PSICOPATOLOGIA

Tema 16: Trastornos de personalidad.

1. INTRODUCCIN.

El pensamiento psicopatolgico ha tenido una gran influencia en la psicologa

de la personalidad y, en algunos casos, ha sido motivo central en la elaboracin
de modelos tericos tanto nivel estructural como procesual.
En principio, la definicin y clasificacin de los trastornos de personalidad se
presenta como fruto de un acuerdo alcanzado tras una revisin de la
biografa publicada en la praxis profesional.
En todo sistema de clasificacin se supone una uniformidad dentro de cada
patrn o tipo propuesto, lo que no corresponde con la variabilidad
comportamental observada.

2. PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

Con el fin de fijar posiciones, esencialmente existen dos alternativas muy claras en
la psicologa contempornea:
1. Se identifica como personalidad: parcela del funcionamiento personal que es
resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y
coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos. (Eysenck)
2. Por personalidad se entiende: todo aquello que identifica al ser humano
individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de
personalidad desde la relatividad situacional hasta el estilo de vida, las
motivaciones, creencias y concepciones del mundo. Este manual se encuentran
el segundo posicionamiento terico. (Royce).
El sistema conceptual clasificatorio, en lo referente a los trastornos de
personalidad, se sita en la primera opcin, pero, no es un modelo dimensional
sino categorial.

2.1. Una Nota de Reflexin Histrica y Definiciones de los Trastornos de

Personalidad.

En algunos de los intentos llevados a cabo por ofrecer una taxonoma

sistemtica y los modelos explicativos de la psicopatologa desde la segunda
mitad del siglo XIX tiende a aparecer una caracterizacin en la que desde
Kraepelin se pretenden entender los grandes sndromes clnicos buscando
unos antecedentes premrbidos y unos correlatos comrbidos de estas
perturbaciones psicopatolgicas tan graves.
Lo que tienden a defender los autores clsicos es que existen unas
predisposiciones a tener uno u otro tipo de problema y los sucesos externos

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seran productores-disparadores en mayor o menor medida de problemas

graves dentro del campo de la salud mental.
Jaspers afirmaba que los trastornos de personalidad no llegaban a ser
entidades nosolgicas como la psicosis, pero que podan dar lugar a ellas y, en
todo caso, que eran indicadores de ciertas alteraciones mentales que algunos
casos eran el sustrato del sufrimiento personal propio y en otros del ajeno.
Tradicin psicoanaltica: defenda la existencia de una teora de la
personalidad y de la psicopatologa en la que la perturbacin de la evolucin
personal sera la fuente explicativa responsable de las alteraciones.
Millon: incluye la mayor parte de trastornos mentales en un continuo de
gravedad de alteraciones de la personalidad.
Versiones mas sociales y personales de las alteraciones mentales (primer
tercio del siglo XX):
la personalidad est entendida como el conjunto de
papeles que un ser humano desempea a lo largo de su vida y la perturbacin
se concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los dems y, por
ello, los trastornos de personalidad seran concebidos como enfermedades o
errores del proceso de socializacin dirigidos a la produccin de daos en los
dems, sin que medie necesariamente ningn tipo de problema biolgico.
Estas tres tradiciones, al menos, tienden a coincidir en la definicin que
proporcionen DSM-III en un intento de agrupar y/o de alcanzar el mayor
consenso posible y que se encuentra presente en el DSM-IV-TR, definicin que
cubre los siguientes aspectos:

Definicin de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como

pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente con
uno mismo y se hacen patentes en un amplio margen importantes contextos
personales y sociales.
Propuesta de una tabla de equivalencias entre trastornos de la niez y
adolescencia, y trastornos de la personalidad en los adultos: "Las
manifestaciones de los trastornos de personalidad son reconocibles
generalmente en la adolescencia, o incluso ms temprano, y continan a lo
largo de la vida adulta". Curiosamente, sta "continuidad" no se encuentra
recogida en los trastornos de la infancia y adolescencia.
Para que los rasgos de personalidad adquieran el carcter de convertirse en
trastornos de personalidad deben poseer ciertas caractersticas:

Que sean inflexibles y desadaptativos.

Que causen una perturbacin funcional significativa o sufrimiento
subjetivo.

