Anda di halaman 1dari 5

Jl.

Harsono Rm 59 Ragunan Pasar Minggu Jakarta 12550


Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287
Kotak Pos : 4082/JKT

FM.BST/01/01.02

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.
a.

Data Pribadi
Nama lengkap

Tempat / tgl. lahir

Jenis kelamin

Kebangsaan

Alamat rumah

Laki-laki / Wanita *

Kode pos :
No. Telepon/E-mail

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

Alamat

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi


Tujuan asesmen

:
RPL

Skema sertifikasi

Pencapaian
proses
pembelajaran

RCC

Sertifika
si

Lainnya:

: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Supervisi pemasangan peralatan elektrikal
transmisi/jaringan

*) Coret yang tidak sesuai

Edisi/revisi : 03/02

Tanggal : 18 Januari 2016

Jl. Harsono Rm 59 Ragunan Pasar Minggu Jakarta 12550


Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287
Kotak Pos : 4082/JKT

d. Kondisi

khusus

pelaksanaan uji

yang

dapat

FM.BST/01/01.02

mempengaruhi

menghambat

Tidak AdaAda

jika ada pilih yang sesuai :


-

Bahasa
Kondisi fisik
Kesehatan

: __________________
: __________________
: __________________

Lainnya

: __________________

e. Berapa kali melaksanakan pekerjaan sesuai dengan sertifikasi yang dikehendaki dalam 1 (satu) tahun
terakhir? (bisa didapat dari on the job training, praktek diklat, praktek lapangan, pekerjaan dan lainlain) :
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5 kali (lingkari yang sesuai)

Edisi/revisi : 03/02

Tanggal : 18 Januari 2016

Jl. Harsono Rm 59 Ragunan Pasar Minggu Jakarta 12550


Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287
Kotak Pos : 4082/JKT

FM.BST/01/01.02

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi
yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi
:
Supervisi
transmisi/jaringan
Nomor
: 05-SS-KON-2015

No.

1.
2.
3.

Kode Unit

KTL.TKA.21.403.I1.
2012
KTL.TKA.22.404.I1.
2012
KTL.TKA.21.405.I1.
2012

Bagian 3 :

pemasangan

peralatan

elektrikal

Jenis Standar
(Standar
Khusus/Standar
Internasional/SK
KNI)

Judul Unit

Mensupervisi pemasangan transmisi


SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC
Mensupervisi pemasangan peralatan
elektro-mekanik gardu induk
Mensupervisi pemasangan peralatan
relay proteksi, kontrol dan
telekomunikasi

Standar Khusus
Standar Khusus
Standar Khusus

Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit/Elemen Kompetensi

Kode : KTL.TKA.21.403.I1.2012
Judul : Mensupervisi
pemasangan transmisi
SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT
HV AC/DC
1. Merencanakan pekerjaan
Supervisi Pemasangan
SUTT, SUTET, SKTT,
SKLTT HV AC/DC
2. Mempersiapkan
Supervisi Pemasangan
SUTT, SUTET,
SUTETSKTT, SKLTT HV
AC/DC
3. Melaksanakan Supervisi
Pemasangan SUTT,
SUTET, SKTT, SKLTT HV
AC/DC
4. Menguji Hasil Supervisi
Pemasangan SUTT,
SUTET, SKTT, SKLTT HV
AC/DC
5. Membuat Laporan

Edisi/revisi : 03/02

Bukti (paling relevan) :


Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup

1. Copy ijasah
2. Copy sertifikat pelatihan terkait

Tanggal : 18 Januari 2016

Jl. Harsono Rm 59 Ragunan Pasar Minggu Jakarta 12550


Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287
Kotak Pos : 4082/JKT

FM.BST/01/01.02

Kode : KTL.TKA.22.404.I1.2012
Judul : Mensupervisi
pemasangan peralatan
elektro-mekanik gardu
induk
1. Merencanakan pekerjaan
Supervisi Pemasangan
peralatan ElektroMekanik Gardu Induk.
2. Mempersiapkan
Supervisi Pemasangan
peralatan ElektroMekanik Gardu Induk
3. Melaksanakan Supervisi
Pemasangan peralatan
Elektro-Mekanik Gardu
Induk
4. Menguji Hasil
Pemasangan peralatan
Elektro-Mekanik
5. Membuat Laporan
Kode : KTL.TKA.21.405.I1.2012
Judul : Mensupervisi
pemasangan peralatan
relay proteksi, kontrol dan
telekomunikasi
1. Merencanakan Supervisi
Pemasangan peralatan
Relay Proteksi, Kontrol
dan Telekomunikasi
2. Mempersiapkan
Supervisi Pemasangan
Peralatan Relay Proteksi,
Kontrol dan
Telekomunikasi
3. Melaksanakan Supervisi
Pemasangan Peralatan
Relay Proteksi, Kontrol
dan Telekomunikasi
4. Menguji Hasil
Pemasangan Peralatan
Relay Proteksi, Kontrol
dan Telekomunikasi
5. Membuat Laporan
Rekomendasi :

Pemohon :
Nama

Diterima sebagai peserta sertifikasi


Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi
Edisi/revisi : 03/02

Tanda
tangan/
Tanggal
Tanggal : 18 Januari 2016

Jl. Harsono Rm 59 Ragunan Pasar Minggu Jakarta 12550


Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287
Kotak Pos : 4082/JKT

Catatan :

FM.BST/01/01.02

Asesor

Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan

Nama

Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak

No. Reg.

dilanjutkan
Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:

(Ketua)

Tanda
tangan/
Tanggal
Asesor
Nama

(Anggota)

No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

Edisi/revisi : 03/02

Tanggal : 18 Januari 2016