387 tayangan

BLANGKO Profil Desa Doc

Diunggah oleh putramasarawet

desa

Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

Tandai sebagai konten tidak pantas

Lompat ke Halaman

Anda di halaman 1dari 91

Cari di dalam dokumen

DAFTAR ISIAN

PROFIL DESA
POTENSI DESA DAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
TAHUN

: ...........................................
: ...........................................
: M E R AN G I N
: J AM B I
: ...........................................

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR
: 12 TAHUN 2007
TANGGAL
: 12 MARET 2007

DAFTAR ISIAN
POTENSI DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan :
Kecamatan

Kabupaten/Kota :
Provinsi

Bulan

Tahun

Nama pengisi

Pekerjaan

Jabatan

SUMBER YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. ...............................................................................................
4. ...............................................................................................
5. ...............................................................................................
6. ...............................................................................................
7. ...............................................................................................

Kepala Desa/Lurah,

.............................

POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat

Desa/kelurahan

Kecamatan

b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas
Sudah ada/belum ada

Dasar Hukum
Perdes No.
Perda No.

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas taman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainnya
Total luas

Peta Wilayah
Ada/tidak

........
........
........
........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
Sawah irigasi teknis
Sawah tadah hujan
Sawah pasang surut
..........................
Total luas

........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang
Pemukiman
Pekarangan
............................
Total luas

........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH BASAH

Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk/danau
..............
Total luas

........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan negara
Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan
..............................
Total luas

........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan:
a. Tanah bengkok
b. Tanah titi sara
c. Kebun desa
d. Sawah desa
Lapangan olahraga
Perkantoran pemerintah
Ruang publik/taman kota
Tempat pemakaman desa/umum
Tempat pembuangan sampah
Bangunan sekolah/perguruan tinggi
Pertokoan
Fasilitas pasar
Terminal
Jalan
Daerah tangkapan air
Usaha perikanan
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
.....................
Total luas

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka margasatwa
Hutan rakyat

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

......................
Total luas

........ ha/m2
........ ha/m2

3. Iklim
Curah hujan
Jumlah bulan hujan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut
.....................

...... mm
...... bulan
...........
........ 0C
....... mdl

4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
......................

Merah/ kuning /hitam/ abu-abu

Lampungan/ pasiran /debuan
........ derajat
........ ha/m2
........ ha/m2
........ ha/m2

Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan
Luas tanah erosi sedang
Luas tanah erosi berat
Luas tanah yang tidak ada erosi
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah
Desa/kelurahan berbukit-bukit
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan
Desa/kelurahan lereng gunung
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir
Desa/kelurahan kawasan rawa
Desa/kelurahan kawasan gambut
Desa/kelurahan aliran sungai
Desa/kelurahan bantaran sungai
...................................................
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis
Desa/kelurahan kawasan campuran
Desa/kelurahan kawasan industri
Desa/Kelurahan kepulauan
Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Desa/Kelurahan kawasan hutan
Desa/Kelurahan taman suaka
Desa/Kelurahan kawasan wisata
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten
Lain

........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

........
........
........
........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/Tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ya/tidak

........ ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan

lain
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai
Desa/kelurahan rawan banjir
Desa/kelurahan bebas banjir
Desa/kelurahan potensial tsunami
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan
dengan berjalan kaki atau kendaraan non
bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten
dengan berjalan kaki atau kendaraan non
bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/
Kota
Jarak ke ibu kota provinsi
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

Ya/Tidak

........ ha/m2

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

........
........
........
........
........

....... km
....... jam
....... jam
...... unit

Ada/tidak
........ km
........ jam
....... jam

...... unit

Ada/tidak
..... km
....... jam
...... jam

...... unit

B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
Tidak memiliki
Memiliki kurang 1 ha
Memiliki 1,0 5,0 ha
Memiliki 5,0 10 ha
Memiliki lebih dari 10 ha
Jumlah total keluarga petani

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung
....... ha
Kacang kedelai
....... ha
Kacang tanah
....... ha
Kacang panjang
....... ha
Kacang mede
....... ha
Kacang merah
....... ha
Padi sawah
....... ha

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Ada/tidak

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

........
........
........
........
........
........
........

ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha

Padi ladang
Ubi kayu
Ubi jalar
Cabe
Bawah merah
Bawang putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Buncis
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang Sari
...............
...............
...............
...............
...............
..............

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

Jeruk
....... ha
........ ton/ha
Alpokat
....... ha
........ ton/ha
Mangga
....... ha
........ ton/ha
Rambutan
....... ha
........ ton/ha
Manggis
....... ha
........ ton/ha
Salak
....... ha
........ ton/ha
Apel
....... ha
........ ton/ha
Pepaya
....... ha
........ ton/ha
Belimbing
....... ha
........ ton/ha
Durian
....... ha
........ ton/ha
Sawo
....... ha
........ ton/ha
Duku
....... ha
........ ton/ha
Kokosan
....... ha
........ ton/ha
Pisang
....... ha
........ ton/ha
Markisa
....... ha
........ ton/ha
Lengkeng
....... ha
........ ton/ha
Semangka
....... ha
........ ton/ha
Limau
....... ha
........ ton/ha
Jeruk nipis
....... ha
........ ton/ha
Melon
....... ha
........ ton/ha
Jambu air
....... ha
........ ton/ha
Nangka
....... ha
........ ton/ha
Sirsak
....... ha
........ ton/ha
Kedondong
....... ha
........ ton/ha
Anggur
....... ha
........ ton/ha
Melinjo
....... ha
........ ton/ha
Nenas
....... ha
........ ton/ha
Jambu klutuk
....... ha
........ ton/ha
Murbei
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
.
....... ha
........ ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak
Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer
Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
Tidak dijual
Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Luas
Hasil panen
Jenis Tanaman
(ha)
(Ton/ha)
Jahe
....... ha
........ ton/ha
Kunyit
....... ha
........ ton/ha
Lengkuas
....... ha
........ ton/ha
Mengkudu
....... ha
........ ton/ha
Daun Dewa
....... ha
........ ton/ha

Kumis kucing
Buah Merah
Sambiloto
Temulawak
Temu Hitam
Temu Putih
Temu Putri
Temu Kunci
Daun Sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
Dewi-Dewi
.............................

.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 5 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan

ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

.......... ha

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Swasta/negara
Rakyat
Jenis
Hasil
Luas (ha)
Hasil (kw/ha)
Luas (ha)
(kw/ha)
Kelapa
Kelapa sawit
Kopi
Cengkeh
Coklat
Pinang
Lada
Karet
Jambu Mete
Tembakau
Pala
Vanili
Jarak pagar
Jarak kepyar
Tebu

Kapuk
Kemiri
Teh
...............
...............

....................
....................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

....................
....................

.................
.................

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik Adat/Ulayat
Perhutani/Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorangan
Total

......
......
......
......
......

2. Hasil Hutan
Kayu
Madu lebah
Rotan
Damar
Bambu
Jati
Nilam
Lontar
Sagu
Enau
Mahoni
Cemara
Kayu cendana
Kayu gaharu
Sarang burung
Meranti
Kayu besi
Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula lontar
Arang
.........................................
........................................
3. Kondisi Hutan

ha
ha
ha
ha
ha

...... m3/th
...... liter/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... m3/th
...... m3/th
...... m3/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
...... ton/th
............................
............................

Kondisi Hutan
Hutan Bakau/mangrove
Hutan Produksi
Hutan Lindung
Hutan Suaka Margasatwa
Hutan Suaka Alam
.........................
....................................

Baik
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
..............

Rusak
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...............

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara
Pencemaran Air
Longsor/Erosi
Bising
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka
Hilangnya sumber mata air
Kebakaran hutan
Terjadinya kekeringan/sulit air
Berubahnya fungsi hutan
Terjadinya lahan kritis
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)
Musnahnya Habitat Binatang Hutan
..................................
5. M
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Total
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
...... ha
..............

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak

Jumlah Pemilik

Sapi
Kerbau
Babi
Ayam kampung
Jenis ayam broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung puyuh
Kelinci

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

Perkiraan Jumlah
Populasi
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor
....... ekor

Burung walet
Anjing
Kucing
Ular cobra
Burung onta
Ular pithon
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya
Buaya
.....................
.....................

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

2. Produksi Peternakan
Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu
Bulu
Air liur burung walet
Minyak
Hiasan/lukisan
Cinderamata
...................
...................

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......

ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor
ekor

..... kg/th
..... m/th
..... kg/th
..... kg/th
..... Lt/th
..... kg/th
..... kg/th
..... lt/th
..... unit/th
..... unit/th
.........................
.........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)
Produksi hijauan makanan ternak
Luas lahan gembalaan
Dipasok dari luar desa/kelurahan
Disubsidi dinas
...........................................................................

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng
Abon
Penyamakan Kulit
Madu Lebah
Biogas
Telur Asin
Krupuk Kulit
Penyemakan kulit
Kerajinan tangan (handy craft)
.................................................

..... ha
..... ton/ha
..... ha
..... ha
..... ton
..... ton

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

......................
......................

5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan
Ya/Tidak
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak
Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer
Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
Tidak dijual
Ya/Tidak
6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum
Milik perusahaan peternakan (ranch)
Milik perorangan
Sewa pakai
Milik pemerintah
Milik masyarakat adat
Milik kelompok tani
........................

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha

F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba
..... unit
Tambak
..... ha
Jermal
..... unit
Pancing
..... unit
Pukat
..... unit
Jala
..... unit
Kolam
..... ha
...............................
..... ha

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba
..... unit
Empang/kolam
..... ha/m2
Danau
..... ha/m2
Rawa
..... ha/m2
Sungai
..... ha/m2
Sawah
..... ha/m2
Jala
..... unit
Pancingan
..... unit

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th

3. Jenis ikan dan produksi

Tuna
Salmon
Tongkol/cakalang
Hiu
Kakap
Tenggiri
Jambal

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th

Pari
Kuwe
Belanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Baronang
Kembung
Ikan ekor kuning
Kerapu/Sunuk
Teripang
Barabara
Cucut
Layur
Ayam-ayam
Udang/lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok
Katak
....................................

