Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Alamat

Pekerjaan

Bahwasanya anak saya yang bernama:


Nama

Tempat tanggal lahir

Kelas

Apabila dalam jangka waktu 3 bulan tidak ada perkembangan dalam hal nilai
pelajaran (hasil nilai rapor UTS semester dua tidak sampai KKM), maka saya bersedia
menarik kembali anak saya (pindah) dari SD YPPI Perawang
Surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari manapun.
Perawang,
Wali murid

(___________________)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Roslan Sinaga

Alamat

: Jl. Ar Hakim Gg. Hidayat No. 80

Pekerjaan

: IRT

Bahwasanya anak saya yang bernama:


Nama

: Doni Afrian Simanggungsong

Tempat tanggal lahir

: Perawang/ 31 Mei 2005

Kelas

: 5.1

Apabila siswa yang bersangkutan, melanggar aturan sekolah (norma2 sosial), maka
saya bersedia menarik kembali anak saya (dikeluarkan) dari SD YPPI Perawang.
Surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari manapun.
Perawang, 20 agustus 2015

Roslan Sinaga

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Pekerjaan

Bahwasanya anak saya yang bernama:


Nama

Tempat tanggal lahir

Kelas

Apabila dalam jangka waktu 6 bulan tidak ada perkembangan dalam hal nilai
pelajaran (hasil nilai rapor sumatif semester satu), maka saya bersedia menarik
kembali anak saya (pindah) dari SD YPPI Perawang
Surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari manapun.
Perawang,
Wali murid

(___________________)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Pekerjaan

Bahwasanya anak saya yang bernama:


Nama

Tempat tanggal lahir

Kelas

Menyatakan:
1. Apabila anak saya dalam jangka waktu 3 bulan tidak ada perkembangan dalam
hal nilai pelajaran (hasil rapor UTS semester satu,

nilai rata ratanya tidak

mencapi nilai rata rata KKM), maka saya bersedia menarik kembali anak saya
(pindah) dari SD YPPI Perawang.
2. Apabila dalam masa percobaan (3 Bulan) ada pihak lain (masyarakat)
mempermasalahkan kelulusan anak saya, maka saya bersedia menarik kembali
anak saya (pindah) dari SD YPPI Perawang.
Surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Perawang,
Wali murid

(___________________)