Anda di halaman 1dari 190

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )

APRIL TAHUN 2015

No.

No.
Ruangan

Tanggal

03/04/15

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

14:00

Jam

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Ya

11

11

Ada semut ditoilet. Wallpaper hitam karena


rembesan air AC

11

Ada semut

11

Standar fasilitas tidak bagus untuk VIP, cat tiang


infus sudah terkelupas

11:02

305

11:07

307

11:10

303

11:15

10:55

306

14/04/15

Tidak

304

Ya

Ya

10

Tidak

Ya

10:50

Tidak

Ya

Keterangan

Score

302

Tidak

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda

Ya

Tidak

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

10:45

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

301

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Tidak

408

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi

Persentasse
Rata rata

Wallpaper rusak

13
10

12

TOTAL

89

AC berbunyi tuk-tuk, shower mandi tidak


berfungsi dengan baik

: 2 X 100 = 25,00
8
= 11,13
: 89 / 8

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


MEI TAHUN 2015

No.

No.
Ruangan

Tanggal

Jam

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek
Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

220

13:48

215

13:53

217

13:58

222

14:03

216

14:11

214

14:14

12/05/15

Ya

Ya

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Tidak

12

11

12

12

12

12

TOTAL

71

Persentasse
Rata rata

Keterangan

Score

: 5
6

Tidak ada gantungan handuk

Tissue habis

100 = 83,33
= 11,83

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


JUNI TAHUN 2015

No.
No.
Ruangan

Tanggal

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

11:18

11:25

Jam

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

09:40

09:44

404

09:47

405

09:50

10

406

09:53

Tidak

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Score

Tidak

10

12

11

11

309

310

312

11:30

311

11:35

401

09:35

402

403

30/06/15

Ya

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

11/06/15

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek

13

12

13

13

12

Total

11
118

Persentasse
Rata rata

: 6
10
: 118
10

100

Keterangan

Air AC menetes
Air panas kamar mandi tidak berfungsi, air AC
menetes

Tidak ada tempat handuk, AC bocor


Tidak ada tempat handuk

AC tidak dingin, tidak ada gantungan handuk,


lampu WC redup
TV suka mati sendiri
Air panas lama nyalanya, tidak ada gantungan
handuk
AC bocor, lampu k.mandi redup, dinding bernoda
karena bekas ac bocor

= 60
= 11,8

HASIL SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( KAMAR PERAWATAN )


TW II TAHUN 2015

No.

No.
Ruangan

Tanggal

03/04/15

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

14:00

Jam

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Ya

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

11:02

305

11:07

307

11:10

303

11:15

220

13:48

10

215

13:53

11

217

13:58

12

222

14:03

13

216

14:11

14

214

14:14

15

309

11:18

16

310

11:25

17

312

11:30

18

311

11:35

19

401

09:35

20

402

09:40

21

403

09:44

22

404

09:47

408

301

10:45

302

10:50

304

10:55

306

14/04/15

12/05/15

11/06/15

30/06/15

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek

Tidak

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

30/06/15

23

405

09:50

24

406

09:53

Total

Terdapat
pegangan di
dinding toilet
Ya

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater
Tidak

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Keterangan

Score

Tidak

10

11

11

Ada semut ditoilet. Wallpaper hitam karena


rembesan air AC

11

Ada semut

11

Standar fasilitas tidak bagus untuk VIP, cat tiang


infus sudah terkelupas

13

10

Wallpaper rusak

AC berbunyi tuk-tuk, shower mandi tidak


berfungsi dengan baik

12

12

11

12

12

12

12

10

12

11

11

13

12

13

AC tidak dingin, tidak ada gantungan handuk,


lampu WC redup

13

TV suka mati sendiri

Tidak ada gantungan handuk

Tissue habis

Air AC menetes
Air panas kamar mandi tidak berfungsi, air AC
menetes

Tidak ada tempat handuk, AC bocor


Tidak ada tempat handuk

12

Air panas lama nyalanya, tidak ada gantungan


handuk

11

AC bocor, lampu k.mandi redup, dinding bernoda


karena bekas ac bocor

278

Persentase
Rata rata

: 13
24
: 278
24

100 = 54,17
= 11,8

LAPORAN HASIL SURVEI FASILITAS RAWAT UMUM


RAWAT INAP (RUANG PERAWATAN DAN KORIDOR)
SEPTEMBER TAHUN 2015
No
Jenis Survei
1 Kamar Perawatan
2 Koridor