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali
Batu gunung

Ada/Tidak
Ada/Tidak

ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th
ton/th

Batu kapur
Pasir
Emas
Nikel
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Batu Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Kulit kerang
Timah
Tanah Garam
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Tanah liat
.........................

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
..................

2. Produksi bahan galian

Batu kapur
Pasir
Emas
Kuningan
Aluminium
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangaan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Gips
Minyak Bumi

Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil

Gas Alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Nikel
.................

Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi bahan
galian
Batu kali
Batu kapur
Pasir
Emas
Kuningan
Aluminium
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangaan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Perak
Timah
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Garam
...................
...................

Pengelola/pemilik
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Dijual melalui Tengkulak

Dijual melalui Pengecer
Dijual ke perusahaan
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai
Debit: kecil/sedang/besar
Danau
Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air
Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ
Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung
Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air
Volume: kecil/sedang/besar
..............................
2. Sumber Air Bersih
Jumlah
(Unit)

Jenis

Pemanfaat
(KK)

Kondisi
Baik/Rusak

Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
3. Kualitas Air Minum
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang

Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Tercemar/pendangkalan/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai
Jumlah sungai
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi

...... buah
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Keruh
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
Berkurangnya biota sungai
Kering

5. Rawa
Luas rawa
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan manggrove
..............................
..............................

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

tidak
tidak
tidak
tidak

....... ha
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
...............
...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

...... ha

Luas
Pemanfaatan
Perikanan
Air Minum/Air Baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
LainnyaKeramba jaring apung
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Ya/ tidak
Ya / tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

7. Air Panas

Sumber

Jumlah
Lokasi

Pemanfaatan
(wisata,
Pengobatan
Energi, dll)

Gunung
Berapi

Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda

Swasta

Adat/
Perorangan

Geiser
.................
.................
I. KUALITAS UDARA

Sumber

Jumlah
Lokasi
Sumber
Pence
mar

Polutan
Pence
mar

Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan
penglihatan/
kabut, ISPA,
dll

Kepemilikan
Pem
da

Swasta

PerOrang
an

Pabrik
(kapur,
marmer, dll)
Kendaraan
bermotor
Pembakaran
Hutan/Lahan
Gambut
................
J. KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan

Ekses dampak
kebisingan

Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

Sumber Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta
Api, Pelabuhan,
Airport, pabrik, dll)

Efek
Terhadap
Penduduk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/
Taman
Taman Kota
Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa/Kel.
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
...................
...................
Jumlah Total

Keberadaan
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada
ada/ tidak ada

L. POTENSI WISATA

Luas
..... m
..... m
..... m
..... m
..... m
..... m
...............
...............
..... m

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
.................
.................
.................

Lokasi/ Tempat/
Area Wisata
Laut (Wisata
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Air,
Hutan Wisata,
Situs Purbakala,
dll)
Gunung (wisata
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata
Hutan Khusus
Goa
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan
museum
Air Terjun
Padang Savana
(wisata Padang
Savana)
.....................
.....................
.....................
.....................
6

Keberadaan

Luas

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)

Ada/Tidak ada

..... ha

Aktif/Pasif

Ada/Tidak ada

..... ha

Aktif/Pasif

Ada/Tidak ada

..... ha

Aktif/Pasif

Ada/ tidak
Ada/ Tidak ada
Ada/ tidak
Ada/ Tidak ada
Ada/ tidak
Ada/Tidak ada

.....
.....
.....
.....
.....

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

Ada/ tidak
Ada/Tidak Ada

..... ha

ha
ha
ha
ha
ha

..... ha

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

.... ha
.....................
.....................
.....................
.....................

.....................
.....................
.....................
.....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki
Jumlah perempuan
Jumlah total
Jumlah kepala keluarga
Kepadatan Penduduk
B. USIA
USIA
0-12 bln
1 tahun
2
3
4
5
6
7
8

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... KK
...... per km

PEREMP.
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

USIA
39 tahun
40
41
42
43
44
45
46
47

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMP.
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...... orang

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

..... orang

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dr 75

Total

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...... orang

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

..... orang

C. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat
Tamat SD/sederajat
Jumlah usia 12 56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18 56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat D-1/sederajat
Tamat D-2/sederajat
Tamat D-3/sederajat
Tamat S-1/sederajat
Tamat S-2/sederajat
Tamat S-3/sederajat
Tamat SLB A

Laki-Laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

Tamat SLB B
Tamat SLB C
.................................................................
Jumlah
Jumlah Total

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

....... orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis pekerjaan

Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

Petani
Buruh tani
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Pembantu rumah tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Pengusaha besar
Arsitektur
Seniman/Artis
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Jumlah Total Penduduk

Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

...... orang

E. AGAMA / ALIRAN KEPERCAYAAN

Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Aliran Kepercayaan lainnya
Jumlah

Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

Laki-laki
...... orang
...... orang
...... orang

Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang

F. KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan

Jumlah

...... orang

..... orang

G. ETNIS
Etnis

Laki-laki
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak Dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
Benoa
Tunjung
Mbojo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

..
...........................
...........................
...........................
...........................
Jumlah

......
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang

.....
.....
.....
.....
.....
.....

orang
orang
orang
orang
orang
orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

Cacat Fisik
Tuna rungu
Tuna wicara
Tuna netra
Lumpuh
Sumbing
Cacat kulit
Cacat fisik/tuna daksa
lainnya
...................................
...................................
Jumlah

Laki-laki
......
......
......
......
......
......
......

Cacat Mental
Idiot
Gila
Stress
Autis
.....................................
Jumlah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

Perempuan
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

...... orang
...... orang
...... orang

..... orang
..... orang
..... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

I. TENAGA KERJA
Tenaga kerja
Penduduk usia 18-56 tahun
Penduduk usia 18 56 tahun yang
bekerja
Penduduk usia 18 56 tahun yang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 6 tahun
Penduduk masih sekolah 7-18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas

Jumlah
Jumlah total

Laki-laki
...... orang
...... orang

Perempuan
..... orang
..... orang

...... orang

..... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang

...... orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

Angkatan kerja
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta
aksara dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 56 tahun yang tidak

Laki-laki
...... orang

Perempuan
..... orang

...... orang

..... orang

tamat SD
Penduduk usia 18
SD
Penduduk usia 18
SLTP
Penduduk usia 18
SLTA
Penduduk usia 18
Perguruan Tinggi

56 tahun yang tamat

...... orang

..... orang

56 tahun yang tamat

...... orang

..... orang

56 tahun yang tamat

...... orang

..... orang

56 tahun yang tamat

...... orang

..... orang

...... orang

..... orang

......................................
......................................
......................................
Jumlah

7 POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah
Desa / Kelurahan

Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan BPD

Ada/Tidak

Jumlah aparat pemerintahan

Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan
Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................
Kepala Urusan................................
Jumlah Staf
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di
Kelurahan atau sebutan lain
Kepala Dusun/Lingkungan I
Kepala Dusun/Lingkungan II
Kepala Dusun/Lingkungan III
Kepala Dusun/Lingkungan IV
Kepala Dusun/Lingkungan --

Perda/Keputusan
Bupati/Camat/
Belum Ada
Dasar Hukum
Perda/Keputusan
Bupati/Camat/
Belum Ada
Dasar Hukum
...... orang
...... unit kerja

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
..... orang
...... dusun/lingkungan
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak

Tingkat Pendidikan Aparat

Desa/Kelurahan
Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................
Kepala Urusan...............................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD
Jumlah Anggota BPD
Pendidikan Anggota BPD
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Anggota, Nama : ..............................
Anggota, Nama : ..............................
Anggota, Nama : .............................. 27

Ada/tidak - aktif/tidak
...... orang

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Ada/tidak

Dasar hukum pembentukan

Bila Belum ada organisasi LKD/LKK

Bila
pembentukan
LKD/LKK
berdasarkan
Perdes
dan
Perda
Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali
kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus
Alamat kantor

...... orang

Ruang lingkup kegiatan

LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

..... jenis, yakni........................

.....................................................
............................................orang
..........................................................
..........................................................
...............................
........ jenis, yakni ......

Ruang lingkup kegiatan

LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

....................................................
...........................................orang
..........................................................
..........................................................
...............................
....... jenis, yakni ......

Ruang lingkup kegiatan

PKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

....... orang

Ruang lingkup kegiatan

RUKUN WARGA

....... jenis, Yakni .........................

JUMLAH RW
8 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

..... orang

Ruang lingkup kegiatan

RUKUN TETANGGA

....... jenis, yakni ..........................

JUMLAH RT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

..... unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

....... enis, yakni ........................

Ruang lingkup kegiatan

....... jenis, yakni ........................

KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

...... unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

....... jenis, yakni ................................

LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

...... unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

...... jenis, yakni ..

....... unit organisasi

...... orang

..... orang

....................................................
...... orang

....... orang
..
..
..
...... jenis, yakni ...............................
...... unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI PEREMPUAN LAIN

...... orang

...... jenis, yakni ........................

...... unit organisasi

C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
JumlahPartai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

PDIP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

....... orang
..........
..........
......... orang
......... orang
....................................................
....................................................
...................................................
...................................................
....... jenis, yakni......................
...
...
...
......
................................................
...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni .......................

...
.................................................

PPP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

....... jenis, yakni .........................

....
..................................................

PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

...... orang
...... orang
...... orang
..................................................

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... jenis, yakni ....................

...
.................................................
PAN
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni .......................

...

PKS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni ......................

...

PBB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang
..
..
..
...... jenis, yakni .....................

...

PKB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni ...........................

...
PBR
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

.
...... jenis, yakni .........................

...

PDS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

.
...... jenis, yakni ........................

PUI
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

.
...... jenis, yakni .........................

PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

.
...... jenis, yakni .........................

PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

.
...... jenis, yakni ..........................

PARTAI............................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni ........................

...

PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...

Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni ........................

..
..
........
...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni ..........................

...... orang
...... orang
...... orang

Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

Dasar Hukum Pembentukan

Ruang Lingkup Kegiatan

...... jenis, yakni ........................

...... orang
...... orang
...... orang

...... enis, yakni ........................

...... orang
...... orang
...... orang

...... enis, yakni ...........................

