Anda di halaman 1dari 1

No.

Ruangan

Tanggal

Jenis Kegiatan

Masker
Ya

Rawat Inap

ICU

OK

HD

IGD

Skor Akhir :

BULAN

Tidak

Sarung
Tangan
Ya Tidak

Sepatu
Pelindung
Ya
Tidak

Apron
Ya

Tidak

Kaca Mata
Ya

Jumlah Total
Ya
x 100%
Ya + Tidak
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

: ......................

Tidak

Tutup
Kepala
Ya
Tidak

Anda mungkin juga menyukai