KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN II

LAPORAN PENDAHULUAN
PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE (GCS)

DISUSUN OLEH :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rendi Saifinuha H.
Retno Purwati
Ridho Alif Ramadhan
Riris Prista Wardani
Riswandi
Rohmah Itsnawati
Sifa Nur Laeli
Siska Sofiatin

(P17420213025)
(P17420213026)
(P17420213027)
(P17420213028)
(P17420213029)
(P17420213030)
(P17420213031)
(P17420213032)

KELAS 3A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016
LAPORANPENDAHULUAN

PEMERIKSAAN GCS
A. PENGERTIAN
Pengertian kesadaran menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ) adalah pengetahuan
penuh atas diri, lokasi, dan waktu di setiap lingkungan. Agar sadar penuh diperlukan
sistem aktivasi retikular yang utuh, dalam keadaan berfungsinya pusat otak yang
lebih tinggi di korteks serebri.Hubungan melalui talamus juga harus utuh.
Gangguan pada kesadaran biasanya dimulai dengan ketidaktanggapan
terhadap diri sendiri diikuti ketidaktanggapan terhadap lingkungan dan akhirnya
ketidakmampuan untuk bangun.Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf
pusat.Interaksi antara hemisfer serebri dan formatio retikularis yang konstan dan
efektif diperlukan untuk mempertahankan fungsi kesadaran.Tingkat kesadaran adalah
ukuran

dari

kesadaran

dan

respon

seseorang

terhadap

rangsangan

dari

lingkungan.Tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2) Apatis,

yaitu

keadaan

kesadaran

yang

segan

untuk

berhubungan

dengansekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampumemberi jawaban verbal.
5) Sopor , yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi adarespon terhadap nyeri.
6) Coma

(comatose),

yaitu

tidak

bisa

dibangunkan,

tidak

ada

respon

terhadaprangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah,mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh
yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah
dalam mempertahankan suplai darah yang memadai.Berkurangnya suplai darah
mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh.Jika tidak teratasi
maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat
mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh
Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.
Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan.Tipe ini terjadi pada perdarahan
besarmaupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah
maupun luka bakar yang luas.
Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka
traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax,
akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah lukaluka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium
dini,hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin,
penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab
lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa
hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat,
tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism
Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase.Fase 1 yaitu
gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga

dilepaskannya hormon efinefrin.Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak

keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar
glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang
terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga
gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental
menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejangkejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun
mendekati 20% mg.
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.Diare akut karena infeksi dapat
disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau
kejang perut.Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi
yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan
hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut.
Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata
cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun
serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang
isotonik.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam
karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat
pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam
(pernapasan Kussmaul).Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang
berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit),
tekanan darah menurun sampai tidak terukur.Pasien mulai gelisah, muka pucat,
akral dingin dan kadang-kadang sianosis.Karena kekurangan kalium pada diare
akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan
menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan
ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang
berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.
5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat
pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada
tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai
dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor
otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan
2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada
70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien
meningioma, dan 25% pada glioblastoma.
Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di
daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah
proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.
6. I : Intoksikasi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh
gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus,
hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi
menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake fulness) kesadaran
dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang
dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan
manajemen penderita.Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat
ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik.Pada koma
akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak
langsung.ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada
pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena
kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya
aktivitas membran neuronal atau multifaktor.Diagnosis banding dapat ditentukan
melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan
respons motorik terhadap stimuli.
7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat
mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada
pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi
cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan
melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat
emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik
harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci
di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive
haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax
diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk
mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui
jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris midclavicular dibagian yang terkena pengaruh.Jarum pengurang tekanan udara
dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien
untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi yang
lebih pasti.Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang
lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan
lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat
dibawah).Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat
ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke
perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum
metransportasi pasien.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.

