Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar/twin pregnancy adalah satu kehamilan dengan dua janin


atau lebih (Hanafiah MJ, 1999; SOGC Consensus, 2000).

Beberapa penulis

menggunakan istilah kehamilan multifetal (Cunningham FG, 2001) atau


kehamilan multipel (Johnson MT, 2001). Banyak aspek penatalaksanaan obstetrik
kehamilan kembar ini yang perlu mendapat perhatian khusus, karena memiliki
perbedaan yang jelas dengan kehamilan tunggal (SOGC Consensus, 2000).
Komplikasi kehamilan terhadap ibu dan anak serta tingkat morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang nyata, sehingga kehamilan kembar
dikategorikan sebagai kehamilan resiko tinggi (Hanafiah MJ, 1999; Cunningham
FG, 2001).
Kehamilan lewat waktu atau postterm adalah kehamilan selama 294 hari (42 minggu
lengkap) atau lebih dari hari pertama haid terakhir (Wibowo B, 1999, kutip 1; FIGO, 1986,
kutip 3).

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (1995),

kehamilan postterm dihitung pada hari ke-295, setelah melewati 294 hari kehamilan (kutip
3). Pada kehamilan kembar, batas postterm ternyata adalah 40 minggu (Cunningham FG,
2001). Minakami dan Sato pada tahun 1996 (kutip 3) bahkan menyatakan bahwa
kehamilan kembar dianggap postterm setelah 38 minggu, karena karakteristik janin
postmatur seperti janin tumbuh terhambat dan morbiditas lainnya dapat ditemukan pada
usia kehamilan di atas 38 minggu.
Deep Transverse Arrest adalah suatu abnormalitas persalinan kala II dimana kepala
janin sudah berada pada dasar panggul tetapi posisi ubun-ubun kecil masih melintang
(Myerscough PR, 1977; Martohoesodo S, 1999; Cunningham FG, 2001). Pada Deep
Transverse Arrest, dapat terjadi pemanjangan kala II yang akan mengakibatkan
peningkatan morbiditas perinatal dan maternal (Putta LV, 2000).
Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
dengan ekstraksi tekanan negatif (vakum) pada kepalanya (Syahrial AR, 1992;
Angsar MD, 1994; Pope CS, 2001). Salah satu indikasi pemakaian vakum adalah
kala II memanjang (Deutchman M, 2000).

Presentasi Kasus
1

Letak

sungsang

adalah

malpresentasi

tersering

dimana

janin

terletak

memanjang/longitudinal dengan kepala di fundus uteri dan bokong pada bagian bawah
dengan atau tanpa kaki (Hannah M, 1996; Cunningham FG, 2001). Persalinan pada letak
sungsang memerlukan penilaian yang cermat dan keterampilan yang memadai, karena
tingkat morbiditas dan mortalitas perinatal serta maternal yang tinggi (SOGC Consensus,
1994).
Berikut ini diajukan kasus seorang pasien dengan diagnosis :

G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala II + Deep Transverse Arrest

Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala UUK ki mel H III, Anak II
Letak Sungsang.
Anak I kemudian dilahirkan dengan Ekstraksi vakum, seorang anak laki-laki dengan

BB 2850 gram, PB 47 cm dan AS 7/8. Anak II dilahirkan dengan ekstraksi kaki 5 menit
kemudian, seorang anak laki-laki dengan BB 2300 gram, PB 43 cm dan AS 7/8. Setelah
empat hari perawatan, ibu dan anak dipulangkan dalam keadaan baik.

Presentasi Kasus
2

BAB II
KASUS
ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. MR

Identitas Suami
: Ny. Lindawati
: 28 tahun
: S1 IKIP
: RT
: Jl. Kurao Pagang No. 192
: 250084

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ahmad Sugianto
: 30 tahun
: STM
: Swasta

Seorang pasien wanita umur 28 tahun masuk KB IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang
tanggal 11 September 2001 jam 09.30 WIB kiriman Poliklinik Kebidanan dengan
diagnosis : G1P0A0H0 Parturient aterm (40-41 mg) kala I fase laten; anak hidup gemelli
intra uterin : I let kep, II let su.
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu, makin lama makin sering dan
makin kuat.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu.
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-).
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-).
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.
HPHT 29-11-2000 TP : 6-9-2001
Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
Riwayat Hamil Muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
Prenatal Care : teratur ke bidan 1 sebulan
Riwayat Hamil Tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
Riwayat menstruasi : menarche 14 tahun, siklus teratur 1 sebulan, lama haid 4-5 hari,
banyaknya + 2-3 ganti duk/hari, nyeri haid (-).
Presentasi Kasus
3

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, DM, hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit menular, keturunan, kejiwaan.
Ada riwayat kembar dalam keluarga suami (kakak suami kembar).
Riwayat Perkawinan :
1 tahun 1999
Riwayat kehamilan/abortus/persalinan :
1/0/0
Riwayat Kontrasepsi : Riwayat imunisasi :
2 kali TT selama hamil

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 20 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
Tinggi Badan
: 163 cm.
Berat Badan
: 75 kg.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik.
Leher
: JVP 5-2 cm H2O, Kelenjar tiroid tidak membesar.
Toraks
: Jantung dan paru dalam batas-batas normal.
Abdomen
: Status Obstetrikus.
Genitalia
: Status Obstetrikus.
Ekstremitas
: Edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-.
Presentasi Kasus
4

STATUS OBSTETRIKUS
Muka
: Kloasma gravidarum (+).
Mammae
: Membesar, areola/papila hiperpigmentasi, kolostrum (+).
Abdomen
: Tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea mediana
Inspeksi
Palpasi
- Leopold I

hiperpigmentasi, sikatriks (-)


: FUT teraba 1 jari di bawah prosesus xifoideus.
Teraba massa keras, bulat, melenting di kanan.
Teraba massa besar, noduler, tidak melenting.

