Anda di halaman 1dari 15

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya

disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi
endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi
dan proteinuria pada usia kehamilan diatas 20 minggu.
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya
normotensi.20
Derajat hipertensi berdasarkan tekanan darah diastolik pada saat datang, dibagi menjadi
ringan (90-99 mmHg), sedang (100-109 mmHg), dan berat ( 110 mmHg). Definisi
hipertensi berat adalah peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik
atau 110 mmHg diastolik.20,21
Mengurangi kesalahan pemeriksaan tekanan darah:
Pemeriksaan dimulai ketika pasien dalam keadaan tenang.
Sebaiknya menggunakan tensimeter air raksa atau yang setara, yang sudah tervalidasi.
Posisi duduk atau terlentang miring kiri, kepala ditinggikan 30o sehingga manset sesuai level
jantung.
Gunakan ukuran manset yang sesuai.
Gunakan bunyi korotkoff V pada pengukuran tekanan darah diastolik.
Pemeriksaan urin dipstik bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan kadar
proteinuria. 24 ,25 Konsentrasi protein pada sampel urin sewaktu bergantung pada beberapa faktor,
termasuk jumlah urin.22 Kuo melaporkan bahwa pemeriksaan kadar protein kuantitatif pada hasil
dipstik positif 1 berkisar 0-2400 mg/24 jam, dan positif 2 berkisar 700-4000mg/24jam.25
Pemeriksaan tes urin dipstik memiliki angka positif palsu yang tinggi, seperti yang dilaporkan oleh
Brown, dengan tingkat positif palsu 67-83%.27 Positif palsu dapat disebabkan kontaminasi duh
vagina, cairan pembersih, dan urin yang bersifat basa.22 Konsensus Australian Society for the
Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP) dan panduan yang dikeluarkan oleh Royal College of
Obstetrics and Gynecology (RCOG) menetapkan bahwa pemeriksaan proteinuria dipstik hanya
dapat digunakan sebagai tes skrining dengan angka positif palsu yang sangat tinggi, dan harus
dikonfirmasi dengan pemeriksaan protein urin tampung 24 jam atau rasio protein banding
kreatinin.28 Pada telaah sistematik yang dilakukan oleh Cte dkk disimpulkan bahwa pemeriksaan
rasio protein banding kreatinin dapat memprediksi proteinuria dengan lebih baik.29

Diagnosis preeklampsia berat ditegakkan bila ditemukan keadaan hipertensi


berat/hipertensi urgensi (TD160/110) dengan proteinuria berat ( 5 g/hr atau tes urin
dipstik positif 2), atau disertai dengan keterlibatan organ lain.24 Kriteria lain
preeklampsia berat yaitu bila ditemukan gejala dan tanda disfungsi organ, seperti kejang,
edema paru, oliguria, trombositopeni, peningkatan enzim hati, nyeri perut epigastrik atau
kuadran kanan atas dengan mual dan muntah, serta gejala serebral menetap (sakit kepala,
pandangan kabur, penurunan visus atau kebutaan kortikal dan penurunan kesadaran).21,24
Tabel 1 Kriteria Diagnosis Preeklampsia
Kriteria minimal preeklampsia:
TD 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu
Ekskresi protein dalam urin 300 mg/24 jam atau +1 dipstik, rasio protein:kreatinin
30 mg/mmol
Kriteria preeklampsia berat: (preeklampsia dengan minimal satu gejala dibawah ini)
TD 160/110 mmHg
Proteinuria 5 g/24 jam atau +2 dipstik
Ada keterlibatan organ lain:
- Hematologi: trombositopenia (<100.000/ul), hemolisis mikroangiopati
- Hepar: peningkatan SGOT dan SGPT, nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas
- Neurologis: sakit kepala persisten, skotoma penglihatan
- Janin: pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion
- Paru: edema paru dan/atau gagal jantung kongestif
- Ginjal: oliguria ( 500 ml/24 jam), kreatinin 1,2 mg/dL

Pencegahan primer (menghindari terjadinya):


Tabel 2 Fakto risiko yang dapat dinilai pada kunjungan
antenatal pertama
Anamnesis:

Umur > 40 tahun


Nulipara
Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru
Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun
atau lebih
Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
Kehamilan multipel
IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Hipertensi kronik
Penyakit Ginjal
Sindrom antifosfolipid (APS)
Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau
embrio
Obesitas sebelum hamil
Pemeriksaan fisik:
Indeks masa tubuh 35
Tekanan darah diastolik 80 mmHg
Proteinuria (dipstick +1 pada 2 kali pemeriksaan
berjarak 6 jam atau secara kuantitatif 300 mg/24 jam)