...... jenis, yakni ...........................
...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis, yakni .........................

D. LEMBAGA EKONOMI

5. Usaha Jasa dan

Jumlah
Jenis produk yg
1. Lembaga Ekonomi, dan
Jumlah
Perdagangan
Jumlah/unit
diperdagangkan
Unit Usaha Desa/Kelurahan
Kegiatan
(umum, sayuran,
Koperasi Unit Desa
barang & jasa,
Koperasi Simpan Pinjam
tambang, dll
Kelompok
Simpan
Pinjam
Pasar Hasil Bumi/
...... unit
...... jenis
Bumdes
Tradisonal/ Harian
..........................................
Pasar
Mingguan
...... unit
...... jenis
..........................................
Pasar Bulanan
...... unit
...... jenis
Pasar Kaget/Pasar Khusus
...... unit
...... jenis
(mis. Psr Ternak,
dll)
Jumlah
Jumlah Usaha Toko/Kios
...... unit
...... jenis
Jumlah
Swalayan
......Jumlah/unit
unit
...... jenis
2. Jasa Lembaga Keuangan
kegiatan
Warung Serba Ada
...... unit
...... jenis
Toko
...... unit
...... jenis
Jasa Kelontong
Asuransi
Usaha
Peternakan
...... unit
...... jenis
Lembaga
Keuangan Non Bank
Usaha
Perikanan Rakyat
...... unit
...... jenis
Bank Perkreditan
Usaha
Perkebunan
...... unit
...... jenis
Pegadaian
Usaha
Minuman (kemasan,
...... unit
...... jenis
Bank Pemerintah
dll)
Industri Farmasi
...... unit
...... jenis
Industri Karoseri/cat
...... unit
...... jenis
Jumlahmobil
Industri Penyamakan Kulit
...... unit
...... jenis
Penitipan Kendaraan
...... unit
...... jenis
1. Industri Kecil dan
Bermotor
Menengah
Industri Perakitan
...... unit
...... jenis
Industri
makanan
Elektronik
Industri AlatKayu
rumah tangga
Pengolahan
...... unit
...... jenis
Industri
Material
Bahan
...............................
Bangunan
..............................
Industri Alat Pertanian
..............................
Industri Kerajinan
..............................
Rumah makan dan restoran
6. Usaha Jasa Hiburan
Jumlah
Bioskop
...... unit
4. Usaha Jasa Pengangkutan
Pemilik
Film Keliling
...... unit
Jumlah pemilik Angkutan
Sandiwara/Drama
...... unit
...... orang
Desa/Perkotaan
Group Lawak
...... unit
Angkutan
Antar Kota/Provinsi
Sirkus
Keliling/Topeng
...... unit
monyet/Ondel-ondel, dll
Angkutan
Sungai
Wayang
Orang/Wayang
...... unit
Jumlah
Pemilik
Perahu
Motor/
Golek
...... orang
Klotok Musik/Band
atau sejenisnya
Group
...... unit
JumlahVokal/Paduan
pemilik Jet boat
Group
Suara
...... ......
unit orang
Jumlah angkutan jetboat
...... orang
..................................
Jumlah Pemilik Angkutan
..................................
Penumpang
Sungai
...... orang
7.
Usaha Jasa
Gas, dgn kapasitas
lebih dari 10 orang
Listrik, BBM Dan Air
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas kurang dari 10
Usaha Penyewaan Tenaga
...... unit
kursi
Listrik
Jumlah angkutan sungai yang
SPBU
...... unit
kapasitas antara 10 100
Pangkalan Minyak Tanah
...... unit
Jumlah angkutan sungai yang
Pengecer
dan100
Bahan
...... unit
kapasitas Gas
antara
500
Bakar Minyak
....................................
Usaha air minum
...... unit
kemasan/isi ulang
Angkutan Laut
35
...... unit
Jumlah pemilik Jet boat
...... orang

Jumlah
Jumlah
Tenaga
pengurus
Kerja
dan
yang
Anggota
terserap

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Jumlah
...... orang
Pengurus
...... orang
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang

......
......
......
......

orang
orang
orang
orang

...... orang
...... orang

...... jenis
Kapasitas
...... jenis
...... orang
jenis
......
...... jenis
...... jenis

...... Kerja
orang
Tenaga
...... orang
......
orang
......
orang
...... orang
...... orang
unit
......

...... jenis

...... orang

...... orang
...... jenis
......
......orang
jenis
...... orang

...... orang
...... orang
......
orang
......
orang
...... orang

...... orang

...... unit
...... jenis

...... orang

...... jenis
unit
......
...... jenis
...... jenis
unit
......

...... orang
...... orang
...... orang

...... jenis

...... orang

...... jenis
...... orang

...... orang
...... orang

1. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama

Jum
lah

Status
(Terdaf
tar,
terakre
ditasi)

Kepemilikan
Peme
Rin
tah

Swas
ta

Desa/
Kelura
han

Jum
lah
Tenaga
Pe
nga
jar

Jumlah
siswa/
Maha
siswa

Play Group
TK
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Nama

Jum
lah

Status
(Terdaf
tar,
terakre
ditasi)

Kepemilikan
Pemerin
tah

Sekolah Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
Tinggi
.........
.........
Sekolah
Katholik
Seminari
Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan

Swasta

Dll

Jum
lah
Tena
ga
Penga
jar

Jum
lah
siswa/
Maha
siswa

Tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
..............
..............
..............
Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........
Sekolah
Konghucu
...............
...............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus
Nama

Jum
lah

Status
(Terdaftar,
terakreditasi)

Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
....................
....................

2. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat

Kepemilikan
(pemerintah
,
yayasan,dll)

Jumlah
Jumlah
Tenaga
siswa/
Pengajar Mahasiswa

Pemangku Adat
Kepengurusan Adat
2. Simbol Adat
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah

3. Jenis Kegiatan Adat

Musyawarah adat
Sanksi Adat
Upacara Adat Perkawinan
Upacara Adat Kematian
Upacara Adat Kelahiran
Upacara Adat dalam bercocok tanam
Upacara Adat bidang perikanan/laut
Upacara Adat bidang kehutanan
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam
Upacara adat dalam Pembangunan rumah
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
..................
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/tidak

3. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah anggota Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk
Pemilik organisasi
Keberadaan organisasi keamanan lainnya

3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI

dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI
Jumlah anggota
Jumlah kegiatan
..........................
Babinkamtibmas / POLRI
Jumlah anggota
Jumlah kegiatan
.........................

Ada/tidak
...... orang
...... orang
Ada/tidak
...... buah
Ada/Tidak
...... orang
...............................
Ada/tidak

Ada/tidak
...... orang
jenis kegiatan
...............................
Ada/tidak
...... orang
...... jenis kegiatan
................................

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana

Baik
(km atau unit)

Rusak
(km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan Sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan Sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton
Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek
Jumlah stasiun KA
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................
Jumlah Total
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum
Truck umum
Angkutan Per-Desa/Kelurahan
Ojek

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

......
......
......
......

unit
unit
unit
unit

Delman/bendi/cidomo
Becak
Kereta api
............................................................
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu
Jumlah pelabuhan kapal penumpang
Jumlah pelabuhan kapal barang
.......................................................
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor
Kapal antar pulau
Perahu tanpa motor
Jet Boat
Kapal Pesiar
..............................................

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

......
......
......
......

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

......
......
......
......

unit
unit
unit
unit

......
......
......
......

unit
unit
unit
unit

Ada/tidak - ...... unit

5. Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional
Lapangan terbang perintis
Lapangan terbang domestik
Helipad
Lapangan terbang komersial

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
Telepon umum
Wartel
Warnet
Jumlah Pelanggan Telkom
Jumlah Pelanggan GSM
Jumlah Pelanggan CDMA
Sinyal Telepon Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
Kantor pos
Kantor pos pembantu
Tukang pos

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

......
......
......
......
......

unit
unit
unit
unit
unit

Ada/tidak - ...... unit

Ada/tidak - ...... unit
Ada/tidak - ...... unit
...... orang
...... orang
...... orang
Ada/tidak

Ada/tidak - ...... unit

Ada/tidak - ...... unit
....... orang

3. Radio/TV
TV umum
Jumlah radio
Jumlah TV
Jumlah parabola

Ada/tidak
Ada/tidak
...... unit
...... unit

4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar
Majalah
Papan iklan/reklame
Papan pengumuman

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa
Jumlah sumur gali
Jumlah hidran umum
Jumlah PAH
Jumlah tangki air bersih
Jumlah embung
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air
Bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan air
limbah
Sumur resapan air rumah tangga
Jumlah MCK Umum
Pemilik jumlah jamban keluarga
Kondisi saluran drainase/saluran
pembuangan air limbah

.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......

unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit

Ada/tidak
rumah
....... unit
...... KK
Baik . Unit /rusak ....
Unit/mampet.....Unit/
kurang memadai..... Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier
Jumlah pintu sadap
Jumlah pintu pembagi air

2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak
Panjang saluran sekunder rusak
Panjang saluran tersier rusak
Jumlah pintu sadap rusak
Jumlah pintu pembagi air rusak

....... m
....... m
....... m
....... unit
....... unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor
Kondisi
Jumlah ruang kerja
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan
....................................
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan dinas
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai
dan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
.

Ada/tidak
Baik/Rusak
....... ruang
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

....... buah
....... buah
....... buah
....... buah
....... unit
....... unit
....... unit
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,

terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,
Ada/tidak,

terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak
terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sararana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Balai BPD
Kondisi
Listrik
Air bersih
Telepon
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax

..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Buku administrasi kegiatan BPD
Buku kegiatan BPD
Buku Himpunan Peraturan Desa yang
ditetapkan BPD dan Kepala Desa
.......................................
.......................................

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/Tidak
Baik /rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... buah
....... buah
....... buah
....... buah
....... unit
....... unit

Ada/tidak
....... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak

3.
4.

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Alat tulis kantor
Barang inventaris
Buku administrasi
Jenis kegiatan
Jumlah pengurus
.............................
............................

