Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CARE
Nama Mahasiswa

: Liza Amanda Saphira

NIM

: 112014289
Dokter Pembimbing

: dr Setiawan Aslim, Sp.OG

Tanda Tangan

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 02 April 2015 jam 11.35 WIB


IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. M
Tempat / tanggal lahir : 26 November 1987
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Citereup, Bogor
IDENTITAS SUAMI
Nama Lengkap : Tn. E
Tempat / tanggal lahir : 30 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Alamat : Citereup, Bogor

Jenis Kelamin : Wanita


Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
G2 P 1 A0
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 02 April 2015 Jam : 11.00
Keluhan Utama :
Pasien merasakan mual sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan usia kehamilan janin 16 minggu, datang dengan keluhan mual
sejak 1 hari SMRS. Keluhan mual terutama dirasakan siang hari. Pasien muntah 2 kali
sebanyak masing-masing kurang lebih seperempat gelas akua, muntah berisi air, tidak ada

darah tidak ada makanan. Pasien mengeluh mual apabila mengkonsumsi susu. Pasien
mengeluh nafsu makan menurun, lemas, dan pusing.
. Ini adalah kehamilan pasien yang kedua, pasien mengaku belum pernah
keguguran sebelumnya. Persalinan pertama pasien dilakukan melalui operasi sectio
caesar karena panggul yang sempit. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, ataupun
kencing manis.
Riwayat Kehamilan Dahulu
Persalinan seksio casaeran pada anak pertama karena panggul sempit. BB anak pertama
saat lahir 3,0 kg, panjang badan 48 cm. Sekarang sudah berusia 5 tahun.
Penyakit Dahulu (tahun, diisi bila ya(+), bila tidak (-))
(-)cacar

(-)malaria

(-)batu ginjal / saluran kemih

(+)cacar air

(-)disentri)

(-)burut/ hernia

(-)difteri

(-)hepatitis

(-)batuk rejan

(-)tifus abdominalis (-)wasir

(-)campak

(-)diabetes

(-)sifilis

(-)alergi

(-)tonsilitis

(-)gonore

(-)tumor

(-)hipertensi

(-)penyakit pembuluh

(-)demam rematik akut

(-)ulkus ventrikuli

(-)pendarahan otak

(-)pneumonia

(-)ulkus duodeni

(-)psikosis

(-)gastritis

(-)neurosis

(-)tuberkulosis

(-)batu empedu

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur(tahun)

Jenis kelamin

Keadaan

Penyebab

Kakek(dari

Laki-laki

kesehatan
meninggal

meninggal
Tidak diketahui

ayah)
Kakek (dari

Laki-laki

meninggal

Tidak diketahui

ibu)
Nenek (dari

Perempuan

meninggal

Tidak diketahui

ayah)
Nenek (dari

Perempuan

meninggal

Tidak diketahui

68

Laki-laki

meninggal

Stroke

ibu)
Ayah

Ibu

65

Perempuan

meninggal

Penyakit

Saudara
Anak

Laki-laki

Sehat

jantung
-

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

ya

tidak
+
+
+
+
+
+

hubungan

Ayah kandung
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi : jika ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-)bisul

(-)rambut

(-)keringat malam

(-)kuku

(-)kuning/ikterus

(-)sianosis

(-)lain-lain
Haid
Haid terakhir 23 Desember 2014

Jumlah dan lamanya 5 hari

Teratur/tidak

Nyeri/tidak

Taksiran partus 30 September 2015


Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu CPD
Abortus 0 kali; pada umur kehamilan - : dikuret/tidak: Lain-lain: Persalinan:
Persalinan ke I

Normal/SC, sebab CPD

Menarche 12 tahun

Persalinan ke II :

Normal/SC, sebab .........

Persalinan ke III :

Normal/SC, sebab .........

Kontrasepsi:
(-) Pil KB

(-)suntikan

(-)lain-lain

Lamanya.....

(-)IUD

(-)susuk KB

Saluran kemih/alat kelamin:


(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Poliuria

(-)Oligouria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi Urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol (tidak disadari)


Ekstremitas :
(-) Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 43
Berat tertinggi kapan (Kg) : 45
Berat badan sekarang (Kg) : 42
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )
Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) Sekolah kejuruan ( ) Akademi


( ) Kursus

( )tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
A. PEMERIKSAAN JASMANI

(+)SLTA
( ) Universitas

Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 42 kg

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 37C

Pernapasan

: 20x/menit (torakoabdominal)

Keadaan gizi

: kurang (IMT 17,5)

