
3. Riwayat merokok
: (-)
4. Riwayat minum alkohol
: (-)
5. Riwayat penggunaan supplement jangka panjang : (-)
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Bahan/Obat
-

Tahun
-

Gejala
-

Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Kulit
: kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-),bercak-bercak
3. Kepala

kuning (-), kuning (-)


: normochepal,pusing (-), nyeri kepala (-), rambut mudah

4. Mata

rontok(-)
: konjungtiva pucat(+/+), mata berkunang kunang
(-),pandangan kabur (-),gatal (-),mata kuning (-/-),mata

5. Hidung

merah (-/-)
:tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

6. Telinga

berlebihan (-), gatal (-).


: telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar

7. Mulut

cairan atau darah (-).


:mukosa basah (+), bibir kering (-), gusi mudah berdarah

8. Tenggorokan

(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-),


: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).


9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada
(-), mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler
: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar(-),keringat
dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-).

11. Sistem gastrointestinal

: mual (-), muntah (-),nafsu makan berkurang


(-),nyeri ulu hati(-),BAB bercampur darah(-),
rasa penuh di perut (-), cepat kenyang(-),sulit

12. Sistem muskuloskeletal

BAB (-),perut nyeri setelah makan (-).


: lemas (+) di seluruh tubuh terutama kaki
kanan dan kiri, leher kaku (-), seluruh badan
terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri
sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku

13. Sistem genitouterina

otot (-), kejang (-)


: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (+), air kencing warna seperti
teh (-),BAK darah (-), nanah (-),anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

14. Ekstremitas
:
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
Bawah

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
: bengkak (-/-), lemah (+/+), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-),nyeri (-/-), lebam-lebam kulit(-/-)

I.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Mei 2014
A. Keadaan Umum
: Sakit ringan,compos mentis, gizi kesan kurang
-

B. Tanda Vital
Tensi
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Kulit
:

Tinggi Badan : 163 cm


Berat badan : 47 kg
IMT : 17,7 kg/m2

: 110/ 80 mmHg
: 84 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
: 20 x/menit, thorakoabdominal
: 36,90C
warna coklat, kering (-), turgor menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),


petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

Kepala

: bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),

Mata

atrofi m. Temporalis (-).


: mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva
pucat

(+/+),

sklera

ikterik

(-/-),

perdarahan

subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3


Telinga

mm/3 mm),edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)


: sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan

Hidung
Mulut

tragus (-)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi(+), gusi

Leher

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
:JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
: rambut axilla rontok (-)
: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

Axilla
Thorax

kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-), spidernevi (-),


pernafasan

thorakoabdominal,

sela

iga

melebar(-),

pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-).


Jantung
Inspeksi : ictus kordis tak tampak
Palpasi :ictus kordis tidak kuat angkat di SIC VI 2 cm dari linea
Perkusi
-

medioklavicularis sinistra
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm dari linea

medioklavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising(-),
gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela igatidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan
: sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
- Kiri

paru hepar
: sonor, sesuai batas jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan
:suara dasar vesikuler di SIC II-V, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
- Kiri

(-), krepitasi (-)


: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris.
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan
: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri
: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
- Kiri

krepitasi (-)
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding thorak,ascites (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)


: bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Auskultasi

Perkusi

Palpasi
Ekstremitas

: area troube timpani, hepar dan lien dalam batas normal,


pekak, pekak alih (-), Pekak sisi (-), undulasi (-),
: supel, nyeri tekan(-),hepar dan lien tidak teraba

_
Akral

II.

dingin

_
_

_
_

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah tanggal 24 Mei 2014
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin
Ureum

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.4
g/dl
41
%
4.20
106 / L
5.8
103 / L
224
103/ L
KIMIA KLINIK
639
mg/dl
59
u/l
76
u/l
5,0
g/dl
0.7
mg/dl
41
mg/dl

Rujukan
1215,6
33 45
4,15,1
4,511
150450
70 110
0 35
0 45
3.5 5.2
0.6 1.1
<50

a. Laboratorium Darah tanggal 25 Mei 2014


Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin
Ureum

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.4
g/dl
41
%
4.20
106 / L
5.8
103 / L
224
103/ L
KIMIA KLINIK
639
mg/dl
59
u/l
76
u/l
5,0
g/dl
0.7
mg/dl
41
mg/dl
ELEKTROLIT