Standar
5%

Hasil Survei
0.17%
0.49%

Analia :
1. Dari semua kamar perawatan yang di suvei pada bulan september 2015, masalah terjadi pada
wallpaper robek, chanel TV yang hilang timbul, aliran km.mandi kurang lancar dan tidak ada
gantungan baju.
2.

Seluruh koridor lantai 1,2,3 dan 4 secara keseluruhan tampak bersih dan rapih, hanya terdapat noda
di plafon dan plafon yang berlubang didepan pintu KBBL

Mengetahui,

Jakarta,

Oktober 2015

dr. W.F.P Kaunang


Direktur

dr. Herlena Indrayani


Staf Mutu dan Akreditasi

LAPORAN HASIL SURVEI FASILITAS RAWAT UMUM


RAWAT INAP (RUANG PERAWATAN DAN KORIDOR)
TW III TAHUN 2015
No
Jenis Survei
1 Kamar Perawatan
2 Koridor

Standar
5%

Hasil Survei
0,09%
0,24%

Analia :
1. Dari semua kamar perawatan yang di suvei selama TW III 2015, masalah yang terjadi adalah
pada toilet, wallpaper, TV dan AC
2.

Seluruh koridor lantai 1,2,3 dan 4 secara keseluruhan tampak bersih dan rapih, hanya terdapat
noda di plafon dan plafon yang berlubang didepan pintu KBBL

Mengetahui,

Jakarta,

Oktober 2015

dr. W.F.P Kaunang


Direktur

dr. Herlena Indrayani


Staf Mutu dan Akreditasi

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


JULI TAHUN 2015

No.
No.
Ruangan

Tanggal

Jam

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek
Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Keterangan

Tidak

208

12:01

223

12:03

406

12:16

Hordeng lepas

407

12:20

Pintu kamar susah ditutup

403

12:22

216

16:10

220

16:15

405

16:20

403

16:22

10

406

16:25

AC panas

11

408

Toilet becek

07/07/15

31/07/15

16:26
Total

Hasil yang tidak sesuai


Hasil yang sesuai

: 15
: 139

11

11

11

11

11

Rumus :
=

10

11

11

11

Hasil yang tidak sesuai


X 100%
Hasil yang sesuai x parameter x frekuensi
15
139 x 14 x 2

X 100% =

0.39%

10

11

11

11

TV samsung tidak menyala


(dekat pasien)

Gantungan handuk patah, air


panas tdk menyala
Selang water heater berkarat

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


AGUSTUS TAHUN 2015

No.
No.
Ruangan

Tanggal

Jendela
bertralis &
terkunci

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

12:08

12:10

Jam

Ya

Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

301

302

304

12:13

305

12:15

306

12:19

05/08/15

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek
Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Tidak

13/08/15
6

307

12:22

309

12:29

Total

Hasil yang tidak sesuai


Hasil yang sesuai

:9
: 89

Rumus :
=

Hasil yang tidak sesuai


X 100%
Hasil yang sesuai x parameter x frekuensi
9
89 x 14 x 2

X 100% =

0.36%

Keterangan

Swing AC tdk befungsi, plafon


toilet bernoda, kran wastafel
longgar
Tidak ada tissue di kamar mandi

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


SEPTEMBER TAHUN 2015

No.
No.
Ruangan

Tanggal

Jendela
bertralis &
terkunci

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

11:25

11:29

11:32

11:38

Jam

Ya

Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Wallpaper dekat jendela robek