C. PATHOFISIOLOGI
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer
serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan

pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.
Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network
system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu
diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS
tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.
Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,
monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA). Kesadaran ditentukan oleh
interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan
kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular activating system (ARAS)
(kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima
serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay
nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai
suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake).
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi
rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf.
Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana
kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau inputinput rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh
misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS
di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon.Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni
gangguan derajat (kuantitas, arousal ,wakefulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas,awareness,alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu
interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan
metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
1. Gangguan metabolik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya
penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan
menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen

(O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan
terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. Glukosa merupakan
satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi
karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,
diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan
elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara
keutuhan kesadaran.
2. Gangguan Struktur
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran)

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1) Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2) GCS kurang dari 13
3) Sakit kepala hebat
4) Muntah proyektil
5) Papil edema
6) Asimetris pupil
7) Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative

8) Demam
9) Gelisah
10) Kejang
11) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12) Retensi atau inkontinensia urin
13) Hipertensi atau hipotensi
14) Takikardi atau bradikardi
15) Takipnu atau dispnea
16) Edema lokal atau anasarka
17) Sianosis, pucat dan sebagainya

F. KLASIFIKASI
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran
disertai dengan kelainan fokal.
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk :
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak

G. CARA PENILAIAN KESADARAN

Penilaian pada Glasgow Coma Scale
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai
respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Pada pemeriksaan kesadaran atau
GCS ada 3 fungsi (E,V,M) yang harus diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai
nilai yang berbeda-beda.
a. Respon motoric ( M )
Nilai6
: Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan,
menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh
pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti
tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak
mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan
tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate
rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi

pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri
(decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
1) Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
2) Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negative
b. Respon verbal atau bicara ( V )
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak
berlaku bila pasien :Dispasia atau apasia, Mengalami trauma mulut, Dipasang
intubasi trakhea (ETT)
Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .orientasi waktu,
tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.
Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh
Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak
menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (ngrenyem),
suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri
c. Respon membukanya mata ( E ) :
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya
Catatan:Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau
diperintahkan membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri (Musrifatul, 2006 :160161)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan

kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
(BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol,
obat-obatan dan analisa gas darah (BGA).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

1. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang
luas dan neoplasma.
2. EEG (elektroensefalography)
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan
parut otak, infeksi otak
3. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

J. KOMPLIKASI

Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ) komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien
tidak sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi.
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika
pasien tidak dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai
pemberian ventilasi adekuat.
2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau
mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan
pasien mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan
sumber sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
PRIMER
a. Airway
1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2) Terjadi penurunan kesadaran
3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5) Gelisah
6) Sianosis
7) Kejang
8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9) Suara serak
10) Batuk
b. Breathing
1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
2) Sianosis
3) Takipnu
4) Dispnea
5) Hipoksia
6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

c. Circulation
1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnu
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya di dapatkan keluhan kelemahan anggota gerak, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan sampai kejang dan
tidak sadar
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, riwayat
trauma kepala
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita hipertensi atau diabetes
mellitus
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
a) Data Subyektif:
(1) kesulitan dalam beraktivitas
(2) kelemahan
(3) kehilangan sensasi atau paralysis.
(4) mudah lelah
(5) kesulitan istirahat
(6) nyeri atau kejang otot
b) Data obyektif:
(1) Perubahan tingkat kesadaran
(2) Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
(3) gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
a) Data Subyektif:
(1) Riwayat penyakit stroke

(2) Riwayat penyakit jantung

Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial.
(3) Polisitemia.
b) Data obyektif:
(1) Hipertensi arterial
(2) Disritmia
(3) Perubahan EKG
(4) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
(5) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Eliminasi
a) Data Subyektif:
(1) Inkontinensia urin
(2) Anuria
b) Data obyektif
(1) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
(2) Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
4) Makan/ minum
a) Data Subyektif:
(1) Nafsu makan hilang
(2) Nausea
(3) Vomitus menandakan adanya PTIK
(4) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
(5) Disfagia
(6) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
b) Data obyektif:
1) Obesitas ( faktor resiko )
5) Sensori neural
a) Data Subyektif:
(1) Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
(2) Kelemahan
(3) Kesemutan/kebas
(4) Penglihatan berkurang
(5) Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
(6) Gangguan rasa pengecapan
(7) Gangguan penciuman
b) Data obyektif:
(1) Status mental
(2) Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
(3) Gangguan fungsi kognitif
(4) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak
imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

(5) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
(6)
(7)
(8)
(9)

