Anda di halaman 1dari 3

No RM.

817444
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 001/VRH/BLN SEPT/TH 2010
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto melalui suratnya tanggal 6
September 2010 Nomor Polisi R/001/IX/FOR/2010/Reskrim yang ditanda tangani oleh
Herlando Junanta., Pangkat AKP, NRP 198847730777 dan diterima tanggal 6 September 2010,
jam 14.45 WIB, maka dengan ini saya dr. Muhamad Ikbal sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 6 September
2010, jam 15.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
telah memeriksa korban yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Juliman BP,
usia 47 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, alamat Jalan Pramuka RT 01/RW 02
Purwokerto Selatan, Kabupaten Banyumas, korban mengalami kecelakaan lalu
lintas-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Empat puluh tujuh tahun------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 6 SEPTEMBER 2010:------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar (GCS lima belas)--------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Tujuh puluh dua kali per menit---------------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit-----------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter air raksa----------------------------------e. Suhu Badan: tiga puluh enam derajat celcius----------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1.
Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------- Wajah : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------------- Mata : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------------- Hidung : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------------- Telinga : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam -------------------------------- Mulut : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ---------------------------------2. Leher : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam -----------------------------------3. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ----------------------o Bahu kiri : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam -------------------------4. Dada
:
tidak
ditemukan
tanda
trauma
tumpul
maupun
tajam
------------------------------------5. Punggung
:
tidak
ditemukan
tanda
trauma
tumpul
maupun
tajam
------------------------------6. Pinggang
:
tidak
ditemukan
tanda
trauma
tumpul
maupun
tajam

-------------------------------7. Alat Kelamin: tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------8. Perut
:
tidak
ditemukan
tanda
trauma
tumpul
maupun
tajam
------------------------------------9. Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------------ o Lingkaran dubur : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ---------------o Liang dubur : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ---------------------10. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ------------------o Bokong kiri : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam ---------------------11. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------1. Kiri : terdapat dua luka robek pada jari tangan kiri------------------------------------ Luka Pertama :
Terdapat luka terbuka pada telapak jari kelima tangan kiri, pada buku jari
tengah. Bentuk tidak teratur. Panjang luka satu setengah sentimeter, lebar luka
dua milimeter, dalam luka setengah sentimeter. Tepi tidak rata, tebing tidak
rata, antara kedua tebing terdapat jembatan jaringan, dasar luka terlihat
tendon. Permukaannya berwarna merah tertutup darah----------------------------- Luka Kedua :
Terdapat luka terbuka pada punggung jari kelima tangan kiri, pada buku jari
tengah. Bentuk tidak teratur. Panjang luka setengah sentimeter, lebar luka
setengah sentimeter, dalam luka dua milimeter. Tepi tidak rata, tebing tidak
rata, antara kedua tebing terdapat jembatan jaringan, dasar luka terlihat
jaringan ikat. Permukaanya berwarna merah tertutup darah.----------------------2. Kanan : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam------------------o Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------1. Kanan : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------2. Kiri : tidak ditemukan tanda trauma tumpul maupun tajam --------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah seorang laki-laki, berusia empat puluh tujuh tahun, warna kulit sawo
matang. Dari pemeriksaan ditemukan dua luka robek pada jari kelima tangan kiri, bagian
punggung dan telapak jari, akibat trauma tumpul. Diperkirakan akibat trauma tersebut korban
dapat sembuh dalam waktu tiga hari------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------------Purwokerto, 6 September 2010
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Muhamad ikbal


NIP.198916012010