Usia
Duckitt melaporkan peningkatan risiko preeklampsia hampir 2 (dua) kali lipat pada wanita
hamil berusia 40 tahun atau lebih baik pada primipara (RR 1,68 95%CI 1,23 2,29), maupun
multipara (RR 1,96 95%CI 1,34 2,87). Usia muda tidak meningkatkan risiko preeklampsia
secara bermakna. (Evidence II, 2004).32 Robillard, dkk melaporkan bahwa risiko
preeklampsia pada kehamilan kedua meningkat dengan usia ibu (1,3 setiap 5 tahun
pertambahan umur; p<0,0001).33
Nulipara
Duckitt melaporkan nulipara memiliki risiko hampir 3 (tiga) kali lipat (RR 2,91, 95% CI 1,28
6,61) (Evidence II, 2004).32
Kehamilan pertama oleh pasangan baru

Kehamilan pertama oleh pasangan yang baru dianggap sebagai faktor risiko, walaupun bukan
nulipara karena risiko meningkat pada wanita yang memiliki paparan rendah terhadap
sperma.12,33,34
Jarak antar kehamilan
Studi yang melibatkan 760.901 wanita di Norwegia, memperlihatkan bahwa wanita multipara
dengan jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko preeklampsia hampir
sama dengan nulipara.32 Robillard, dkk melaporkan bahwa risiko preeklampsia semakin
meningkat sesuai dengan lamanya interval dengan kehamilan pertama (1,5 setiap 5 tahun
jarak kehamilan pertama dan kedua; p<0,0001).33
Riwayat preeklampsia sebelumnya
Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya merupakan faktor risiko utama. Menurut
Duckit risiko meningkat hingga 7 kali lipat (RR 7,19 95%CI 5,85 8,83). Kehamilan pada
wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya berkaitan dengan tingginya kejadian
preeklampsia berat, preeklampsia onset dini, dan dampak perinatal yang buruk.32
Riwayat keluarga preeklampsia
Riwayat preeklampsia pada keluarga juga meningkatkan risiko hampir 3 (tiga) kali lipat (RR
2,90 95%CI 1,70 4,93). Adanya riwayat preeklampsia pada ibu meningkatkan risiko
sebanyak 3.6 kali lipat (RR 3,6 95% CI 1,49 8,67).32
Kehamilan multipel
Sebuah studi yang melibatkan 53.028 wanita hamil menunjukkan, kehamilan kembar
meningkatkan risiko preeklampsia hampir 3 (tiga) kali lipat (RR 2.93 95%CI 2,04 4,21).
Analisa lebih lanjut menunjukkan kehamilan triplet memiliki risiko hampir 3 kali lipat
dibandingkan kehamilan duplet (RR 2,83; 95%CI 1.25 - 6.40).32 Sibai dkk menyimpulkan
bahwa kehamilan ganda memiliki tingkat risiko yang lebih tinggi untuk menjadi
preeklampsia dibandingkan kehamilan normal (RR 2,62; 95% CI, 2,03 3,38).35
Donor oosit, donor sperma dan donor embrio
Kehamilan setelah inseminasi donor sperma, donor oosit atau donor embrio juga dikatakan
sebagai faktor risiko. Satu hipotesis yang populer penyebab preeklampsia adalah maladaptasi
imun. Mekanisme dibalik efek protektif dari paparan sperma masih belum diketahui. Data
menunjukkan adanya peningkatan frekuensi preeklampsia setelah inseminasi donor sperma
dan oosit, frekuensi preeklampsia yang tinggi pada kehamilan remaja, serta makin
mengecilnya kemungkinan terjadinya preeklampsia pada wanita hamil dari pasangan yang
sama dalam jangka waktu yang lebih lama. Walaupun preeklampsia dipertimbangkan sebagai
penyakit pada kehamilan pertama, frekuensi preeklampsia menurun drastis pada kehamilan