- Leopold II

: Teraba tahanan terbesar di kiri dan di kanan.

- Leopold III

: Teraba massa keras, terfiksir.


Teraba massa besar, noduler, tidak melenting

: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP 1/5 bagian.


- Leopold IV
TFU = 42 cm, TBA = 4200-4400 gram, His : tiap 5-6', 30'', sedang.
: BJA I : 12-12-11.
Auskultasi
BJA II : 11-12-11
Genitalia
Inspeksi
VT

: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan 2-3 cm.
Ketuban (+).

UPD

Teraba kepala H II.


: promontorium tidak bisa dinilai
linea inominata tidak bisa dinilai
sakrum cekung
dinding samping panggul lurus
spina ischiadika tidak menonjol
os. koksigeus mudah digerakkan

UPL
Kesan
Laboratorium
DIAGNOSIS

arkus pubis > 900 .


: DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa
: Panggul luas
: Hb 10,4 gram %
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala I Fase Laten.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala,

SIKAP

Anak II Letak Sungsang.


: Nilai 4 jam lagi (13.30 WIB).
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

Presentasi Kasus
5

Siapkan darah 2 kolf


RENCANA

Tidur telentang
: Partus pervaginam.

Jam 13.30 WIB


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 24 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
BJA
: Anak I : 12-11-12
His
Genitalia
Inspeksi
VT

Anak II : 11-11-12
: Tiap 3-4 menit, lama 35 detik, sedang
: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan 3-4 cm.
Ketuban (+)

UPD
DIAGNOSIS

Teraba kepala SS mel H II.


: Panggul luas
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala I Fase Aktif.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala H II,

SIKAP

Anak II Letak Sungsang floating.


: Nilai 2 jam lagi (15.30 WIB).
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

RENCANA

Presentasi Kasus
6

Tidur telentang
: Partus pervaginam.

Jam 15.30 WIB


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 80 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 20 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
BJA
: Anak I : 12-11-11
His
Genitalia
Inspeksi
VT

Anak II : 12-11-12
: Tiap 3-4 menit, lama 40 detik, kuat
: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan 6-7 cm.
Ketuban (+)

UPD
DIAGNOSIS

Teraba kepala UUK ki mel H II-III.


: Panggul luas
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala I Fase Aktif.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala

SIKAP

UUK ki mel H II-III, Anak II Letak Sungsang.


: Nilai 2 jam lagi (17.30 WIB).
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

RENCANA

Presentasi Kasus
7

Tidur miring kiri.


: Partus pervaginam.

Jam 17.30 WIB


ANAMNESIS : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 20 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
BJA
: Anak I : 12-11-12
His
Genitalia
Inspeksi
VT

Anak II : 12-11-11
: Tiap 3-4 menit, lama 40 detik, kuat
: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan 8-9 cm.
Ketuban (+)

UPD
DIAGNOSIS

Teraba kepala UUK ki mel H III.


: Panggul luas
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala I Fase Aktif.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala

SIKAP

UUK ki mel H III, Anak II Letak Sungsang.


: Nilai 2 jam lagi (19.30 WIB).
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

RENCANA

Tidur telentang
: Partus pervaginam.

Jam 19.30 WIB


ANAMNESIS :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari.
Ketuban pecah spontan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 20 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
BJA
: Anak I : 12-11-12
His
Presentasi Kasus
8

Anak II : 11-12-11
: Tiap 2-3 menit, lama 40 detik, kuat

Genitalia
Inspeksi
VT

: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan lengkap.
Ketuban (-), sisa jernih.

UPD
DIAGNOSIS

Teraba kepala UUK ki mel H III.


: Panggul luas
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala II.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala

SIKAP

UUK ki mel H III, Anak II Letak Sungsang.


: Pimpin mengedan.
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

RENCANA

Tidur telentang
: Partus pervaginam.

Jam 20.30 WIB


Selesai dipimpin mengedan 1 jam.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang.
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif.
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg.
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit.
Frekuensi Nafas
: 22 x/menit.
Suhu
: 37 oC.
BJA
: Anak I : 12-11-12
His
Genitalia
Inspeksi
VT

Anak II : 11-12-11
: Tiap 2-3 menit, lama 40 detik, kuat
: Vulva/uretra tenang.
: Pembukaan lengkap.
Ketuban (-), sisa jernih.

UPD
DIAGNOSIS

Teraba kepala UUK ki mel H III.


: Panggul luas
: G1P0A0H0 Parturient Aterm (4041 mg) Kala II + Deep
Transverse Arrest.
Anak Hidup Gemelli Intra Uterin; Anak I Letak Kepala

SIKAP

UUK ki mel H III, Anak II Letak Sungsang.


: Siapkan VE.
Kontrol KU, BJA, His, Lingk. Bandl, KDL.

RENCANA
Presentasi Kasus
9

Tidur telentang
: Vakum Ekstraksi.

Jam 20.40 WIB


Dilakukan Ekstraksi Vakum a.i Deep Transverse Arrest, lahir anak I, laki-laki :
BB : 2850 gr
PB : 47 cm
AS : 7/8
Tali pusat di klem, dilakukan pemeriksaan :
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
- Leopold I

: Tampak membuncit
: FUT teraba setinggi pusat dengan prosesus xifoideus.
Teraba massa bulat, keras, melenting.

- Leopold II

: Teraba tahanan terbesar di kanan, bagian terkecil di kiri.

- Leopold III

: Teraba massa besar, nodular, terfiksir.

- Leopold IV
Auskultasi
Genitalia
Inspeksi
VT

: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP.


