Anda di halaman 1dari 64

LAMPIRAN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN


NAMA RUMAH SAKIT
PENGELOLA
KELAS / TYPE
ALAMAT

:
: PEMERINTAH / SWASTA
:
:

KOTA / KABUPATEN

NO

JENIS PELAYANAN

KLAS II

A. JASA MEDIS
1

DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS

DOKTER SUBSPESIALIS/KONSULEN

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

B. BIAYA RUANG / KAMAR


1

RUANG / KAMAR PERAWATAN

RUANG / KAMAR BAYI

RUANG / KAMAR OPERASI

RUANG / KAMAR BERSALIN

RUANG / KAMAR ISOLASI

RUANG ICU/ICCU/ NICU/PICU

RUANG INTERMEDIET / HCU / R. SETARA

C. PELAYANAN OBAT
1.

HARGA OBAT DIBANDING HNA + PPN (dalam persen)


DOSKA

JENIS OBAT

OGB
BEBAS

D. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
a. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Paket Darah Lengkap terdiri dari :
1. Eosinofil
2. Eritrosit
3. Golongan Darah
4. Hematokrit
5.Hemoglobin
6. Hitung Jenis Leukosit
7. Laju Endap Darah
8. Leukosit
9. Malaria
10. Masa Pembekuan
11. Masa Perdarahan
12. Percobaan Pembendungan
13. Reticulosit
14. Retraksi Bekuan
15. Thrombosit
b. URINE RUTIN
Pemeriksaan Paket Urin Rutin terdiri dari :
1. Berat Jenis
2. Bilirubin
3.Darah
4. Glukosa
5. Kejernihan
2

6. Keton
7. Nitrit
8. PH
9. Protein
10. Sedimen
11. Urobilinogen
12. Warna
c. FECES LENGKAP
Pemeriksaan Paket Feces Lengkap terdiri dari :
1. Bakteri
2. Darah
3. Darah Samar
4. Eritrosit
5. Jamur
6. Konsistensi
7. Lendir
8. Leukosit
9. Parasit
10. Sisa Makanan
11. Warna

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LANJUTAN


a. KIMIA DARAH
1

Amilase Darah

Amilase Urine

Analisa Batu

Analisa Gas Darah

Asam Empedu

Asam Urat

Calcium Ion

Chlorida Darah

Chlorida Urina

10

Choline Esterase

11

CK (Creatin Kinase)

12

CK-MB

13

Elektroforesa Protein
3

14

Fosfatase Asam

15

Fruktosamin

16

GLDH

17

HBDH

18

Kalium Darah

19

Kalin Urine

20

Kalsium Darah

21

Kalsium Urine

22

Lipase Darah

23

Lipase Urine

24

Magnesium

25

Natruim Darah

26

Natrium Urine

27

Phosphat Darah

28

Phosphat Urine

29

Troponin T

b. DIABETES
1

Glikolysys HB / HBA 1.c

Glukosa Darah PP

Glukosa Darah Puasa

Glukosa Darah Sewaktu

Glukosa Toleransi Test

Urine 4 porsi / Kurve harian


c. FUNGSI HATI

Albumin

Alkaline Fosfatase

Bilirubin Direk / Indirek

Bilirubin Total

Gamma GT

Globulin

Protein Total

SGOT

SGPT
d. FUNGSI GINJAL
4

Creatinin

Creatinin Clearance

Urea Clearance

Ureum
e. ANALISA LEMAK

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

Cholesterol Total

Trigliserida
f. HEMATOLOGI

Asam Folet

Elektroforesis Hb

Ferritin

G6PD

Ham's Test

Hb F

NAP

NSE

Pewarnaan Acid Phospatase

10

Pewarnaan Besi

11

Pewarnaan Sumsum Tulang

12

SIBC (Serum Iron Binding Capacity)

13

Sugar Water Test

14

TIBC (Total Iron Binding Capacity)

15

Trans ferrin
g. SEROLOGI

Anti CMV IgG

Anti CMV IgM

Anti HAV IgM

Anti HAV Total

Anti HBc IgM

Anti HBc Total

Anti Hbe

Anti HBs

Anti HCV
5

10

Anti Helicobacter Pylori IgG

11

Anti Helicobacter Pylori IgM

12

Anti HSV I IgG

13

Anti HSV I IgM

14

Anti HSV II IgG

15

Anti HSV II IgM

16

Anti Rubella IgG

17

Anti Rubella IgM

18

Anti TB

19

Anti Toxoplasma IgG

20

Anti Toxoplasma IgM

21

ASTO

22

CMV IgG Avidity

23

CRP

24

Dengue Blot IgG

25

Dengue Blot IgM

26

Faktor Rhematoid

27

FTA-ABS

28

Hbe Ag

29

HBs Ag

30

HSV IgG

31

HSV IgM

32

TPHA (Treponema Palidum H Antigen)