berikutnya apabila kehamilan pertama tidak mengalami preeklampsia. Namun, efek protektif
dari multiparitas menurun apabila berganti pasangan.12,36 Robillard dkk melaporkan adanya
peningkatan risiko preeklampsia sebanyak 2 (dua) kali pada wanita dengan pasangan yang
pernah memiliki istri dengan riwayat preeklampsia (OR 1,8; 95 % CI 95%, 2-2,6).35
Obesitas sebelum hamil dan Indeks Massa Tubuh (IMT) saat pertama kali ANC
Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia dan risiko semakin besar dengan semakin
besarnya IMT.37 Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin, yang juga
merupakan faktor risiko preeklampsia.38 Obesitas meningkatkan risiko preeklampsia
sebanyak 2,47 kali lipat (95% CI, 1,66 3,67), sedangkan wanita dengan IMT sebelum hamil
> 35 dibandingkan dengan IMT 19-27 memiliki risiko preeklampsia 4 kali lipat (95% CI,
3,52-5,49).32
DMTI (Diabetes Mellitus Tergantung Insulin)
Kemungkinan preeklampsia meningkat hampir 4 (empat) kali lipat bila diabetes terjadi
sebelum hamil (RR 3.56; 95% CI 2,54 4,99) (n=56.968).32,38
Penyakit Ginjal
Semua studi yang diulas oleh Duckitt risiko preeklampsia meningkat sebanding dengan
keparahan penyakit pada wanita dengan penyakit ginjal.32
Sindrom antifosfolipid
Dari 2 (dua) studi kasus kontrol yang diulas oleh Duckitt menunjukkan adanya antibodi
antifosfolipid (antibodi antikardiolipin, antikoagulan lupus atau keduanya) meningkatkan
risiko preeklampsia hampir 10 kali lipat (RR 9,72 ; 95% CI 4,34 21,75).32
Hipertensi kronik
Chappell dkk meneliti 861 wanita dengan hipertensi kronik, didapatkan insiden preeklampsia
superimposed sebesar 22% (n=180) dan hampir setengahnya adalah preeklampsia onset dini
( 34 minggu) dengan keluaran maternal dan perinatal yang lebih buruk. Chappel juga
menyimpulkan bahwa ada 7 faktor risiko yang dapat dinilai secara dini sebagai prediktor
terjadinya preeklampsia superimposed pada wanita hamil dengan hipertensi kronik yaitu
seperti yang tertera pada tabel 3.40 Tabel 3 Fakto risiko terjadinya preeklampsia
superimposed
Riwayat preeklampsia sebelumnya
Penyakit ginjal kronis
Merokok
Obesitas

Diastolik 80 mmHg
Sistolik 130 mmHg

Faktor risiko yang telah diidentifikasi dapat membantu dalam melakukan penilaian risiko
kehamilan pada kunjungan awal antenatal . Berdasarkan hasil penelitian dan panduan
internasional terbaru, tim penyusun sepakat membagi dua bagian besar faktor risiko yaitu
risiko

tinggi/mayor

dan

risiko

12

tambahan/minor.41,42,43

Tim

penyusun

mempertimbangkan nilai RR, besarnya dampak negatif pada maternal dan perinatal yang
berkaitan dengan faktor-faktor diatas.
Tabel 4 Klasifikasi risiko yang dapat dinilai pada kunjungan antenatal pertama
Risiko tinggi untuk preeklampsia:
Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
Kehamilan multipel
Penyakit yang menyertai kehamilan
Hipertensi kronik
Diabetes mellitus
Penyakit ginjal kronis
Sindroma antifosfolipid
Faktor risiko tambahan:
Indeks massa tubuh 35
Penyakit vaskular dan pembuluh darah
Usia ibu 40
Nulipara/kehamilan pertama pada pasangan baru/ kehamilan sebelumnya telah bejarak
10 tahun
Riwayat preeklampsia pada ibu dan saudara perempuan
Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio
Tekanan darah diastolik 80 mmHg
Proteinuria (dipstick +1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau secara kuantitatif
300 mg/24 jam)
PENCEGAHAN SEKUNDER
A. Istirahat