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
Terisi/ tidak
....... jenis
....... orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung/Kantor Lembaga Kemasyarakatan
Desa Dan Kelurahan/LKD / LK
Peralatan Kantor: komputer, fax
Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
...............................................
...............................................
...............................................
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri
Peralatan Kantor: komputer, fax
Mesin tik,
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
....... unit

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
....... jenis
....... unit
....... jenis
....... jenis

Ada/tidak

PKK
Gedung/kantor
Peralatan kantor/ATK/inventaris
Kepengurusan

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
Ada/tidak
Jika ada, ..... jenis
Ada/tidak
..... jenis

Buku administrasi PKK

Kegiatan
Jumlah kegiatan

Ada/tidak

Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................

Aktif/tidak
..... jenis

Ada/tidak

RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak

RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
.........................

Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis

Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
BUMDES
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial
Kemasyarakatan lainnya
..............................................
..............................................

Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
..... jenis
..... jenis
..... jenis

Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada

.............................................
............................................
............................................
.............................................
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid
Jumlah Langgar/Surau/Mushola
Jumlah Gereja Kristen Protestan
Jumlah Gereja Katholik
Jumlah Wihara
Jumlah Pura
Jumlah Klenteng

Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak

..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola
Lapangan bulu tangkis
Meja pingpong
Lapangan tenis
Lapangan voli
Lapangan golf
Pacuan kuda
Arum jeram

..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
Ada/tidak

Lapangan basket
Pusat kebugaran
Gelanggang Remaja
............................

..... buah
..... buah
Ada/tidak
...........................

I.PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum
Puskesmas
Puskesmas pembantu
Poliklinik/balai pengobatan
Apotik
Posyandu
Toko obat
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta
Gudang menyimpan obat
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter
Rumah Bersalin
Balai Kesehatan Ibu dan Anak
Rumah Sakit Mata
................................
................................

..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
........................

1. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum
Jumlah dokter gigi
Jumlah dokter spesialis lainnya
Jumlah paramedis
Jumlah dukun bersalin terlatih
Bidan
Perawat
Dukun pengobatan alternatif
Jumlah dokter praktek
Laboratorium kesehatan
.................................

..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
.....................

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN
Sewa
Gedung Kampus PTS
Sewa
Gedung SMA/sederajat
Sewa
Gedung SMP/sederajat
Sewa
Gedung SD/sederajat
Sewa
Gedung TK
Sewa
Gedung Tempat Bermain Anak
Sewa
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama
Sewa
Jumlah perpustakaan keliling
Sewa
Perpustakaan desa/kelurahan
Sewa
Taman bacaan
Sewa
.......................................
Sewa
.......................................
Sewa

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik

sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri
sendiri

buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah
... buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN
Diesel umum
Genset pribadi
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa
Kayu bakar
Batu bara
Tanpa penerangan

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata
Hotel bintang 5
Hotel bintang 4
Hotel bintang 3
Hotel bintang 2
Hotel bintang 1
Hotel melati
Diskotik
Bilyar
Karaoke
Museum
Restoran
Bioskop
..
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)
Alat penghancur sampah//incinerator
Jumlah gerobak sampah
Jumlah tong sampah
Jumlah truck pengangkut sampah
Jumlah Satgas Kebersihan
Jumlah anggota Satgas Kebersihan
Jumlah pemulung
Tempat pengelolaan sampah
Pengelolaan sampah lingkungan/RT
Pengelola sampah lainnya

..... unit
..... unit
..... unit
..... keluarga
..... keluarga
..... keluarga
..... keluarga

..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah
..... buah

..... lokasi
..... lokasi
Ada/tidak
..... unit
..... unit
..... unit
..... kelompok
..... orang
..... orang
Ada/tidak
Pemerintah/Swasta/Swadaya
Ada/tidak

LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR
: 12 TAHUN 2007
TANGGAL
: 12 MARET 2007

DAFTAR ISIAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan :
Kecamatan

Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi

: Jambi

Bulan

Tahun

Nama pengisi

Pekerjaan

Jabatan

SUMBER YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................
4. .................................................................................................
5. .................................................................................................
6. .................................................................................................

7. .................................................................................................

Kepala Desa/Lurah,

.......................

PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A.
Jumlah Penduduk
Jenis Kelamin

Jumlah

Laki laki

Perempuan

Jumlah Penduduk tahun ini

Jumlah Penduduk tahun Lalu
Persentase perkembangan
B.

Jumlah Keluarga
Jumlah

KK Laki-Laki

KK Perempuan

Jumlah Total

Jumlah Kepala Keluarga

Tahun ini
Jumlah kepala Keluarga
Tahun lalu
Persentase Perkembangan
II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja ( penduduk usia 18-56 tahun)
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan
tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah
tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak penuh
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak
bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
B.
1.
2.
3.
4.
5.

Kesejahteraan Keluarga
Jumlah keluarga prasejahtera
Jumlah keluarga sejahtera 1
Jumlah keluarga sejahtera 2
Jumlah keluarga sejahtera 3
Jumlah keluarga sejahtera 3 plus

orang
0 orang
orang
0 orang
0 orang
orang
0 orang

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

6. Total jumlah kepala keluarga

keluarga

III. PRODUK DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1. Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.2. Tanaman Jagung

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.3. Tanaman Kedelai

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.4. Tanaman Bawang Putih

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.5. Tanaman Bawang Merah

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha

A.6. Tanaman Ubi - Ubian

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

1,5 ha
............................
............................
............................
............................
............................

A.7. Tanaman Buah - Buahan

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.8. Tanaman Sayur - Sayuran

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.9. Tanaman .....................

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

A.10. Tanaman ................

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

20 ha
Rp.480.000.000,Rp. 30.000.000,Rp.18.900.000,Rp.7.500.000,Rp.120.000.000,-

B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

25 ha
Rp. 126.000.000,Rp. 10.000.000,Rp.5.000.000,Rp. 3.500.000,Rp. ............................

B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

35 ha

.... ha

B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

.... ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..... ha
............................
............................
............................
............................
............................

B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

...... ha
............................
............................
............................
............................
............................

B.9. Jambu Mete

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini

..... ha
Rp. ............................

B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

3.
4.
5.
6.

Biaya
Biaya
Biaya
Biaya

pemupukan
bibit
obat
lainnya

B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..... ha
............................
............................
............................
............................
............................

57 ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..... ha
............................
............................
............................
............................
............................

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..... ha
............................
............................
............................
............................
............................

B.14. Jarak Pagar

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..... ha
............................
............................
............................
............................
............................

B.15. Jarak Kepyar

1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit

..... ha
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp. ............................
Rp. ............................

B.16.PINANG
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

3 ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

B.17. .................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

............................
............................
............................
............................
............................

Ha
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
............................

B.18. .................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

...... ha
............................
............................
............................
............................
............................

C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Jumlah total ternak tahun ini

Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
..... ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis usaha perikanan
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian
yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi tahun ini

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
...... jenis

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
Jenis

Rp. 150.000.000,-

Total nilai bahan baku yang digunakan

Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang
dihabiskan
Total jenis kerajinan rumah tangga

Rp.20.000.000,Rp. ............................
Rp. ............................
3 Jenis

G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN

G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri yang ada

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
..... jenis

G.2. Subsektor Industri Pangan

Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri pangan

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
..... jenis

G.3. Industri Pengolahan Migas

Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri minyak dan gas

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
..... jenis

G.4. Industri Pengolahan Non Migas

Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri non migas

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................
..... jenis

G.5. Industri Meubel

Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jenis industri pangan
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
..................................................................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN

Rp. 250.000.000,Rp.150.000.000,Rp. 20.000.000,Rp. ............................

1 jenis

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

............................
............................
............................
............................

I.1. Subsektor Perdagangan Besar

Total nilai transaksi
Total nilai aset perdagangan yang ada
Total jumlah jenis perdagangan besar
Total nilai biaya yang dikeluarkan
Total biaya antara lainya

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

I.2. Subsektor Perdagangan Eceran

Jumlah total jenis perdagangan eceran
Total nilai transaksi
Total nilai biaya yang dikeluarkan
Total nilai aset perdagangan eceran

..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

............................
............................
............................
............................
............................

1.3. Subsektor Hotel

Jumlah
total
penginapan
dan
penyediaan
1 unit
akomodasi yang ada
Jumlah total pendapatan
Rp. ............................
Jumlah total biaya pemeliharaan
Rp. ............................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan
Rp. ............................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh
Rp. ............................
1.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi
Biaya konsumsi yang dikeluarkan
Biaya antara lainnya
Jumlah total pendapatan yang diperoleh
J. Sektor Bangunan / Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan
Total nilai bangunan yang ada
Biaya antara lainnya

3 unit
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

2 unit
Rp. ............................
Rp. 380.000.000,Rp. ............................

K. Sektor Keuangan, Persewaan Dan Jasa Perusahaan

K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan
Jumlah nilai transaksi perbankan
Jumlah biaya yang dikeluarkan

Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

K.2. Subsektor Lembaga Keuangan Bukan Bank

Jumlah lembaga keuangan bukan bank
..... unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan
..... jenis
bukan bank
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank
Rp. ............................
Biaya yang dikeluarkan
Rp. ............................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah
Total nilai persewaan yang dicapai
Biaya yang dikeluarkan

..... unit
Rp. ............................
Rp. ............................

Biaya lainnya

Rp. ............................

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan

Jumlah perusahaan jasa
Nilai transaksi perusahaan jasa
Biaya yang dikeluarkan
Biaya lainnya

..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

L. SEKTOR JASA JASA

L.1. Ubsektor Jasa Pemerintahan Umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada
masyarakat
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada
masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan
L.2. Subsektor Jasa Swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang
disediakan masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial
Biaya yang dikeluarkan
L.3. Subsektor Jasa Hiburan dan rekreasi
Jumlah Jenis jasa hiburan dan rekreasi
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi
Biaya yang dikeluarkan

3 unit
Rp. ............................
Rp. ............................
..... unit
Rp. ............................
Rp. ............................