33

VDRL

34

Widal
h. MIKROBIOLOGI

Biakan Jamur

Biakan Miro Organisme dg Resistensi

Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)

Sediaan Langsung Pewarnaan BTA

Sediaan Langsung Pewarnaan Gram


i. URINE

Beta HCG

Esbach

Hemosiderin
6

Oval Fat Body

Protein Kuantitatif
j. HORMON

Estradiol

Estrogen

Free T3

Free T4

FSH

LH

Progesteron

Prolactine

T3

10

T3 Uptake

11

T4

12

Tiroid Stimulating Hormon (TSH)


k. CAIRAN TUBUH

Cairan Otak

Cairan Pleura / Acitest

Cairan Sendi
l. DRUG MONITORING

Aminophylin
m. HEMOSTATIS

Agregasi Thrombosit

Anti Faktor Xa

Anti Trombin

APTT (Masa Thromboplastin Parsial)

Assay Faktor XI

Assay Faktor VIII

F.Von Willebrands

Fibrinogen

Fibrinogen Degradation Product (FDP)/D Dimer

10

Inhibitor VIII

11

Lupus Anticoagulan

12

Masa Lisis Euglobolin

13

PT (Prothrombin Time)
7

14

Thromboplastin Generation Time (TGT)

15

Thrombotest
n. IMUNOLOGI

Alfa 1 Antitripsin Kwantitatif

Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif

ANA Titrasi

Anti Kappa

Anti Lamda

Complement 3 (C3)

Complement 4 (C4)

Cryoglobulin

IgA / IgG / IgM

10

IgE

11

Imuno Elektroforesis Anti IgA / IgG / IgM

12

Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum

13

Sel LE

14

SMA (Smooth Muscle Antibody)

15

T Cell dan B Cell

16

Test Kehamilan
o. TUMOR MARKER

AFP

CA 12-5

CA 15-3

CA 19-9

CEA

MCA

Prostat Spesific Antigen (PSA)


p. PATOLOGI ANATOMI
1). HISTOPATOLOGI
a. Biopsi Jaringan Kecil
b. Biopsi Jaringan Sedang
c. Biopsi Jaringan Besar
d. Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang)
e. PA Potong Beku (VC)
2) SITOLOGI
8

a. Hormonal Serial 4 X
b. Pap Smear
c. Pemeriksaan cairan Aspirasi (FNAB)
d. Sitologi 3 X Serial
e. Sputum
f. Sputum Serisl 3 X, Cairan, Sikatan, Aspirasi
g. Urine Serial 3 X
q. BIOLOGI MOLEKULER
1

HBV DNA kuantitatif

HCV RNA kuantitatif

HCV RNA genotyping

Salmonella PCR

M. TBC PCR

Chlamydia trachomatis PCR

Chlamydia pneumonia PCR

Mycoplasma pneumonia PCR

Legionella pneumonia PCR

10

Legionella dumoffii PCR

3. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK


1

Photo Abdomen 1 posisi

Photo Extremitas Bawah 2 posisi

Photo Extremitas Atas 2 posisi

Photo Gigi Biasa

Photo Jaringan Lunak

Photo Kepala (Sinus Mastoid)

Photo Columna Vertebralis

Photo Panoramik

Photo Pelvis 1 posisi

10

Photo Thoraks

11

Abdomen 3 posisi

12

Appendikografi

13

Arteriografi

14

BNO + IVP

15

Cholecystografi

16

Colon in Loop
9

17

Fistulografi

18

Foto OMD

19

Gastrografi

20

Hysterosalpingografi (HSG)

21

Mammografi

22

MCU

23

Myelografi

24

Oesophagugrafi

25

Phlebografi

26

RPG (Retrograde Pyelography)

27

Sistografi

28

Survey Tulang

29

Tulang Belakang 2 posisi (Lumbal, Sakral, Thorakal)

30

Uretrografi

31

X-Ray C Arm

32

Bone Scanning dengan TC 99 + Kit

33

Brain Scan dengan TC 99 + Kit

34

Brain Spect

35

Cardio Scantigraphy

36

Cysternogramdengan TC 99 + Kit

37

Hepatobiliary scan

38

Hepatogram

39

Limpa/Splen scanning dg TC 99 + Sulfur Coloid

40

Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Coloid

41

Perfusion Lung Scan

42

Red Blood Pool Scan dg TC 99M Stanous Agent

43

Renal Scan / dan Renogram TC 99 M

44

Renal Scan dengan Hipuran I-131

45

Renogram / ERPF TC 99 M

46

Renogram dengan Hipuran I-131

47

Terapi Ablasi/Ablasi dg 5-15 ml Ci Na I-131 oral

48

Terapi Ablasi / Ablasi dg > 5-15 ml Ci Na I-131 oral

49

Thyriod Scan dengan TC 99

50

Thyroid Uptake & Scan

51

Ventilasi Lung Scan TC 99


10

52

Whole Body Scan dengan Na I-131

4. PAKET ELEKTROMEDIK
1

Anel Test

Audiometri

Biometri

Cardio Tocography (CTG)/kebidanan

Elektro Kardio Grafi (EKG)

