Anda di halaman 1dari 12

3.

Perencanaan
a. Perencanaan pada ibu
Nama : Ny. A

No. RM : 16 19 41

Umur : 38 Tahun

Diagnosa : P6 A0 Post Sectio Caesarea Hari ke- 1 atas


Indikasi Plasenta Previa Totalis.

No.

Tanggal

Diagnosa

Rabu,

Gangguan rasa nyaman nyeri

04-06-08

berhubungan
terputusnya
jaringan
sectio

Tujuan
dengan

kontinuitas
akibat

tindakan

caesarea,

ditandai

dengan:
DS :
Klien
mengeluh
nyeri pada area luka
operasi di bagian perut
bawah.
Klien
mengatakan
nyeri bertambah bila klien
bergerak.
DO :
Terdapat
luka
operasi panjangnya 10
cm, pada abdomen klien
bagian tengah di bawah
pusat.
Klien
tampak
meringis kesakitan ketika
bergerak
Post Sectio Caesarea

Perencanaan
Intervensi

Tupan:
1.
Tentuk
Setelah
dilakukan
an karakteristik dan lokasi
tindakan
keperawatan
nyeri/ketidaknyamanan.
selama
3x24
jam
Perhatikan isyarat verbal
gangguan rasa nyaman
dan non verbal seperti :
nyeri teratasi.
meringis.
Kaku
dan
Tupen:
gerakan melindungi atau
Setelah
dilakukan
terbatas.
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam nyeri
berkurang
dengan
kriteria:
2.
Evalua
si tekanan darah dan nadi,
Klien
tampak tenang dan
perhatikan
perubahan
perilaku
(berdasarkan
rileks
antara kegelisahan karena
Skala
kehilangan
darah
Nyeri 0-2 dalam
berlebihan karena nyeri).
rentang (0-5)
TTV
3.
Anjurk
klien stabil/normal
an dan ajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
napas dalam.
4.
Pertaha
nkan lingkungan yang
tenang dan ruangan yang
nyaman.

Rasional
1

Kli
en
mungkin
tidak
secara
verbal
melaporkan nyeri dan
ketidaknyamanan
secara
langsung.
Membedakan
nyeri
pasca operasi dari
terjadinya komplikasi
(misalnya
:
ileus,
retensi kandung kemih
atau infeksi).
Pa
da banyak klien nyeri
dapat
menyebabkan
gelisah serta TD dan
nadi meningkat.

Paraf
Asep

Su
plai oksigen yang
adequat pada jaringan
dapat mengurangi nyeri
Ke
bisingan
dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan

66

Rabu,
04-06-08

hari ke 1
Skala nyeri 4 (0-5)
TTV:
TD: 110/70 mmHg
Nadi 80 kali/menit
Respirasi 20 kali/menit
Suhu 370C
Intoleransi
aktivitas Tupan:
Setelah
dilakukan
behubungan dengan adanya
tindakan
keperawatan
nyeri, rasa takut untuk selama
3x24
jam,
intoleransi
aktivitas
bergerak
akibat
kurang
teratasi.
pengetahuan,
ditandai Tupen:
Setelah
dilakukan
dengan:
tindakan
keperawatan
DS :
selama 1x24 jam, klien
Klien mengatakan dapat
melakukan
takut untuk bergerak
aktivitas secara bertahap
Klien
mengatakan sesuai
kemampuan
nyeri bertambah ketika dengan kriteria:
klien bergerak
Hari ke
Klien
mengatakan
1
post
sectio
sudah dua hari belum
caesarea klien dapat
mandi, keramas dan gosok
melakukan miring
gigi.
kanan dan miring
kiri,
latihan
DO :
pernapasan.
Klien
tampak Klien
berbaring di tempat tidur
dapat
beraktivitas
Klien tampak lemah
dengan
mandiri
Aktivitas
klien
secara bertahap
tampak dibantu
Klien
Rambut
tampak
tampak bersih
kotor dan
Klien
teraba lengket
tampak segar
Kulit teraba lengket
Mulut

5.

Kolabo
rasi pemberian analgetik.