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif /

negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil

6) Nyeri / kenyamanan
a) Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b) Data obyektif:
(1) Tingkah laku yang tidak stabil
(2) Gelisah
(3) Ketegangan otot
7) Keamanan
a) Data obyektif:
(1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
(2) Perubahan persepsi terhadap tubuh
(3) Kesulitan untuk melihat objek
(4) Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
(5) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
(6) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
(7) Gangguan dalam

memutuskan,

perhatian

sedikit

terhadap

keamanan
(8) Berkurang kesadaran diri
8) Interaksi social
a) Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas oleh secret

c. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
d. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
e. Gangguan keseimbangan cairan

dan

elektrolitberhubungan

dengan

hipoglikemi
3. INTERVENSI
a. Dx 1:
Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
2) Tanda tanda vital dalam batas normal
3) Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
2) Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart
3) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
4) Pantau tekanan darah
5) Pantau suhu lingkungan
6) Pantau intake, output, turgor
7) Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
8) Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
9) Tinggikan kepala 15-45 derajat
10) Berikan obat sesuai indikasi
b. Dx 2 :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama3 x 24 jam.
Kriteria hasil:
1) Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
2) Ekspansi dada simetris
3) Bunyi napas bersih saat auskultasi
4) Tidak terdapat tanda distress pernapasan
5) GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:

1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas
3)
4)
5)
6)

dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

Penghisapan sekresi
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Berikan oksigenasi sesuai advis
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

c. Dx 3 :
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam
Kriteria hasil:
1) RR 16-24 x permenit
2) Ekspansi dada normal
3) Sesak nafas hilang / berkurang
4) Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
2) Auskultasi bunyi nafas.
3) Pantau penurunan bunyi nafas.
4) Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
5) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam, Catat kemajuan yang ada
pada klien tentang pernafasan
6) Berikan oksigenasi sesuai advis
7) Berikan obat sesuai indikasi
d. Dx 4 :
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 3 x 24 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
1) Bunyi paru bersih
2) Warna kulit normal
3) Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
1) Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
2) Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan, laporkan
perubahan tingkat kesadaran pada dokter.

3) Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan

kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
4) Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji
perlunya CPAP atau PEEP.
5) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
6) Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan
peningkatan atau penyimpangan
7) Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
8) Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
9)
e. Dx 5
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitberhubungan dengan
hipoglikemi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan volume
cairan tubuh seimbang antara intake dan output serta kebutuhan cairan
terpenuhi
Kriteria Hasil :
1) Urine normal dalam batas normal
2) Turgor kulit baik dan membran mukosa lembab
3) Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
1) Tingkatkan frekwensi pemasukan cairan melalui oral
2) Libatkan orang tua dalam menemukan cara untuk memenuhi
kebutuhan cairan. Monitor pengeluaran urine tiap 8 jam
3) Berikan cairan infus sesuai program dokter
4) Kolaborasi tentang pemberian antipiretik
4. EVALUASI
Dx 1 :
1) Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
2) Tanda tanda vital dalam batas normal
3) Tidak adanya penurunan kesadaran
Dx 2 :
1) Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
2) Ekspansi dada simetris
3) Bunyi napas bersih saat auskultasi
4) Tidak terdapat tanda distress pernapasan
5) GDA dan tanda vital dalam batas normal
Dx 3 :

1)
2)
3)
4)

RR 16-24 x permenit
Ekspansi dada normal
Sesak nafas hilang / berkurang
Tidak suara nafas abnormal

Dx 4 :
1) Bunyi paru bersih
2) Warna kulit normal
3) Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Dx 5 :
1) Urine normal dalam batas normal
2) Turgor kulit baik dan membran mukosa lembab
3) Suhu tubuh dalam batas normal

DAFTAR PUSTAKA
Carolyn M. Hudak. 2005. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VIIVolume
II.Jakarta : EGC
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan pada Kesadaran Menurun. Jakarta : FKUI
Harsono, H. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis.Yogyakarta :Gajah Mada University Press
Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing DiagnosisEdisi 8. Jakarta : EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing 8th Edition. Jakarta: EGC

Padmosantjojo, H. 2005. Keperawatan Bedah Saraf. Jakarta :Bagian Bedah Saraf FKUI
Brunner & Suddarth, 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta : EGC