Anda di halaman 1dari 9

SISTIMATIKA LAPORAN AKTUALISASI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Nilai-nilai ANEKA
D. Provil lembaga / Visi Misi
BAB II RANCANGAN AKTUALISASI
A. Matrik rancangan aktualisaasi ( form 1)
B. Diskrepsi kegiatan aktualisasi nilai dasar ( form 1 kolom 4 dan
5)
C. jadwal kegiatan aktualisasi
BAB III CAPAIAN AKTUALISASI
A. Laporan capaian aktualisasi ( form 5)
B. Lampran- lampiran dan bukti fizik aktualisasi
BAB IV PENUTUP
A. Rencana aksi ( form 6)
B. Daftar Pustaka

RANCANGAN AKTUALISASI
( FORMULIR 1)
NAMA

: RINI JULIYANTI

NIP

: 198607292014032002

INSTANSI : RSUK SAWAH BESAR


JABATAN

: DOKTER UMUM

TUGAS

: 1. Melakukan pelayanan medis umum


2. Melakukan konseling

KEGIATAN

TAHAPAN

HASIL

NILAI-

KEGIATAN

KEGIATAN

NLAI

KONTRIBU
SI
TERHADAP
VISI-MISI

PENGUATA
N NILAINILAI
ORGANISA
SI

DASAR

1
1

RANCANGAN AKTUALISASI
( FORMULIR 1)
NAMA
NIP

: RINI JULIYANTI
: 198607292014032002

INSTANSI : RSUK SAWAH BESAR


JABATAN

: DOKTER UMUM

TUGAS

: 1. Melakukan pelayanan medis umum


2. Melakukan konseling

KEGIAT

TAHAPAN

HASIL

NILAI-

AN

KEGIATAN

KEGIATAN

NLAI
DASAR

1
1

2
3
Memer 1.1. Menyapa,
iksa

memperke

pasien

nal diri.
1.2. Anamnesa
(menanyak
an
keluhan)
1.3. Melakukan
pemeriksa
an fisik
1.4. Menentuka
n Diagnosa
1.5. Menulis
reseep
1.6. Melengkap
i rekam
medis

4
1.1

KONTRIB
USI
TERHAD
AP VISIMISI

5
s 1.1

PENGUA
TAN
NILAINILAI
ORGANI
SASI

1.1

1.1

aya

Akunta

berkont

mengu

akan

bilitas

ribusi

atkan

menyap

dan

terhada

nilai

a dan

etika

p visi

organis

memper

public.

dan

asi

kenalka

misi ke

yaitu

n diri

1.

timbuln

kepada

ya

pasien

keperc

dengan

aya n

senyum,

dan

salam,

dukung

sapa,

an

sopan,

masyar

santun.

akat
terhada
p
organis
assi

MELAKUKAN AKTUALISASI
( FORMULIR 2)
NAMA
NIP

:
:

INSTANSI :
JABATAN

TUGAS

N
O

TAHAPA
N
KEGIAT
AN

HASILKEGIA
TAN

NILAI
DASA
R
(ANEK
A)

KONTRIB
USI
TERHADA
P VISIMISI
ORGANIS
ASI
5

PENGUAT
AN NILAINILAI
ORGANIS
ASI

PARAF
MENTOR/CO
ACH

CATATAN BIMBINGAN
(FORM 3)
NAMA

INTSNSI

TEMPAT AKTUALAISASI

NO

HARI/TGL

CATATAN

TINDAK LANJUT

OARF

BIMBINGAN

MENTOR/CO

ACH
5

JADWAL AKTUALISASI
(FORM 4)
NAMA

INTSNSI

TEMPAT AKTUALAISASI

NO

KEGIATAN

NILAI

TANGGAL

DASAR

PELAKSAN
AAN

OUT-PUT

LAPORAN PELAKSANAAN AKTUALISASI


( FORM 5)
KEGIATAN

: ..

LAMPIRAN

: Foto, Dokumen, dll

URAIAN KEGIATAN AKTUALISASI/ PEMAKNAAN NILAI-NILAI DASAR

MANFAAT

..
DAMPAK
Positif :

..
Negatif :

LAPORAN PELAKSANAAN AKTUALISASI


( FORM 5)
KEGIATAN

: Memeriksa Pasien

LAMPIRAN

: Foto, Dokumen, dll

URAIAN KEGIATAN AKTUALISASI/ PEMAKNAAN NILAI-NILAI DASAR

Dalam

melaksanakan

pemeriksaan

pasien,

Saya

mulai

dengan

mempersilakan pasien masuk dan menyapanya dengan prinsip 5 S


(Senyum, Sapa, Salam, Sopan Santun)
Nilai- nilai dasar aktualisasinya adalah Nilai akuntabilitas dan etika
public.
MANFAAT
Terjalin hubungan yang baik antara dokter dan pasien.
Telah terlaksananya pemenuhan hak pasien
DAMPAK
Positif : Tercipta rasa percaya pasien/masyarakat terhadap pelayanan
di RSUK Sawah Besar.
Negatif : Terciptanya image sombong terhadap profesi dokter dan
berdampak pada organisasi.

RENCANA AKSI
( FORM 6)

NO

KEGIATAN

RENCANA NILAI

GAMBARAN

DASAR YANG

KUALITAS
( PROSES DAN

OUTPUT)
4