: BJA 12-11-12.
: Tampak talipusat menjulur keluar introitus vagina dengan
klem terpasang.
: Pembukaan lengkap.
Ketuban (+), dipecahkan, sisa jernih.

UPD

Teraba kaki H II-III.


: Panggul luas

Dilakukan ekstraksi kaki, lahir anak II, laki-laki dengan :


BB : 2300 gram
PB : 43 cm
A/S : 7/8
Plasenta lahir spontan lengkap 2 buah, 2 amnion, 2 korion.
Ukuran 28x20x3 cm, berat 1050 gram, robekan lateral.
Panjang tali pusat I 50 cm, tali pusat II 51 cm, insersi parasentral.
Dilakukan eksplorasi, ternyata kavum uteri dan portio utuh.
Luka episiotomi dijahit dan dirawat.
Perdarahan selama tindakan 200 cc.
Presentasi Kasus
10

DIAGNOSIS
Para 2 post partus gemelli, anak I dengan Ekstraksi Vakum a.i Deep Transverse Arrest,
Anak II dengan Ekstraksi Kaki a.i Let Su.
Ibu dan anak baik.
SIKAP

Oksitosin 10 IU i.m (profilaks)

Awasi pasca tindakan.

Presentasi Kasus
11

BAB III
PERMASALAHAN
Dari kasus yang telah diajukan, terdapat beberapa permasalahan yang akan
dibahas pada bab selanjutnya, yaitu :
Perlukah ditegakkan diagnosis kehamilan postterm pada kasus ini ?
Apakah ada tempatnya untuk melakukan pemeriksaan tambahan seperti USG, CTG
dan amnioskopi pada pasien ini, sehingga tindakan yang akan dilakukan dalam
penanganan intrapartum memiliki pijakan yang jelas ?
Apakah penatalaksanaan intrapartum kehamilan kembar pada pasien ini sudah betul ?
Perlukah persalinan kembar dipantau dengan partograf ?
Kenapa tidak terjadi putaran paksi dalam pada anak I pasien ini ?
Sudah tepatkah tindakan ekstraksi vakum pada pasien ini ?

Presentasi Kasus
12

BAB IV
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

KEHAMILAN KEMBAR
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih
(Hanafiah MJ, 1999; SOGC Consensus, 2000). Beberapa penulis menggunakan
istilah kehamilan multifetal (Cunningham FG, 2001) atau kehamilan multipel
(Johnson MT, 2001). Kehamilan dengan 2 janin disebut kembar/gemelli/twins, 3
janin disebut triplet, 4 janin disebut quadruplet, 5 janin disebut quintuplet dan
seterusnya (Dutta DC, 1998).

Kehamilan kembar dikategorikan sebagai

kehamilan resiko tinggi karena tingkat morbiditas dan mortalitas perinatal dan
maternal yang tinggi.
Diagnosis Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar perlu dikenal sedini mungkin agar dapat dilakukan
penatalaksanaan antenatal yang baik.

Seringkali kehamilan kembar baru

terdeteksi setelah usia kehamilan lanjut, bahkan 30 % kehamilan kembar baru


diketahui setelah anak pertama lahir (Knuppel RA, 1993).
Kecurigaan akan adanya kehamilan kembar harus timbul jika didapati
keadaan-keadaan berikut (Hanafiah MJ, 1999) :
1. Riwayat kembar dalam silsilah keluarga

2. Riwayat mendapatkan terapi perangsang ovulasi untuk penatalaksanaan


reproduksi yang dibantu (assisted reproduction), seperti klomifen atau
gonadotropin hipofisis.
3. Besar uterus melebihi perkiraan usia kehamilan berdasarkan HPHT.
4. Pada pemeriksaan serial dengan mengukur tinggi fundus, didapatkan
pertumbuhan uterus yang lebih cepat daripada seharusnya. Antara kehamilan
20-30 minggu, tinggi fundus lebih besar 5 cm dari seharusnya (Rouse dkk,
1993; kutip 3).
5. Penambahan berat badan ibu yang menyolok tanpa edema atau obesitas.
6. Teraba banyak bagian-bagian kecil janin.
Presentasi Kasus
13

7. Teraba 2 ballotement.
8. Teraba 3 bagian besar janin.
Dalam menilai besar uterus, harus diketahui beberapa keadaan dimana
uterus lebih besar dari seharusnya, yaitu (Cunningham FG, 2001) :
1. Kehamilan kembar.
2. Kandung kencing yang penuh.
3. Data menstruasi yang tidak akurat.
4. Polihidramnion.
5. Mola Hidatidosa.
6. Mioma uteri.
7. Massa adneksa yang melekat pada uterus.
8. Makrosomia pada kehamilan lanjut.
Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat ditegakkan jika :
1. Teraba 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung.
2. Terdengar 2 denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
minimal 10 denyut per menit.
3. Sonografi; bahkan bisa mengenal sejak kehamilan triwulan pertama dengan
menemukan lebih dari satu kantong gestasi. Tapi karena terdapat beberapa
keadaan yang dapat menyerupai kantong gestasi, maka diagnosis pasti
kehamilan kembar baru dapat ditegakkan jika ditemukan lebih dari satu
mudigah yang menunjukkan tanda-tanda kehidupan mulai kehamilan 7
minggu.
4. Ronsen.
Terdapat beberapa pemeriksaan laboratorium penunjang untuk membantu
menegakkan diagnosis kehamilan kembar, yaitu :
1. Kadar hCG plasma dan urine yang lebih tinggi dari kehamilan tunggal.
2. Peningkatan kadar alfafetoprotein plasma.
Komplikasi Kehamilan Kembar
Komplikasi kehamilan kembar dapat dibagi atas komplikasi ibu dan
komplikasi pada anak, seperti tergambar pada tabel di bawah ini (Hanafiah MJ,
1999):