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2.2. Tipos Diferenciados en los Sistemas de Clasificacin ms Difundidos en
Psicopatologa.
En la actualidad se siguen TRES GRANDES SISTEMAS DE CLASIFICACIN para
los trastornos de personalidad:
1. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Principalmente
utilizada por psiquiatras y psiclogos europeos
2. La clasificacin denominada Manual de estadstico y diagnostico: DSM-IV-TR.
3. La propuesta de Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos
de personalidad, utilizada para la preparacin del DSM-III-R y ha seguido
elaborando para el DSM-IV-TR.

DSM-IV-TR: propone que existe un trastorno de personalidad cuando los

rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. La emisin de un
diagnstico de trastorno de personalidad slo debe hacerse cuando estos
rasgos sean tpicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no se
limiten a episodios concretos de alguna enfermedad.
Los trastornos de personalidad se recogen en el eje II junto a los trastornos
del desarrollo, y se dividen en tres grandes conglomerados que engloba un
total de 11 trastornos. No est muy claro en base a qu criterios se
establecieron estos tres ncleos. Tampoco se establece un criterio de
ordenacin segn la gravedad de la incapacitacin social, disfuncin
ocupacional y malestar subjetivo.
Los tres ncleos, as como los trastornos, son los siguientes:
1) Individuos raros y excntricos: paranoide, esquizoide y esquizotpico.
2) Personalidades errticas, emocionales y teatrales: histrinico,
antisocial, narcisista y lmite.
3) Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivocompulsivo, pasivo-agresivo y trastorno por evitacin.
Para aquellos casos en los que las caractersticas del individuo no se
acomodan bien a ninguno de estos tres grupos se proponen un cuarto
ncleo denominado mixto y atpico.

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El DSM-IV-TR propone que se realicen diagnsticos politticos: el clnico
puede establecer diagnsticos utilizando diferentes combinaciones del
conjunto de sntomas, siempre que el nmero de los presentados sea de la
mitad ms uno (excepto en la personalidad antisocial). De esta forma se
establece el punto de corte a partir del cual se pasa de normalidad a la
anormalidad. Esto indica que este sistema de clasificacin defiende la
heterogeneidad de los sujetos que pertenecen a una categora diagnstica y
establece con claridad dnde acaba la normalidad y dnde empieza la
patologa. Sin embargo, es justamente esta forma de establecer el punto de
corte en el continuo de normal-patolgico uno de los puntos que est siendo
ms criticado por los partidarios de sistemas de clasificacin dimensionales
en lugar de categoriales, y ante el cual se estn proponiendo criterios
alternativos para establecer ese punto de corte.

CIE-10: sin aportar una definicin concreta de qu es un trastorno de

personalidad, separa lo que son:
1) Trastornos especficos: Paranoide, esquizoide, disocial, inestabilidad
emocional de la personalidad, histrinico, narcisista, ansioso, dependiente,
anacstico y "sin especificar.
2) Trastornos mixtos: Mixtos de la personalidad y variaciones problemticas
de la personalidad.
3) Transformaciones persistentes de la personalidad: Subsecuente a
experiencias
traumticas,
a
enfermedades
psiquitricas,
otras
transformaciones y transformaciones sin especificar.
Todos ellos tienen en comn el abarcar formas de comportamientos
duraderas y muy arraigadas en el ser humano, manifestndose como
modalidades estables de respuesta a un amplio espectro de situaciones
individuales y sociales.
La diferencia entre los tres grandes bloques de trastornos radica:

Entre especficos y mixtos: los especficos incluyen trastornos graves

del carcter constitutivo y de las tendencias comportamentales, que
afectan a diversos aspectos de la personalidad y que se acompaan de
alteraciones sociales y personales considerables.
Los mixtos: cuando se presentan caractersticas que no le permiten ser
integrado dentro de una categora completa.
Entre especficos y transformaciones persistentes: los especficos
tienden a presentarse en la infancia y adolescencia, persistiendo durante
la vida adulta. Las transformaciones se presentan durante la vida adulta
como
consecuencia
de
catstrofes,
traumatismos,
situaciones
estresantes, o tras haber padecido alguna enfermedad psiquitrica grave.
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Millon: desde un punto de vista terico de aprendizaje biosocial, la