2 unit
Rp.30.000.000,Rp. 10.000.000,-

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah

Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan
..... jenis
dan rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah
Rp. ............................
tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan
rumah tangga
Biaya yang dikeluarkan
Rp. ............................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI

M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan
barang dengan alat angkut kendaraan
2 jenis
jalan raya, laut, rel, udara dan
sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan
32 unit
Nilai total transaksi pengangkutan
Rp. ............................
Nilai total biaya yang dikeluarkan
Rp. ............................
M.2. Subsektor jasa penunjang Angkutan
jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal,

.... unit

tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan

parkir.
Jumlah total transaksi jasa penunjang
Rp.
angkutan
Nilai biaya antara yang dikeluarkan
Rp. ............................
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi
2 jenis
serta jasa penunjang lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi
Rp. ............................
yang ada
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang
Rp. ............................
dicapai
Biaya antara yang dikeluarkan
N. SEKTOR LISTRIK, GAS DAN AIR MINUM
N.1. Subsektor listrik
Jumlah
jenis
kegiatan
pembangkitan
penyaluran tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik
Jumlah total nilai transaksi
Jumlah biaya antar yang dikeluarkan

dan

N.2. subsektor Gas

Jumlah kegiatan penyediaan gas
Nilai aset produksi gas
Nilai transaksi
Biaya antara yang dikeluarkan

...... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

N.3. Subsektor Air Minum

Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran
air minum
Nilai aset penyediaan air minum
Nilai produksi air minum
Nilai transaksi air minum
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI
TOTAL
PENDAPATAN
DOMESTIK
DESA/KELURAHAN
BRUTO
DARI
SEMUA
SEKTOR (%total nilai produksi dan transaksi
terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua
sektor)

..... jenis
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................

Rp. ..........................

IV. PENDAPATAN PERKAPITA

A.
Pendapatan Perkapita Menurut Sektor Usaha
A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani
170 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga petani
450 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh petani
78 keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani
234 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian Rp. ........................

untuk setiap rumah tangga pertanian

A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan
105 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga perkebunan
245 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan
42 keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan
117 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan
Rp. .........................
untuk setiap rumah tangga perkebunan
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan
425 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga peternakan
1100 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan
...... keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan
...... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor peternakan
Rp. ........................
untuk setiap rumah tangga peternakan
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan
3 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga perikanan
12 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan
1 keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan
2 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perikanan
Rp. ....................
untuk setiap rumah tangga perikanan
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga kerajinan
6 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga kerajinan
32 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kerajinan
...... keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kerajinan
...... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kerajinan
Rp. .........................
untuk setiap rumah tangga kerajinan
A.6. PERTAMBANGAN
1. Jumlah rumah tangga pertambangan
...... keluarga
2. Jumlah total rumah tangga pertambangan
...... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan
...... keluarga
...... orang
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan
5. Jumlah
pendapatan
perkapita
dari
sektor
pertambangan
untuk
setiap
rumah
tangga Rp. ..........................
pertambangan
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan
...... keluarga
2. Jumlah total rumah tangga kehutanan
...... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan
...... keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan
...... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan
Rp........................
untuk setiap rumah tangga kehutanan

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR

1. Jumlah rumah tangga perkebunan
1 keluarga
2. Jumlah total rumah tangga perkebunan
3 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri
...... keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh industri
...... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor industri
Rp. ........................
untuk setiap rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sector jasa dan
35 keluarga
perdagangan
2. Jumlah total rumah tangga jasa dan
312 orang
perdagangan
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan
3 keluarga
perdagangan
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan
7 orang
perdagangan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor jasa dan
perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan Rp. ....................
perdagangan
B. PENDAPATAN RIIL KELUARGA
Jumlah kepala keluarga
Jumlah anggota keluarga
Jumlah pendapatan kepala keluarga
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja

...... KK
........ orang
Rp.....................
Rp.....................

Jumlah total pendapatan keluarga

Rp.....................

Rata-rata pendapatan peranggota keluarga

Rp. ....................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1.
Sektor Pertanian
Petani
Buruh tani
Pemilik usaha pertanian
.............................
2.
Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan perusahaan perkebunan
Pemilik usaha perkebunan

...... orang
...... orang
...... orang

6 orang
...... orang
...... orang

3.
Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan
Pemilik usaha peternakan

...... orang
...... orang

4.
Sektor Perikanan
Nelayan
Pemilik usaha perikanan
Buruh Usaha Perikanan

...... orang
2 orang
3orang

5.
Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan
Buruh usaha pengolahan hasil hutan
Pengumpul hasil hutan
.................................
.................................
.................................
.................................

......
......
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

6.
Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar
Buruh usaha pertambangan
................................
.................................
.................................

......
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang

7.
Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir
Tukang batu
Tukang kayu
Tukang sumur
Pemulung
Tukang jahit
Tukang kue
Tukang anyaman
Tukang rias
Pengrajin industri rumah tangga lainnya
.............................
.............................
.............................

21orang
...... orang
4 orang
3 orang
...... orang
5 orang
7 orang
...... orang
3orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

8.
Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
Pemilik perusahaan
...............................
...............................

......
......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang

9.
Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi
Buruh jasa perdagangan hasil bumi
..
..
..

......
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang

10. Sektor Jasa

Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan
Pemilik usaha informasi dan komunikasi

...... orang
...... orang
...... orang

Buruh usaha informasi dan komunikasi

Kontraktor
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil
TNI
POLRI
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Dukun/paranormal/supranatural
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Guru swasta
Pensiunan TNI/POLRI
Pensiunan PNS
Pensiunan swasta
Pengacara
Notaris
Jasa konsultasi manajemen dan teknis
Seniman/artis
Pembantu rumah tangga
Supir
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Usaha jasa pengerah tenaga kerja
Wiraswasta lainnya
Tidak mempunyai mata pencaharian tetap
Jasa penyewaan peralatan pesta
.........................
.........................

......
......
1
4
1
5
3
28
7
4
......
1
......
3
......
......
6
2
1
......
......
......
......
......
......
15
......
......
......
......
......
3

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

1
2
6
3
21
8
25
22
10
35
30

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memili tanah
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara
Memili tanah antara

0,1 0,2 ha
0,21 0,3 ha
0,31 0,4 ha
0,41 0,5 ha
0,51 0,6 ha
0,61 0,7 ha
0,71 0,8 ha
0,81 0,9 ha
0,91 1,0 ha
1,0 5,0 ha

Memili tanah antara 5,0 10 ha

Memili tanah lebih dari 10 ha
Jumlah total penduduk

13 orang
2 orang
2.382 orang

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM

Memiliki ojek
Memiliki becak
Memiliki cidemo/andong/dokar
Memiliki kapal motor
Memiliki bus
Memiliki mini bus
Memiliki helikopter dan pesawat
...............................................
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi
Memiliki traktor
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
Memiliki kapal penangkap ikan
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
Memiliki alat pengolahan hasil hutan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa
perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri
kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...
...
...
...
...
...
...

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...... orang
...... orang

D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok
Kayu
Bambu
Tanah Liat
Pelepah kelapa/lontar/gerbang
Dedaunan
.........................
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik
Semen
Kayu
Tanah
..
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng
Seng
Asbes
Beton
Bambu

...... rumah
261 rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
...... rumah
120 rumah
286 rumah
40 rumah
8 rumah

310 rumah
245 rumah
22 rumah
4 rumah
...... rumah

Kayu
Daun lontar/gebang/enau
Daun ilalang
.

...... rumah
...... rumah
3 rumah

VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya
Jumlah keluarga memiliki mobil dan sejenisnya
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
Jumlah keluarga memiliki kapal barang
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
Jumlah keluarga memiliki helikopter
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
Jumlah keluarga memiliki ternak besar
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri menengah
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
..
Jumlah keluarga seluruhnya

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT

A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan
Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat

630 keluarga
575 keluarga
510 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
18 keluarga
310 keluarga
345 keluarga
400 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
380 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
2 keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
...... keluarga
25 keluarga
15 keluarga
2 keluarga
...... keluarga
....... keluarga

..... orang
72orang
5
42
118
47
72
70

orang
orang
orang
orang
orang
orang

Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat

Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/sederajat
Jumlah penduduktamat SLTA/sederajat
Jumlah penduduk sedang D 1
Jumlah penduduk tamat D 1
Jumlah penduduk sedang D 2
Jumlah penduduk tamat D - 2
Jumlah penduduk sedang D 3
Jumlah penduduk tamat D 3
Jumlah penduduk sedang S 1
Jumlah penduduk tamat S 1
Jumlah penduduk sedang S 2
Jumlah penduduk tamat S 2
Jumlah penduduk sedang S 3
Jumlah penduduk tamat S 3
Jumlah penduduk sedang SLB A
Jumlah penduduk tamat SLB A
Jumlah penduduk sedang SLB B
Jumlah penduduk tamat SLB B
Jumlah penduduk sedang SLB C
Jumlah penduduk tamat SLB C
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
% penduduk buta huruf (( I ): jumlah penduduk) x 100%
% penduduk tamat SLTP/sederajat
(3) : penduduk) x 100%
B. Wajib belajar 9 tahun
1. Jumlah penduduk usia 7 15 tahun
2. Jumlah penduduk usia 7 15 tahun yang masih sekolah
3. Jumlah penduduk usia 7 15 tahun yang tidak sekolah
C. Rasio Guru dan Murid
1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak
3. Jumlah Guru SD dan sederajat
4. Jumlah Siswa SD dan sederajat
5. Jumlah Guru SLTP/sederajat
6. Jumlah Siswa SLTP /sederajat
7. Jumlah Guru SLTA / sederajat
8. Jumlah Siswa SLTA / sederajat
9. Jumlah siswa SLB
10.Jumlah Guru SLB
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan
Jumlah perpustakaan keliling
Jumlah sanggar bermain
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah
Jumlah kelompok belajar Paket A

37 orang
72 orang
27 orang
..... orang
..... orang
5 orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
...... %
...... %

90 orang
72 orang
18 orang

7 orang
53 orang
21orang
383 orang
2 orang
25 orang
3 orang
12 orang
..... orang
..... orang

..... unit
..... unit
..... unit
..... unit
..... kegiatan
..... kelompok

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

peserta ujian Paket A

kelompok belajar Paket B
peserta ujian Paket B
kelompok belajar Paket C
peserta ujian Paket C
lembaga kursus keterampilan
peserta kursus keterampilan

..... orang
..... kelompok
..... orang
...... kelompok
...... orang
...... unit
...... orang

IX. KESEHATAN MASYARAKAT

A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil periksa di Posyandu
Jumlah Ibu Hamil periksa di Puskesmas
Jumlah Ibu Hamil periksa di Rumah Sakit
Jumlah Ibu Hamil periksa di Dokter Praktek
Jumlah Ibu Hamil periksa di Bidan Praktek
Jumlah Ibu Hamil periksa di Dukun Terlatih
Jumlah kematian Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil melahirkan
Jumlah ibu nifas
Jumlah kematian ibu nifas
Jumlah ibu nifas hidup
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan
Jumlah bayi lahir
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi mati usia 0 1 bulan
Jumlah bayi mati usia 1 12 bulan
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
Jumlah bayi 0 5 tahun hidup yang menderita kelainan
organ tubuh,fisik dan mental

28 orang
10 orang
...... orang
2 orang
...... orang
15orang
3 orang
...... orang
9 orang
...... orang
...... orang
...... orang

......
9
......
9
......
......
......
......