Facial Parase

Free Field Test

Funduscopy

Gonioscopy

10

Kampimetri

11

Peak Flow Rate (PFR)

12

Retinometri

13

Slit Lamp Examination

14

Speech Audiometer

15

Spirometri

16

Test Tempel Selektif

17

Timpanometri

18

Tonedecay

19

Tonografi

20

Tonometri

21

Amnioscopy

22

Basal Metabolik Rate/Oxygen Consumption

23

Bera (Evoked Potensial)

24

Brain Mapping

25

Bronchial Provocation Test

26

Bronchoscopy

27

Bronchoscopy + Biopsi

28

Bronchospirometri

29

Carotid Doppler

30

Colonoscopy

31

Colonoscopy + Biopsi

32

Colonoscopy + Sclerosing

11

33

Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan cabang cabangnya

34

Echo Kardiografi

35

Electro enchepalography (EEG)

36

Electro Myelography (EMG)

37

Electro Nyastagmography (ENG)

38

ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangio Pancreatography)

39

Oesophagogastroduodenoscopy

40

Oesophagogastroduodenoscopy + Biopsi

41

Oesophagogastroduodenoscopy + Sclerosing

42

Evoked Potensial ; BEAP, VER, EMGNC, EMG elementer, EMG


Sensorik, EMG Wave

43

Evoked Potensial : SSEP, EMGNC, EMG elementer, EEG Sleep


Record

44

Holter Monitoring

45

Kolposcopy

46

Laparoscopy / Peritoneoscopy

47

Laryngoscopy

48

Rectosigmoidoscopy

49

Rectosigmoidoscopy + Biopsy

50

Rectosigmoidoscopy + Sclerosing

51

Sinuscopy

52

TEE (Tarso Esophageal Echo)

53

Telemetri

54

Treadmill

55

Tuntunan USG pd Biopsi, Aspirasi, Punksi pleura

56

Urethroscopy/Cytoscopy

57

USG Organ

58

Vaskular Doppler

59

Vaskular Doppler terbatas

60

Vektor Cardiography

61

VO2Max

5. PEMERIKSAAN CT-SCAN
a. CT-scan dengan kontras
1

Ekstremitas Atas/Bawah
12

Kepala

Nasofaring

Sinus Paranasal

Thorax

Thyroid

Abdomen Atas/Bawah

Lumbal

Pelvis

10

Whole Abdomen

11

Whole Body
b. CT-Scan tanpa kontras

Ekstremitas Atas/Bawah

Kepala

Nasofaring

Sinus Paranasal

Thorax

Thyroid

Abdomen Atas/Bawah

Lumbal

Pelvis

10

Whole Abdomen

11

Whole Body

E. JASA TINDAKAN MEDIS


1. PAKET TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK, UGD, R PERAWATAN
1

Aspirasi Hemarthrosis

Allergi test (Patch Test)

Angkat K-wire

Bilas Lambung

Biopsi (pengambilan jaringan)

Cabut atau Tambal gigi tanpa komplikasi

Dilatasi Phimosis

Eksisi clavus

Eksisi Condiloma Accuminata

10

Eksisi Granuloma Pyogenikum

11

Eksisi Keloid < 5 cm


13

12

Syringoma

13

Eksisi Veruka Vulgaris

14

Ekstraksi Kalium Oxalat

15

Ektirpasi Kista Ateroma, Lipoma, Ganglion < 2 cm

16

Ekstraksi Kuku

17

Epilasi Bulu Mata

18

FNA (Fine Needle Aspiration)

19

Ganti Balut (Khusus Gangrene Diabetika & Luka Bakar


Luas>25%)

20

Insisi Furunkrl/Abses

21

IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)

22

Irigasi Telinga

23

Kaustik

24

Lobulaplasti 1 telinga

25

Mantoux Test

26

Nekretomy

27

Papsmear (pengambilan sekret)

28

Parasentese Telinga

29

Pasang / Angkat Implant / IUD

30

Pasang dan angkat jahit sederhana

31

Pasang Infus Umbilicalis

32

Pasang Pesarium

33

Pemasangan Belog Tampon

34

Pemasangan Kateter (kasus non operasi)

