Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
N
O

Uraian kegiatan pelayanan


kesehatan

Tanggal/
waktu

Jumlah
volume
kegiatan

Angka
kredit

Jumlah
angka
kredit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Ende, ............................................2013
Kepala/Atasan Langsung

(..............................................................
.......)
NIP:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian masyarakat sebagai berikut:
N
O

Uraian kegiatan pengabdian


Masyarakat

Tanggal/
waktu

Jumlah
volume
kegiatan

Angka
kredit

Jumlah
angka
kredit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ende, ............................................2013
Kepala/Atasan Langsung

(..............................................................
.......)
NIP:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:
N
O

Uraian kegiatan pengembangan


Profesi

Tanggal/
waktu

Jumlah
volume
kegiatan

Angka
kredit

Jumlah
angka
kredit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ende, ............................................2013
Kepala/Atasan Langsung

(..............................................................
.......)
NIP:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah melakukan Kegiatan Penunjang sebagai berikut:
N
O

Uraian kegiatan penunjang

Tanggal/
waktu

Jumlah
volume
kegiatan

Angka
kredit

Jumlah
angka
kredit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ende, ............................................2013
Kepala/Atasan Langsung

(..............................................................
.......)

NIP: