Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FMC
Nama Mahasiswa

: Liza Amanda Saphira

NIM

: 112014289

Dokter Pembimbing

: dr Helena Fabiani

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. DA
Tempat/tanggal lahir: Bandung,09-12-1963
Status perkawinan: Kawin
Pekerjaan: Karyawan
Alamat: Kp. Baru

Jenis kelamin: Laki-laki


Suku bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan : S1

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamesis

Tanggal :02 April 2015

Jam : 12.30

Keluhan utama: Batuk sejak 1 minggu yang lalu.


Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengalami demam terus menerus 2 minggu SMRS, demam tidak tinggi. OS
mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu. Terdapat dahak berwarna putih pada saat
batuk .Batuk yang dialami OS terus menerus dan tidak berkurang. OS juga mengatakan
bahwa ia pernah mengalami demam 1 minggu yang lalu. Demam yang dirasakan tidak
terlalu tinggi, sering berkeringat pada waktu demam terutama pada malam hari.
OS mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu.
Kencing manis pada OS juga tidak terkontrol, karena tidak meminum obat secara teratur.
Riwayat hipertensi disangkal oleh OS.

Os memiliki riwayat merokok, dan sudah mengkonsumsi obat warung untuk mengatasi
batuk dan demam sebelumnya. Rokok kurang lebih 15 batang per hari, sudah terjadi
sejak 30 tahun lalu. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan alergi. OS tidak pernah
terlibat penyalahgunaan obat dan riwayat transfusi darah. Riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya disangkal.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain :

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah

Tidak mengenal
Tidak mengenal
Tidak diketahui

Ibu
Istri
Anak

Tidak diketahui
50
Jumlah 1

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Pria

Meninggal

Komplikasi

Wanita
Wanita

Meninggal
Sehat
Sehat

Diabetes
Tidak diketahui

Adakah Kerabat yang Menderita ?


Penyakit
Alergi
Asma
Lambung
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan

Ayah Kandung
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(+) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran


(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Petechie
(-) Gatal

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(- ) Leukore

(-) Pendarahan

( ) lain lain
Haid
( ) Haid terakhir

( ) Jumlah dan lamanya

( ) Menarche

( ) Teratur/tidak

( ) Nyeri

( ) Gejala Kilmakterium

() Gangguan haid

( ) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 60 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 71 kg

Berat badan sekarang

: 58 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)


( ) Tetap

(v)Turun

()Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah (V) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

(V) Bidan () Dukun

( ) lain - lain

( ) Campak

( ) Polio

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) DPT

( ) Tetanus

Tidak diketahui
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/ hari

Jumlah / kali

: satu piring / kali makan

Variasi / hari

: bervariasi

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
( ) SD

() SLTP

(v) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

() Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: ada, penghasilan tetap

Pekerjaan

: pensiun

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

:168 cm

Berat Badan

:58 kg

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 kali per menit

Suhu

: 36,8 C

Pernafasaan

: 21 kali per menit

Keadaan gizi

: baik, IMT 20.5 (normal)

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: piknitus

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

:52 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

:tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: normal

Pertumbuhan rambut: distribusi merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

Pembuluh darah

: tidak tampak

: hangat

penonjolan pembuluh darah


Keringat

: Umum +
Setempat -

Lapisan Lemak

: normal

Turgor

: baik

Ikterus

:tidak ada

Oedem

: tidak ada

Lain-lain

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: wajar

Simetri muka

: simetri

Rambut

: hitam bercampur putih, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: normal, tidak ptosis

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: hipermetropia

Sklera

: normal, tidak ikterik

Gerakan Mata

: tidak terhambat dan tidak nystagmus

Lapangan penglihatan

: normal ke segala arah

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak

Lubang

: luas

Serumen

: normal, tidak ada serumen di telinga

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak mengeluarkan cairan

Selaput pendengaran

: utuh, refleks cahaya + (baik)

Penyumbatan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: tidak sianosis, tidak kering

Tonsil

: T1-T1 tenang, simetris

Langit-langit

: tidak ada celah

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: normal, tidak terdapat karies

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: kemerahan

Lidah

: tidak berselaput, papil tidak atrofi, bersih

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 2 cm H20

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak membesar

Dada
Bentuk

: normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi
Buah dada

: normal, tidak membesar

Paru Paru
Inspeksi
Kiri

: bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, sela iga

tidak membesar, jenis pernapasan abdominotorakal


Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Palpasi
Kiri

: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus

normal
Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus
normal
Perkusi
Kiri