35

Pengeluaran Corpus Alineum

36

Pengisian Saluran akar gigi sulung

37

Pengobatan Epitaksis

38

Perawatan saluan akar gigi + pulp

39

Pulpatomi

40

Punksi Batu

41

Punksi Hematoma Telinga

42

Reposisi Trauma Hidung Sederhana

43

Sondage Canaculi Lacrimalis

44

Spooling Bola Mata

45

Spooling Cerumen Telinga


14

46

Tindakan Anoscopy

47

Tindakan Businasi

48

Tindakan cuci sinus (perawatan)

49

Tinddakan Nebulizer

50

Tindakan pada Keratosis Seboroika

51

Tindakan Psikoterapi / Psikometri

52

Tindakan Roster Plasty

53

Water Drinking Test

54

Tindakan pembuatan Visum et Repertum Korban Hidup

55

Akupuntur (4 X tindakan) @ Rp. 25000

56

Angkat K-wire dengan hekting

57

Apek Reseksi (gigi)

58

Aspirasi Pneumothorax

59

Eksisi Chalazion

60

Eksisi Hordeolum / Granuloma

61

Eksisi Keloid > 5 cm

62

Ektirpasi Kista Ateroma, Lipoma, Ganglion > 2 cm

63

Fisioterapi dengan alat (4 X tindakan)

64

Insisi Abses Glutea/Mammae Besar

65

Insisi Epulis

66

Insisi Intra Oral

67

Lobuloplasti 2 telinga

68

Pasang/Angkat Jahit Luka Besar/Kompleks

69

Pasang/Buka Gips Sirkular

70

Pemberian Sitostatika

71

Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

72

Pengangkatan Neuro Fibroma

73

Pengangkatan Nevus

74

Pengangkatan Skin Tag

75

Pengangkatan Tandur Kulit

76

Terapi Okupasi (4 X tindakan)

77

Terapi Wicara (4 X tindakan)

78

Tindakan Bedah beku

79

Tindakan Bedah Flap


15

80

Tindakan Cryosurgery

81

Tindakan Dermabrasi

82

Tindakan Punksi Lumbal

83

Tindakan Elactro Compulsive Therapy (ECT)

84

Alveolectomy

85

Eksisi Pterygium

86

Ektirpasi Fibroma

87

Enucleatie Kista D 42

88

Fistulectomy

89

Frenectomy

90

Ginggivectom

91

Injeksi Haemorrhoid (termasuk obat)

92

Injeksi Varices (termasuk obat)

93

Insisi Mucocele

94

Kuretase Tanpa Narcose

95

Odontectomy dengan Lokal Anesthesi

96

Operculektomy

97

Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)

98

Pemasangan WSD

99

Penutupan Oroantral Fistula

100

Punksi/irigasi Pleura

101

Punksi Sumsum Tulang

102

Reposisi dengan Anesthesi Lokat

103

Sistostomi

104

Tindakan Deepening Sulcus

105

Tindakan Manual Placenta

106

Tubektomy

107

Vasektomi

108

Venaseksi

2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANESTESI UMUM DAN LUMBAL)


1

Amputasi Jari (single)

Angkat Pen / Screw

Apendektomi Akut
16

Apendektomi Laparoskopi

Arthrotomy / Synovectomy

Biopsi Dalam Narkose Umum

Biopsi Prostat

Biopsi Saraf Kutaneus/otot

Biopsi testis

10

Blok Saraf Tepi

11

Debridement Fraktur Terbuka

12

Dilatasi Urethtra

13

Eksisi/Konisasi

14

Enucleatie Kista

15

Exchochilasi

16

Extirpasi Polip

17

Extirpasi Tumor

18

Fiksasi Externa Sederhana

19

Fiksasi Interna Sederhana

20

Fistulektomi

21

Flebektomi

22

Foto Koagulasi

23

Hemoroidektomi

24

Hernioktomi

25

Kolostomi

26

Kuretase/diratase kuretase dengan Narkose

27

Labioplasti Unilateral

28

Laparatomi percobaan

29

Marsupilasi Ranula

30

Meatotomi

31

Odontectomi > 2 elemen dengan Narkose

32

Operasi Hernia tanpa komplikasi

33

Operasi Hidrokel

34

Operasi Katarak ICCE/ECCE

35

Pengangkatan Fibro Adenoma Mamae

36

Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan Narkose

37

Punksi Cairan Otak dengan Narkose

17

38

Rekontr kelainan Jari (polidaktili, sindaktili, construction hanf)


sederhana

39

Repair Fistel Urethra pasca Uretroplasti

40

Repair Muscle/Tendon

41

Repair Komplikasi AV-Shunt

42

Repair Luka Robek pada Wajah

43

Reposisi Fraktur Sederhana pada os Nassal

44

Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang

45

Sequesterectomy dengan Narcose

46

Sirklase

47

Sirkumsisi pada Phymosis dengan Narkose

48

Sistostomi

49

Terapi Sklerosing

50

Tonsilektomi

51

Turbinektomi

52

Adenolisis

53

Amputasi Transmedular

54

Anoplasti Sederhana (Cut Back)

