Anda di halaman 1dari 2

Purbalingga,

Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawain Negara
Lewat Yth :
Bupati Purbalingga
Cq.Kepala BKD Kabupaten Purbalingga
diPURBALINGGA.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


1. Yang bertanda tangan di bawah
a. Nama
b. NIP/Nomor Identitas
c. Pangkat/Golongan/Ruang
d. Jabatan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat

:
: SUGIRI
: 196411281987031007
: Penata / III.c
: Perawat
: UPTD Puskesmas Kutawis
: Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
: Purbalingga, 28 Nopember 1964.
: laki-laki
: Islam
: Desa Kutawis Rt 02 Rw 02 Kecamatan
Bukateja kabupaten Purbalingga.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya


a. Pada tanggal
b. Di

: 30 September 1989.
: Desa Kutawis Kecamatan Bukateja
Kabupaten Purbalingga.

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai


tersebut dibawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
NIP / Nomor Identitas
Jabatan
Satuan Organisasi
Tempat / Tanggal lahir
Agama
Alamat

: KUSMARYATI
:::: Purbalingga, 22 Nopember 1970.
: Islam
: Desa Kutawis, Kecamatan Bukateja
Kabupaten Purbalingga.

2. Sebagai bukti bersama ini saya lemapirkan :


a. Salinan syah surat nikah / Akta Perkawinan
b. Fc.SK CPNS,PNS,Pangakat terakhir dan NIP baru.
c. Pas foto hitam putih saya istri & suami ukuran 2 x 3 cm masing-masing 3 (tiga)
lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar ;
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS /KARSU *) bagi istri / suami *) saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kutawis

dr.INDIYANTO TJANDRA
NIP.196301201989011001

Hormat saya

SUGIRI
NIP.196411281987031007