Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
PROFIL DESA
POTENSI DESA DAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
TAHUN
: ...........................................
: ...........................................
: M E R AN G I N
: J AM B I
: ...........................................
LAMPIRAN II
DAFTAR ISIAN
POTENSI DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten/Kota :
Provinsi
Bulan
Tahun
Nama pengisi
Pekerjaan
Jabatan
Kepala Desa/Lurah,
.............................
I.
Desa/kelurahan
Kecamatan
Dasar Hukum
Perdes No.
Perda No.
Peta Wilayah
Ada/tidak
........
........
........
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
Sawah irigasi teknis
Sawah tadah hujan
Sawah pasang surut
..........................
Total luas
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
TANAH KERING
Tegal/ladang
Pemukiman
Pekarangan
............................
Total luas
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
TANAH BASAH
Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk/danau
..............
Total luas
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan negara
Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan
..............................
Total luas
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka margasatwa
Hutan rakyat
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
......................
Total luas
........ ha/m2
........ ha/m2
3. Iklim
Curah hujan
Jumlah bulan hujan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut
.....................
...... mm
...... bulan
...........
........ 0C
....... mdl
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
........
........
........
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/Tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
Ya/tidak
........ ha/m2
Ya/Tidak
........ ha/m2
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
........
........
........
........
........
....... km
....... jam
....... jam
...... unit
Ada/tidak
........ km
........ jam
....... jam
...... unit
Ada/tidak
..... km
....... jam
...... jam
...... unit
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
Tidak memiliki
Memiliki kurang 1 ha
Memiliki 1,0 5,0 ha
Memiliki 5,0 10 ha
Memiliki lebih dari 10 ha
Jumlah total keluarga petani
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
Ada/tidak
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
........
........
........
........
........
........
........
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
Padi ladang
Ubi kayu
Ubi jalar
Cabe
Bawah merah
Bawang putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Buncis
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang Sari
...............
...............
...............
...............
...............
..............
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
Jeruk
....... ha
........ ton/ha
Alpokat
....... ha
........ ton/ha
Mangga
....... ha
........ ton/ha
Rambutan
....... ha
........ ton/ha
Manggis
....... ha
........ ton/ha
Salak
....... ha
........ ton/ha
Apel
....... ha
........ ton/ha
Pepaya
....... ha
........ ton/ha
Belimbing
....... ha
........ ton/ha
Durian
....... ha
........ ton/ha
Sawo
....... ha
........ ton/ha
Duku
....... ha
........ ton/ha
Kokosan
....... ha
........ ton/ha
Pisang
....... ha
........ ton/ha
Markisa
....... ha
........ ton/ha
Lengkeng
....... ha
........ ton/ha
Semangka
....... ha
........ ton/ha
Limau
....... ha
........ ton/ha
Jeruk nipis
....... ha
........ ton/ha
Melon
....... ha
........ ton/ha
Jambu air
....... ha
........ ton/ha
Nangka
....... ha
........ ton/ha
Sirsak
....... ha
........ ton/ha
Kedondong
....... ha
........ ton/ha
Anggur
....... ha
........ ton/ha
Melinjo
....... ha
........ ton/ha
Nenas
....... ha
........ ton/ha
Jambu klutuk
....... ha
........ ton/ha
Murbei
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak
Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer
Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
Tidak dijual
Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Luas
Hasil panen
Jenis Tanaman
(ha)
(Ton/ha)
Jahe
....... ha
........ ton/ha
Kunyit
....... ha
........ ton/ha
Lengkuas
....... ha
........ ton/ha
Mengkudu
....... ha
........ ton/ha
Daun Dewa
....... ha
........ ton/ha
Kumis kucing
Buah Merah
Sambiloto
Temulawak
Temu Hitam
Temu Putih
Temu Putri
Temu Kunci
Daun Sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
Dewi-Dewi
.............................
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 5 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
.......... ha
Kapuk
Kemiri
Teh
...............
...............
....................
....................
....................
....................
....................
....................
.................
.................
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik Adat/Ulayat
Perhutani/Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorangan
Total
......
......
......
......
......
2. Hasil Hutan
Kayu
Madu lebah
Rotan
Damar
Bambu
Jati
Nilam
Lontar
Sagu
Enau
Mahoni
Cemara
Kayu cendana
Kayu gaharu
Sarang burung
Meranti
Kayu besi
Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula lontar
Arang
.........................................
........................................
3. Kondisi Hutan
ha
ha
ha
ha
ha
...... m3/th
...... liter/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
............................