55

Apendectomy Perforata

56

Adenoidektomi

57

Caldwell Luc Anthrostomi

58

Debridement pada Luka Bakar

59

Drainage Kista Pankreas

60

Drainage Periureter

61

Eksisi Chodee

62

Eksisi Higroma

63

Eksisi Kelenjar Liur Submandibula

64

Eksisi Kista Tiroglosus

65

Eksisi Kista Urachus

66

Eksplorasi Abses Parafaringeal

67

Eksplorasi Kista Branchial

68

Eksplorasi Ductus Tiroglosus

69

Eksplorasi Kista Tiroid

70

Ethmoidektomi (Intranasal)

71

Extirpatie Plunging Ranula


18

72

Fiksasi Interna yang Kompleks

73

Fissurektomi

74

Fissurektomi Perianal

75

Hysterectomi Partial

76

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

77

Kistektomi

78

Koreksi Disartikulasi

79

Koreksi Extropion/Entropion

80

Koreksi Priapismus

81

Koreksi Symblepharon

82

Koreksi Torsio testis

83

Labioplasti Bilateral

84

Ligasi Tinggi Hidrokel

85

Mastektomi Subkutaneus

86

Myomektomi

87

Open Renal Biopsi

88

Operasi Hernia Incarcerata

89

Operasi Hernia dengan Komplikasi

90

Operasi Hypospadia

91

Operasi Manchester Fortegil

92

Operasi Mikrotia

93

Operasi pada Spermatocele

94

Operasi pada Varicocele / Palomo

95

Operasi Palatoplasti

96

Orchidektomi Subkapsuler

97

Pemasangan Pipa Shepard

98

Pemasangan T-Tube

99

Penektomi

100

Potong Flap

101

Regional Flap

102

Rekanalisasi Ruptura / Transkanal

103

Rekontruksi Konraktur

104

Repair Fistel

105

Repair Fraktur Penis

106

Repair Luka pada Wajah Kompleks


19

107

Repair Tendon Jari

108

Reposisi Fixatie (Compucate)

109

Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam Narkose

110

Reposisi Fraktur Rahang Sederhana

111

Reposisi Fraktur Rahang Simple

112

Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral

113

Salfingo Ovarektomi Unilateral

114

Segmentektomi

115

Seksio Sesaria (Sectio caesaria)

116

Septum reseksi

117

Skingrafting yang tidak luas

118

Tindakan congenital Fornix Plastik

119

Tindakan Argon Laser / Kenon

120

Tindakan Block Resectie

121

Tindakan Cyclodia Thermi

122

Tindakan pada Kolpodeksis

123

Tonsilo Adenoidectomi

124

Tracheostomy

125

Ureterolisis

126

Ureterostomi

127

Vasografi

128

Vesicolithotomi (Sectio Alta)

129

Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik

130

Amputasi Jari (multiple)

131

Anterior/Posterior Sklerotomi

132

Arthroplasty

133

Arthroscopy Therapeutik

134

Condylotomy Mandibula

135

Destorsi Testis denganOrchidopexi

136

Divertikulektomi

137

Eksisi Angiofibroma Nasofaring

138

Eksisi Hemangioma kompleks

139

Eksisi Mamma Aberran

140

Eksplorasi Duktus Koledokus

141

Enukleasi Kista Ginjal


20

142

Ekstraksi Linear

143

Fare Head Flap

144

Faringotomi

145

Fistula Ureterovesika

146

Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)

147

Goniotomi

148

Graf Vena membuat A Vistula

149

Hemiglosektomi

150

Herniatomi Bilateral

151

Hysterektomi Total

152

Internal Urethrotomi

153

Isthobektomi

154

Keratoplastie Lamelar

155

Kolesistektomi

156

Koreksi Atresia Ani

157

Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus)

