Anda di halaman 1dari 32

Regional Anestesi

Regional Anestesi

Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar syaraf sehingga
area yang di syarafi teranestesi. Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal dan kombinasi spinal
epidural, spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang subarahnoid dan ekstradural
epidural di lakukan suntikan kedalam ekstradural. ( Brunner & suddarth, 2002 ).
Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu teknik anestesi regional yang
dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk
mendapatkan

analgesi

setinggi

dermatom

tertentu

dan

relaksasi

otot

rangka.

Untuk

dapat

memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok sensoris dan blok motoris maka perlu
diketahui neurofisiologi saraf, mekanisme kerja obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang dapat
ditimbulkannya. Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi penyuntikan, untuk
mendapatkan blockade sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung banyak
faktor antara lain posisi pasien selama dan setelah penyuntikan, barisitas dan berat jenis obat. Berat jenis
obat lokal anesthesia dapat diubahubah dengan mengganti komposisinya, hiperbarik diartikan bahwa
obat lokal anestesi mempunyai berat jenis yang lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal, yaitu
dengan menambahkan larutan glukosa, namun apabila ditambahkan NaCl atau aqua destilata akan
menjadi hipobarik (Gwinnutt, 2011).
1. Anatomi
Tulang punggung (columna vertebralis) Terdiri dari :
-

7 vertebra servikal

12 vertebra thorakal

5 vertebra lumbal

5 vertebra sacral ( menyatu pada dewasa )

4 vertebra kogsigeal ( menyatu pada dewasa )


Medula spinalis diperadarahi oleh spinalis anterior dan spinalis posteror.

Tulang belakang biasanya bentuk-bentuk ganda C, yang cembung anterior di daerah leher dan
lumbal. Unsur ligamen memberikan dukungan struktural dan bersama-sama dengan otot pendukung
membantu menjaga bentuk yang unik. Secara ventral, corpus vertebra dan disk intervertebralis terhubung
dan didukung oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior. Dorsal, ligamentum flavum, ligamen
interspinous, dan ligamentum supraspinata memberikan tambahan stabilitas. Dengan menggunakan teknik

median, jarum melewati ketiga dorsal ligamen dan melalui ruang oval antara tulang lamina dan proses
spinosus vertebra yang berdekatan (Morgan et.al 2006) .Untuk mencapai cairan cerebro spinal, maka
jarum suntik akan menembus : kulit, subkutis, ligament supraspinosum, ligament interspinosum, ligament
flavum, ruang epidural, durameter, ruang subarahnoid. (Morgan et.al 2006)

mbar 2.
isan Columna Vertebralis

2. Indikasi Spinal Anestesi (Yuswana, 2005)


a. Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan tulang.
b. Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau pembedahan saluran kemih.
c. Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.
d. Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.
e. Diagnosa dan terapi

3. Kontra indikasi Spinal Anestesi (Latief, 2001)


a. Absolut
1) Pasien menolak
2) Infeksi tempat suntikan
3) Hipovolemik berat, syok
4) Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan
5) Tekanan intracranial yang meninggi
6) Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi
7) Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai
b. Relatif (latief, 2001)
1) Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)
2) Kelainan neurologis

3) Kelainan psikis
4) Pembedahan dengan waktu lama
5) Penyakit jantung
6) Nyeri punggung
7) Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

spinal Anestesi
Pada

dasarnya

persiapan

anestesi

spinal

seperti

persiapan

umum, daerah sekitar tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya

anestesi
kelainan

anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.
( Latief, 2001) Selain itu perlu di perhatikan hal-hal dibawah ini :
a. Izin dari pasien (Informed consent)
b. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
c. Pemeriksaan

Laboratorium

anjuran

HB,

HT,

PT

(Protombin

Time) dan

PTT (Partial

Thromboplastine Time).
d. Obat-obat Lokal Anesthesi.
Salah satu faktor yang mempengaruhi spinal anestesi blok adalah barisitas (Barik Grafity) yaitu rasio
densitas obat spinal anestesi yang dibandingkan dengan densitas cairan spinal pada suhu 370C. Barisitas
penting diketahui karena menentukan penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian blok karena grafitasi
bumi akan menyebabkan cairan hiperbarik akan cendrung ke bawah. Densitas dapat diartikan sebagai
berat dalam gram dari 1ml cairan(gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas berbanding terbalik dengan
suhu(Gwinnutt, 2011).
Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di golongkan menjadi tiga
golongan yaitu:
1) Hiperbarik
Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih besar dari pada berat jenis
cairan serebrospinal, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat
anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus 1,0015gr/ml
pada suhu 37C. contoh: Bupivakain 0,5% (Gwinnutt, 2011).
2)