............................
10
Kondisi Hutan
Hutan Bakau/mangrove
Hutan Produksi
Hutan Lindung
Hutan Suaka Margasatwa
Hutan Suaka Alam
.........................
....................................
Baik
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
..............
Rusak
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...............
Total
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
..............
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak
Jumlah Pemilik
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam kampung
Jenis ayam broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung puyuh
Kelinci
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
11
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Perkiraan Jumlah
Populasi
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
Burung walet
Anjing
Kucing
Ular cobra
Burung onta
Ular pithon
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya
Buaya
.....................
.....................
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
2. Produksi Peternakan
Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu
Bulu
Air liur burung walet
Minyak
Hiasan/lukisan
Cinderamata
...................
...................
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
..... kg/th
..... m/th
..... kg/th
..... kg/th
..... Lt/th
..... kg/th
..... kg/th
..... lt/th
..... unit/th
..... unit/th
.........................
.........................
12
..... ha
..... ton/ha
..... ha
..... ha
..... ton
..... ton
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
......................
......................
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba
..... unit
Tambak
..... ha
Jermal
..... unit
Pancing
..... unit
Pukat
..... unit
Jala
..... unit
Kolam
..... ha
...............................
..... ha
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
13
Pari
Kuwe
Belanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Baronang
Kembung
Ikan ekor kuning
Kerapu/Sunuk
Teripang
Barabara
Cucut
Layur
Ayam-ayam
Udang/lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok
Katak
....................................
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali
Batu gunung
Ada/Tidak
Ada/Tidak
14
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
Batu kapur
Pasir
Emas
Nikel
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Batu Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Kulit kerang
Timah
Tanah Garam
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Tanah liat
.........................
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
..................
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
15
Gas Alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Nikel
.................
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Pengelola/pemilik
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
16
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Jenis
Pemanfaat
(KK)
Kondisi
Baik/Rusak
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
3. Kualitas Air Minum
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Tercemar/pendangkalan/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi
17
...... buah
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Keruh
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
Berkurangnya biota sungai
Kering
5. Rawa
Luas rawa
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan manggrove
..............................
..............................
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
tidak
tidak
tidak
tidak
....... ha
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
...............
...............
Luas
Pemanfaatan
Perikanan
Air Minum/Air Baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
LainnyaKeramba jaring apung
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Ya/ tidak
Ya / tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
7. Air Panas
Sumber
Jumlah
Lokasi
Pemanfaatan
(wisata,
Pengobatan
Energi, dll)
Gunung
Berapi
18
Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda
Swasta
Adat/
Perorangan
Geiser
.................
.................
I. KUALITAS UDARA
Sumber
Jumlah
Lokasi
Sumber
Pence
mar
Polutan
Pence
mar
Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan
penglihatan/
kabut, ISPA,
dll
Kepemilikan
Pem
da
Swasta
PerOrang
an
Pabrik
(kapur,
marmer, dll)
Kendaraan
bermotor
Pembakaran
Hutan/Lahan
Gambut
................
J. KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan
Ekses dampak
kebisingan
Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Sumber Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta
Api, Pelabuhan,
Airport, pabrik, dll)
Efek
Terhadap
Penduduk
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/
Taman
Taman Kota
Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa/Kel.
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
...................
...................
Jumlah Total
Keberadaan
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
L. POTENSI WISATA
19
Luas
..... m
..... m
..... m
..... m
..... m
..... m
...............
...............
..... m
Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
.................
.................
.................
Lokasi/ Tempat/
Area Wisata
Laut (Wisata
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Air,
Hutan Wisata,
Situs Purbakala,
dll)
Gunung (wisata
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata
Hutan Khusus
Goa
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan
museum
Air Terjun
Padang Savana
(wisata Padang
Savana)
.....................
.....................
.....................
.....................
6
Keberadaan
Luas
Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Ada/Tidak ada
..... ha
Aktif/Pasif
Ada/Tidak ada
..... ha
Aktif/Pasif
Ada/Tidak ada
..... ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak
Ada/ Tidak ada
Ada/ tidak
Ada/ Tidak ada
Ada/ tidak
Ada/Tidak ada
.....
.....
.....
.....
.....
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Ada/ tidak
Ada/Tidak Ada
..... ha
ha
ha
ha
ha
ha
..... ha
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
.... ha
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... KK
...... per km
PEREMP.
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
20
USIA
39 tahun
40
41
42
43
44
45
46
47
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMP.