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat Persalinan Rumah Sakit Umum
Tempat Persalinan Rumah Bersalin
Tempat Persalinan Puskesmas
Tempat Persalinan Polindes
Tempat Persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Tempat Persalinan Rumah Praktek Bidan
Tempat Persalinan Praktek Dokter
Rumah Dukun
Rumah Sendiri
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
Jumlah Persalinan ditolong Bidan

......
......
......
......
......
1
1
3
......

unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit

5 tindakan
9 tindakan

Jumlah Persalinan ditolong Perawat

Jumlah Persalinan ditolong Dukun bersalin
Jumlah Persalinan ditolong Keluarga
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah bayi usia 2 bulan
Jumlah bayi usia 2 bulan imunisasi DPT-1, BCG dan Polio 1
Jumlah bayi usia 3 bulan
Jumlah bayi usia 3 bulan imunisasi DPT-2 dan Polio 2
Jumlah bayi usia 4 bulan
Jumlah bayi usia 4 bulan imunisasi DPT-3 dan Polio 3
Jumlah bayi usia 9 bulan
Jumlah bayi usia 9 bulan yang imunisasi campak
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar

...... tindakan
1 tindakan
...... tindakan

10 orang
50 orang
6 orang
50 orang
7orang
50 orang
8 orang
8 orang
8 orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 17 tahun
Jumlah perempuan usia subur 15 49 tahun
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun
Jumlah pasangan usia subur

47
235
......
320

orang
orang
orang
orang

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
Jumlah pengguna metode vasektomi
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
Jumlah pengguna metode KB Kalender / KB Alamiah
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode implant
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB

45
30
......
......
10
......
......
5
......
......
6

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini

...... kejadian

Jumlah yang meninggal

...... kejadian

CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
.........................

1
......
......
......

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini

Jumlah yang meninggal

...... kejadian
...... kejadian

G. Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa / Kelurahan
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten / Kota
Angka harapan hidup provinsi
Angka harapan hidup Nasional
.....................................
H. Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM
3. Jumlah keluarga menggunakan penampung air hujan
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai
8. Jumlah keluarga menggunakan embung
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari sumber di atas
Total Jumlah Keluarga

......
......
......
......

kejadian
kejadian
kejadian
kejadian

tahun
tahun
tahun
tahun

630
......
......
......
......
......
......
......
......
......

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

...... keluarga

630 keluarga

I. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Kebiasaan Buang Air Besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat

521 keluarga

Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi

standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di
sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK
umum

162keluarga
...... keluarga
...... keluarga

Pola Makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
Kebiasaan Berobat Bila Sakit
Dukun terlatih
Dokter/Puskesmas/Mantri
kesehatan/Perawat/Bidan/Posyandu
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
paranormal
Paranormal
Obat tradisional dari keluarga sendiri
Tidak diobati
J. Status Gizi Balita
Jumlah balita
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi
Jumlah balita bergizi

Ada/ tidak
Ada/tidak
Ada/ tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak

168 orang
........ orang
165 orang
2 orang
1 orang

buruk
baik
kurang
lebih

K. Jumlah Penderita Sakit Tahun Ini

Jumlah Penyakit
Jantung
Lever
Paru-paru
Kanker
Stroke
Diabetes Melitus
Ginjal
Malaria
Lepra/Kusta
HIV/AIDS
Gila/stress
TBC
ISPA
Asma
...............

Jumlah Penderita
........ orang
5 orang
........ orang
........ orang
2 orang
........ orang
2orang
1orang
........ orang
........ orang
2orang
........ orang
........ orang
4 orang
........ orang

Di rawat di
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum

1unit

Jumlah Posyandu
Jumlah kader posyandu aktif
Jumlah pembina posyandu
Jumlah dasawisma
Jumlah pengurus dasawisma aktif
Jumlah kader bina keluarga balita aktif
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif
Buku rencana kegiatan posyandu
Buku data pengunjung posyandu
Buku kegiatan pelayanan posyandu
Buku administrasi posyandu lainnya
Jumlah kegiatan posyandu
Jumlah kader kesehatan lainnya
Jumlah kegiatan pengobatan gratis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan

........ 1unit
........ 4orang
........ 2orang
4 dasawisma
........40 orang
........ orang
2 orang
........ diisi/tidak
........ diisi/tidak
........ diisi/tidak
4 jenis
........ jenis
........ orang
........ jenis
........ jenis
........ jenis

X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini
........ kasus
Kasus konflik SARA tahun ini
........ kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar
........ kasus
tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian anta
........ kasus
RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan
........ kasus
penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam
........ kasus
desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah
........ kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara
Rp. ...........................
masyarakat dan pemerintah
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dan
........ orang
pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan
........ orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat
........ orang
dengan perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara
........ orang
masyarakat dan pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga
........ orang
politik
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara
........ orang
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara
Rp. ......................
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat
........ buah
konflik SARA

Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat

konflik SARA
Jumlah korban luka akibat korban SARA
Jumlah korban meninggal akibat korban SARA
Jumlah janda akibat korban SARA
Jumlah anak yatim akibat korban SARA
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau di proses secara
hukum
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang
Kasus perkelahian yang
Kasus perkelahian yang
Kasus perkelahian yang
Jumlah pelaku konflik
hukum

terjadi pada tahun ini

menimbulkan korban jiwa
menimbulkan luka parah
menimbulkan kerugian material
yang diadili atau di proses secara

C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbanya penduduk
desa/kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk
desa/kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban dan pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

........ rumah
........
........
........
........
........

orang
orang
orang
orang
orang

........
........
........
........
........

kasus
kasus
kasus
kasus
kasus

........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ orang

........ kasus
........ kasus

........ kasus

........ orang

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi
Jenis perjudian yang ada didesa/kelurahan ini
Jumlah kasus penipuan dan penggelapan
Jumlah kasus sengketa warisan,jual beli dan utang piutang

........
........
........
1

F. Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan miras
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi miras
Jumlah kasus mabuk akibat miras
Jumlah pengedar narkoba
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi narkoba
Jumlah kasus mabuk/teler akibat narkoba

buah
........ orang
........ kasus
........ orang
........ orang
........ kasus

orang
orang
orang
orang

Jumlah kasus kematian akibat narkoba

Jumlah pelaku miras yang diadili atau diproses secara hukum
Jumlah pelaku narkoba yang diadili atau diproses secara hukum
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat
Lokalisasi prostitusi
Jumlah tempat yang menyediankan wanita pramunikmat secara
terselubung ( warung remang remang,panti pijat,hotel dll )
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini
Jumlah
kasus
pembunuhan
dengan
korban
penduduk
desa/kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat
Jumlah kasus bunuh diri
Jumlah kasus yang diproses secara hukum
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan
Jumlah
kasus
penculikan
dengan
korban
penduduk
desa/kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum

........ kasus
........ orang
........ orang

........ orang
Ada/tidak
........ buah
........ kasus
........ kali
........ kali

........ orang
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus

........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus

J. Kejahatan Seksual
Jumlah kasus pemerkosaan pada tahun ini
Jumlah kasus pemerkosaan anak pada tahun ini
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum negara
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum adat
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks.

........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ unit

K. Masalah kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan
Jumlah pengemis jalanan
Jumlah anak jalanan dan terlantar
Jumlah manusia lanjut usia terlantar
Jumlah orang gila/stress/cacat mental
Jumlah orang cacat fisik
Jumlah orang kelainan kulit
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan
Jumlah rumah dan kawasan kumuh
Jumlah panti jompo
Jumlah panti asuhan anak
Jumlah rumah singgah anak jalanan
Jumlah penghuni jalur hijau dan tanaman kota
Jumlah penghuni bantaran sungai
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api

........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
2 orang
2 orang
........ orang
........ orang
......... unit
......... unit
......... unit
......... unit
........ orang
........ orang
........ orang

Jumlah penghuni liar & fasilitas umum lainnya

Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga
terasing,terisolir, terlantar da primitif
Jumlah anak yatim usia 0-18 tahun
Jumlah anak piatu usia 0-18 tahun
Jumlah anak yatim piatu 0-18 tahun
Jumlah janda
Jumlah duda
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di
SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di
SLTP/sederajat
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di
SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan
uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga
Jumlah penduduk eks napi
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan bencana banjir
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan gunung
berapi
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan bencana tsunami
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan gempa bumi
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan kebakaran
rumah
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan bencana kekeringan
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan tanah
longsor
Jumlah penduduk yang tinggal diderah rawan kebakaran
hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan
kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan
penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman

L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap
keluarga lainnya

M. Teror dan Intimidasi

........ orang
........ orang
........
........
........
21
18
........

orang
orang
orang
orang
orang
orang

4 orang
3 orang
4 orang
10 orang
33 orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
anggota

......... kasus

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat

dari pihak dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat
dari pihak luar desa dan kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror
dan ancamanuntuk menimbulkan ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan
tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok
tertentu kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan
di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi siskamling
Organisasi pertahanan sipil dan perlindungan masyarakat
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada siskamling /pos
ronda
Jumlah anggota Hansip & Linmas
Jadwal kegiatan siskamling & pos ronda
Buku anggota Hansip & Linmas
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta
Jumlah pembinaan siskamling oleh Pengurus & Kades/Lurah
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