personalidad se compone de categoras o pautas de afrontamiento al medio
aprendidas (teora de aprendizaje biosocial). Son formas complejas y estables
de manejarse en el entorno, conllevan unas conductas instrumentales que
producen refuerzos y evitan castigos. Por este motivo organiza los trastornos de
personalidad, adems de por la gravedad que suponen, segn la naturaleza
del refuerzo, por la fuente del refuerzo y por las conductas instrumentales
para conseguir los refuerzos. De esta forma obtiene ocho tipos fundamentales
de personalidades anmalas y tres variantes de stas:
1. Gravedad leve-ligera: Histrinico, Dependiente, Antisocial, Narcisista.
2. Gravedad intermedia: Pasivo-agresivo, Obsesivo-compulsivo, Evitador,
Esquizoide.
3. Gravedad alta: Esquizotpico (variante de evitador y esquizoide), Lmite
(variante de histrinico, dependiente, pasivo-agresivo y obsesivocompulsivo), Paranoide (variante de antisocial y narcisista, y en algunos
casos de pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo).
Estas once alteraciones de personalidad comparten tres caractersticas:
1. Gran inflexibilidad, limita las posibilidades de aprender nuevas
conductas.
2. Frecuente existencia de acciones que fomentan crculos viciosos.
3. Gran fragilidad emocional ante las situaciones de estrs.
Posteriormente Millon y Everly aportan descripciones
completas, siguiendo siempre un mismo esquema:

mucho

ms

Conducta observable del individuo: describir cmo aparece el individuo

ante los dems.

Conducta interpersonal: cmo interactan con los dems.
Estilo cognitivo: qu proceso de pensamiento realiza el sujeto.
Expresin afectiva: cmo muestra las emociones.
Percepcin de s mismo.
Mecanismos de defensa personal.

Actualmente, se acepta la existencia de diez-once trastornos de la

personalidad en los sistemas de clasificacin categorial, empleados tanto por
psiquiatras como por psiclogos clnicos a la hora de hacer diagnsticos.

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3. CUESTIONES ETIOLGICAS Y EPIDEMIOLGICAS.
3.1. Un anlisis genrico.

Desde el punto de vista biolgico-mdico, los trastornos de personalidad

tendran un fuerte componente biolgico, que explicara su aparicin.
Pero, desde un acercamiento ms social, las interacciones interpersonales y
los aprendizajes, serian responsables de su aparicin.
Hoy en da, y en funcin de los sistemas de clasificacin categoriales y
dimensionales, sera la interaccin continuada entre ambos, lo que, a lo largo
de la infancia y la adolescencia, ira configurando un patrn de
comportamiento que conducira al establecimiento (alrededor de la tercera
dcada) de un diagnstico de personalidad.
Millon propone que existen determinantes biognicos y psicognicos, que
covaran para formar la personalidad a lo largo del tiempo, de forma que el
curso de las ltimas caractersticas est relacionado intrnsecamente con los
eventos de la infancia. El peso de cada uno de ellos, vara en funcin del tiempo
y de las circunstancias, y no se puede afirmar cul fue el primer factor que
influy ni que los efectos sean tan slo unidireccionales.
S parece claro que en caso de existir una fuerte determinacin biolgica para
el nivel de activacin cortical, las bases genticas hay que buscarlas en
explicaciones polignicas y no monognicas, lo que dificulta an ms el estudio
de las bases biolgicas del comportamiento.
Por otra parte, las caractersticas constitucionales tienen tambin alguna
relacin con el aprendizaje posterior, al menos como factores coadyuvantes de
tal aprendizaje: si no se tienen las estructuras neuronales adecuadas, pocas
conexiones se establecern entre ellas y, por tanto, poco se podr aprender.
Tambin el aprendizaje se puede ver perjudicado por aspectos ambientales,
que Millon ordena alrededor de tres fuentes principales:
1. Eventos que crean ansiedades intensas porque socavan los sentimientos
de seguridad. Si estos eventos persisten, se elicitan reacciones adaptativas y
autoprotectoras que pueden establecer a largo plazo estilos de afrontamiento
y anticipaciones que en ltimo trmino minan y se imponen al
funcionamiento sano.
2. Condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no
activan conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los
eventos emocionales perturbadores. Esas condiciones neutrales sugieren y
refuerzan estilos de conducta que resultan perjudiciales cuando se exhiben
en o se generalizan a otros contextos diferentes a los que se encontraban
presentes y eran tiles.
3. Insuficiencia de experiencias que requiere aprender conductas
adaptativas.
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MORBILIDAD de los trastornos de personalidad: slo podemos contar con los

