Anda di halaman 1dari 46

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM


PUSKESMAS : MODO
KECAMATAN : BUKAL
KAB/KOTA
: BUOL
BULAN
: APRIL
TAHUN
: 2014
NO
1
1 Apotek
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

NAMA DOKTER
PUSTU/POSKESDES
2
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
R/ OBAT
RESEP
RESEP
TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK % R/ GENERIK thd TOTAL R/
3
4
5
6 = 5/4
24
82
82
1
24
107
107
1
157
427
427
1
48
192
192
1
48
278
278
1
28
139
138
0.993
47
141
141
1
34
102
102
1
46
231
231
1
65
200
180
0.90
60
171
171
1
31
27
29
12

125
67
77
48

125
67
77
48

668

2339

2318

1
1
1
1
0.99
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

NIP.19670715 198803 1 011


FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS : MODO
KECAMATAN : BUKAL
KAB/KOTA
: BUOL
BULAN
: APRIL
TAHUN
: 2014
NO
1
1 Apotek
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

NAMA DOKTER
PUSTU/POSKESDES
2
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
R/ OBAT
RESEP
RESEP
TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK % R/ GENERIK thd TOTAL R/
3
4
5
6 = 5/4
12
43
43
1
10
35
35
1
121
398
398
1
56
224
224
1
14
56
56
1
54
218
217
0.995412844
71
272
272
1
23
69
69
1
74
364
364
1
80
310
206
0.664516129
21
59
59
1.00
37
51
11
7

124
142
19
28

124
141
19
28

635

2333

2227

1
0.99
1
1
0.955
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011
FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : ASKES
PUSKESMAS : MODO
KECAMATAN : BUKAL
KAB/KOTA
: BUOL
BULAN
: FEBRUARI
TAHUN
: 2014
NAMA DOKTER
NO
PUSTU/POSKESDES
1
2
1 Apotek
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
2 Rawat Jalan
: 1. Puskesmas (Apotek)
3
2. Pustu Bungkudu
4
3. Pustu Biau
5
4. Pustu Diat
6
5. Pustu Unone
7
6. Pustu Mopu
8
7. Pustu Petangoan
9
8. Pustu Mulat
10
9. Pustu Rante Marannu
11
10.Pustu Winangun
12
11.Pustu Bukal
13
12.Poskesdes Yugut
14
13.Poskesdes Binuang
15
14.Poskesdes Mooyong
16
13.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
R/ OBAT
RESEP
RESEP
TOTAL R/ TOTAL R/ OBAT GENERIK % R/ GENERIK thd TOTAL R/
3
4
5
6 = 5/4
10
31
4

35
155
16

35
155
16

1
1

3
10

18
30

17
30

0.94
1

15

15

6
3

20
13

20
13

1
1

62

274

273

0.996
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

2014

KET
7

198803 1 011

2014

KET
7

198803 1 011

2014

KET
7

198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO

: MODO
: BUKAL
: BUOL
: DESEMBER
: 2013
NAMA DOKTER
PUSTU/POSKESDES

Apotek

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Mulat
8. Pustu Rante Marannu
9. Pustu Winangun
10.Poskesdes Yugut
11.Poskesdes Babal
12.Poskesdes Mooyong
13.Poskesdes Binuang
14.Pustu Bukal
15.Pustu Potangoan

JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP

TOTAL R/

3
16
32
133

4
71
109
402

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT
GENERIK
5
71
109
402

1
44
31
40
54
115

6
225
116
160
190
361

5
223
116
160
180
361

42
21
27
27
43
31
657

149
105
108
73
132
96
2303

143
105
108
73
132
96
2284

Modo,
Kepala UPTD Puskesma

NIP.19670715 1988
FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : JAMKESMAS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO

: MODO
: BUKAL
: BUOL
: DESEMBER
: 2013
NAMA DOKTER
PUSTU/POSKESDES

1
1
2

2
Apotek
Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Mulat
8. Pustu Rante Marannu
9. Pustu Winangun
10.Poskesdes Yugut
11.Poskesdes Babal
12.Poskesdes Mooyong
13.Poskesdes Binuang
14.Pustu Bukal
15.Pustu Potangoan

JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP

TOTAL R/

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT
GENERIK
5

12
75

41
274

41
274

26
19
61
41
55
43

132
105
309
164
210
144

130
104
309
164
170
144

26

90

90

12
20
54
47
444

48
44
172
145
1878

48
44
172
145
1835

Modo,
Kepala UPTD Puskesmas

NIP.19670715 19880
FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : ASKES
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO

: MODO
: BUKAL
: BUOL
: DESEMBER
: 2013
NAMA DOKTER
PUSTU/POSKESDES

Apotek

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Mulat
8. Pustu Rante Marannu
9. Pustu Winangun
10.Poskesdes Yugut
11.Poskesdes Babal
12.Poskesdes Mooyong
13.Poskesdes Binuang
14.Pustu Bukal
15.Pustu Potangoan

JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP

TOTAL R/

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT
GENERIK
5

3
30

11
111

11
111

1
9

6
29

5
29

10
3

34
13

29
13

2
59

6
220

6
214

Modo,
Kepala UPTD Puskesmas

NIP.19670715 198803

KESMAS DAN JARINGANNYA

%R/ GENERIK thd


TOTAL R/
6
1
1
1

KET
7

0,83
0,99
1
1
0,95
1
0,96
1
1
1
1
1
0,99

do,..2013
Kepala UPTD Puskesmas Modo

Tahir, A.Md.Kep

NIP.19670715 198803 1 011


KESMAS DAN JARINGANNYA
KESMAS

%R/ GENERIK thd


TOTAL R/
6

KET
7

1
1
0,98
0,99
1
1
0,80
1
1
1
1
1
1
0,98

do,..2013
Kepala UPTD Puskesmas Modo

Tahir, A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011
KESMAS DAN JARINGANNYA

%R/ GENERIK thd


TOTAL R/
6

KET
7

1
1
0,83
1
0,85
1
1
1
1
0,97

o,..2013
Kepala UPTD Puskesmas Modo

Tahir, A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS : MODO
KECAMATAN : BUKAL
KAB/KOTA
: BUOL
BULAN
: JUNI
TAHUN
: 2014
NO

NAMA DOKTER

1
1

2
Apotek

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
7
8
171
27
26
7
34
91

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
19
10
525
108
92
28
160
364

TOTAL R/
4
19
10
525
108
92
28
160
364

70
93

180
271

150
271

27

81

79

40

160

160

601

1727

1695

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS : MODO
KECAMATAN : BUKAL
KAB/KOTA
: BUOL
BULAN
: JUNI
TAHUN
: 2014
NAMA DOKTER
NO
PUSTU/POSKESDES
1
2
1
Apotek
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
2
Rawat Jalan
: 1. Puskesmas (Apotek)
3
2. Pustu Bungkudu
4
3. Pustu Biau
5
4. Pustu Diat
6
5. Pustu Unone
7
6. Pustu Mopu
8
7. Pustu Petangoan
9
8. Pustu Mulat
10
9. Pustu Rante Marannu
11
10.Pustu Winangun
12
11.Pustu Bukal
13
12.Poskesdes Yugut
14
13.Poskesdes Binuang
15
14.Poskesdes Mooyong
16
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
3
3
116
37
21
5
55
60

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
5
9
361
111
84
20
261
240

TOTAL R/
4
5
9
361
111
84
20
261
240

43
19

120
66

100
66

41

111

111

168

168

403

1388

1368

MAS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1
1
1
1.000
1
1
0.83
1

0.975308642
1
0.98
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

KET
7

NIP.19670715 198803 1 011


MAS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1
1
1
1
1
1
0.83
1.00

1.00
1
0.986
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

KET
7

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN

:
:
:
:
:

NO

MODO
BUKAL
BUOL
JULI
2014
NAMA DOKTER

1
1

2
Apotek

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
6
27
114
49

TOTAL R/
4
20
79
303
245

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
20
79
303
245

81

332

331

80

240

240

43
12
29

168
32
78

167
30
78

369

1251

1247

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

:
:
:
:
:

MODO
BUKAL
BUOL
JULI
2014
NAMA DOKTER

2
Apotek
Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
6
16
115
3

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
19
55
276
12

TOTAL R/
4
19
55
276
12

19

70

58

40
49

159
149

158
149

248

740

727

PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1
1
0.997

1.00

0.99
0.94
1.00

0.99
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

KET
7

NIP.19670715 198803 1 011


PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1
1

0.83

1.00

0.98
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

KET
7

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN

:
:
:
:
:

NO

MODO
BUKAL
BUOL
AGUSTUS
2014
NAMA DOKTER

1
1

2
Apotek

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
7

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
24

TOTAL R/
4
24

162

447

447

36

108

108

64
55
25

320
168
84

320
154
84

40
11
61

156
29
183

155
27
183

296

776

769

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

:
:
:
:
:

MODO
BUKAL
BUOL
AGUSTUS
2014
NAMA DOKTER

2
Apotek
Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
6

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
19

TOTAL R/
4
19

126

403

403

20

60

60

41
10
10

205
38
36

205
30
36

58
59
17

220
127
51

218
125
51

347

1159

1137

ESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


S PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1

1.000
0.92
1.00
0.99
0.93
1.00

0.99
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

KET
7

NIP.19670715 198803 1 011


ESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1
1

1
0.79
1.00
0.99
0.98
1.00

0.98
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

KET
7

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN

:
:
:
:
:

NO

NAMA DOKTER

1
1

2
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Apotek
Rawat Jalan

MODO
BUKAL
BUOL
SEPTEMBER
2014
JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
15

TOTAL R/
4
60

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
60

172

510

510

71
47
60
30
28

274
188
360
110
82

274
188
360
95
82

43
11
10
8

172
24
20
32

172
22
20
32

382

1198

769

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

:
:
:
:
:
NAMA DOKTER

Apotek
Rawat Jalan

2
: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

MODO
BUKAL
BUOL
SEPTEMBER
2014
JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
16

TOTAL R/
4
56

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
56

176

453

453

42
43
77
62
33
76

176
170
308
200
122
246

176
170
308
200
122
246

42
29
20
20

160
69
46
80

160
68
46
80

616

2006

1137

AS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1

1
1
1.000
0.86
1.00
1.00
0.92
1.00
1.00
0.99
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

KET
7

NIP.19670715 198803 1 011


AS DAN JARINGANNYA

% R/ GENERIK thd TOTAL R/


6 = 5/4
1
1

1
1
1
1
1.00
1.00
1.00
0.99
1.00
1.00
0.57
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

KET
7

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : BPJS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN

:
:
:
:
:

NO

MODO
BUKAL
BUOL
OKTOBER
2014
NAMA DOKTER

1
1

2
Apotek

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
19

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
94

TOTAL R/
4
94

158
35

497
133

497
133

26
24
46
13

104
96
140
41

104
96
124
41

40
10
5

97
16
20

96
16
20

342

1085

1068

FORMULIR PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


JENIS PERAWATAN RAWAT INAP : UMUM
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

:
:
:
:
:

MODO
BUKAL
BUOL
OKTOBER
2014
NAMA DOKTER

2
Apotek
Rawat Jalan

: 1. Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
: 1. Puskesmas (Apotek)
2. Pustu Bungkudu
3. Pustu Biau
4. Pustu Diat
5. Pustu Unone
6. Pustu Mopu
7. Pustu Petangoan
8. Pustu Mulat
9. Pustu Rante Marannu
10.Pustu Winangun
11.Pustu Bukal
12.Poskesdes Yugut
13.Poskesdes Binuang
14.Poskesdes Mooyong
15.Poskesdes Babal
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR
RESEP
3
14

R/ OBAT
TOTAL R/ OBAT GENERIK
5
60

TOTAL R/
4
60

182
39

466
145

466
144

29
51
57
79

116
204
175
228

116
204
150
228

6
29
16

16
50
64

16
50
64

486

1460

1434

ERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA


RAWAT INAP : BPJS

R/ OBAT
% R/ GENERIK thd TOTAL R/
6 = 5/4
1
1
1

1
1.000
0.89
1.00

0.99
1.00
1.00
0.98
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

Tahir A.Md.Kep

KET
7

NIP.19670715 198803 1 011


ERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

R/ OBAT
% R/ GENERIK thd TOTAL R/
6 = 5/4
1
1
0.99

1
1
0.86
1.00

1.00
1.00
1.00
0.98
Modo,2014
Kepala Puskesmas Modo

KET
7

Tahir A.Md.Kep
NIP.19670715 198803 1 011