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

:-

Edema umum

:-

Habitus

:-

Cara berjalan

: normal , tidak ada kelainan

Mobilisasi

: aktif

Aspek kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna sawo matang

Effloresensi -

Jaringan parut -

Pigmentasi merata

Pertumbuhan rambut merata

Pembuluh darah tidak tampak pelebaran

Suhu raba hangat

lembab/kering

Keringat:umum/setempat

Ikterus -

Lapisan lemak tipis

Edema -

Lain lain Kelenjar getah bening


Submandibula tidak tampak pembesaran

Leher tidak tampak pembesaran

Supraklavikula tidak tampak pembesaran

Ketiak tidak tampak pembesaran

Lipat paha tidak tampak pembesaran


Dada

Bentuk simetris
Pembuluh darah tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Buah dada Puting menonjol, aerola mamae menghitam, buah dada membesar.
Paru-paru
Depan
Inspeksi:

kanan

simetris saat statis

simetris saat statis

dan dinamis

dan dinamis

simetris saat statis

simetris saat statis

dan dinamis

dan dinamis

tidak ada benjolan

tidak ada benjolan

Nyeri tekan ( - )

nyeri tekan ( - )

tidak ada benjolan

tidak ada benjolan

Nyeri tekan ( - )

nyeri tekan ( - )

kanan

sonor di seluruh lapangan

sonor di seluruh lapangan

kiri

sonor di seluruh lapangan

sonor di seluruh lapangan

kanan

suara vesikuler

suara vesikuler

kiri

Palpasi :

kanan
Kiri

Perkusi:

Auskultasi:
kiri

Belakang

suara vesikuler

suara vesikuler

Jantung
Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS VI midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas= ICS III parasternal sinistra


Batas kanan= ICS IV parasternal dextra
Batas kiri= ICS VI 1 cm medial midclavicula sinistra

Auskutasi

: BJ I II murni regular. Murmur -, gallop -

Perut
Inspeksi : terdapat luka bekas operasi SC, terdapat striae gravidarum
Palpasi : Tinggi fundus : 2 jari bawah umbilikus
Letak anak : belum diketahui
Letak punggung : belum diketahui

Turunnya kepala : belum diketahui


Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi 156 x/ menit teratur/tidak
Genitalia
Inspeksi : tidak dilakukan
Colok vagina : tidak dilakukan
Tungkai dan kaki
Luka : Varises : Edema : Lain-lain : LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb 11 mg/dL
Leukosit 10.500/mm3
Trombosit 318.000/mm3
Hitung jenis
Limfosit 22%
Monosit 4%
Basofil 1%
Eusinofil 2%
Netrofil 72%
MCH 33 pg/sel
MCHC 35,3 g/dL
MCV 93 m3
LED 87 mm/jam
Anti HbsAg Urine lengkap
Urin kuning agak keruh
pH 7,0
BJ 1,010
Pro -

GluUro 0,2
Bil Keton Drh samar Nitrit Eritrosit 1-2
Leukosit 4-5
Epitel +1
Kristal Silinder Bakteri RINGKASAN (RESUME)
Pasien dengan kehamilan 16 minggu datang dengan mual 1 hari SMRS, mual disertai
muntah air 2 kali kira-kira masing-masing seperempat gelas akua, tidak ada darah, nafsu
makan menurun, pasien mengalami dehidrasi, lemas, pusing. Pasien mengalami
penurunan berat badan dalam 1 minggu terakhir.Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 80
x/menit, Suhu 37C, Pernapasan 20x/menit (torakoabdominal), Keadaan gizi
(IMT 17,5),

kurang

Hb 11 mg/dL, Leukosit 10.500/mm3, Trombosit 318.000/mm3, LED 87

mm/jam, Anti HbsAg - .


Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : G2P1A0 gravida 16 minggu , anak tunggal, hidup, letak belum
diketahui, belum partu, dengan Hiperemesis Gravidarum grade II dengan dehidrasi berat.
2. Dasar diagnosis : kehamilan muda, mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan
berat badan, lemas, pusing, dehidrasi
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. Diagnosis diferensial : Dispepsia
2. Dasar diagnosis diferensial : mual , muntah, penurunan nafsu makan
Pemeriksaan yang dianjurkan:
Ante Natal Care (ANC)
Cek elektrolit

Rencana pengelolaan :
O2 4 liter/menit dengan nasal kanul
IVFD RL 2 kolf
D5 2 kolf
Ondansentron 8 mg amp no II
Primperan amp no I
Neurobion amp no I
Vit C amp no I
Cygest 400 mg no II
Edukasi :
Menganjurkan pasien agar tenang dan tidak perlu merasa takut, mengurangi pekerjaan,
dan menyelesaikan masalah/ konflik yang sedang dialami.
Menghindari makanan yang berlemak dan berminyak yang dapat memicu mual.
Sesaat setelah bangun tidur jangan langsung turun dari tempat tidur, namun dapat
mencoba makan makanan ringan seperti biskuit dan teh hangat.
Makan dalam jumlah sedikitr-sedikit namun sering.
Prognosis
Dubia et bonam
Follow up
ANC