obtenidos por los investigadores estadounidenses de grupos poblacionales muy
especficos. Datos concretos respecto a Espaa no hay. Algunos de los motivos
que pueden explicar esta falta de datos son:
Falta de fiabilidad interjueces a la hora de establecer diagnsticos.
Existencia de diagnsticos en el eje I del DSM-III-R considerados como los
importantes, de modo que no aparece el diagnostico en el eje II.
El establecimiento del punto de corte propuesto por los sistemas de
clasificacin impide, en muchas ocasiones, que a falta de un sntoma no sea
realizado un diagnstico de trastorno de personalidad.
La existencia de diagnsticos mltiples de trastorno de personalidad que se
inflen algunas de las categoras.
Una gran parte de los trabajos se realiza con trastornos de personalidad
concretos.
El tipo de sistema de clasificacin utilizado para hacer los diagnsticos y el
momento temporal en que se hicieron hacen que resulte muy arriesgado
hacer estudios comparativos y prcticamente imposible ofrecer investigacin
acumulativa.
El tipo de pruebas utilizadas para realizar los diagnsticos que no son
equiparables entre s.
Los grupos poblacionales estudiados y su falta de representatividad.

5. UNOS ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LAS CLASIFICACIONES Y QUE

NECESITAN ACLARACIN.

Junto a los problemas tericos y empricos, el esquema conceptual y las

propuestas de clasificacin que han sido planteadas se encuentran pensadas
desde una ptica en la que la acepcin ms bien tradicional de salud mental es
la que ocupa el lugar central.
Friedman y Rossenman propusieron un patrn comportamental denominado
tipo A, que fue definido como un complejo de accin-emocin que puede ser
observado en cualquier persona que est envuelta agresivamente en una lucha
crnica, incesante en el logro de ms y ms en menos y menos tiempo, y, si se
requiere, en contra de los esfuerzos opuestos por otras cosas y personas.
Entre los componentes que propusieron estos autores se encontraban la
competitividad y el esfuerzo de logro, la urgencia e impaciencia temporal
y la hostilidad y agresividad.
Glass la reconceptualiz como un estilo de afrontar situaciones estresantes y
propuso un concepto que agrupaba todos los componentes: el intento por
mantener un control de las situaciones, o el deseo o sensacin de control.

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Finalmente se lleg a aceptar que el patrn de tipo A era un factor de riesgo a

tener en cuenta para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
La importancia de los estudios inspirados por el estudio del patrn de conducta
tipo A, consiste en la demostracin de que la personalidad puede ser una de
las variables independientes relevantes, a la hora de entender la aparicin de
una serie de enfermedades fsicas: Tipo A, locus de control, depresin y
ansiedad, son rasgos, atributos y/o dimensiones de personalidad, que
desempaan un papel relevante en la aparicin de la enfermedad.
Brown y McGill: han formulado una teora sobre la relacin entre la imagen de
s mismo y la susceptibilidad a la enfermedad, y en donde, tener una imagen
positiva de s mismo siempre da lugar a mejores pronsticos: en la medida en
que exista congruencia entre la imagen de uno mismo y las acciones o
sucesos que le sucedan a la persona, la enfermedad estar lejana. Cuando se
den incongruencias, la susceptibilidad a la enfermedad se incrementar. Esta
hiptesis ha encontrado un apoyo experimental en adolescentes y adultos
espaoles recientemente.
Incluso a nivel de psicoinmunologa existen datos demostrativos de que el
incremento en depresin y ansiedad, en situaciones de estrs, lleva aparejada
una disminucin en cierto tipo de linfocitos y, por ello, a una disminucin
en la actividad del sistema inmunolgico animal y humano.
Existe evidencia desde la psicologa de la personalidad de que las
enfermedades crnicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de
funcionamiento personal distintos que los correspondientes a las personas no
enfermas.
Estudio de la enfermedad, estilo de vida y calidad de vida. Las enfermedades
crnicas obligan, en el estadio de desarrollo actual de la medicina, a tomar
medicacin paliativa que, a la larga, produce efectos no previstos. Los propios
avances de la medicina pueden promover la aparicin de fenmenos hasta
ahora desconocidos. Existen datos demostrativos de que, el cambio del estilo de
vida puede "invertir" el estado enfermo del sistema circulatorio.
Las personas con trastornos de personalidad caen enfermas de enfermedades
concretas y, en el caso de que sean enfermedades crnicas, que llevan consigo
unos replanteamientos necesarios de los estilos de vida, todo ello implica la
accin sobre estas personas con trastornos de personalidad con el fin de que
tengan una mayor adherencia a los tratamientos por un lado y, por otro, sean
capaces de participar en sesiones de ayuda, bien sea en asociaciones de
enfermos o como partes de los programas de intervencin para el manejo de
estas enfermedades crnicas. El desconocimiento de las posibilidades de accin
para promover la cooperacin de personas con trastornos de personalidad en
estos programas es la regla ms que la excepcin y representa un enorme
campo que necesita de investigacin seria y a largo plazo. Y no solo por parte

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de los enfermos sino asimismo de los cuidadores y/o familiares de estos
enfermos.
TERMINOS CLAVE.