Presentasi Kasus
14

Komplikasi Ibu

Anemia
Hipertensi
PEB/Eklampsia
Partus Prematurus
Perdarahan pasca persalinan
Disfungsi uterus pada persalinan

Kom plikasi Anak

Hidramnion
Malpresentasi
Plasenta Previa
Solusio Plasenta
Ketuban pecah dini
Prolapsus funikuli
IUGR
Kelainan bawaan
Acardiac twin
Sindroma transfusi twin-to-twin

Letak dan Presentasi Janin


Berbagai kombinasi letak dapat terjadi pada kehamilan kembar. Satu atau
kedua janin dapat berada dalam presentasi kepala, sungsang atau lintang, tetapi
yang merupakan kombinasi stabil adalah letak kepala-kepala. Kombinasi lainnya
merupakan presentasi sementara yang dapat berubah selama persalinan atau
kelahiran, karena ukuran janin yang relatif kecil dan cairan amnion yang lebih
banyak dari kehamilan tunggal.
Secara umum, kombinasi presentasi janin pada kehamilan kembar adalah
sebagai berikut (Cunningham FG, 2001) :
1. Kepala-kepala (42 %).
2. Kepala-sungsang (27 %)
3. Kepala-lintang (18 %)
4. Lain-lain (8 %)
5. Sungsang-sungsang (5 %).
Penatalaksanaan Intrapartum Kehamilan Kembar
Mengingat komplikasi yang mungkin timbul selama persalinan dan
kelahiran, Dutta DC (1998) dan Cunningham (2001) memberikan rekomendasi
mengenai persyaratan yang harus dipenuhi dalam penatalaksanaan suatu
persalinan kehamilan kembar, yaitu :
1.

Tenaga obstetrik terlatih yang mengawasi ibu selama proses persalinan,


sebaiknya dibantu dengan sistem pemantauan janin elektronik.

Presentasi Kasus
15

2.

Disediakan darah minimal satu kantong.

3.

Infus terpasang dengan cairan RL 15-30 tetes per menit.

4.

Ampicillin 2 gram i.v tiap 6 jam untuk pencegahan infeksi - streptokokus


neonatorum pada persalinan prematurus.

5.

Adanya ahli kebidanan yang terlatih dalam identifikasi bagian-bagian janin


intrauterin dan manipulasi janin intrauterin.

6.

Ahli anestesi yang siap datang setiap saat jika diperlukakan seksio sesarea
atau manipulasi intrauterin.

7.

Dua orang tenaga untuk satu bayi, satu diantaranya terlatih melakukan
resusitasi neonatus.

8.

Ruangan tempat bersalin yang cukup lapang untuk semua orang dalam tim
kerja.
Proses Persalinan pada kehamilan kembar biasanya lebih pendek, tetapi

sering terjadi pemanjangan persalinan yang tidak efisien (prolonged inefficient


labor). Pengakhiran kehamilan kadang-kadang lebih disukai sebelum timbulnya
in partu spontan, biasanya dengan amniotomi jika bagian terbawah janin sudah
terfiksasi dalam panggul dan ada sedikit pembukaan serviks. Beberapa ahli ada
yang memberikan drip oksitosin baik untuk induksi maupun augmentasi
persalinan.
Prinsip penanganan kehamilan kembar adalah sebagai berikut (Bourke
L, 1988; O'Connor RA, 1996; Saiffudin AB, 2000) :
Bayi I
Periksa presentasi :
-

Jika verteks, pertolongan sama dengan janin tunggal presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf.

Bila bokong, lakukan pertolongan sama dengan janin tunggal letak


bokong.

Bila letak lintang lakukan seksio sesarea.

Monitor janin secara berkala dengan auskultasi denyut jantung janin.


Pada kala II berikan oksitosin drip 2,5 IU dalam 500 cc Dekstrose 5 % atau
RL sebanyak 10 tetes per menit.

Presentasi Kasus
16

Setelah anak pertama lahir, jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan
melahirkan plasenta sampai anak terakhir lahir.
Bayi II dan seterusnya
Segera setelah kelahiran bayi I, lakukan :
-

Palpasi abdomen untuk menentukan letak, presentasi dan ukuran janin


selanjutnya.

Versi luar bila letak lintang.

Pemeriksaan denyut jantung janin.

Pemeriksaan vaginal untuk menentukan adanya prolaps tali pusat, pecah


tidaknya selaput ketuban dan presentasi janin.

Bila presentasi verteks


-

Bila kepala belum masuk, masukkan ke PAP secara manual.

Pecahkan ketuban.

Periksa denyut jantung janin.

Jika tidak ada kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat


sampai his adekuat.

Bila anak tidak lahir dalam 30 menit, lakukan tindakan sesuai persyaratan
(forsep, vakum atau SC).

Bila presentasi bokong :


-

Lakukan persalinan pervaginam jika pembukaan lengkap dan anak tidak


lebih besar dari anak I (Sullivan CA, 1998).

Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat


sampai timbul his yang adekuat.

Pecahkan ketuban.

Periksa denyut jantung janin.

Bila gawat janin lakukan ekstraksi.

Bila tidak mungkin persalinan pervaginam lakukan SC.

Bila letak lintang :


-

Bila ketuban intak, lakukan versi luar.

Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi.

Bila gagal lakukan SC.