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
38
...... orang
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
..... orang
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dr 75
Total
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
...... orang
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
..... orang
C. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat
Tamat SD/sederajat
Jumlah usia 12 56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18 56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat D-1/sederajat
Tamat D-2/sederajat
Tamat D-3/sederajat
Tamat S-1/sederajat
Tamat S-2/sederajat
Tamat S-3/sederajat
Tamat SLB A
21
Laki-Laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
Tamat SLB B
Tamat SLB C
.................................................................
Jumlah
Jumlah Total
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
....... orang
Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Petani
Buruh tani
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Pembantu rumah tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Pengusaha besar
Arsitektur
Seniman/Artis
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Jumlah Total Penduduk
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... orang
22
Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
F. KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan
23
Jumlah
...... orang
..... orang
G. ETNIS
Etnis
Laki-laki
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak Dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
Benoa
Tunjung
Mbojo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa
24
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..
...........................
...........................
...........................
...........................
Jumlah
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
.....
.....
.....
.....
.....
.....
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Laki-laki
......
......
......
......
......
......
......
Cacat Mental
Idiot
Gila
Stress
Autis
.....................................
Jumlah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... orang
...... orang
...... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
I. TENAGA KERJA
Tenaga kerja
Penduduk usia 18-56 tahun
Penduduk usia 18 56 tahun yang
bekerja
Penduduk usia 18 56 tahun yang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 6 tahun
Penduduk masih sekolah 7-18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Jumlah
Jumlah total
Laki-laki
...... orang
...... orang
Perempuan
..... orang
..... orang
...... orang
..... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... orang
25
Laki-laki
...... orang
Perempuan
..... orang
...... orang
..... orang
tamat SD
Penduduk usia 18
SD
Penduduk usia 18
SLTP
Penduduk usia 18
SLTA
Penduduk usia 18
Perguruan Tinggi
...... orang
..... orang
...... orang
..... orang
...... orang
..... orang
...... orang
..... orang
...... orang
..... orang
......................................
......................................
......................................
Jumlah
7 POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
26
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah
Desa / Kelurahan
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Perda/Keputusan
Bupati/Camat/
Belum Ada
Dasar Hukum
Perda/Keputusan
Bupati/Camat/
Belum Ada
Dasar Hukum
...... orang
...... unit kerja
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
..... orang
...... dusun/lingkungan
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Ada/tidak - aktif/tidak
...... orang
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK
Ada/tidak - Ada/tidak
Jumlah pengurus
Alamat kantor
...... orang
....................................................
...........................................orang
..........................................................
..........................................................
...............................
....... jenis, yakni ......
28
PKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
....... orang
JUMLAH RW
8 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
..... orang
JUMLAH RT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
...... orang
...... orang
..... orang
....................................................
...... orang
....... orang
..
..
..
...... jenis, yakni ...............................
...... unit organisasi
...... orang
29
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
JumlahPartai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
PDIP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow
....... orang
..........
..........
......... orang
......... orang
....................................................
....................................................
...................................................
...................................................
....... jenis, yakni......................
...
...
...
......
................................................
...... orang
...... orang
...... orang
...
.................................................
PPP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow
...... orang
...... orang
...... orang
....
..................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
..................................................
30
...
.................................................
PAN
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow
...... orang
...... orang
...... orang
...
PKS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow
...... orang
...... orang
...... orang
...
PBB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
..
..
..
...... jenis, yakni .....................
...
PKB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
31
...
PBR
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
.
...... jenis, yakni .........................
...
PDS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
.
...... jenis, yakni ........................
PUI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
.
...... jenis, yakni .........................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
.
...... jenis, yakni .........................
32
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
.
...... jenis, yakni ..........................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
...... orang
...... orang
...... orang
...
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
33
...... orang
...... orang
...... orang
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor
D. LEMBAGA EKONOMI
34
Jumlah
Jumlah
Tenaga
pengurus
Kerja
dan
yang
Anggota
terserap
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Jumlah
...... orang
Pengurus
...... orang
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
...... orang
...... orang
...... jenis
Kapasitas
...... jenis
...... orang
jenis
......
...... jenis
...... jenis
...... Kerja
orang
Tenaga
...... orang
......
orang
......
orang
...... orang
...... orang
unit
......
...... jenis
...... orang
...... orang
...... jenis
......
......orang
jenis
...... orang
...... orang
...... orang
......
orang
......
orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... unit
...... jenis
...... orang
...... jenis
unit
......
...... jenis
...... jenis
unit
......