Da
pat
meningkatkan
kenyamanan,
yang
memperbaiki
status
psikologis
dan
meningkatkan
mobilitas.
1.
Kaji
1.
Me
tingkat kekuatan otot klien
mbantu
dalam
setelah persalinan dan
mengidentifikasi
tingkat kemampuan dalam
merencanakan
melakukan aktivitas.
pemenuhan kebutuhan
diri sendiri secara
mandiri.

Asep

2.

Beri
2.
M
informasi
pada
klien
obilisasi dini dalam
tentang
pentingnya
rentang waktu yang
mobilisasi dini.
ditentukan
dapat
membantu
proses
penyembuhan luka.
3.
Ajarka 3.
me
n dan anjurkan klien untuk
menuhi
kebutuhan
mobilisasi dinisetelah 24
mobilisasi klien untuk
jam post operasi secara
mencegah terjadinya
bertahap seperti: miring
kontraktur.
kanan, miring kiri, dan
latihan pernapasan.
4.
Bantu
4.
Me
klien dalam beraktivitas
menuhi
kebutuhan
secara bertahap
aktivitas klien.
5.
Kaji
5.
Me
kemampuan klien dalam
ngetahui seberapa jauh
melakukan aktivitas.
tingkat
kemampuan
klien
dan
mengidentifikasi
rencana
pemenuhan

67

Mulut
dan
gigi
tampak kotor
Kuku
tampak panjang dan kotor
Kekuatan otot
4 4

Rabu,
04-06-08

Resiko

tinggi

berhubungan
terputusnya

infeksi
dengan
kontinuitas

jaringan, pengeluaran lochea,


dan prosedur invasif, ditandai
dengan:
DS :
DO :
Terdapat luka operasi
dengan panjang 10 cm
(jahitan subcutan) pada
abdomen bagian tengah di
bawah pusat
Luka tampak masih
basah
Ada rembesan merah
sedikit
Post Sectio Caesarea
hari ke 1
Terdapat
lochea
rubra (merah kecokelatan)
Terpasang Infus D5

dan
gigi
klien
tampak bersih
6.
Bantu
klien dalam memenuhi
Rambut
tampak bersih
perawatan
diri
(memandikan,
mencuci
Kuku
rambut, perawatan oral, dan
tampak pendek dan
gunting kuku).
bersih
Libatka
Kekuata 7.
n
keluarga
dalam
n otot
pemenuhan perawatan diri
5 5
klien.
5 5
Tupan:
1.
Kaji
Setelah
dilakukan
TTV setiap 6 jam sekali.
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam, infeksi
tidak terjadi.
Tupen:
2.
Observ
Setelah
dilakukan
asi daerah luka operasi dan
tindakan
keperawatan
karakteristik luka setiap 8
selama 1x24 jam, infeksi
jam sekali.
tidak terjadi, dengan
kriteria:
Luka
tampak kering
Luka
Anjurk
tampak bersih dan 3.
an dan gunakan teknik
tidak ada rembesan
mencuci tangan dengan
Tidak
cermat dan benar.
terdapat tanda-tanda
infeksi
4.
Lakuka
Suhu
n perawatan luka dengan
tubuh klien stabil
teknik septik, tiap dua kali
sehari (pagi dan sore).
5.

Anjurk
an dan dorong masukan

kebutuhan.
6.

Me
menuhi perawatan diri
klien
dan
meningkatkan
kenyamanan.

7.
tuk
kebutuhan
diri klien
1.

Un
memenuhi
perawatan
Pening
tubuh,
dapat

Asep

katan suhu
takikardia
menunjukkan
terjadinya infeksi lebih
lanjut.
2.
Dapat
mendeteksi
dini
perkembangan infeksi
memungkinkan untuk
melakukan
tindakan
dengan segera dan
mencegah komplikasi
lebih lanjut.
3.

Mence
gah dan membatasi
penyebaran infeksi.

4.

Lingku
ngan yang lembab
dapat menjadi media
yang paling baik untuk
pertumbuhan bakteri.
5.
Mence
gah
dehidrasi,

68

20 tetes/menit
Terpasang
kateter
Leokosit
mm3
-

cairan oral dan diit tinggi


protein, vitamin C dan zat
besi.

dower
15.400

Suhu 370C
6.