Clasificacin de los trastornos de personalidad segn el DSM: Se agrupan

en cuatro grandes categoras: 1) Personas raras y excntricas que agrupan las
categoras de paranoide, esquizoide y esquizotpico; 2) Personalidades errticas,
emotivas y teatrales que cubren al histrinico, antisocial, narcisista y lmite
(bordeline); 3) Personas temerosas con ansiedad marcada: dependiente,
obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y trastorno por evitacin, y 4) mixto y
atpico que incluye el resto de alteraciones.
Clasificacin de los trastornos de personalidad segn la CIE-10: Se
distinguen tres grandes categoras: 1) Especficos que incluyen paranoide,
esquizoide, esquizotpico, disocial, inestabilidad emocional de la personalidad,
histrinico, narcisista, ansioso (con conductas de evitacin), dependiente,
anancstico y sin especificar; 2) Trastornos mixtos en donde se incluyen los
denominados trastornos mixto de la personalidad y las variaciones
problemticas de la personalidad (sujetos-problema en determinado tipo de
atributo), y 3) Transformaciones persistentes de la personalidad, como
consecuencia de algn acontecimiento o suceso traumtico de enfermedad o
fenmenos inespecficos.
Diagnostico de los trastornos de personalidad: No existe un instrumento o
batera de instrumentos universalmente aceptado (entre otras cosas por la
carencia de criterios claramente identificables y consensuados de cada uno de
los trastornos). Se suelen emplear inventario de sntomas (elementos de
identificacin criterial) en forma de entrevista semiestructurada llevada a cabo
por clnicos con experiencia. Los cuestionarios han mostrado un valor
restringido (incluso aquellos que como el MMPI han sido elaborados pensando
en sintomatologa psicopatolgica) la las observaciones directas, as como los
informes de terceros, poseen serias limitaciones. Los registros psicofisiolgicas,
al menos en nuestros das, representan una utilizada prcticamente inexistente
en este tipo de problemas. La recomendacin ms conservadora sugiere el
empleo de distintos procedimientos (autoinformes e informes de terceros,
observacin) y entrevista directa con el posible paciente.
Incidencia: Existen muy pocos datos y escasamente representativos. En
Espaa no se conoce la tasa de morbilidad. Para Estados Unidos los
porcentajes de la poblacin oscilan entre 2.1 y 18. No existen estudios
sistemticos respecto a presencia de trastornos en funcin de poblaciones
especficas y niveles evolutivos.
Modelo de cinco factores o cinco grandes: Propuesto por diversos autores
desde los setenta a partir de un anlisis de los trminos ingleses cuyo referente
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es la emocionalidad y las relaciones interpersonales. Junto a la extroversin y

el neuroticismo (ansiedad) se proponen otros tres de los que no siempre se han
encontrado evidencia a nivel transcultural; en una de sus formulaciones se
propone la apertura a la experiencia, cordialidad y escrupulosidad.
Modelo de tres factores: Usualmente, bajo esta denominacin en la
bibliografa se hace referencia al modelo de H.J: Eysenck sobre la estructura
bsica de la personalidad (extraversin, neuroticismo y psicoticismo). El modelo
se formul tras un anlisis de la tipologa occidental desde los griegos hasta el
siglo XIX.
Patrn de conducta tipo A: Complejo de accin-emocin en el que la urgencia
temporal, competitividad, hostilidad-agresividad y sensacin de control
representan elementos importantes. Se ha empleado como predictor de
morbilidad y mortalidad de enfermedades cardiovasculares, aunque no parece
ser especfico de ellas tan slo.
Personalidad: Procesos y dimensiones que identifican de un ser humano y
diferencian de los dems. En el caso de los trastornos de personalidad se ha
elegido una acepcin de personalidad que se restringe a los atributos
invariantes del ser humano, lo que representa una definicin irreal sobre lo que
estudian los psiclogos de personalidad (el grado de invarianza es
caprichoso).
Trastorno de personalidad: Rasgos de personalidad permanentes que sean
inflexibles y desadaptativos, que causen incapacitacin social significativa,
perturben la eficacia laboral o promuevan un malestar o sufrimiento subjetivo.

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