...... orang
...... orang
...... orang
...... jenis
...... orang
...... jenis
...... orang
...... orang
...... orang
1. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama
Jum
lah
Status
(Terdaf
tar,
terakre
ditasi)
Kepemilikan
Peme
Rin
tah
Swas
ta
Desa/
Kelura
han
Jum
lah
Tenaga
Pe
nga
jar
Jumlah
siswa/
Maha
siswa
Play Group
TK
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................
Nama
Jum
lah
Status
(Terdaf
tar,
terakre
ditasi)
Kepemilikan
Pemerin
tah
Sekolah Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
Tinggi
.........
.........
Sekolah
Katholik
Seminari
Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
36
Swasta
Dll
Jum
lah
Tena
ga
Penga
jar
Jum
lah
siswa/
Maha
siswa
Tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
..............
..............
..............
Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........
Sekolah
Konghucu
...............
...............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus
Nama
Jum
lah
Status
(Terdaftar,
terakreditasi)
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
....................
....................
2. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
37
Kepemilikan
(pemerintah
,
yayasan,dll)
Jumlah
Jumlah
Tenaga
siswa/
Pengajar Mahasiswa
Pemangku Adat
Kepengurusan Adat
2. Simbol Adat
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
..................
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/tidak
3. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah anggota Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk
Pemilik organisasi
Keberadaan organisasi keamanan lainnya
Ada/tidak
...... orang
...... orang
Ada/tidak
...... buah
Ada/Tidak
...... orang
...............................
Ada/tidak
Ada/tidak
...... orang
jenis kegiatan
...............................
Ada/tidak
...... orang
...... jenis kegiatan
................................
38
Baik
(km atau unit)
Rusak
(km atau unit)
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
39
......
......
......
......
unit
unit
unit
unit
Delman/bendi/cidomo
Becak
Kereta api
............................................................
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu
Jumlah pelabuhan kapal penumpang
Jumlah pelabuhan kapal barang
.......................................................
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor
Kapal antar pulau
Perahu tanpa motor
Jet Boat
Kapal Pesiar
..............................................
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
......
......
......
......
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
......
......
......
......
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
......
......
......
......
unit
unit
unit
unit
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
......
......
......
......
......
unit
unit
unit
unit
unit
3. Radio/TV
TV umum
Jumlah radio
Jumlah TV
Jumlah parabola
Ada/tidak
Ada/tidak
...... unit
...... unit
40
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar
Majalah
Papan iklan/reklame
Papan pengumuman
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
Ada/tidak
rumah
....... unit
...... KK
Baik . Unit /rusak ....
Unit/mampet.....Unit/
kurang memadai..... Unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak
Panjang saluran sekunder rusak
Panjang saluran tersier rusak
Jumlah pintu sadap rusak
Jumlah pintu pembagi air rusak
....... m
....... m
....... m
....... unit
....... unit
....... m
....... m
....... m
....... unit
....... unit
41
Gedung Kantor
Kondisi
Jumlah ruang kerja
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan
....................................
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan dinas
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai
dan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
.
Ada/tidak
Baik/Rusak
....... ruang
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... buah
....... buah
....... buah
....... buah
....... unit
....... unit
....... unit
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
42
Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Balai BPD
Kondisi
Listrik
Air bersih
Telepon
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Buku administrasi kegiatan BPD
Buku kegiatan BPD
Buku Himpunan Peraturan Desa yang
ditetapkan BPD dan Kepala Desa
.......................................
.......................................
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/Tidak
Baik /rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... buah
....... buah
....... buah
....... buah
....... unit
....... unit
Ada/tidak
....... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
3.
4.
43
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
Terisi/ tidak
....... jenis
....... orang
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
....... unit
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
....... unit
....... jenis
....... jenis
Ada/tidak
PKK
Gedung/kantor
Peralatan kantor/ATK/inventaris
Kepengurusan
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
Ada/tidak
Jika ada, ..... jenis
Ada/tidak
..... jenis
Ada/tidak
Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................
Aktif/tidak
..... jenis
Ada/tidak
RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
.........................
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
44
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
BUMDES
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial
Kemasyarakatan lainnya
..............................................
..............................................
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
Ada/tidak
45
Lapangan basket
Pusat kebugaran
Gelanggang Remaja
............................
..... buah
..... buah
Ada/tidak
...........................
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
........................
1. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum
Jumlah dokter gigi
Jumlah dokter spesialis lainnya
Jumlah paramedis
Jumlah dukun bersalin terlatih
Bidan
Perawat
Dukun pengobatan alternatif
Jumlah dokter praktek
Laboratorium kesehatan
.................................