Pasca persalinan : drip oksitosin 10 IU dalam 500 cc RL, 60 tetes per menit.
Presentasi Kasus
17

KEHAMILAN LEWAT WAKTU PADA KEHAMILAN KEMBAR


Dunn (1969) menyatakan bahwa kehamilan kembar yang melebihi 40
minggu harus dianggap postterm (kutip 3). Terdapat beberapa pendapat yang
menyokong pendapat Dunn, yaitu ;
Kiely (1990) : anak-anak kembar yang lahir pada kehamilan 40 minggu atau
lebih memiliki berat badan yang lebih ringan dibandingkan dengan kehamilan
kembar yang lahir pada usia 38-39 minggu (kutip 3).
Luke dkk (199) dan Minakami dan Sato (1996) bahkan menyatakan bahwa
janin kembar dikatakan postterm setelah 38 minggu, karena insidens IUGR
dan morbiditas

yang

berhubungan dengan postmaturitas

mengalami

peningkatan yang signifikan pada anak kembar yang dilahirkan antara 39-41
minggu dibandingkan dengan kelahiran pada atau sebelum 38 minggu (kutip
3).
Pada Parkland Hospital, kehamilan kembar dianggap postterm pada usia
kehamilan 40 minggu (Cunningham FG, 2001).
Karena patologi kehamilan postterm pada hamil kembar sama dengan hamil
tunggal, maka penatalaksanaannya juga tidak berbeda. Saat in partu merupakan
keadaan yang sangat berbahaya bagi janin postterm (Cunningham FG, 2001).
Jika pasien datang dalam keadaan in partu, seharusnya dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi untuk mencari tanda-tanda kemungkinan terjadinya gawat janin
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995; kutip 3).
Keadaan cairan ketuban juga harus dinilai dengan seksama, karena adanya
oligohidramnion dan pewarnaan mekonium pada cairan ketuban merupakan halhal yang meningkatkan kewaspadaan akan terjadinya kompresi tali pusat dan
gawat janin (Cunningham FG, 2001). Jika didapatkan tanda-tanda gawat janin
pada kardiotokografi atau pewarnaan mekonium pada cairan ketuban yang kental
sebaiknya kehamilan diakhiri dengan seksio sesarea.
DEEP TRANSVERSE ARREST
Deep Transverse Arrest adalah suatu abnormalitas persalinan kala II dimana kepala
janin sudah berada pada dasar panggul tetapi posisi ubun-ubun kecil masih melintang
(Myerscough PR, 1977; Martohoesodo S, 1999; Cunningham FG, 2001). Menurut
Presentasi Kasus
18

Cunningham FG (2001), pada keadaan dimana tidak terdapat kelainan arsitektur panggul,
posisi oksiput melintang hanyalah suatu posisi sementara dalam rangka perputaran kepala
mencapai posisi oksiput anterior. Jika terjadi disfungsi uterus hipotonik, baik spontan atau
karena pengaruh anestesia regional, maka posisi oksiput melintang dapat terjadi secara
persisten, yang dapat diatasi dengan pemberian drip oksitosin di bawah pemantauan ketat.
Myerscough PR (1977) memberikan deskripsi yang lebih luas tentang
terjadinya deep transverse arrest. Terjadinya deep transverse arrest merupakan
gabungan antara kelainan bentuk panggul dan kelainan posisi janin. Kelainan panggul
tersebut adalah funnel pelvis atau panggul corong, dimana dinding samping panggul lebar
pada bagian atas dan konvergen ke bawah, sehingga diameter anteroposterior jadi
berkurang, kadang-kadang diameter transversa juga berkurang dengan menonjolnya spina
ischiadika. Pada janin dengan kepala yang terlalu kecil atau berbentuk bulat, putaran paksi
dalam juga tidak terjadi, sebagaimana halnya pada panggul ibu yang terlalu luas atau
kelemahan otot-otot dasar panggul pada multipara akibat persalinan sebelumnya.

EKSTRAKSI VAKUM
Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
dengan ekstraksi tekanan negatif (vakum) pada kepalanya (Syahrial AR, 1992;
Angsar MD, 1994; Pope CS, 2001). Untuk melakukan ekstraksi vakum, terdapat
indikasi dan persyaratan yang harus dipenuhi, di samping tidak adanya
kontraindikasi untuk untuk ekstraksi vakum.
Indikasi ekstraksi vakum adalah :
Kala II memanjang.
Memperpendek kala II. Pada ibu dengan kelainan jantung, serebrovaskular
dan neuromuskular dimana ibu dilarang mengedan atau tidak bisa mengedan,
ekstraksi vakum dapat membantu melahirkan bayi dengan cepat. Juga bisa
dilakukan pada ibu yang kelelahan.
Indikasi janin seperti pada gawat janin atau prolapsus tali pusat.
Presentasi Kasus
19

Kontraindikasi untuk dilakukakannya ekstraksi vakum adalah (El- Mowafi


DM, 2001; Pope CS, 2001) :
Operator tidak berpengalaman
Tidak bisa dilakukan pemasangan dengan tepat.
Partus percobaan tidak adekuat
Kecurigaan adanya disproporsi sefalopelvik.
Kepala masih tinggi.
Malposisi seperti letak sungsang atau muka.
Kegagalan forsep.
Kontraindikasi relatif adalah :
Prematuritas (janin <36 minggu kehamilan)
Setelah pengambilan darah kulit kepala janin untuk pemeriksaan.
Syarat-syarat ekstraksi vakum secara umum sama dengan ekstraksi forsep,
yaitu :

Kepala telah engaged.


Presentasi kepala.
Posisi kepala diketahui dengan pasti, agar penempatan mangkuk dapat
dilakukan dengan betul.
Pembukaan lengkap.
Ketuban telah pecah.
Tidak ada disproporsi sefalopelvik.
Prosedur pelaksanaan ekstraksi vakum (El-Mowafi DM, 2001):
1. Posisi litotomi.
2. Tindakan Antiseptik vagina, vulva dan perineum.
3. Pemeriksaan vaginal untuk memastikan kapasitas panggul, dilatasi serviks,
presentasi dan posisi janin, tingginya kepala, tingkat fleksi dan tidak adanya
selaput ketuban.
4. Pemasangan mangkuk : Dipasang mangkuk terbesar yang bisa masuk secara
miring ke dalam vagina dengan menekan perineum ke belakang. Mangkuk
Presentasi Kasus
20

dipasang sedekat mungkin ke UUK pada sutura sagitalis dengan ujungnya 3


cm dari UUB. Posisi ini akan menunjang fleksi kepala dan membawa
diameter terkecil kepala janin melewati jalan lahir. Kita harus yakin bahwa
tidak ada jaringan serviks, vagina atau tali pusat yang terjepit di dalam
mangkuk.
5. Membuat tekanan negatif : pegang mangkuk di tempatnya, tekanan negatif
dinaikkan secara gradual 0.2 kg/cm2 tiap satu-dua menit
sampai tercapai 0.8 kg/cm2. Tindakan ini akan menimbulkan kaput artifisial
(chignon) di dalam mangkuk.
6. Dilakukan traksi pada pemegang tegak lurus terhadap mangkuk dan
intermitten selama kontraksi uterus, arah tarikan berubah sesuai dengan
penurunan kepala melalui jalan lahir.
7. Pelepasan mangkuk : setelah kepala lahir, vakum dikurangi secara bertahap,
untuk mengurangi kemungkinan trauma kulit kepala anak.

Gambar 1. Titik fleksi diletakkan langsung pada sutura sagitalis, 6


cm di belakang UUB tanpa memandang posisi kepala. Jika mangkuk
terletak tepat di tengah-tengah titik fleksi maka fleksi dan
sinklitismus akan terbantu. Penempatan mangkuk di samping sutura
sagitalis atau lebih dekat ke UUB akan menimbulkan asinklitismus,
defleksi dan lepasnya mangkuk (dari Deutchman M, 2000).

Presentasi Kasus
21

Gambar 2.
Teknik
traksi
dengan
metode dua tangan (dari
Pope CS, 2001).

Presentasi Kasus
22

Gambar 1. Sumbu tarikan lebih diarahkan ke rektum untuk station


kepala yang lebih tinggi. Seiring dengan penurunan dan crowning
kepala, traksi diarahkan menaik sepanjang lengkung panggul dan
terjadi rotasi otomatis kepala janin (dari Deutchman M, 2000).

LETAK SUNGSANG
Letak

sungsang

adalah

malpresentasi

tersering

dimana

janin

terletak

memanjang/longitudinal dengan kepala di fundus uteri dan bokong pada bagian bawah
dengan atau tanpa kaki, serta sakrum sebagai denominator. (Hannah M, 1996; Cunningham
FG, 2001).
Klasifikasi Letak Sungsang
Letak sungsang dibagi atas :
1. Letak bokong murni (Frank Breech). Kedua paha fleksi pada batang tubuh
dan ekstensi pada lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya
terdapat setinggi bahu. Merupakan bentuk tersering dari presentasi bokong
dimana bokong mengisi penuh rongga panggul sehingga menyebabkan
pembukaan serviks.
Presentasi Kasus
23

2. Letak bokong sempurna (complete breech). Kedua kaki di samping bokong,


kedua paha fleksi pada panggul dan tungkai fleksi pada lutut. Merupakan
bentuk yang tidak stabil, karena dengan kemajuan persalinan bisa berubah
menjadi incomplete breech. Insidens terjadinya prolaps tali pusat meningkat
sampai 4 kali.
3. Letak sungsang inkomplit (incomplete breech). Terdiri dari presentasi lutut
dimana kedua paha ekstendi tetapi kedua lutut dalam keadaan fleksi sehingga
lutut merupakan bagian terendah dan presentasi kaki dimana baik paha dan
lutut ekstensi sehingga kaki menjadi bagian terbawah.
PERSALINAN LETAK SUNGSANG
Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibanding pada letak kepala. Selama tidak ada tanda-tanda bahaya
yang dapat mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan
tindakan apapun yang bertujuan mempercepat kelahiran janin (Husodo, 1994).
Terdapat beberapa cara melahirkan janin sungsang pervaginam :
Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri,
lazim disebut cara Bracht.

Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Kelahiran


janin sebagian dengan tenaga ibu dan sebagian lagi tenaga penolong.

Ekstraksi sungsang (total breech extraction).

Janin dilahirkan dengan

sepenuhnya memakai tenaga penolong.

Persalinan letak sungsang anak II pada kehamilan kembar memiliki


karakteristik yang khas, berbeda dari penanganan persalinan letak sungsang hamil
tunggal.

Faktor yang membedakan adalah adanya batasan waktu maksimal

kelahiran karena kekhawatiran akan adanya suatu insufisiensi uteroplasental


karena pengecilan uterus, disamping kemungkinan lepasnya sebagian plasenta
dari tempat implantasi yang secara langsung akan mengancam keselamatan janin
II (O'Connor, 1996). Selain itu, adanya tindakan obstetri operatif yang dilakukan
Presentasi Kasus
24

untuk melahirkan anak I akan menentukan sikap untuk melahirkan anak II secara
aktif, yang pada letak sungsang berupa ekstraksi total dengan sepenuhnya
mempergunakan tenaga penolong (Army BK, 1990).