Berdasarkan telaah 2 (dua) studi kecil yang didapat dari Cochrane, istirahat di rumah 4
jam/hari bermakna menurunkan risiko preeklampsia dibandingkan tanpa pembatasan aktivitas
(RR 0,05; 95% CI 0,00 0,83). Istirahat dirumah 15 menit 2x/hari ditambah suplementasi
nutrisi juga menurunkan risiko preeklampsia (0,12; 95% CI 0,03 0,51). Dari 3 studi yang
dilakukan telaah, didapatkan hasil tidak ada perbedaan kejadian eklampsia (RR 0,33; 95% CI
0,01 7,85), kematian perinatal (RR 1,07; 95% CI 0,52 2,19), perawatan intensif (RR 0,75;
95% CI 0,49 1,17) pada kelompok yang melakukan tirah baring di rumah dibandingkan
istirahat di rumah sakit pada pasien preeklampsia.46
B. Restriksi Garam
Dari telaah sistematik 2 (dua) penelitian yang melibatkan 603 wanita pada 2 (dua) uji kontrol
tersamar ganda menunjukkan restriksi garam (20 50 mmol/hari) dibandingkan diet normal
tidak ada perbedaan dalam mencegah preeklampsia (RR 1,11; 95% CI 0,49 1,94), kematian
perinatal (RR 1,92; 95% CI 0,18 21,03), perawatan unit intensif (RR 0,98; 95% CI 0,69
1,40) dan skor Apgar < 7 pada menit ke-5 (RR 1,37; 95% CI 0,53 3,53).47
C. Aspirin dosis rendah
Berbagai uji kontrol teracak samar menyelidiki efek penggunaan aspirin dosis rendah (500
-1500 mg/L) dalam mencegah terjadinya preeklampsia.11 Beberapa studi menunjukkan hasil
penurunan kejadian preeklampsia pada kelompok yang mendapat aspirin.
Agen antiplatelet vs plasebo atau tanpa pengobatan untuk pencegahan primer
preeklampsia dan komplikasinya
Berdasarkan meta-analisis Cochrane yang menganalisis 59 uji klinis (37.560 subyek),
didapatkan penurunan risiko preeklampsia sebanyak 17% pada kelompok yang mendapat
agen antiplatelet (46 uji klinis, 32.891 subyek, RR 0,83, CI 95% 0,77 - 0,89, NNT 72 (52,
119)). Peningkatan yang nyata dijumpai pada kelompok dengan risiko yang tinggi (perbedaan
risiko (RD) -5,2%, NNT 19 (13, 34) dibandingkan kelompok risiko sedang (RD -0,84 (-1,37,
-0,3), NNT 119 (73, 333). Dibandingkan penggunaan aspirin dosis 75 mg atau kurang,
penggunaan agen antiplatelet dosis yang lebih tinggi berhubungan dengan penurunan yang
nyata risiko preeklampsia. Dua puluh satu studi (26.984 wanita) mengevaluasi penggunaan
aspirin dosis 75 mg atau kurang, didapatkan risiko relatif sebesar 0,88 (95% CI 0,81 0,95).
Sebanyak 17 studi (3061 wanita) mengevaluasi penggunaan aspirin dosis > 75 mg/hari,
didapatkan risiko relatif sebesar 0,64 (95% CI 0,51 0,80). Tidak ada studi yang langsung
membandingkan pemberian aspirin dengan dosis yang berbeda.48

Pemberian antiplatetet berhubungan dengan penurunan risiko relatif persalinan preterm


sebesar 8% (29 uji klinis, 31.151 subyek, RR 0, 92, CI 95% 0,88 - 0,97); NNT 72 (52, 119),
kematian janin atau neonatus sebesar 14% (40 uji klinis, 33.098 subyek, RR 0, 86, CI 95% 0,
76 - 0,98), NNT 243 (131, 1.1666), dan bayi kecil masa kehamilan sebesar 10% ( 36 uji
klinis, 23.638 wanita, RR 0,90, CI 95%0,83 - 0,98). Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kelompok perlakuan dan pembanding untuk hasil luaran yang lain,
seperti eklampsia, kematian maternal, angka seksio sesarea, induksi persalinan, berat badan
lahir < 2500 g, perawatan bayi di unit perawatan khusus, perdarahan intraventrikuler dan
perdarahan lainnya pada neonatal.48
Agen antiplatelet vs plasebo atau tanpa pengobatan untuk pencegahan sekunder
preeklampsia dan komplikasinya pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan
Dari studi studi yang dilakukan telah didapatkan penurunan risiko preeklampsia sebesar
40% (RR 0,60; 95% CI 0,45 0,78), persalinan preterm < 37 minggu sebesar 13% (RR 0,87;
95% CI 0,75 0,99) dan berat badan bayi lahir < 2500 g (RR 0,24; 95% CI 0,09 0,65).48
Tidak didapatkan perbedaan bermakna pada risiko kematian janin, neonatal atau bayi (RR
1,02, 95% CI 0,72 1,45), bayi kecil masa kehamilan (RR 0,76, 95% CI 0,52 1,10) dan
angka seksio sesarea (RR 0,87; 95% CI 0,31 2,46).48 Untuk mencegah atau memperlambat
onset preeklampsia, aspirin diberikan sebelum implantasi dan invasi trofoblas komplit. Pada
telaah ini, hanya sedikit bukti yang menunjukkan perbedaan pemberian aspirin sebelum dan
setelah 20 minggu. Aspirin dosis yang lebih tinggi terbukti lebih efektif, namun risiko yang
ditimbulkan lebih tinggi, sehingga memerlukan evaluasi.
D. Suplementasi kalsium
Suplementasi kalsium berhubungan dengan penurunan kejadian hipertensi dan preeklampsia,
terutama pada populasi dengan risiko tinggi untuk mengalami preeklampsia dan yang
memiliki diet asupan rendah kalsium. Suplementasi ini tidak memberikan perbedaan yang
signifikan pada populasi yang memiliki diet kalsium yang adekuat. Tidak ada efek samping
yang tercatat dari suplementasi ini.49
Hasil metaanalisis dari 13 uji klinis yang melibatkan 15.730 pasien didapatkan rerata risiko
peningkatan tekanan darah menurun dengan suplementasi kalsium (1,5 2 gram kalsium
elemental/hari) bila dibandingkan dengan plasebo (12 uji klinis, 15.470 pasien: RR 0,65, CI
95% 0,53 0,81). Terdapat juga penurunan pada rerata risiko kejadian preeklampsia yang
berkaitan dengan suplementasi kalsium (13 uji klinis, 15.730 wanita: RR 0,45, CI 95% 0,31
0,65). Efek ini terlihat lebih besar pada wanita dengan asupan kalsium yang rendah (<900