7.

8.

9.

10.

memaksimalkan
volume sirkulasi dan
aliran urine. Protein
dan
vitamin
C
diperlukan
untuk
pembentukan kolamin,
besi diperlukan untuk
sintesis Hb.
Berika 6.
Memb
n perawatan perineal setiap
antu
menghilangkan
kali sehabis BAK, BAB
media
pertumbuhan
dan bila pembalut sudah
bakteri, meningkatkan
penuh dengan lochea.
hygiene.
Lakuka
n perawatan kateter setiap 7.
Memb
melakukan
perawatan
antu
menghilangkan
perineum..
media
pertumbuhan
bakteri, meningkatkan
Lakuka
hygiene.
n pengangkatan kateter 8.
Mengu
setelah dua hari post
rangi
predisposisi
operasi.
terjadinya
infeksi
saluran kemih selam
Inspeks
nifas.
i kulit di daerah sekitar 9.
Mengi
infus terhadap eritema dan
dentifikasi
adanya
nyeri tekan setiap 8 jam
infeksi.
sekali.
Berika
n antibiotik sesuai program 10.
Antibi
(Cefotaxime 2x1 gram I.V).
otik
perlu
untuk
mematikan
mikroorganisme.

69

b. Perencanaan pada Bayi


No
1

Tanggal.
Rabu,
04-06-08

Diagnosa
Resiko

Perencanaan
Intervensi

Tujuan

tinggi Tupan:
Setelah
dilakukan
perubahan suhu tubuh
tindakan
keperawatan
berhubungan
dengan selama
3x24
jam,
perubahan suhu tubuh
termoregulasi
belum
tidak terjadi.
efeksif,
ditandai Tupen:
Setelah
dilakukan
dengan:
tindakan
keperawatan
DS :
selama
1x24
jam,
perubahan suhu tubuh
DO :
tidak terjadi, dengan
Usia bayi 1 hari kriteria:
Akral hangat
Suhu
Suhu
tubuh
tubuh bayi dalam
370C
batas normal (360CAPGAR
370C).
SCORE 6/9
Akral
BB:
3.000
hangat
gram
PB: 50 cm

Pantau
suhu tubuh sedikitnya tiap
30-60 menit.

Kaji
frekuensi
pernapasan,
perhatikan adanya takipnea.

Pertaha
nkan suhu lingkungan.

Mandik
an bayi dengan cepat, jamin
bahwa lingkungan bebas
dari dingin.

Rasional
1

Suh
u tubuh merupakan
indikator
awal
terjadinya
kedinginan
karena suhunya akan
meningkat
sebagai
respon
terhadap
vasokontriksi perifer.
Bay
i
menjadi
takipnea
dalam respon terhadap
peningkatan kebutuhan
O2.
Keg
agalan
untuk
mempertahankan suhu
lingkungan dalam zona
termoneural
dapat
mengakibatkan
peningkatan konsumsi
oksigen,
dehidrasi,
hipotensi dan kejang.
Me
ngurangi kemungkinan
kehilangan panas dan

Paraf
Asep

70

Rabu,
04-06-08

Resiko tinggi infeksi Tupan:


Setelah
dilakukan
berhubungan
dengan
tindakan
keperawatan
adanya luka terbuka selama 3x24 jam, infeksi
tidak terjadi.
pada tali pusat, ditandai
Tupen:
dengan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
DS :
selama 1x24 jam, infeksi
tidak terjadi, dengan
DO :
kriteria:
Usia bayi 1 hari
Tali pusat
Tali
pusat
kering
tampak masih basah
Tali pusat
Suhu
tubuh
bersih
370C
Tidak
BB:
3.000
terjadi peningkatan
gram
suhu tubuh
PB: 50 cm

1.

2.

3.

4.

5.