:
: redup di bagian atas paru sela iga ke 2

Kanan : redup di bagian atas paru sela iga ke 2


Auskultasi :
Kiri

: bunyi suara amforik pada bagian apex paru, tidak terdapat ronkhi dan
wheezing

Kanan : bunyi suara amforik pada bagian apex paru tidak terdapat ronkhi dan wheezing

Jantung
Inspeksi

: bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi

:
Batas kanan

: pada sela iga 3 parasternal kanan

Batas kiri : pada sela iga 4 axilaris anterior


Batas atas : pada sela iga 2 medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba

Arteri Karotis

: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba

Arteri Radialis

: pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan


massa, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusa maupun vena
colateral

Palpasi

:
Dinding perut

: baik, tidak ada distensi

Hati

: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran

hati
Limpa

tidak teraba, tidak ada pembesaran, tidak ada

nyeri tekan
Ginjal

: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri


kostovertebrae negatif.

Kandung empedu

: murphy sign negatif

Perkusi

: timpani pada abdomen, shifting dullness -

Auskultasi

: bising usus + 10 kali/menit.

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan normal

pergerakan normal

Gerakan

aktif

aktif

Oedem

negatif

negatif

Petechie

negatif

Tungkai dan Kaki

negatif
Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+
+

LABORATORIUM& PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Laboratorium pada tanggal 02 April 2015 pkl 13.00
1. Darah rutin :
-

Hemoglobin : 12,9 g/dL

Hematokrit : 43%

2. Gula Darah Sewaktu : 220 mg/dL


Foto rontgen thorax PA: pada tanggal 02April 2015 Pkl. 13.00
Hilus membesar pada paru dextra et sinistra. Corakan bronkovaskuler meningkat.
Terdapat inflitrat pada apex paru dextra et sinistra. Sesuai dengan gambaran Kp.

RINGKASAN
Pasien laki-laki 54 tahun mengeluh batuk berdahak sejak 1 minggu lalu, didahului
demam yang tidak tinggi, terus menerus dan berkeringat pada malam hari.OS memiliki
riwayat diabetes mellitus sejak 3 tahun lalu.OS juga merokok sejak 20 tahun yang lalu.
Keadaan umum tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital TD 120/80,
RR 21x/menit, nadi 80x/menit, suhu 36,8oC.Pada pemeriksaan fisik pada thorax perkusi
redup pada bagian apex kedua lapang paru dan suara amforik pada auskultasi pada apex
kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang foto thorax PA sesuai dengan gambaran
Kp dan pemeriksaan gula darah sewaktu 220 mg/dl.
DIAGNOSIS BANDING
1. Pneumonia
Yang mendukung :

Anamnesis : Batuk berdahak, demam.

Yang tidak mendukung : tidak ada sesak, tidak ada keringat malam

1. Bronkiektasis
Yang mendukung :
-

Anamnesis : Batuk berdahak, demam.

Yang tidak mendukung : tidak ada sesak, tidak ada keringat malam, tidak ada
sputum yang berbau, tidak ada clubbing finger.

DAFTAR MASALAH
1. Tuberkulosis Paru
2. Diabetes Mellitus
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis pada kasus ini dipikirkan akibat infeksi bakteri mycobacterium
tuberculosis dengan adanya demam, batuk, dan keringat malam tetapi tidak
menutup kemungkinan dapat disebabkan karena klebsiela pneumoniae.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan BTA pada sputum Sewaktu-Pagi-Sewaktu

Foto thorax PA

Rencana pengobatan:
-

Paracetamol tab 3 x 500 mg

Rifampisin 600 mg, 1x1 selama 6 bulan

INH 400 mg, 1x1 selama 6 bulan

Pirazinamid 500 mg, 4x1 selama 2 bulan

Etambutol 250 mg, 2x1 selama 2 bulan

Vitamin B6 3 mg, 1x1 selama 1 bulan

Rencana edukasi:
-

Tirah baring
Nutrisi dan cairan

Memakai masker untuk mencegah penularan

Minum obat teratur dan tidak putus

Kontrol tiap 3 bulan

2. DM
Diabetes mellitus berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 220
mg/dl dan ada riwayat diabetes sejak 3 tahun yang lalu
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan gula darah sewaktu,

Pemeriksaan gula darah puasa

Pemeriksaan HbaIc

Rencana pengobatan
-

Metformin 500 mg, 3x1 seterusnya

Rencana Edukasi:
-

Mengurangi makanan yang mengandung gula yang banyak

Minum obat diabetes oral secara teratur.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Kasus ini adalah seorang laki-laki dengan tuberkulosis paru yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tujuan utama perawatan
adalah dengan mengatasi demam untuk memperbaiki gejala klinisnya, meminum obat
tuberculosis secara teratur dan mengontrol kencing manis.
Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Belum dilakukan