mg/hari) (8 (delapan) uji klinis, 10.678 pasien: RR 0,36, CI 95% 0,20 0,65) dan yang
memiliki risiko tinggi (5 (lima)uji klinis, 587 pasien: RR 0,22, CI 95% 0,12 0,42). 49
E. Suplementasi antioksidan
Cochrane melakukan meta-analisis 10 (sepuluh) uji klinis yang melibatkan 6.533 wanita.
Sebagian besar uji klinis menggunakan antioksidan kombinasi vitamin C (1.000 mg) dan E
(400 IU). Kesimpulan yang didapatkan adalah pemberian antioksidan tersebut tidak
memberikan perbedaan bermakna bila dibandingkan dengan kelompok kontrol pada kejadian
preeklampsia (RR 0,73, CI 95% 0,51 - 1,06; 9 uji klinis, 5.446 wanita) atau terhadap luaran
primer lainnya, seperti preeklampsia berat (RR 1,25, CI 95% 0,89 - 1,76; 2 uji klinis, 2.495
wanita), kelahiran preterm (sebelum 37 minggu) (RR 1,10, CI 95% 0,99 - 1,22; 5 uji klinis,
5.198 wanita), bayi kecil masa kehamilan (RR 0,83, CI 95% 0,62 - 1,11; 5 uji klinis, 5.271
bayi) dan mortalitas perinatal (RR 1,12, CI 95% 0,81 - 1,53; 4 uji klinis, 5.144 bayi).50
Wanita yang mendapat suplementasi antioksidan cenderung membutuhkan antihipertensi (RR
1,77, CI 95% 1,22 - 2,57; 2 uji klinis, 4.272 wanita) dan terapi rawat inap untuk hipertensi
selama antenatal (RR 1,54 CI 95% 1,00 - 2,39; 1 uji klinis, 1.877 wanita). 50
Kriteria manajemen konservatif atau terminasi kehamilan pada pasien
preeklampsia berat Terminasi kehamilan
Data klinis maternal
Data klinis janin
Kardiovaskular: tekanan darah diastolik Pertumbuhan janin terhambat melalui
tidak terkontrol > 110 mmHg

pemeriksaan USG dengan tanda gawat

Perdarahan retinal atau ablasio retina

janin

Ginjal: gangguan fungsi seperti oliguria Oligohidramnion


peningkatan kreatinin serum (<2 mg/dl), Profil biofisik < 6
atau

penurunan

creatinine

clearance, Solusio plasenta

proteinuria > 3 g/24 jam

Doppler

a.

umbilikalis:

CVS: kejang, koma, amaurosis atau reversed


gangguan penglihatan
Trombosit < 100.000/mm3
Hepar: SGOT atau SGPT > 2x batas
normal dan nyeri ulu hati atau kuadran
kanan atas
Manajemen konservatif masih kontroversi
Data klinis maternal

Data klinis janin

absent

atau

Kardiovaskular: tekanan darah terkontrol Pertumbuhan janin baik


(< 110 mmHg)