Rujukan
1215,6
33 45
4,55,9
4,511
150450
70 110
0 35
0 45
3.5 5.2
0.9 1.3
<50

Oedem

Na
K
Cl
pH
BE
pC02
P02
Ht
HC03
Total C02
02 saturasi

HBsAg

127
Mmol/l
5,3
Mmol/l
97
Mmol/l
ANALISA GAS DARAH
7.290
-16.3
Mmol/l
17.0
Mmol/l
109
Mmol/l
39
%
7.9
Mmol/l
8.4
Mmol/l
98
%
SEROLOGIS
HEPATITIS
nonreactive

136-145
3.3-5.1
98-106
7.35-7.45
-2,+3
27.0-41.0
83-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0

nonreactive

Resume

1. Keluhan Utama : Lemas


Anamnesis
: Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas
dirasakan diseluruh tubuh terutama pada kaki kanan dan kiri sehingga
menjadi geluyuran apabila berjalan. Lemas terus menerus dan bertambah
dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat maupun penambahan
makanan. Lemas tidak disertai pusing dan mual. Pasien menyuntikkan
insulin 10 unit/ml untuk mengurangi lemas. Pasien mengaku bahwa pasien
penderita Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu namun
dalam 2 hari terakhir tidakmenyuntikkan insulin karena merasa pegal-pegal
diseluruh badan. Selama 1 tahun pertama menderita DM, pasien mengaku
rutin kontrol tiap 2 minggu sekali di klinik kesehatan diberi obat metformin
dan glibenklamid, memasuki tahun kedua menderita DM pasien mulai
menggunakan insulin. Selama menderita DM, pasien mengeluhkan adanya
penurunan berat badan yang semula 85 kg menjadi 47 kg.
Pasien mengaku mudah haus sehingga banyak minum dan sering
BAK. BAK 8-10 kali. Tiap kali BAK kurang lebih sebanyak 1 gelas
belimbing, warna kuning, tidak bercampur darah.. Nyeri dan panas saat BAK
disangkal. BAB tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari, berwarna kuning
kecoklatan, konsistensi padat, tidak bercampur darah ataupun lendir.Pasien
mengaku bahwa pola makan tidak teratur. Pasien menyangkal nyeri dada (-),
demam (-), batuk dan pilek (-), sesak napas (-).
Riwayat Diabetes Mellitus : 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan
tiba-tiba pandangan matanya kabur. Lalu pasien memeriksakan gula
darahnya ke klinik kesehatan dan ternyata gula darah sewaktunya mencapai
angka

> 500 mg/dl. Lalu pasien diberi obat metformin dan glibenklamid

dan rutin mengkonsumsinya selama 1 tahun pertama. Di tahun berikutnya


pasien mulai menggunakan insulin novorapid sampai sekarang.
2. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum pasien composmentis, dengan tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 84, RR : 20 X/menit, suhu : 36,9 C. Inspeksi perkusi, palpasi
dan auskultasi pulmo dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dalam
batas normal, tidak ditemukan nyeri tekan, hepar dan lien tak teraba. Tidak
ditemukan kelainan pada ekstremitas.
3. Pemeriksaan tambahan :
a. Laboratorium :
AE 4.20 106 / L (menurun), GDS : 639 mg/dl(meningkat), SGOT : 59
u/l(meningkat), SGPT: 76 u/l(meningkat) , kreatinin 0.7 mg/dl
(menurun), Na 127 Mmol/l (menurun), K 5,3 127 Mmol/l (meningkat),
Cl 97 Mmol/l (menurun), pH 7.290 (menurun), BE -16.3

Mmol/l

(menurun), pC02 17.0 Mmol/l 9(menurun), P02 109 (meningkat), HC03


7.9 Mmol/l (menurun), Total C02 8.4 Mmol/l (menurun)
b. Lain-lain : -

PROBLEM
A. Diabetes Mellitus tipe II dengan hiperglikemia ec dd KAD, HONK
B. Peningkatan Transaminase ec dd viral, non viral
C. Hiperkalemia ringan

10

Rencana Awal
No

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Diabetes
Mellitus tipe
II dengan

Selalu merasa haus


Banyak minum
GDS 639

hiperglikemi

Rencana Terapi

transaminase

Edukasi

Monitoring

Bedrest tidak total

Edukasi pasien

darah puasa

Diet RG < 5

dan keluarga

Glukosa

gr/hari tidak

untuk diet

darah 2 jam

merangsang

makanan

PP

lambung

HBA1c

Prognosis

Glukosa

Ad vitam:

darah puasa

dubia ad bonam

Glukosa
darah 2 jam

Ad sanam:
dubia ad malam

PP

Infus NACl 0,9%

Ad fungsionam:

20 tpm

dubia ad bonam

Insulin rapid 6-6-6


iu subcutan

Penigkatan

Rencana

Glukosa

Rencana

Hiperkalemi

ringan

12