KODING PROSEDUR

MEDIS
Dr Lily Kresnowati, MKes

KODING PROSEDUR
MEDIS
PRINSIP : Multiple Coding
Prosedur utama adalah prosedur yang paling
signifikan, yang dilakukan untuk
mengobati/mengatasi diagnosis utama.
Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan
sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus
didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik,
terapeutik dan penunjang.
Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi
semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,
yang dianggap membawa/
memberikan pengaruh terhadap manajemen
pasien pada episode perawatan kali ini.
- extracted from Clinical Casemix Handbook

 Semua prosedur yang signifikan

harus di-daftar
Termasuk diagnostik dan terapeutik
Termasuk prosedur non-surgical atau nonoperatif yang signifikan, mis : CT Scan, MRI,

Tidak termasuk
Prosedur keperawatan
Prosedur rutin
Prosedur yang tidak membutuhkan
specialized staf
Prosedur yang tidak membutuhkan special
equipment

Contoh prosedur yang dapat diexclude

X-foto polos biasa

Kateterisasi di bangsal
Resuscitasi cardiopulmoner
Transfusi darah KECUALI jika
merupakan alasan admisi
Cardiac massage
Medication KECUALI psikiatrik atau
sitotoksik
Tes atau prosedur laboratorium
Terapi iv KECUALI untuk dehidrasi
Anestesi, KECUALI untuk pereda nyeri
Terapi penunjang seperti fisioterapi

Catatan Khusus Koding ICD-9-CM

1. Subterms
Beberapa istilah (subterms) mengklasifikasi
prosedur berdasarkan letak atau teknik
operasi. Carilah dengan teliti

2. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan
tidak berjalan sepenuhnya, maka
koder harus mengkode sejauh mana
operasi dilaksanakan.
Misalnya ; laparoskopik
cholecystectomy direncanakan,
namun baru laparoskopi timbul
cardiact arrest, maka yg di-kode
adalah sampai laparoskopi saja.
Cholecystectomy-nya tidak di-kode

3.

Kode Juga (Code Also)

Instruksi code also dalam daftar
tabulasi berarti beri kode ini juga
jika prosedur lain dilakukan
4. Hapus Kode (Omit Code)
Sebaliknya jika ada istilah Omit
Code yang berarti koder tdk perlu
mengkode prosedur ini jika menjadi
pendahuluan atau bagian dari
prosedur lain

Bagaimana mengkode Laporan Operasi ?

1. Dalam mengkode laporan operasi koder
terlebih dahulu harus membaca dengan
seksama seluruh laporan operasi dan mencatat
atau menggarisbawahi kemungkinan adanya
penulisan diagnosis, kelainan atau prosedur
yang tidak sesuai dengan apa yang ditulis oleh
dokter .
Jika koder menemukan adanya diagnosis, atau
prosedur dalam laporan operasi, yang tidak
dituliskan oleh dokter dalam kolom yg sesuai,
Koder harus mengklarifikasikan hal ini dengan
dokter ybs

2. Jika diagnosis pre-operatif dan postoperatif berbeda, gunakan diagnosis

post-operatif
3. Periksalah laporan patologi, jika ada,
untuk memverifikasi diagnosis. Bila
terdapat perbedaan antara diagnosis
patologist dan SpB, maka sebaiknya
didiskusikan dg keduanya.

CONTOH OPERATIVE REPORT