A. Kesadaran Berpemerintah, Berbangsa dan Bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhineka Tunggal Ika
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhineka Tunggal Ika
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya
Jumlah kasus warga desa/kelurahanyang minta suaka/lari
ke Luar Negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga
secara resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga
secara tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok
pengacau keamanan di perbatasan negara dengan
warga/aparat dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fsilitas umum dam milik
masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan
perbatasan negara tetangga
Jumlah kasus yang diklarifikasikan merongrong keutuhan
NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan

......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus

Ada/tidak
Ada/tidak
11 RT
10 orang
Ada/tidak
......... jenis
......... unit
1 kegiatan
......... pos

......... jenis
......... kegiatan
......... jenis
......... kegiatan
......... jenis
......... kegiatan
......... kasus
......... orang
......... orang
......... kasus

......... kasus
......... kasus

tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta
korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau
keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara
yang terjadi tahun ini
Jumlah
kasus
kejahatan
pencurian,
penjarahan,
perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di
desa/kelurahan perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi
desa/kelurahan ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi
Jumlah ksus yang terkait dengan perbatasan antar negara
yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat
atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi
bangsa dan pengingkaran NKRI,Pancasila< UUD 1945 dan
Bhineka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah
perairan desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan / petani / peternak /
perkebun / perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan
dan daratan wilayah negara lain
B. Kesadaran Membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenagan dan atau tugas
desa/kelurahan
Jumlah wajib pajak
Target PBB
Realisasi PBB
Jumlah tindakan terhadap penunggak PBB
Jenis retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenagan
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan
desa/kelurahan
Target
retribusi
yang
menjadi
tugas/kewenangan
desa/kelurahan
ealisasi
retribusi
yang
menjadi
tugas/kewenangan
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan
Jumlah kasus pungutan liar
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar
....................

C. Partisipasi Politik

......... orang
......... kasus
......... kasus
......... kasus
......... kasus

......... kasus

......... kasus
......... kasus

1 jenis
537 orang
Rp.9.832.219
65 %
1 tindakan
......... jenis
......... orang
Rp.......................
......... %
......... jenis
Rp......................
......... %
......... kasus
......... kasus

1.
Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu
legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang
aktif di partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di
desa/kelurahan ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah
desa/kelurahan ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari
desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih pada pemilu legislatif yang lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan
Presiden/Wakil
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
Bupati/Walikota lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
Gubernur yang lalu

1.610 orang
......... orang
......... orang
......... partai
......... partai
......... orang
......... orang
1.513 pemilih

1.610 orang
1.610 pemilih
1.672 pemilih

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala Desa
1. Dipilih masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwalikan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat
setempat
Penentuan Sekretaris Desa

Penentuan
Perangkat
termasuk Kepala Dusun

1. Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh

Bupati/Walikota
2. Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa,dipilih,diangkat
dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Desa 1. Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta disahkan Camat
2. Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3. Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa Jabatan Kepala Desa

6 Tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai
perangkat Kelurahan termasuk
Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota.
Kepala Lingkungan
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota
secara langsung.

4.
Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD
Penentuan anggota BPD

7 orang
1. Dipilh masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara
musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur
lainnya
4. Disahkan melalui Keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD

1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara

langsung
2. Di pilih Kepala Desa dan disetujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para
anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja
Ada/tidak
BPD
Anggaran untuk BPD
Ada/tidak
Produk Keputusan BPD tahun 1. .......................................
ini
2. ........................................
3. .........................................
4. ........................................

5.
Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan
organisasi
lembaga
Ada/tidak
kemasyarakatan desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan lembaga 1.
Perdes
kemasyarakatan desa/LKD
2.
Keputusan Kepala Desa
3.
Keputusan Camat
4.
Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga 7 Unit organisasi
kemasyarakatan
desa
termasuk
RT,RW,PKK,LKMD/K,LPM,Karang
Taruna,
Bumdes,
Lembaga
Adat,
Kelompok Tani dan Lembaga lainnya
sesuai ketentuan
Dasar hukum pembentukan Lembaga 1. Keputusan Lurah
kemasyarakatan kelurahan/LKK
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga
..... unit organisasi
kemasyarakatan kelurahan
Pemilihan pengurus LKD/LKK
1. Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala
Desa / Lurah
3. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat

Pemilihan pengurus organisasi anggota 1. Dipilih oleh rakyat secara langsung

LKD/LKK termasuk PKK,LPM/LKMD/K, 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua
Karang Taruna, RT, RW, Bumdes,
LKD/LKK
Lembaga Adat, Kelompok Tani dan 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat
Organisasi anggota LKD/LKK lainnya

Implementasi
tugas,
fungsi
dan
kewajiban LKD/LKK
Jumlah
kegiatan
yang
dilaksanakanLKD/LKK
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga
kemasyarakatan
yang
dijalankan
organisasi anggota LKD/LKK
Jumlah
kegiatan
lembaga
kemasyarakatan
yang
dijalankan
organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK
Alokasi
anggaran
untuk
organisasi
anggota
LKD/LKK
termasuk
PKK,
LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW,
Kelompok tani dan organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk
LKD/LKK
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK
untuk sekretariat LKD/LKK dari APBDesa dan Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi
program
kerja
organisasi
anggota LKD/LKK
Keberadaan alat kelengkapan organisasi
anggota LKD/LKK termasuk dasawisma
dan pokja, Bidang, Seksi, Urusan dan
terisi
tidaknya
struktur
organisasi
anggota LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan ketatausahaan
LKD/LKK

Aktif/tidak
1 kegiatan
Aktif/tidak

......... kegiatan
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
Memadai/kurang memadai
30 %
1. Ada dan terisi
2. Tidak
ada
atau
semuanya

belum

terisi

Berfungsi/tidak

D. PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa Kelurahan/ Musrenbangdes/
Kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat
Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk
5 kali
ditingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah
75 %
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah
peserta
laki-laki
dalam
musrenbang
di
70 %
desa/kelurahan
Jumlah peserta perempuan dalam musrenbang di desa dan
30 %
kelurahan
Jumlah musyawarah antar desa dalam perencanaan
75%
pembangunan yang dikoordinasikan kecamatan
Penggunaan profil desa/kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak

yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan

forum Musrenbang partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan
pembangunan partisipatif dan musrenbang di desa dan Ya/tidak
kelurahan
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja
35 %
Desa dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui
menjadi Rencana Kerja Desa / Kelurahan dan dimuat dalam
80 %
RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
30 %
kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak
......... kegiatan
dalam musrenbangdes/kel
Pemilikan
dokumen
Rencana
Kerja
Pembangunan
Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Pemilikan
Rencana
Pembangunan
Jangka
Menengah
Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil musrenbang tingkat desa/kelurahan
yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari
APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber
Ada/tidak
biaya
dari
perusahaan
swasta
yang
investasi
di
desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB9 kegiatan
Desa, APB-Daerah kabupaten/kota dan provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan
1 kegiatan
Musrenbang

2. Peranserta Masyarakat Dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan
pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil
40 %
Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek
padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
......... %
desa/kelurahan atau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan masyarakat dan lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai
1 kegiatan
ketetapan dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa
0 kegiatan
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan diluar yang telah
30 %
direncanakan dan disepakati masyarakat saat musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa
30 %
dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa Dan Kelurahan yang disetujui menjadi
30 %
Rencana Kerja Desa dan Kelurahan

Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah

kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan
musyawarah
desa/kelurahan
untuk
menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan
yang sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan
atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya
Jumlah
kasus
penyimpangan
pelaksanaan
kegiatan
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang
diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
Jumlah
kasus
penyimpangan
pelaksanaan
kegiatan
pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil
pembanguna yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya
masyarakat di kelurahan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
Kabupaten/Kota
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
Provinsi
Jumlah kegiatan didesa dan kelurahan yang didanai APBN
3.

Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh
Ada tidaknya dana sehat
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan
sekolah/kuliah/kursus

Ada/tidak

......... kasus
1 kasus
......... kasus
2 jenis
......... kegiatan
1 kegiatan
......... kegiatan
1 kegiatan
11 buah
4 orang
Ada/tidak

atau
atau
atau
anak

Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum
dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha
peternakan lainnya
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman
dan keamanan

10 %

Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak

Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersiahan
desa/kelurahan
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
membangun
jalan/jembatan/salurah air/irigasi
Ada
tidaknya
kegiatan
gotong
royong
atau
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamk
dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian
konflik disetiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam menolong
keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim
Perdamaian di desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan
bhakti gotong royong
4.

Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan
Adat istiadat dalam Kelahiran anak
Adat istiadat dalam upacara kematian
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan
Adat istiadat dalam tanah pertanian
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan
bencana alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam
semesta dengan manusia dan lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinan bagi
keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

Aktif/tidak/pernah ada
Aktif/tidak/pernah ada

5. Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut
jalanan
Jumlah pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang
secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya didesa dan
kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan
dan sejenisnya
Dipindah karena kasus pungutan liar, pemerasan dan
sejenisnya

Ada/tidak

......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Ya/tidak
......... jenis
......... jenis
......... jenis
......... kasus
......... kasus

Diberhentikan dengan hormat karena kasus pungutan liar,

pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan
sejenisnya
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang
ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam
proses pelayanan administrasi dikantor desa/kelurahan
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari
aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan buruknya kualitas
pelayanan kepada masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang
diinisiatif masyarakat sendriri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok
masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan
lain

Etos Kerja Penduduk

Luas wilayah Desa/Kelurahan sangat luas
Banyak lahan terlantar tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi
Banyak lahan pekarangan disekitar perumahan yang tidak
dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah
dan tidak mencari pekerjaan lain
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan
keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain
Banyak
penduduk
yang
mencari
pekerjaan
diluar
desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan dikota besar lainnya
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan
undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut
menyediakan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada
saat kelaparan dan kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan
makanan
pengganti
beras/jagung
pada
saat
rawan
pangan/kelaparan/gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta
adat dan perayaan upacara tertentu
Kebiasaan
masyarakat
berdemonstrasi/protes
terhadap
kebijakan pemerintah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang
menyesatkan
Kebiasaan masyarakat untuk menyelesaikan barbagai persoalan
sosial kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang diam/masa bodoh/apatis ketika
ada persoalan yang terjadi dilingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih ditingkat
RT, RW, dusun dan lingkungan yang kurang menanggapi
kesulitan yang dihadapi masyarakat

......... kasus
......... kasus
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tingggi/rendah
Tingggi/rendah
Ya/tidak
Ya/tidak
Tinggi/sedang
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Tinggi/sedang
/rendah
Sering/jarang
Tinggi/sedang
/rendah
Ya/tidak
Tinggi/sedang
/rendah

XII.