158

Koreksi Fraktur Rahang Multipel / Kompleks

159

Koreksi Tortikolis

160

Koreksi Strabismus

161

Labiopalatoplasti Bilateral

162

Laparotomi Eksplorasi

163

Laparotomi VC

164

Litotripsi

165

Maksilektomi Partialis

166

Mandibulektomi Marginalis

167

Mastektomi simpleks

168

Mastoidektomi Radikal

169

Myringoplasty

170

Nefropexie

171

Nefrostomi Open

172

Neurektomi Saraf Vidian

173

Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama

174

Operasi Cyclodialysa

175

Operasi Peyronie

176

Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap


21

177

Operasi Tumor Jinak Ovarium

178

Operasi Tumor Pembuluh darah

179

Orchidektomi Ligasi Tinggi

180

Orthognatie Surgery

181

Parotidektomi

182

Pembedahan Komparatemental

183

Phacoemulsifikasi

184

Prostatektomi Retropubik

185

Pyelolithotomi

186

Pyeloplaasti

187

Rekontrusi Kontraktur Kompleks

188

Rekontrusi Blassemeck

189

Rekontrusi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks

190

Rekontrusi Vesika

191

Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral

192

Reparasi Fistula Vesico Vaginal

193

Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma

194

Resectie Rahang

195

Reseksi Adenomiosis

196

Reseksi Anastomosis

197

Reseksi Partial Vesika

198

Reseksi Urachus

199

Rinotomi Lateralis

200

Salfingofarektomi Bilateral

201

Salvaging Operasi Mikro

202

Simpatektomi

203

Sistoplasti Reduksi

204

Skingrafting yang luas

205

Solenektomi

206

Synovektomi

207

Tindakan Dekompresi Facialis

208

Tindakan Pharyngeal Flap

209

Tiroidektomi

210

Trabekulektomi

211

Transeksi Esofagus
22

212

Tumor Ganas / Adneksia luas dengan Rekontruksi

213

Uretero Sigmoidostomi

214

Uretero Ureterostomi

215

Urethrektomi

216

Uretroplasti

217

Adrenalektomi abdominothorakal

218

Amputasi Forequarter

219

Amputasi Hindquarter

220

Bladder Neck Incision

221

Complicated Functinal Neuro Percutaneus Paraverteb / Visceral


Block

222

Complicated Functinal Neuro Percutaneus Kordotomi

223

Complicated Functinal Neuro Stereotaxy kompleks

224

Complicated Functinal Neuro Stereotaxy sederhana

225

Debulking

226

Dekompresi Syaraf

227

Dekompresi Syaraf tepi

228

Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis

229

Diseksi Kelenjar Inguinal

230

Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional

231

Divertikulektomi Vesika

232

Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi

233

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium

234

Epididimovasostomi

235

Eksplorasi Testis mikro surgery

236

Ekstended Pyelolithektomi (Gilverne)

237

Free Flap Surgery

238

Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

239

Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat

240

Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)

241

Gastrectomi Totalis

242

Grafting pada Arteria Insufisiensi

243

Hemiglosektomi + RND

244

Hemipelvektomi

245

Histerectomy Radikal
23

246

Horseshoe Kidney Koreksi

247

Koledoko Jejunostomi

248

Koreksi Fraktur Impresif

249

Koreksi Scoliosis

250

Koreksi Spondilitis

251

Kraniotomi / Trepanasi Konvensional

252

Kraniotomi + Bedah Mikro

253

Kraniotomi + Endoskopi

254

Laminektomi Kompleks

255

Laminektomi Sederhana

256

Laparoscopy Operatif

257

Laparoscopy Kolesistektomi

258

Laringektomi

259

Le-Ford advancement Surgery

260

Limfadektomi Ileoinguinal

261

Limfadektomi Retroperitoneal

262

Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)

263

Maksilektomi Totalis

264

Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi

265

Mandibulektomi Totalis

266

Mastektomi Radikal

267

Microsurgery (Tulang / Saraf)

268

Microsurgery Ligasi Vena Sprematika

269

Miles Operation

270

Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor

271

Nefrektomi Partial

272

Nefrektomi Radikal

273

Nefro Ureterektomi

274

Nefrostomi Percutan

275

Neurektomi / Neurolise

276

Operasi Ablato Retina

277

Operasi Aneurisma Aorta

278

Operasi Arteri Carotis

279

Operasi Arteri Renalis Stenosis

24

280

Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tl. Belakang, Pelvis)

281

Operasi Fraktur Muka Multipel

282

Operasi Fraktur Tripodo / Multipel

283

Operasi Fronto-orbital advancement pada Craniossynostosis

284

Operasi Fusi Corpus Vertebra Approach Anterior

285

Operasi Fusi Corpus Vertebra Approach Posterior

286

Operasi Ileal Condoit (Bricker)

287

Operasi Konvensional Plexus Brachialis/ Lumbalis sacralis /


Cranialis/ Spinal Perifer

288

Operasi Kranioplasti /Koreksi Fraktur

289

Operasi Mega Colon (Hirschprung)

290

Operasi Mikro Cranialis / Spinal Perifer

291

Operasi Mikro Plexus Brachialis/Lumbalis sacralis

292

Operasi pada Atresia Oesophagus

293

Operasi pemasangan Fiksasi Interna pada kasus bedah saraf

294

Operasi pemasangan Pintasan VA - VP Shunt

295

Operasi pemasangan Traksi Cervikal / dan pemasangan HaloVest

296

Operasi Shunting Femoralis

297

Operasi Shunting Poplitea / Tibialis

298

Operasi Shunting Splenorenal

299

Operasi Tumor Ganas Ovarium

300

Operasi Tumor Spinal daerah Cervikal

301

Operasi Tumor Spinal daerah Kraniospinal

302

Operasi Tumor Spinal daerah Torakolumbal

303

Operasi Usus (Duhamel)