Pakaika
n bayi selimut yang tebal
dan hangat

membantu
energi.
5

Ganti
segera pakaian/popok bila
basah.

menghemat

Me
mberikan rasa hangat
pada
tubuh
bayi,
mencegah hipotermi.
Me
ncegah kehilangan panas
yang
dapat
menyebabkan hipotermi.

Anjurka 1.
n pada orang tua untuk Mencuci tangan yang benar
mencuci tangan sebelum
adalah faktor penting
memegang bayi.
dalam melindungi bayi
baru lahir dari infeksi.
2.
Inspeks Kemungkinan
infeksi
i daerah tali pusat setiap hari
meningkat
dengan
terhadap ruam, kemerahan
jalannya masuk bagi
dan bau.
mikroorganisme.
3.
Perhati Tanda-tanda ini menunjukan
kan
adanya
letargi,
kemungkinan terjadinya
penurunan suhu, gejala
infeksi.
pernapasan dan lesi.
4.
Mencegah terjadinya infeksi
Lakuka
dan melindungi kulit
n perawatan tali pusat dan
bayi.
perawatan kulit setiap kali
sehabis BAK, BAB dan 5.
mandi.
Kolostrum dan ASI dapat
Anjurka
memberi
imunitas
n ibu untuk menyusui dini.
bentuk
pasif
serta
membantu
mengembangkan respon
inflamasi lokal.

Habibilah

71

2. Implementasi dan Evaluasi


a. Implementasi pada ibu
Dx.
1.

Tanggal dan
Waktu
Rabu,
06-12-11
15.00 WIB

15.10 WIB

15.15 WIB

Kamis,
07-12-11
05.00 WIB

Implementasi

Paraf

1.

Mengobservasi
tandatanda vital:
R/ TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 370C
2.
Mengajarkan
teknik
distraksi, relaksasi dan napas dalam.
R/ Klien mengatakan rasa nyerinya dapat
dialihkan, klien tampak melakukan napas
dalam
3.
Mempertahankan
lingkungan yang tenang dan ruangan yang
nyaman.
R/ Lingkungan tampak tenang dan ruangan
tampak nyaman.

Asep
Asep

Asep

Didit
4.

Mengobservasi
tanda vital :
R/ TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 370C

tanda-

Evaluasi

Paraf

Kamis, tanggal 07-12-2008


Pukul 06.00 WIB
S:
Klien mengatakan
nyerinya berkurang.
O:
Klien
tampak
meringis
kesakitan
ketika
bergerak
Skala nyeri 3 (0-5)
Post sectio caesarea
hari ke 2
TTV : TD : 110/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu : 370C
A:
Masalah gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi sebagian.
P:
Intervensi no 1,2,3,4 dan 5
lanjutkan.

Asep

72

2.

Kamis
07-12-11
08.00 WIB

08.10 WIB

08.15 WIB

08.20 WIB

1.

Memberikan informasi pada klien


tentang pentingnya mobilisasi dini.
R/ Klien tampak mengerti dan klien
Asep
mengatakan sudah memahami tentang
pentingnya mobilisasi
2.
Mengajarkan klien untuk melakukan
miring kanan dan miring kiri
Asep
R/ Klien dapat melakukan miring kanan dan
miring kiri dengan bantuan secara perlahan.
3.
Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
R/ Klien tampak lemah, aktivitas klien Asep
dibantu oleh keluarga.
4.
Melibatkan keluarga dalam membantu
aktivitas klien.
Asep
R/ aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga.

Jumat, tanggal 07-12-2011


Pukul 08.00 WIB
S:
Kli
en mengatakan sudah tidak
takut untuk bergerak, dan klien
sudah mencoba untuk duduk
sendiri.
Kli
en mengatakan sudah 2 hari
belum mandi, keramas dan
menggosok gigi.
O :.
Kli
en dapat melakukan miring
kanan dan miring kiri dengan
bantuan secara perlahan.
Kli
en tampak melakukan duduk
(semi fowler)
Kli
en tampak tenang
Ke
5 5
kuatan otot

Asep

Ra
mbut klien tampak kotor

Ku
lit teraba lengket

Ku
ku tampak panjang dan bersih.