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
.....................
46
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
47
..... unit
..... unit
..... unit
..... keluarga
..... keluarga
..... keluarga
..... keluarga
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... lokasi
..... lokasi
Ada/tidak
..... unit
..... unit
..... unit
..... kelompok
..... orang
..... orang
Ada/tidak
Pemerintah/Swasta/Swadaya
Ada/tidak
LAMPIRAN III
DAFTAR ISIAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi
: Jambi
Bulan
Tahun
Nama pengisi
Pekerjaan
Jabatan
48
7. .................................................................................................
Kepala Desa/Lurah,
.......................
I.
PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A.
Jumlah Penduduk
Jenis Kelamin
Jumlah
Laki laki
Perempuan
Jumlah Keluarga
Jumlah
KK Laki-Laki
KK Perempuan
Jumlah Total
Kesejahteraan Keluarga
Jumlah keluarga prasejahtera
Jumlah keluarga sejahtera 1
Jumlah keluarga sejahtera 2
Jumlah keluarga sejahtera 3
Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
orang
0 orang
orang
0 orang
0 orang
orang
0 orang
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
49
keluarga
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
50
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
1,5 ha
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
20 ha
Rp.480.000.000,Rp. 30.000.000,Rp.18.900.000,Rp.7.500.000,Rp.120.000.000,-
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
25 ha
Rp. 126.000.000,Rp. 10.000.000,Rp.5.000.000,Rp. 3.500.000,Rp. ............................
51
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
35 ha
.... ha
B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... ha
............................
............................
............................
............................
............................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
...... ha
............................
............................
............................
............................
............................
..... ha
Rp. ............................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
52
3.
4.
5.
6.
Biaya
Biaya
Biaya
Biaya
pemupukan
bibit
obat
lainnya
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... ha
............................
............................
............................
............................
............................
57 ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... ha
............................
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... ha
............................
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... ha
............................
............................
............................
............................
............................
..... ha
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
53
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp. ............................
Rp. ............................
B.16.PINANG
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
3 ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
B.17. .................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
............................
............................
............................
............................
............................
Ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
............................
B.18. .................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
...... ha
............................
............................
............................
............................
............................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Jumlah total ternak tahun ini
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
..... ekor
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis usaha perikanan
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian
yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi tahun ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
...... jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
Jenis
Rp. 150.000.000,-
54
Rp.20.000.000,Rp. ............................
Rp. ............................
3 Jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
..... jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
..... jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
..... jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
..... jenis
55
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
............................
............................
............................
............................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
............................
............................
............................
............................
............................
3 unit
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
2 unit
Rp. ............................
Rp. 380.000.000,Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
56
..... unit
Rp. ............................
Rp. ............................
Biaya lainnya
Rp. ............................
..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
3 unit
Rp. ............................
Rp. ............................
..... unit
Rp. ............................
Rp. ............................
2 unit
Rp.30.000.000,Rp. 10.000.000,-
57
.... unit
dan
...... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
...... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ..........................
58
59
V.
...... KK
........ orang
Rp.....................
Rp.....................
Rp.....................
Rp. ....................
...... orang
...... orang
...... orang
6 orang
...... orang
...... orang
3.
Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan
Pemilik usaha peternakan
...... orang
...... orang
4.
Sektor Perikanan
Nelayan
Pemilik usaha perikanan
Buruh Usaha Perikanan
...... orang
2 orang
3orang
60
5.
Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan
Buruh usaha pengolahan hasil hutan
Pengumpul hasil hutan
.................................
.................................
.................................
.................................
......
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
6.
Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar
Buruh usaha pertambangan
................................
.................................
.................................
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
7.
Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir
Tukang batu
Tukang kayu
Tukang sumur
Pemulung
Tukang jahit
Tukang kue
Tukang anyaman
Tukang rias
Pengrajin industri rumah tangga lainnya
.............................
.............................
.............................
21orang
...... orang
4 orang
3 orang
...... orang
5 orang
7 orang
...... orang
3orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
8.
Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
Pemilik perusahaan
...............................
...............................
......
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
9.
Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi
Buruh jasa perdagangan hasil bumi
..
..
..
......
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
...... orang
...... orang
...... orang
61
......
......
1
4
1
5
3
28
7
4
......
1
......
3
......
......
6
2
1
......
......
......
......
......
......
15
......
......
......
......
......