304

Operasi Vaskuler yang memerlukan teknik operasi khusus

305

Orbitotomi Lateral

306

Orthognatic Surgery

307

Pankreatektomi

308

Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi

309

Pembedahan Forequarter

25

310

Percutaneous Nephrolitostripsy (PCNL)

311

Postero Sagital Anorectoplasty (PSA)

312

Radical Neck Disection

313

Radikal Cysectomi

314

Radikal Prostatektomi

315

Rekontruksi Kelopak Mata Berat

316

Rekontruksi Meningokel Kranial (antero/posterior)

317

Rekontruksi Meningokel Spina Bifida

318

Rekontruksi Orbita Congenital

319

Rekontruksi Renovaskuler

320

Rekontruksi Saket berat

321

Repair Vesiko Vagina Fistel Kompleks

322

Replantasi

323

Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon

324

Reseksi Hepar

325

RPLND

326

Simple Functional Neuro Surgery

327

Splenektomi

328

Stapedektomi

329

Surgical Staging

330

Temporal Bone Resection

331

Timpanoplastik

332

Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma

333

TUR Prostat

334

TUR Tumor Buli-buli

335

Ureteroneo Cysthostomy

336

Urethrenuscopy (URS)

337

Uretroplasty

338

Ventrikulostomi / VE Drainage

339

Vitrektomi

340

Vulvektomi

341

Paket Bedah Paru, terdiri dari :


- Air Plumbage
- Dikortikasi
- Lobektomi
26

- Muscle Plombage
- Pnemonektomi
- Segmentektomi
- Torakoplasty
- Omentumpexy
- Reseksi Trachea
- Slevece Lobektomi
- Slevece Pnemonektomi
- Trakeoplasi

3. TINDAKAN RADIO TERAPI


a. RADIASI EXTERNA
1

Pesawat + Stimulator
a. Kuratif definitif
b. Kuratif adjuvant
c. Paliatif

Pesawat + Stimulator+ Treatmen Planning system (TPS)


a. Kuratif definitif
b. Kuratif adjuvant
c. Paliatif
d. Radiokastrasi/Non keganasan

Pesawat + Stimulator+ Treatmen Planning system (TPS) + alat bantu


a. Kuratif definitif
b. Kuratif adjuvant
c. Paliatif

3D
a. Kuratif definitif
b. Kuratif booster

IMRT / IGRT
a. Kuratif definitif
b. Kuratif booster

Stereotactic Radiotherapy (SRT)


a. Kuratif definitif + SRT Headfix/Bodyfix
b. Kuratif booster + SRT Headfix/Bodyfix

Stereotactic Radiosurgery (SRS)


a. Kuratif definitif + SRS Headfix/Alat Surgery
27

b. Kuratif booster + SRS Headfix/Alat Surgery


b. PAKET BRACHYTERAPHY
1

Ovoid
a. 2x tindakan + 2x penyinaran + 2x anastesi
b. 3x tindakan + 3x penyinaran + 3x anastesi

Cervix Intrakaviter Lengkap


a. 2x tindakan + 2x penyinaran + 2x anastesi
b. 3x tindakan + 3x penyinaran + 3x anastesi

Nasofaring Intralumen
a. 1x tindakan + 4x penyinaran + 1x anastesi
b. 1x tindakan + 6x penyinaran + 1x anastesi

Perineal Implantasi
a. 1x tindakan + 1x penyinaran + 1x anastesi
b. 1x tindakan + 2x penyinaran + 1x anastesi
c. 1x tindakan + 3x penyinaran + 1x anastesi

Cervix Implantas
a. 1x tindakan + 2x penyinaran + 1x anastesi
b. 1x tindakan + 4x penyinaran + 1x anastesi
c. 1x tindakan + 6x penyinaran + 1x anastesi

Lidah Anterior
a. 1x tindakan + 4x penyinaran + 1x anastesi
b. 1x tindakan + 6x penyinaran + 1x anastesi

Base of Tongue
a. 1x tindakan + 4x penyinaran + 1x anastesi
b. 1x tindakan + 6x penyinaran + 1x anastesi
c. RADIASI INTERNA

Teraphy Iodium SO / 2000 / 150mCi

Teraphy Samarium 50mCi

F. PELAYANAN KHUSUS
1

PELAYANAN DARAH

EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)


a. ESWL Fase I
b. ESWL Fase II

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)


a. Dengan kontras
28

b. Tanpa kontras
4

TRANSPLANTASI ORGAN

PERSALINAN
a. PERSALINAN DI PPK TINGKAT PERTAMA
1) Puskesmas
a) Tarif paket rawat inap per hari rawat
b) Jasa tindakan persalinan :
- Tanpa penyulit
- Dengan penyulit (pervaginam)
2) PPK yang ditunjuk
Paket persalinan
b. PERSALINAN DI PPK TINGKAT LANJUTAN
1) Tarif paket rawat inap
2) Jasa tindakan persalinan :
a) Tanpa penyulit
b) Dengan penyulit (per vaginam)

G. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPADU


KHUSUS
a. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1

Carotid Doppler

Carotid Duplex Doppler

Echo

Holter Monitoring

Stress Echo Dobutamin

Stress Echo Treadmill

TEE

Tread mill

Vaskular Doppler
b. PAKET RAWAT INAP DENGAN TINDAKAN

Pacu Jantung Temporer

Punksi Perikard/Punksi Pleura / Arterio grafi/ Bronchogram/


Reposisi TPM

Kateterisasi/ Angiografi Koroner


29

Debridement/ Embolektomi (Trough Toracotomy)/ Pleurodesic/


Redo Operation for Stop Bleeding/ Pemasangan coil

Operasi jantung tertutup/ PDA Closure / Thoracotomy

PTA/ Embolisasi Sederhana/ TAI

PTCA

PTCA + 1 Stent

PTCA + >1 Stent

10

PTMC/BMV

11

BAS

12

Pacu Jantung Permanen

13

PTA + 1 Buah/ PTBV Aorta/ Embolisasi Lengkap/ PTA Carotis


tanpa Stent

14

Operasi jantung terbuka dengan Pacu Jantung temporer

15

Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan


device ADO/ Plug Ocluder

16

Pengangkatan Embolusi / (Device Embolusi) dengan CPB/PS


Repair/ epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF

17

Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD

18

ASD Primum / repair PAPVD / repair fistula coroner / brock / repair


vascular ring / sling / ASD-MOF / Unifokalisasi/ BCPS on-off
pump / BT Shunt/ PA Banding/ Coarctasio Aorta/ AP Window/
Ekstirpasi tumor tanpa komplikasi/ PTCA+2 stent

19

Operasi Jantung Terbuka Standar/VSD

20

Penutupan ASD tanpa pembedahan dengan menggunaka Device


(ASO)/ Penutupan PFO tanpa pembedahan dengan Device (PFO
Ocluder)/ PTCA + 3 stent/ PTA Carotis dengan 1 Stent.

21

CABG

22

TOF

23

Redo BT-shunt/ Redo PS Repair/ VSD + PS Repair/ AVSD repair/


TAPVD/ AVSD/ Ebstein (TV) Anomali Repair/ PS 1 Ventrikular
Repair/ RVOT Repair/ VSD+MOF/ ALPACA Repair/ Coarctasio Aorta
+ MOF/ AP Window +MOF/BCPS On Off Pump + MOF/ PTCA + 4
Stent

30

24

CABG High Risk

25

Opersai Mitral Valve Repair (MVR)/ Atrial Valve Repair (AVR)

26

Operasi jantung terbuka dengan satu katup dan Pacu Jantung


Temporer

27

Operasi jantung terbuka dengan dua katup dan Pacu Jantung


Temporer

28

Truncus Arteriosus Repair/ Rasteli/ Senning Operation/ Arterial


Switch Operation/ Damuskez/ NoorWood Operation/ Kawashima/
Bental/ Fontal/ TOF+MOF/ CABG+MVR-AVR/ Abstent Pulmonary
Valve syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF/ Alcapa Repair +
MOV/ Off Pump CABG/ Congenital heart complex Repair/ Adult
complex Repair/ Operation/ AVR-MVR+MOF/ Bental
Aneurysmectomy/ Penutupan VSD tanpa Pembedahan dengan
menggunakan device (AMVO) /ICD/CRT

31

H. PELAYANAN HEMODIALISIS
1

Jasa Operasional Rumah Sakit untuk tindakan HD

Pemasangan Cimino

Operasi Double Lumen (CAPD)

675,000

I. KEDOKTERAN FORENSIK
1

Pemeriksaan luar

Pemeriksaan dalam

J. SUPLEMEN
1

Alat bantu dengar

Kaca mata

Pen & Screw

Gigi Palsu :
- Rahang atas & bawah
- Rahang atas atau bawah
- 1 - 8 gigi
- 9 - 18 gigi

Prothesa alat gerak

Implant lain

IOL

K. LAIN-LAIN
1

Biaya administrasi pelayanan kesehatan

Biaya meterai
PIHAK PERTAMA,
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)

32

90,000

TAN

KLAS I

VIP

DOSKA

DOSKA

OGB

OGB

BEBAS

BEBAS

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

ERPADU (PJT) DI- RUMAH SAKIT

61

62

63

675,000

90,000

675,000

90,000

PIHAK KEDUA,
RUMAH SAKIT

64