73

Mu
lut dan gigi tampak kotor

Kli
en tampak berbaring di tempat
tidur.
Kli
en tampak lemah

A:
Masalah
intoleransi
aktivitas
teratasi sebagian.
P:
Intervensi no 1,3, 4, 5, 6, dan 7
lanjutkan.
3

Jumat,
08-12-11
08.30 WIB

1.

10.00 WIB

2.

10.05 WIB

3.

11.00 WIB

4.

11.05 WIB

5.

Melakukan perawatan luka dengan


mempertahankan teknik septik dan aseptik.
R/ Luka tampak masih basah, tidak terdapat
rembesan.
Memberikan therapi injeksi antibiotik
Cefotaxime 1 gram I.V
R/ Klien tampak tenang.
Mengobservasi kulit di sekitar infus
terhadap adanya tanda-tanda infeksi.
R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(kemerahan, edema, nyeri, eksudat dan
penyatuan jaringan).
Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 37 0C
Menganjurkan klien untuk masukan
cairan oral dan diit tinggi protein, vitamin
C, dan zat besi.
R/ Klien tampak mengerti

Asep

Asep

Asep

Jumat, tanggal 08-12-2008


Pukul 14.00 WIB
S:
O:
Ter
dapat luka operasi (panjang
10 cm).
Lu
ka tampak masih basah
Tid
ak terdapat rembesan pada
bagian luka
Lo
chea rubra (+)
Vul
va tampak bersih
Kat
eter tampak bersih
Tid
ak terdapat tanda-tanda infeksi
di sekitar infus.
A:

Asep

74

10.05 WIB

6.

Memberikan therapi antibiotik


Metronidazole 100 ml infus I.V
R/ Klien tampak tenang

Infeksi belum terjadi.


P:
Intervensi no 1,2,3,4,5,6,7,8,9, dan
10 lanjutkan.

b. Implementasi pada bayi

Dx.

Tanggal dan
Waktu

Implementasi

Paraf

Evaluasi

Paraf

75

1.

Rabu,
04-06-08
19.15 WIB

1.

Memantau

suhu

tubuh

bayi
R/ Suhu : 370C

19.15 WIB
2.
19.45 WIB
19.45 WIB
23.00 WIB
Kamis,
05-06-08
05.00 WIB
05.00 WIB

Mempertahankan
suhu
lingkungan dengan menempatkan bayi pada
tempat yang hangat.
R/ Bayi tampak tenang
3.
Memantau suhu tubuh
bayi
R/ Suhu 37,10C
4.
Memakaikan
selimut
hangat pada bayi
R/ Bayi tampak tenang
5.
Mengganti popok bayi
yang basah
R/ Bayi tampak tenang, popok tampak kering

Kamis, tanggal 05 Juni 2008


Pukul 06.30 WIB
S:
O:
Su
hu bayi 370C
Ak
ral hangat
Usi
a bayi 1 hari
AP
GAR SCORE 7/9
A:
Perubahan suhu tubuh pada bayi
belum terjadi.
P:
Intervensi no 1,2,3,4,5, dan 6
lanjutkan.

Asep

6.

Mengganti popok bayi


yang basah
R/ Bayi tampak tenang, popok tampak kering
7.
Memantau suhu tubuh
bayi
R/ Suhu 370C
2.

Rabu,
04-06-08
19.15 WIB
19.30 WIB

1.

Mencuci tangan sebelum dan


sesudah memegang bayi.
R/ Tangan tampak bersih
2.
Menginspeksi daerah sekitar tali
pusat terhadap tanda-tanda infeksi
R/ Tali pusat tampak masih basah.

Kamis, tanggal 05 Juni 2008


Pukul 06.35 WIB
S:
O:
Tal
i pusat tampak masih basah
Su
hu 370C

Asep

76

Kamis,
05-06-08
05.00 WIB

3.

Menginspeksi daerah sekitar tali


pusat terhadap tanda-tanda infeksi
R/ Tali pusat tampak masih basah.

a bayi 1 hari
A:
Infeksi pada bayi belum terjadi.
P:
Intervensi no 1,2,3,4, dan
lanjutkan.

Usi

77