3
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
1
2
6
3
21
8
25
22
10
35
30
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
0,1 0,2 ha
0,21 0,3 ha
0,31 0,4 ha
0,41 0,5 ha
0,51 0,6 ha
0,61 0,7 ha
0,71 0,8 ha
0,81 0,9 ha
0,91 1,0 ha
1,0 5,0 ha
62
13 orang
2 orang
2.382 orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
...
...
...
...
...
...
...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
...... orang
...... orang
D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok
Kayu
Bambu
Tanah Liat
Pelepah kelapa/lontar/gerbang
Dedaunan
.........................
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik
Semen
Kayu
Tanah
..
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng
Seng
Asbes
Beton
Bambu
...... rumah
261 rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
120 rumah
286 rumah
40 rumah
8 rumah
310 rumah
245 rumah
22 rumah
4 rumah
...... rumah
63
Kayu
Daun lontar/gebang/enau
Daun ilalang
.
...... rumah
...... rumah
3 rumah
64
630 keluarga
575 keluarga
510 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
18 keluarga
310 keluarga
345 keluarga
400 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
380 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
2 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
25 keluarga
15 keluarga
2 keluarga
...... keluarga
....... keluarga
..... orang
72orang
5
42
118
47
72
70
orang
orang
orang
orang
orang
orang
65
37 orang
72 orang
27 orang
..... orang
..... orang
5 orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... %
...... %
90 orang
72 orang
18 orang
7 orang
53 orang
21orang
383 orang
2 orang
25 orang
3 orang
12 orang
..... orang
..... orang
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... kegiatan
..... kelompok
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
..... orang
..... kelompok
..... orang
...... kelompok
...... orang
...... unit
...... orang
28 orang
10 orang
...... orang
2 orang
...... orang
15orang
3 orang
...... orang
9 orang
...... orang
...... orang
...... orang
......
9
......
9
......
......
......
......
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat Persalinan Rumah Sakit Umum
Tempat Persalinan Rumah Bersalin
Tempat Persalinan Puskesmas
Tempat Persalinan Polindes
Tempat Persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Tempat Persalinan Rumah Praktek Bidan
Tempat Persalinan Praktek Dokter
Rumah Dukun
Rumah Sendiri
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
Jumlah Persalinan ditolong Bidan
......
......
......
......
......
1
1
3
......
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
5 tindakan
9 tindakan
66
...... tindakan
1 tindakan
...... tindakan
10 orang
50 orang
6 orang
50 orang
7orang
50 orang
8 orang
8 orang
8 orang
47
235
......
320
orang
orang
orang
orang
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
Jumlah pengguna metode vasektomi
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
Jumlah pengguna metode KB Kalender / KB Alamiah
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode implant
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
45
30
......
......
10
......
......
5
......
......
6
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
...... kejadian
67
...... kejadian
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...... kejadian
...... kejadian
KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
.........................
1
......
......
......
...... kejadian
...... kejadian
......
......
......
......
kejadian
kejadian
kejadian
kejadian
tahun
tahun
tahun
tahun
630
......
......
......
......
......
......
......
......
......
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
...... keluarga
630 keluarga
68
521 keluarga
162keluarga
...... keluarga
...... keluarga
Pola Makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
Kebiasaan Berobat Bila Sakit
Dukun terlatih
Dokter/Puskesmas/Mantri
kesehatan/Perawat/Bidan/Posyandu
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
paranormal
Paranormal
Obat tradisional dari keluarga sendiri
Tidak diobati
J. Status Gizi Balita
Jumlah balita
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi
Ada/ tidak
Ada/tidak
Ada/ tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
168 orang
........ orang
165 orang
2 orang
1 orang
buruk
baik
kurang
lebih
Jumlah Penderita
........ orang
5 orang
........ orang
........ orang
2 orang
........ orang
2orang
1orang
........ orang
........ orang
2orang
........ orang
........ orang
4 orang
........ orang
Di rawat di
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
69
1unit
Jumlah Posyandu
Jumlah kader posyandu aktif
Jumlah pembina posyandu
Jumlah dasawisma
Jumlah pengurus dasawisma aktif
Jumlah kader bina keluarga balita aktif
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif
Buku rencana kegiatan posyandu
Buku data pengunjung posyandu
Buku kegiatan pelayanan posyandu
Buku administrasi posyandu lainnya
Jumlah kegiatan posyandu
Jumlah kader kesehatan lainnya
Jumlah kegiatan pengobatan gratis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan
........ 1unit
........ 4orang
........ 2orang
4 dasawisma
........40 orang
........ orang
2 orang
........ diisi/tidak
........ diisi/tidak
........ diisi/tidak
4 jenis
........ jenis
........ orang
........ jenis
........ jenis
........ jenis
70
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbanya penduduk
desa/kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk
desa/kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
........ rumah
........