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Kelurahan LKD/LK
Kepengurusan
Jumlah kegiatan
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan

Ada/tidak
Aktif/tidak
kegiatan
... jenis terisi/tidak
... organisasi

B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA

KEMASYARAKATAN
Ada/tidak

1. LKMD/LPM atau sebutan lain

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak

2. PKK
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Kelengkapan organisasi daswisma
Kelengkapan organisasi pokja

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Lengkap/tidak
Lengkap/tidak
Ada/tidak

3. Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak

4. RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak

5. RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak

6. Lembaga Adat
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak

7. BUMDES
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
9. Posyandu
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
......... jenis
......... jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

10. Kelompok Tani/Nelayan

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

11. Organisasi Perempuan

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

12. Organisasi Pemuda

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

13. Organisasi Profesi

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

14. Organisasi Bapak

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak

15. Kelompok Gotong Royong

Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Aktif/tidak
jenis
jenis
Ada/tidak Aktif/tidak

16. Posyantekdes
17. Organisasi Keagaamaan
Jumlah kegiatan

Ada/tidak

18. .............................
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak

jenis

Aktif/tidak
jenis
jenis

Dasar hukum pembentukan lembaga Kemasyarakatan Desa

Dasar hukum pembentukan lembaga Kemasyarakatan
Kelurahan
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah
anggaran
belanja
dan
penerimaan
desa/kelurahan tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Provinsi
Bantuan Pemerintah Pusat
Pendapatan asli desa
Swadaya masyarakat desa/kelurahan
Alokasi dana desa
Sumber pendapatan dari perusahaan yang ada di
desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat
Jumlah belanja publik/belanja pembangunan
Jumlah belanja aparatur/pegawai
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggungan laporan
Kepala Desa BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan
lurah
tentang
laporan
penyelenggaraan
tugas,
wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
laporan masyarakar
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala
desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, hak
dan kewajiban kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan,
pelayanan
dan
pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepasa kepala
desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan,
pelayanan
dan
pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

Peraturan Desa/tidak
Peraturan Desa/tidak
Peraturan Desa/tidak

Rp....................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................
Rp......................

Ada/tidak

......... jenis

Diterima/ditolak
Diterima/direvisi
......... jenis

......... kasus

C. Prasarana dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor
Jumlah ruang kerja

Ada/tidak-kondisi baik/rusak
......... ruang

Balai desa/kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon

Ada/tidak-kondisi baik/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

1.A. Inventaris dan Alat Tulis Kantor

Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan dinas Lurah/Kepala Desa
Buku data perangkat Desa/Kelurahan
Perangkat desa/kelurahan
Buku peta wilayah desa/kelurahan
Struktur organisasi
Kartu uraian tugas
1.B. Administrasi Pemerintah
Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan
Buku data peraturan desa/peraturan daerah
Buku keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir
bulan
Buku registrasi layanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan
pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
Buku data pengurus dan anggota lembaga
kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk
desa/kelurahan

......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit
......... unit
Ada/tidak-terisi/tidak
Lengkap/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak
Ada/tidak-diolah/tidak

Buku rencana kerja pembangunan

desa/kelurahan
Buku rencana pembangunan jangka
menengah desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat
Buku kegiatan pembangunan
Buku inventaris proyek
Buku APB-Desa/anggaran kelurahan
Loket layanan
Kontak pengaduan masyarakat
Papan informasi pelayan
Laporan kinerja tahunan
Laporan akhir jabatan/memori jabatan
lurah/desa
..
..

2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PEMUSYAWARATAN DESA/BPD

Gedung Kantor
Ada/tidak
Ruang kerja
Ada/tidak-kondisi baik/rusak
Listrik
Ada/tidak
Air bersih
Ada/tidak
Telepon
Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax

......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit

2.B. Administrasi BPD

Buku administrasi keanggotaan BPD
Buku agenda BPD
Buku data kegiatan BPD
Buku sekretariat BPD
Buku data keputusan BPD
..

Ada/tidak-terisi/tidak
...... jenis-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak
Ada/tidak-terisi/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor/balai pertemuan
Ada/tidak-kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor
Aktif/tidak
Barang inventaris
jenis
Buku administrasi
jenis
Jenis kegiatan
jenis
Jumlah pengurus
jenis
Jumlah ruang kerja
jenis
Balai dusun/lingkungan/sejenisnya
Ada/tidak-kondisi baik/rusak
Listrik
Ada/tidak

Air bersih
Telepon

Ada/tidak
Ada/tidak

3.A. Invantaris dan Alat Tulis Kantor

Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax

......... buah
......... buah
......... buah
......... buah
......... unit
......... unit

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat Kepada Pemerintahan Desa Dan Kelurahan
Pedoman
dan
standar
pelaksanaan
urusan
pemerintah
desa,
kelurahan,
lembaga
Ada/tidak
kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari
pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota
Ada/tidak
kepada desa dan kelurahan
Pedooman umum administrasi, tata naskah dan
Ada/tidak
pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas
dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat
Ada/tidak
Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintah
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan
Ada/tidak
perangkat masing-masing
Jumlah
bimbingan,
supervisi
dan
konsultasi
pelaksanaan pemerintah desa dan kelurahan serta
......... kegiatan
pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
......... kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
Penelitian
dan
pengkajian
penyelenggaraan
......... kegiatan
pemerintah desa dan kelurahan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya
percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan
kelurahan
dalam
bidang
ekonomi
keluarga,
penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan,
percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan
......... jenis
prasarana
dan
sarana
pedesaan/kelurahan,
pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat
guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di
desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian
penghargaan
atas
prestasi
yang
dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan
......... kali
dalam penyelenggaraan pemerintah dan lembaga
kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan
......... kali
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi Kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke
Ada/tidak
desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Ada/tidak
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum
adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan
Ada/tidak
kewajibannya
dalam
pelaksanaan
pemerintahan
desa/kelurahan
Fasilitasi pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah
Ada/tidak
dan pelaporan bagi kepala desa lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala
......... kegiatan
provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD
......... jenis
provinsi untuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi
......... jenis
untuk desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai
......... jenis
APBD provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan
Ada/tidak
kelurahan yang dibiayai APBD provinsi yang masuk desa
......... jenis
dan kelurahan
Kegiatan
pemanfaatan
sumber
daya
alam
dan
Ada/tidak
pengembangan teknologi tepat guna yang di biayai APBD
......... jenis
Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan pengambangan sosial budaya masyarakat
Ada/tidak
......... jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa
Ada/tidak
dan kelurahan
......... jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan
Ada/tidak
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
......... jenis
Pemberian pengharagaan atas prestasi yang dilaksanakan
Ada/tidak
pemerintah desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan
......... jenis
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota Kepada Pemerintahan Desa Dan
Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan
Ada/tidak
Kepala Desa
.........
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang
Ada/tidak
diserahkan pengaturannya kepada desa
.........
Pedoman
pelaksanaan
tugas
pembantuan
dari
Ada/tidak
kabupaten/kota kepada desa
.........
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan
Ada/tidak
kepala desa, keputusan lurah dan peraturan daerah
.........
kepada kepala desa dan lurah
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan
Ada/tidak
partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan
.........
desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat
Ada/tidak

jenis
jenis
jenis
jenis

jenis

hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta

......... jenis
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk
Ada/tidak
desa
......... jenis
Fasilitasi pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah
Ada/tidak
dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
......... jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
Ada/tidak
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
......... jenis
berskala kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD
Ada/tidak
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan
......... jenis
Kegiatan penanganan bencana yang di biayai APBD
Ada/tidak
kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan
......... jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang di biayai
Ada/tidak
APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan
......... jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan,
Ada/tidak
pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah,
......... jenis
Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat
Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta
......... jenis
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan
Ada/tidak
kelurahan
......... jenis
Program
dan
kegiatan
pemeliharaan
motivasi
Ada/tidak
desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan
......... jenis
kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai
pemerintahan
desa
dan
kelurahan
dalam
Ada/tidak
penyelenggaraan
pemerintahan
dan
pemberdayaan
......... jenis
lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan
Ada/tidak
kepala desa,lurah dan perangkat masing - masing
......... kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran
Ada/tidak
kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan
......... kali
desa,badan usaha milik desa dan sumber pendapatan
daerah yang dikelola lurah
........................
...................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat Kepada Desa/Kelurahan

Jumlah kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan
peraturan kepala desa
Jumlah kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan
desa dan kelurahan
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan
aset desa serta anggaran kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi
daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang

Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak

kali
kali
kali
kali

undangan
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan profil desa dan
kelurahan
Jumlah
kegiatan
fasilitasi
pelaksanaan
tugas,wewenang,fungsi,hak
dan
kewajiban
kepala
desa,BPD,lurah dan lembaga kemasyarakatan
Jumlah
kegiatan
fasilitasi
upaya
penyelenggaraan
ketentraman dan ketertiban umum
Fasilitasi penataan,penguatan dan efektivitas pelaksanaan
tugas,fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam
perencanaan,pelaksanaan,pemanfaatan dan pemeliharaan
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama
desa/kelurahan dengan pihak ketiga
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan serta dengan
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan
kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
....................................
....................................
....................................
....................................

......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........
Ada/tidak
.........

kali
kali
kali
kali

Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali
Ada/tidak
......... kali