Profil biofisik > 6

Ginjal: proteinuria < 3

Belum ada tanda maturitas janin

CVS: tidak ada gejala


Trombosit > 100.000/mm3
Klinis dan hemodinamik stabil
Pemberian MgSO4 sulfat80
MgSO4 40% (25 cc) mengandung MgSO4.7H2O 10 g
MgSO4 20% (25 cc) mengandung MgSO4.7H2O 5 g
Sebelum memberikan magnesium sulfat, kriteria yang harus dipenuhi adalah:
1. Frekuensi napas 16x/menit
2. Refleks patella +
3. Produksi urin 30 ml dalam 4 jam terakhir
4. Tersedia antidotum
Dosis magnesium sulfat inisial 4 g IV (10cc) diencerkan dengan aquabidest sampai dengan
20 cc, disuntikkan perlahan selama 5 10 menit. Dosis pemeliharaan: 1 2 g/jam dalam
kristaloid 500 cc. Bila terjadi kejang/kejang berulang berikan 2 g (5cc) diencerkan dengan
aquabidest sampai dengan 10 cc, disuntikkan selama 5 10 menit.
Antidotum magnesium sulfat: Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan
( 3 menit).
Akibat Preeklampsia pada ibu
Akibat gejala preeklampsia, proses kehamilan maternal terganggu karena terjadi perubahan
patologis pada sistem organ, yaitu :
2.5.1. Jantung
Perubahan pada jantung disebabkan oleh peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan
aktivasi endotel sehingga terjadi ekstravasasi cairan intravaskular ke ekstraselular terutama
paru. Terjadi penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.
Otak
Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan autoregulasi tidak berfungsi. Jika autoregulasi
tidak berfungsi, penghubung penguat endotel akan terbuka menyebabkan plasma dan sel-sel
darah merah keluar ke ruang ekstravaskular.

2.5.3. Mata
Pada preeklampsia tampak edema retina, spasmus menyeluruh pada satu atau beberapa arteri,
jarang terjadi perdarahan atau eksudat. Spasmus arteri retina yang nyata dapat menunjukkan
adanya preeklampsia yang berat, tetapi bukan berarti spasmus yang ringan adalah
preeklampsia yang ringan.
Skotoma, diplopia dan ambliopia pada penderita preeklampsia merupakan gejala yang
menunjukan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah
pada pusat penglihatan di korteks serebri maupun didalam retina (Wiknjosastro, 2006).
Paru
Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklampsia berat yang mengalami kelainan
pulmonal maupun non-pulmonal setelah proses persalinan. Hal ini terjadi karena peningkatan
cairan yang sangat banyak, penurunan tekanan onkotik koloid plasma akibat proteinuria,
penggunaan kristaloid sebagai pengganti darah yang hilang, dan penurunan albumin yang
diproduksi oleh hati.
2.5.5. Hati
Pada preeklampsia berat terdapat perubahan fungsi dan integritas hepar, perlambatan ekskresi
bromosulfoftalein, dan peningkatan kadar aspartat aminotransferase serum. Sebagian besar
peningkatan fosfatase alkali serum disebabkan oleh fosfatase alkali tahan panas yang berasal
dari plasenta. Pada penelitian yang dilakukan Oosterhof dkk, dengan menggunakan sonografi
Doppler pada 37 wanita preeklampsia, terdapat resistensi arteri hepatika.
Nekrosis hemoragik periporta di bagian perifer lobulus hepar menyebabkan terjadinya
peningkatan enzim hati didalam serum. Perdarahan pada lesi ini dapat mengakibatkan ruptur
hepatika, menyebar di bawah kapsul hepar dan membentuk hematom subkapsular
(Cunningham, 2005).
2.5.6. Ginjal
Lesi khas pada ginjal pasien preeklampsia terutama glomeruloendoteliosis, yaitu
pembengkakan dari kapiler endotel glomerular yang menyebabkan penurunan perfusi dan
laju filtrasi ginjal. Konsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat terutama pada
preeklampsia berat. Pada sebagian besar wanita hamil dengan preeklampsia, penurunan
ringan sampai sedang laju filtrasi glomerulus tampaknya terjadi akibat berkurangnya volume
plasma sehingga kadar kreatinin plasma hampir dua kali lipat dibandingkan dengan kadar
normal selama hamil (sekitar 0,5 ml/dl). Namun pada beberapa kasus preeklampsia berat,
kreatinin plasma meningkat beberapa kali lipat dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisar

hingga 2-3 mg/dl. Hal ini disebabkan perubahan intrinsik ginjal akibat vasospasme yang
hebat (Cunningham, 2005).
Kelainan pada ginjal biasanya dijumpai proteinuria akibat retensi garam dan air. Retensi
garam dan air terjadi karena penurunan laju filtrasi natrium di glomerulus akibat spasme
arteriol ginjal. Pada pasien preeklampsia terjadi penurunan ekskresi kalsium melalui urin
karena meningkatnya reabsorpsi di tubulus (Cunningham,2005).
Kelainan ginjal yang dapat dijumpai berupa glomerulopati, terjadi karena peningkatan
permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi, misalnya:
hemoglobin, globulin, dan transferin. Protein protein molekul ini tidak dapat difiltrasi oleh
glomerulus.
Darah
Kebanyakan pasien preeklampsia mengalami koagulasi intravaskular (DIC) dan destruksi
pada eritrosit (Cunningham, 2005). Trombositopenia merupakan kelainan yang sangat sering,
biasanya jumlahnya kurang dari 150.000/l ditemukan pada 15 20 % pasien. Level
fibrinogen meningkat pada pasien preeklampsia dibandingkan dengan ibu hamil dengan
tekanan darah normal. Jika ditemukan level fibrinogen yang rendah pada pasien
preeklampsia, biasanya berhubungan dengan terlepasnya plasenta sebelum waktunya
(placental abruption).
Pada 10 % pasien dengan preeklampsia berat dapat terjadi HELLP syndrome yang ditandai
dengan adanya anemia hemolitik, peningkatan enzim hati dan jumlah platelet rendah.
2.5.8. Sistem Endokrin dan Metabolisme Air dan Elektrolit
Pada preeklampsia, sekresi renin oleh aparatus jukstaglomerulus berkurang, proses sekresi
aldosteron pun terhambat sehingga menurunkan kadar aldosteron didalam darah.
Pada ibu hamil dengan preeklampsia kadar peptida natriuretik atrium juga meningkat. Hal ini
terjadi akibat ekspansi volume yang menyebabkan peningkatan curah jantung dan penurunan
resistensi vaskular perifer.
Pada pasien preeklampsia terjadi pergeseran cairan dari intravaskuler ke interstisial yang
disertai peningkatan hematokrit, protein serum, viskositas darah dan penurunan volume
plasma. Hal ini mengakibatkan aliran darah ke jaringan berkurang dan terjadi hipoksia.
2.6. Akibat preeklampsia pada janin
Penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Hal ini
mengakibatkan hipovolemia, vasospasme, penurunan perfusi uteroplasenta dan kerusakan sel
endotel pembuluh darah plasenta sehingga mortalitas janin meningkat (Sarwono
prawirohardjo, 2009). Dampak preeklampsia pada janin, antara lain: Intrauterine growth

restriction (IUGR) atau pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, prematur, bayi lahir
rendah, dan solusio plasenta.
Pada kehamilan normal terjadi penurunan sensitivitas maternal terhadap
vasopressor endogen. Hal ini terjadi pada awal masa kehamilan, sehingga hal ini
menyebabkan peningkatan ruang intravaskular dan penurunan tekanan darah.
Namun pada wanita yang menderita preeklamsi, refrakter pada endogen
vasopressor tidak terjadi sehingga peningkatan ruang intravaskular tidak terjadi
dan penurunan tekanan darah pada kehamilan juga tidak terjadi dan terjadi
penurunan volume intravaskuler. Bahkan pada keadaan preeklamsi berat selain
terjadi hipertensi dan proteinuria, pada wanita hamil dengan preeklamsi berat juga
dapat mengalami keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri epigastrium atau
nyeri pada kuadran kanan atas, refleks patella meningkat atau klonus. Kelainan
laboratorium dapat ditemukan peningkatan hematokrit, laktat dehidrogenase,
serum transaminase, asam urat dan trombositopenia. DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation) juga dapat ditemukan pada kasus yang berat (Miller,
2007).
Sudah banyak teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya
preeklamsi, tetapi tidak satupun yang dianggap benar secara mutlak. Teori-teori
tersebut seperti kelainan pada vaskularisasi plasenta, teori iskemik, radikal bebas
dan disfungsi endotel, teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, teori
adaptasi kardiovaskuler, teori defisiensi genetik, teori defisiensi gizi dan teori
inflamasi (Angsar , 2003; Sibai, 2005).
Untuk memahami terjadinya preeklamsi harus dipahami fisiologi
perkembangan dan pembentukan plasenta terlebih dahulu. Pada perkembangan
normal pembentukan pembuluh darah uteroplasenta terbagi menjadi dua
gelombang atau dua tahap. Tahap pertama sebelum usia kehamilan 12 minggu
terjadi invasi dan modifikasi dari arteri spiralis desidua. Invasi dan modifikasi ini
terjadi sampai batas terluar dari myometrium. Antara usia 12 sampai 16 minggu terjadi invasi
tahap kedua yaitu invasi pada intramyometrial arteri spiralis yang
menyebabkan perubahan dari lumen arteri spiralis yang sebelumya sempit
menjadi dilatasi dan menurunkan tahanan pada pembuluh darah uteroplasenter ini.
Apabila terjadi kelainan atau abnormalitas pada tahap ini maka dapat berkembang
menjadi preeklamsi (Cunningham dkk, 2005). Terdapat dua hal penting yang

memegang peranan sentral terhadap terjadinya preeklamsi (Wang dan Alexander,


2000 ; Hladunewich dkk, 2007).
Dua hal penting patofisiologi dari penyebab preeklamsi tersebut adalah :