Presentasi Kasus
25

BAB V
DISKUSI

Telah ditampilkan kasus seorang primigravida berumur 28 tahun kiriman Poliklinik


Kebidanan yang dirawat di Kamar Bersalin RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan
diagnosis awal G1P0A0H0 parturient aterm (40 41 minggu) kala I fase laten, anak hidup
gemelli intrauterin, anak I letak kepala dan anak II letak sungsang.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik di poliklinik,
yang membutuhkan keterampilan dan kecermatan tinggi agar dapat mengidentifikasi
adanya lebih dari satu janin di dalam uterus dan menentukan presentasi janin I dan II.
Diagnosis yang ditegakkan terbukti akurat, karena memang sesuai dengan kenyataan
intrapartum mengenai presentasi kedua janin. Satu pertanyaan yang tersisa adalah apakah
perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti USG, CTG dan amnioskopi untuk lebih
memastikan diagnosis dan memberikan dasar tindakan yang lebih jelas dalam
penatalaksanaan segala kemungkinan komplikasi yang bisa timbul pada suatu kehamilan
kembar.
USG dilakukan untuk konfirmasi kehamilan kembar yang terjadi, penilaian
presentasi janin intrauterin, penilaian jumlah air ketuban dan grade plasenta serta penentuan
taksiran berat anak (TBA) I dan II (SOGC Consensus, 2000; Cunningham FG, 2001).
Khususnya pada presentasi verteks-sungsang, penilaian TBA anak II memiliki arti yang
teramat penting, karena menurut O'Connor RA (1996) dan Saiffudin AB (2000), pada
keadaan dimana anak II lebih besar dari anak I, dianjurkan untuk melakukan seksio
seksarea.
Karena usia kehamilan telah melebihi 40 minggu berdasarkan HPHT yang dapat
dipercaya (pasien seorang sarjana) dan dengan siklus mestruasi teratur, kecurigaan
kehamilan postterm memberi dasar untuk dilakukan CTG dan amnioskopi pada pasien
ini (Cunningham FG, 2001). Penatalaksanaan kehamilan postterm pada kehamilan kembar
sama saja dengan pada kehamilan tunggal, sehingga kemungkinan terjadinya sindroma
postmaturitas sebaiknya disingkirkan dengan pemeriksaan CTG dan amnioskopi. Hasil
CTG yang menunjukkan adanya gawat janin atau hasil amnioskopi cairan ketuban yang
hijau kental akan mengarahkan kita untuk melakukan persalinan abdominal dari pada
pervaginam. Pada pasien ini, parturient dalam kala I fase laten persalinan dengan perkiraan
Presentasi Kasus
26

kelahiran akan terjadi dalam 12 jam mendatang, sebaiknya dilakukan dulu pemeriksaan
USG, CTG dan amnioskopi dari poliklinik sebelum dikirim ke Kamar Bersalin.
Penatalaksanaan persalinan kehamilan kembar harus mendapat perhatian khusus,
karena banyak sekali komplikasi yang bisa terjadi baik pada ibu maupun anak. Pada pasien
ini, sebaiknya dipasang infus profilaksis di samping disediakan darah kalau sewaktu-waktu
dibutuhkan (Saiffudin AB, 2000; SOGC Consensus 2000). Pada kala II, sebaiknya
dilakukan penguatan persalinan (labor augmentation) dengan drip oksitosin 2,5 IU dalam
500 cc Dekstrose 5 % atau RL sebanyak 10 tetes/menit untuk mengatasi disfungsi uterus
(Saiffudin AB, 2000; SOGC Consensus; 2000; Cunningham, 2001).
Pada kasus ini, sampai kala II posisi UUK masih melintang setinggi H III, dengan
kontraksi kuat tiap 2-3 menit selama 40 detik, yang menurut Cunningham FG (2001) tidak
memadai untuk kala II, dimana kontraksi bisa berlangsung selama 1 menit, dan berulang
kembali tidak lebih dari satu menit kemudian. Karena itu, sebaiknya pada pasien ini
dilakukan drip oksitosin pada fase aktif menjelang kala II atau pada kala II, dengan harapan
agar terjadi putaran paksi dalam sehingga diharapkan persalinan spontan dapat terjadi.
Tindakan memberikan oksitosin 10 IU pasca persalinan secara i.m untuk profilaksis
perdarahan pasca persalinan cukup beralasan, dimana kalau infus terpasang, sebaiknya
diberikan secara drip intravena dengan 10 IU oksitosin dalam 500 cc RL sebanyak 60
tetes/menit (Saiffudin AB, 2000).
Terjadinya Deep Transverse Arrest pada pasien ini diduga karena kekuatan kontraksi
uterus yang tidak optimal. Cunningham FG (2001) menyatakan bahwa tanpa adanya
kelainan anatomis panggul, posisi oksiput melintang disebabkan oleh disfungsi uterus
hipotonik, baik secara spontan maupun yang disebabkan oleh anestesia.

Menurut

Myerscough PR (1977), faktor lain yang mungkin menyebabkan tidak terjadinya putaran
paksi dalam adalah panggul yang terlalu luas (roomy pelvis), kepala janin yang terlalu kecil
atau kepala janin yang relatif bulat, janin mati atau kelemahan otot-otot dasar panggul ibu.
Pada pasien ini, keadaan-keadaan tersebut di atas tidak didapatkan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa kegagalan putaran paksi dalam adalah karena kurang optimalnya
kontraksi uterus, suatu komplikasi kehamilan kembar yang cukup sering terjadi. Saiffudin
AB (2000) menyatakan bahwa jika anak I berada pada presentasi verteks, maka kemajuan
persalinan dipantau dengan partograf, sehingga kelainan-kelainan dalam kemajuan
persalinan dapat diketahui sedini mungkin. Terlihat bahwa pada jam 17.30 WIB, pada
Presentasi Kasus
27

pembukaan 8-9 cm, kepala masih dalam posisi oksiput melintang, menandakan adanya
kemungkinan his yang tidak adekuat.
Tindakan ekstraksi vakum atas indikasi Deep Transverse Arrest sudah tepat dengan
indikasi pemanjangan kala II dan syarat-syarat seperti engagement kepala, presentasi
verteks, pembukaan lengkap, ketuban telah pecah dan tidak adanya disproporsi
sefalopelvik telah terpenuhi (El Mowafi DM, 2001).
Ekstraksi kaki untuk membantu kelahiran anak II juga tepat, karena pada keadaan
dimana anak pertama dilahirkan dengan tindakan, maka anak kedua juga dilahirkan dengan
tindakan tanpa menunggu terjadinya persalinan spontan, untuk menghindari morbiditas
maternal dan perinatal (Army BK , 1990).
BAB VI
KESIMPULAN