........
........
........
........
orang
orang
orang
orang
orang
........
........
........
........
........
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ orang
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ orang
........
........
........
1
buah
........ orang
........ kasus
........ orang
........ orang
........ kasus
71
orang
orang
orang
orang
........ kasus
........ orang
........ orang
........ orang
Ada/tidak
........ buah
........ kasus
........ kali
........ kali
........ orang
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
J. Kejahatan Seksual
Jumlah kasus pemerkosaan pada tahun ini
Jumlah kasus pemerkosaan anak pada tahun ini
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum negara
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum adat
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks.
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ unit
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
2 orang
2 orang
........ orang
........ orang
......... unit
......... unit
......... unit
......... unit
........ orang
........ orang
........ orang
72
73
........ orang
........ orang
........
........
........
21
18
........
orang
orang
orang
orang
orang
orang
4 orang
3 orang
4 orang
10 orang
33 orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
anggota
......... kasus
74
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
Ada/tidak
Ada/tidak
11 RT
10 orang
Ada/tidak
......... jenis
......... unit
1 kegiatan
......... pos
......... jenis
......... kegiatan
......... jenis
......... kegiatan
......... jenis
......... kegiatan
......... kasus
......... orang
......... orang
......... kasus
......... kasus
......... kasus
tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta
korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau
keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara
yang terjadi tahun ini
Jumlah
kasus
kejahatan
pencurian,
penjarahan,
perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di
desa/kelurahan perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi
desa/kelurahan ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi
Jumlah ksus yang terkait dengan perbatasan antar negara
yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat
atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi
bangsa dan pengingkaran NKRI,Pancasila< UUD 1945 dan
Bhineka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah
perairan desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan / petani / peternak /
perkebun / perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan
dan daratan wilayah negara lain
B. Kesadaran Membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenagan dan atau tugas
desa/kelurahan
Jumlah wajib pajak
Target PBB
Realisasi PBB
Jumlah tindakan terhadap penunggak PBB
Jenis retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenagan
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan
desa/kelurahan
Target
retribusi
yang
menjadi
tugas/kewenangan
desa/kelurahan
ealisasi
retribusi
yang
menjadi
tugas/kewenangan
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan
Jumlah kasus pungutan liar
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar
....................
C. Partisipasi Politik
75
......... orang
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
1 jenis
537 orang
Rp.9.832.219
65 %
1 tindakan
......... jenis
......... orang
Rp.......................
......... %
......... jenis
Rp......................
......... %
......... kasus
......... kasus
1.
Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu
legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang
aktif di partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di
desa/kelurahan ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah
desa/kelurahan ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari
desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih pada pemilu legislatif yang lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan
Presiden/Wakil
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
Bupati/Walikota lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
Gubernur yang lalu
1.610 orang
......... orang
......... orang
......... partai
......... partai
......... orang
......... orang
1.513 pemilih
1.610 orang
1.610 pemilih
1.672 pemilih
Penentuan
Perangkat
termasuk Kepala Dusun
6 Tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai
perangkat Kelurahan termasuk
Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota.
Kepala Lingkungan
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota
secara langsung.
76
4.
Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD
Penentuan anggota BPD
7 orang
1. Dipilh masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara
musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur
lainnya
4. Disahkan melalui Keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD
5.
Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan
organisasi
lembaga
Ada/tidak
kemasyarakatan desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan lembaga 1.
Perdes
kemasyarakatan desa/LKD
2.
Keputusan Kepala Desa
3.
Keputusan Camat
4.
Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga 7 Unit organisasi
kemasyarakatan
desa
termasuk
RT,RW,PKK,LKMD/K,LPM,Karang
Taruna,
Bumdes,
Lembaga
Adat,
Kelompok Tani dan Lembaga lainnya
sesuai ketentuan
Dasar hukum pembentukan Lembaga 1. Keputusan Lurah
kemasyarakatan kelurahan/LKK
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga
..... unit organisasi
kemasyarakatan kelurahan
Pemilihan pengurus LKD/LKK
1. Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala
Desa / Lurah
3. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat
77
Implementasi
tugas,
fungsi
dan
kewajiban LKD/LKK
Jumlah
kegiatan
yang
dilaksanakanLKD/LKK
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga
kemasyarakatan
yang
dijalankan
organisasi anggota LKD/LKK
Jumlah
kegiatan
lembaga
kemasyarakatan
yang
dijalankan
organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK
Alokasi
anggaran
untuk
organisasi
anggota
LKD/LKK
termasuk
PKK,
LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW,
Kelompok tani dan organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk
LKD/LKK
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK
untuk sekretariat LKD/LKK dari APBDesa dan Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi
program
kerja
organisasi
anggota LKD/LKK
Keberadaan alat kelengkapan organisasi
anggota LKD/LKK termasuk dasawisma
dan pokja, Bidang, Seksi, Urusan dan
terisi
tidaknya
struktur
organisasi
anggota LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan ketatausahaan
LKD/LKK
Aktif/tidak
1 kegiatan
Aktif/tidak
......... kegiatan
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Memadai/kurang memadai
30 %
1. Ada dan terisi
2. Tidak
ada
atau
semuanya
belum
terisi
Berfungsi/tidak
78
79
Ada/tidak
Ada/tidak
......... kasus
1 kasus
......... kasus
2 jenis
......... kegiatan
1 kegiatan
......... kegiatan
1 kegiatan
11 buah
4 orang
Ada/tidak
atau
atau
atau
anak
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum
dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha
peternakan lainnya
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman
dan keamanan
80
10 %
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersiahan
desa/kelurahan
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
membangun
jalan/jembatan/salurah air/irigasi
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamk
dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian
konflik disetiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam menolong
keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim
Perdamaian di desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan
bhakti gotong royong
4.
Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan
Adat istiadat dalam Kelahiran anak
Adat istiadat dalam upacara kematian
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan
Adat istiadat dalam tanah pertanian
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan
bencana alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam
semesta dengan manusia dan lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinan bagi
keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Aktif/tidak/pernah ada
Aktif/tidak/pernah ada
81
Ada/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Ya/tidak
......... jenis
......... jenis
......... jenis
......... kasus
......... kasus
82
......... kasus
......... kasus
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tingggi/rendah
Tingggi/rendah
Ya/tidak
Ya/tidak
Tinggi/sedang
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Sering/jarang
Tinggi/sedang
/rendah
Ya/tidak
Tinggi/sedang
/rendah
XII.
LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Kelurahan LKD/LK
Kepengurusan
Jumlah kegiatan
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Ada/tidak
Aktif/tidak
kegiatan
... jenis terisi/tidak
... organisasi
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
2. PKK
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Kelengkapan organisasi daswisma
Kelengkapan organisasi pokja
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Lengkap/tidak
Lengkap/tidak
Ada/tidak
3. Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
4. RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
5. RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
6. Lembaga Adat
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
7. BUMDES
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
83
Ada/tidak
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak Aktif/tidak
16. Posyantekdes
17. Organisasi Keagaamaan
Jumlah kegiatan
Ada/tidak
18. .............................
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Ada/tidak
jenis
Aktif/tidak
jenis
jenis
84
Peraturan Desa/tidak
Peraturan Desa/tidak
Peraturan Desa/tidak
Rp....................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Ada/tidak
......... jenis
Diterima/ditolak
Diterima/direvisi
......... jenis
......... kasus
......... kasus
Ada/tidak-kondisi baik/rusak
......... ruang
85
Balai desa/kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
Ada/tidak-kondisi baik/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
86
......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit
......... unit
Ada/tidak-terisi/tidak
Lengkap/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
..
..
......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit
Ada/tidak-terisi/tidak
...... jenis-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak
87
Air bersih
Telepon
Ada/tidak
Ada/tidak
......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit
88
89
jenis
jenis
jenis
jenis
jenis
90
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
kali
kali
kali
kali
undangan
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan profil desa dan
kelurahan
Jumlah
kegiatan
fasilitasi
pelaksanaan
tugas,wewenang,fungsi,hak
dan
kewajiban
kepala
desa,BPD,lurah dan lembaga kemasyarakatan
Jumlah
kegiatan
fasilitasi
upaya
penyelenggaraan
ketentraman dan ketertiban umum
Fasilitasi penataan,penguatan dan efektivitas pelaksanaan
tugas,fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam
perencanaan,pelaksanaan,pemanfaatan dan pemeliharaan
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama
desa/kelurahan dengan pihak ketiga
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan serta dengan
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan
kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
....................................
....................................
....................................
....................................
91
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
kali
kali
kali
kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali