Anda di halaman 1dari 2

FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Nama Pasien
Tanggal lahir
No RM
Ruang Perawatan
Dokter yang merawat
Tanggal / Jam Pemasangan

:
TTV

N
O

Tanggal

Ja
m

Luka
(+/-)

Lokasi Restrain
Ke
s

:
:
:
:
:

T
D

H
R

R
R

Taka

Taki

Kak
a

Ket :
*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam
*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :

Kak
i

Nama
Perawa
t

Para
f

a.
b.
c.
d.

Setiap 4 jam pada pasien dewasa 18 tahun ke atas


Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 17 tahun
Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah
pemasangan restrain.