1. Sebaiknya diagnosis postterm juga ditegakkan pada pasien ini, dengan tujuan
melakukan penanganan yang lebih hati-hati dan mendapatkan outcome perinatal yang
lebih baik. Jika postterm ditegakkan, sebaiknya dicari tanda-tanda postmaturitas pada
anak yang lahir dan plasenta dikirim untuk pemeriksaan PA.
2. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG, CTG dan amnioskopi dari poliklinik sebelum
pasien dikirim ke Kamar Bersalin, karena pasien masih dalam kala I fase laten
persalinan. Hasil pemeriksaan ini akan berguna dalam menentukan apakah janin akan
dilahirkan pervaginam atau per abdominam.
3. Penanganan intrapartum pada kehamilan ini dapat disempurnakan lagi dengan
pemasangan infus profilaksis dan pemberian oksitosin drip 2,5 IU dalam 500 cc
Dekstrose 5 % atau RL sebanyak 10 tetes/menit untuk memperkuat kontraksi pada kala
II, sehingga diharapkan Deep Transvere Arrest tidak terjadi.
4. Sebaiknya proses persalinan anak I dipantau dengan partograf.
5. Sebaiknya dilakukan penilaian ulang TBA anak II setelah anak I lahir, karena jika anak
II lebih besar dari anak I dan letaknya sungsang, dianjurkan untuk melakukan seksio
serarea.
6. Tindakan ekstraksi vakum anak I pada pasien ini sudah tepat.
7. Tindakan ekstraksi kaki anak II pada pasien ini sudah tepat.
Presentasi Kasus
28

DAFTAR PUSTAKA
1. Hanafiah MJ. Kehamilan kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga cetakan
kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999; 386397.
2. SOGC Consensus Statement. Management of Twin Pregnancies (Part 1).
Journal of Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, Canada,
July 2000; 6-11.
3. Cunningham FG et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21 st edition,
McGraw Hill Medical Publishing Division, New York, 2001; 765-810.
4. Johnson MT. Multiple gestation. Electronic Journal of Obstetrics and
Gynecology, retrieved from the web on November, 2001.
5. Wibowo B. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Ilmu Kebidanan, edisi ketiga
cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,
1999 ; 302-323.
6. Myerscough PR. Occipito posterior position : transverse arrest. Munro Kerr's
Operative Obstetrics, Cassell and Collier Macmillan Publishers Ltd,
London, 1977; 62-83.
7. Martohoesodo S, Hariadi R. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin.
Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999; 595-636.
8. Cunningham FG et al. Dystocia : Abnormal presentation, position and
development of the fetus. Williams Obstetrics, 21st edition, McGraw Hill
Medical Publishing Division, New York, 2001; 451-458.
9. Putta LV. Assisted vaginal delivery using the vacum extractor. Journal of
American Family Physician, September 15, 2000, retrieved on November
2001.
10. Syahrial

AR. Dasar-dasar phantom, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK

Unand, Padang, 1992.


11. Angsar MD. Ekstraksi vakum. Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi pertama cetakan
ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1994; 80-87.

Presentasi Kasus
29

12. Pope CS. Vacuum Extraction. eMedicine Journal - Instant access to the minds
of medicine, June 15, 2001, vol 2 number 6, retrieved on November 2001.
13. Deutchman M. Vacuum extraction : A necessary skill. Journal of American
Family Physician, September 15, 2000, retrieved on November 2001.
14. Hannah M. Cesarean section or vaginal birth for breech presentation at term.
Editorials in British Medical Journal on the web, 1996; 312 : 1433-1434.
15. Cunningham FG et al. Breech presentation and delivery. Williams Obstetrics,
21st edition, McGraw Hill Medical Publishing Division, New York, 2001;
509-536.
16. SOGC Consensus Statement. Breech delivery. Journal SOGC, Canada, 1994.
17. Dutta DC. Multiple Pregnancy. Textbook of Obstetrics, Fourth edition, New
Central Book Agency Ltd, Calcutta, India, 1998; 216-224.
18. Knuppel RA. Twins and other multiple gestation. High Risk Pregnancy, A
Team Approach, 2nd edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 1993; 433-477.
19. Burke L : Intrapartum management of multiple pegnancy. Obstetrical Decision
Making, 2nd Edition, BC Decker Inc., Toronto, 1988; 222-223.
20. O'Connor RA. The intrapartum management of twin pregnancies. Progress in
Obstetrics and Gynecology, volume 12, Churchill Livingstone, New York,
1996; 121-134.
21. Saiffudin A.B : Kehamilan ganda. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. JNPKKR-POGI- Yayasan Bima Pusataka Sarwono
Prawiroharjo, Jakarta, 2000; 311-316.
22. Sullivan CA. Cesarean delivery for the second twin : operative indications and
predictability. Southern Medical Journal, vol 9 no 2, February 1998; 155158.
23. Cunningham FG et al. Postterm pregnancy. Williams Obstetrics, 21 st edition,
McGraw Hill Medical Publishing Division, New York, 2001; 730-742.
24. El-Mowafi DM. Vacuum extraction (ventouse). Obstetrics Simplified on the
web, retrieved on November, 2001.
25. Army BK. Dasar-dasar phantom dan obstetri operatif, Laboratorium. Obstetri
dan Ginekologi FK Unand, Padang, 1990.

Presentasi Kasus
30