Chanel TV luar hilang timbul

15:04

Flash toilet sulit ditekan, bunyi


pintu toilet mengagetkan

15:08

Wallpaper dekat AC robek, tdk


ada gantungan baju di km.mandi

14

14

14

13

14

14

14

14

14

14

14

301

14:28

302

14:31

303

14:33

304

14:38

14:42

14:44

15:00

310

14

309
Total

Hasil yang tidak sesuai


Hasil yang sesuai

Wallpaper dibawah AC robek

13

Tidak

11:40

25/09/15

Ya

307

307

Ya

12

Tidak

Ya

305

308

Tidak

Ya

11

Tidak

Ya

Keterangan

306

305

Tidak

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda

10

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

304

23/09/15

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

22/09/15

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

302

19/09/15

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

17/09/15

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek

: 21
: 175

Rumus :
=

13

14

Hasil yang tidak sesuai


X 100%
Hasil yang sesuai x parameter x frekuensi
21
175 x 14 x 5

X 100% =

0.17%

Tdk ada tempat handuk &


gantungan baju di dinding

air shower kurang lancar

Chanel TV tiba-tiba hilang

SURVEI FASILITAS RAWAT INAP ( RUANG PERAWATAN )


TW III TAHUN 2015

No.
No.
Ruangan

Tanggal

Jam

Ada Pagar
Tempat Tidur

Stop Kontak
Tertutup

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Jendela
bertralis &
terkunci
Tidak

Ya

Keadaan Plafon
Sirkulasi
Melengkung
Udara Wangi
Ya

Tidak

Tidak

Ya

Keadaan
Meja,kursi,TT,l
Lantai Bersih
emari rapih

Kulit sofa
terkelupas

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Walpaper
bernoda,tdk
rapih & robek
Ya

Tidak

Keadaan
lantai toilet
Bersih & tdk
becek

Pintu toilet dpt


dibuka keluar

Terdapat
pegangan di
dinding toilet

Tanda air
panas/dingin
pda kran water
heater

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Keadaan
closet &
wastafel
bernoda
Ya

Keterangan

Tidak

208

12:01

223

12:03

406

12:16

Hordeng lepas

407

12:20

Pintu kamar susah ditutup

403

12:22

216

16:10

220

16:15

405

16:20

403

16:22

10

406

16:25

AC panas

11

408

16:26

Toilet becek

12

301

12:08

12:10

07/07/15

31/07/15

05/08/15

TV samsung tidak menyala


(dekat pasien)

Gantungan handuk patah, air


panas tdk menyala
Selang water heater berkarat

13

302

14

304

12:13

15

305

12:15

16

306

12:19

17

307

12:22

18

309

12:29

Tidak ada tissue di kamar mandi

19

302

11:25

Wallpaper dibawah AC robek

20

304

11:29

21

306

11:32

22

305

11:38

23

307

11:40

24

301

14:28

25

302

14:31

Wallpaper dekat jendela robek

26

303

14:33

Chanel TV luar hilang timbul

27

304

14:38

28

305

14:42

29

308

14:44

13/08/15

17/09/15

19/09/15

22/09/15

23/09/15

Swing AC tdk befungsi, plafon


toilet bernoda, kran wastafel
longgar

Tdk ada tempat handuk &


gantungan baju di dinding

air shower kurang lancar

Chanel TV tiba-tiba hilang

30

307

31

310

32

309

25/09/15

15:00

15:04

Flash toilet sulit ditekan, bunyi


pintu toilet mengagetkan

15:08

Wallpaper dekat AC robek, tdk


ada gantungan baju di km.mandi

32

32

32

30

32

32

30

32

32

32

Total

Hasil yang tidak sesuai


Hasil yang sesuai

: 45
: 403

Rumus :
=

31

32

Hasil yang tidak sesuai


X 100%
kamar perawatan x parameter x frekuensi
45
24x 14 x 9

X 100% =

1.49%

25

31