Gambar 2.1. Perbandingan implantasi plasenta pada kehamilan normal dan


preeklamsi (Sumber : Sharma dkk, 2010)
1. Disfungsi trofoblas plasenta
Plasentasi membutuhkan banyak faktor angiogenesis untuk menstabilkan
suplai oksigen dan nutrient pada fetus. Pada preeklamsi terjadi penurunan pada
plasental angiogenesis. Normalnya invasif sitotrofoblas melakukan down
regulate terhadap molekul adhesi yaitu Echaderin dan integrin a6b4 dan aVb6 yang
menghambat invasi pada permukaan sel nya dan mengadopsi fenotip dari sel
permukaan dari endotel sehingga melakukan up regulate pada a1b1, aVb3 dan
VE cadherin yang meningkatkan invasi, proses ini dikenal sebagai
pseudovaskulogenesis. Pada preeklamsi sel sitotrofoblas tidak dapat melakukan
perubahan ini sehingga sel sitotrofoblas ini tidak dapat melakukan invasi secara
sempurna, dan pada akhirnya invasi pada arteri spiralis ini hanya terbatas pada
lapisan desidual saja sedangkan lapisan muskularis pada arteri spiralis tidak
diinvasi oleh sel trofoblas, sehingga pembuluh darah arteri spiralis pada
preeklamsi ini hanya 40% dibandingkan dengan kehamilan normal (Sing, 2009).
Pada penelitian lain juga didapatkan adanya hypoxia-inducible factor-1
mengalami upregulasi pada preeklamsi sehingga menyebabkan terjadinya

diferensiasi abnormal pada sel trofoblas sehingga tidak terjadi pseudovaskulogenesis dan hal
ini merupakan tahap awal untuk terjadinya iskemia
plasenta (Sharma dkk, 2010).
2. Disfungsi endotel dalam vaskularisasi maternal.
Plasenta memegang peranan penting dalam patogenesis dan patofisiologi dalam
preeklamsi. Plasentasi yang abnormal dalam preeklamsi menyebabkan terjadinya
maladaptasi imun dan implantasi plasenta yang kurang sempurna, yang
menyebabkan terjadinya kegagalan remodelling fisiologis dari pembuluh darah
desidua dan tidak sempurnanya perkembangan vaskularisasi plasenta. Hal penting
lain yang menyebabkan terjadinya preeklamsi adalah disfungsi endotel yang
menyebabkan peningkatan lipid peroksidase dan terjadinya ketidakseimbangan
antara produksi vasokonstriktor tromboksan (TXA2) dan vasodilator prostasiklin (PGI2)
disadari sebagai faktor penting dalam peningkatan vasokonstriksi plasenta
pada preeklamsi (Coskun dan Ozdemir, 2008). Pada wanita hamil normal
prostasiklin endotel mencapai 8-10 kali lipat lebih tinggi daripada wanita yang
tidak hamil. Namun pada wanita preeklamsi peningkatan ini hanya terjadi 1-2 kali
lipat (Coskun dan Ozdemir, 2008). Di samping itu pada wanita preeklamsi
tromboksan meningkat lebih banyak bila dibandingkan dengan wanita normal.
Karena prostasiklin merupakan vasodilator dan tromboksan merupakan
vasokonstriktor, kerusakan sel endotel menyebabkan peningkatan tromboksan dan
penurunan prostasiklin menyebabkan terjadinya vasospasme. Peningkatan sintesis
lemak menyebabkan peningkatan rasio tromboksan / prostasiklin dan
menyebabkan timbulnya sindrom preeklamsi. Itulah mengapa profil lipid yang
abnormal merupakan penanda penting untuk terjadinya preeklamsi.
Bagan 1. Manajemen Ekspektatif
Observasi dan manajemen inisial di kamar bersalin
-

Evaluasi ibu: gejala, temuan klinis, pemeriksaan laboratorium


Monitor denyut jantung janin dan kontraksi
USG: pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban
Pertimbangkan pemberian MgSO4 dan antihipertensi

Kontraindikasi manajemen ekspektatif?


-

Gejala preeklampsia berat persisten - Disfungsi renal yang nyata


Eklampsia - Solusio plasenta
Edema paru - Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
Hipertensi berat persisten - Pemeriksaan janin: non reassuring
Sindrom HELLP