Hipobarik
Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih rendah dari berat jenis cairan
serebrospinal. Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi

normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi
pasien yang lainnya. contoh: tetrakain, dibukain. (Gwinnutt, 2011).
3)

Isobarik
Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila densitasnya sama dengan densitas cairan
serebrospinalis pada suhu 370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal, maka obat
akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,9991,001gr/ml. contoh: levobupikain 0,5% (Viscomi 2004).
Spinal anestesi blok mempunyai beberapa keuntungan antara lain:perubahan metabolik dan respon
endokrin

akibat

stres

dapat

dihambat, komplikasi

terhadap

jantung, paru, otak

dapat

di

minimal, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien
masih dalam keadaan sadar. (Kleinman et al,2006).

5. Persiapan alat anestesi spinal ( Latief, 2001)


a. Peralatan monitor
b. Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oximeter) dan EKG.
c. Peralatan resusitasi / anestesi umum.
d. Jarum spinal
1. Prosudur spinal anestesi
Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor yang sesuai dan pada tempat
dimana peralatan untuk manajemen jalan nafas dan resusitasi telah tersedia. Sebelum memosisikan
pasien, seluruh peralatan untuk blok spinal harus siap untuk digunakan, sebagai contoh, anestesi lokal
telah dicampur dan siap digunakan, jarum dalam keadaan terbka, cairan preloading sudah disiapkan.
Persiapan alat akan meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk anestesi blok dan kemudian
meningkatkan kenyamanan pasien (Bernards, 2006).
Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut (Morgan, 2006):
1) Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif), sebab bila
ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu
dipersiapkan untuk spinal anestesi.
2) Posisi pasien :
a) Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi mendekati perut,
kepala ke arah dada.
b) Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang
telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang
pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.

c) Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife atau
prone.
3) Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan doek
bolong steril.
4) Cara penusukan.
Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum
tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PDPH=post duran punctureheadache),
dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila
ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi
dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih.
Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi
lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan
sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).

2. Keuntungan dan kerugian spinal anestesi


Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana, dan penggunaan alat
minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat
pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit,
setelah pembedahan pasien lebih segar atau tenang dibandingkan anestesi umum. Kerugian dari
penggunaan teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama,
adanya resiko kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang atau
anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan sirkulasi sehingga menimbulkan
ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan
operasi. (Morgan et.al 2006)

3. Komplikasi spinal anestesi


Komplikasi anestesi spinal adalah hipotensi, hipoksia, kesulitan bicara, batuk kering yang persisten,
mual muntah, nyeri kepala setelah operasi, retansi urine dan kerusakan saraf permanen (Bunner dan
Suddart, 2002 ; Kristanto 1999).

4. Komplikasi pasca anestesi


Komplikasi anestesi adalah penyulit yang terjadi pada periode perioperatif dapat dicetuskan oleh
tindakan anestesi sendiri dan atau kondisi pasien. Penyulit dapat ditimbulkan belakangan setelah
pembedahan. Komplikasi anestesi dapat berakibat dengan kematian atau cacat menetap jika todak

terdeteksi dan ditolong segera dengan tepat. Kompliaksi kadang-kadang datangnya tidak diduga
kendatipun anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Keberhasilan dalam mengatasi komplikasi anestesi
tergantung dari deteksi gejala dini dan kecepatan dilakukan tindakan koreksi untuk mencegah keadaan
yang lebih buruk (Thalib, 1999).

B. Teknik Spinal Anestesi


1. Teknik Median (metode midline)
Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar tegak lurus dengan lantai. Ini untuk
memastikan jarumnya dimasukkan secara paralel dengan lantai dan akan tetap pada posisi garis tengah
walaupun penusukan lebih dalam (Gambar 3). Processus spinosus vertebrae di lokasi yang akan
digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat memasukkan jarum. Setelah mempersiapkan dan
menganestesi kulit seperti di atas, jarum dimasukkan ke garis tengah. Mengingat bahwa arah processus
vertebra mengarah ke bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke arah cephalad.
Jaringan sub kutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum. Setelah dimasukkan lebih dalam,
jarum akan memasuki ligamen supraspinal dan interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan
jaringannya. Jarum juga terasa lebih kuat tertanam. Jika terasa jarum memnyentuh tulang, berarti jarum
mengenai bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada tusukan yang lebih dalam
menunjukkan bahwa jarum pada posisi garis tengah dan menyentuh processus spinosus atas atau berada
di posisi lateral dari garis tengah dan mengenai lamina. Dalam kasus seperti ini jarum harus diarahkan
kembali. Saat jarum menembus ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik inilah
prosedur anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada anestesi epidural, hilangnya tahanan tiba-tiba
menandakan jarum menembus ligamentum flavum dan memasuki ruang epidural. Untuk anestesi spinal,
jarum dimasukkan lagi hingga menembus membran dura-subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran
LCS. (Morganet.al 2006)
2. Teknik (metode) Paramedian
Penusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm lateral ke prosesus spinosus superior dari tingkat
yang ditentukan. Karena teknik lateral ini sebagian besar menembus ligamen interspinous dan otot
paraspinous, jarum akan menghadapi perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada di
jaringan kuat. Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 sudut ke arah garis tengah. Identifikasi
ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang epidural sering kali lebih halus dibanding dengan teknik
median. Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang dangkal dengan teknik paramedian, jarum
kemungkinan bersentuhan dengan bagian medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama
ke atas dan sedikit lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukanlebih dalam, jarum biasanya kontak

dengan bagian lateral lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan hanya sedikit ke atas, lebih ke arah
garis tengah.(Morgan et.al 2006)

Gambar 3.
Teknik Paramedian

MUSCLE RELAKSAN

A.

Pengertian
Obat pelumpuh otot adalah obat yang dapat digunakan selama intubasi dan
pembedahan untuk memudahkan pelaksanaan anestesi dan memfasilitas intubasi.
Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau
untuk melumpuhkan otot. Biasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu
operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh.

B.

Farmakologi Obat Pelumpuh Otot


Relaksasi otot jurik dapat dicapai dengan mendalamkan anestesi umum inhalasi, blokade
saraf regional, dan memberikan pelumpuh otot. Dengan relakasasi otot ini akan memfasilitasi
intubasi trakea, mengontrol ventilasi mekanik dan mengoptimalkan kondisi pembedahan.
Pada prinsipnya, obat ini menginterupsi transmisi impuls saraf pada neuromuscular junction.

1.

Fisiologi Transmisi Saraf Otot


Daerah diantara motor neuron dan sel saraf disebut neuromuscular junction. membran
selneuron dan serat otot dipisahkan oleh sebuah celah (20 nm) yang disebut sebagai celah
sinaps. Ketika potensial aksi mendepolarisasi terminal saraf, ion kalsium akan masuk melalui
voltage-gated calcium channels menuju sitoplasma saraf, yang akhirnya vesikel penyimpanan
menyatu dengan membran terminal dan mengeluarkan asetilkolin. Selanjutnya asetilkolin
akan berdifusi melewati celah sinaps dan berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada
daerah khusus di membran otot yaitu motor end plate. Motor end plate merupakan daerah
khusus yang kaya akan reseptor asetilkolin dengan permukaan yang berlipat-lipat.

Struktur
reseptor
asetilkolin
bervariasi
pada
jaringan
yang
berbeda.
Padaneuromuscular junction, reseptor ini terdiridari 5 sub unit protein, yaitu 2 sub unit , dan
1 sub unit , ,dan . Hanya kedua sub unit identik yang mampu untuk mengikat asetilkolin.
Apabila kedua tempat pengikatan berikatan dengan asetilkolin, maka kanal ion di intireseptor
akan terbuka. Kanal tidak akan terbuka apabila asetilkolin hanya menduduki satu tempat.
Ketika kanal terbuka, natrium dan kalsium akan masuk, sedangkan kalium akan keluar. Ketika
cukup reseptor yang diduduki asetilkolin, potensial motor end plate akan cukup kuat untuk
mendepolarisasi membran perijunctional yang kaya akan kanal natrium.
Ketika potensial aksi berjalan sepanjang membran otot, kanal natrium akan terbuka
dan kalsium akan dikeluarkan dari reticulum sarkoplasma. Kalsium intraseluler ini akan
memfasilitasi aktin dan myosin untuk berinteraksi yang membentuk kontraksi otot. Kanal
natrium memiliki dua pintu fungsional, yaitu pintu atas dan bawah. Natrium hanya akan bisa
lewat apabila kedua pintu ini terbuka. Terbukanya pintu bawah tergantung waktu, sedangkan
pintu atas tergantung tegangan. Asetilkolim cepat dihidrolisis oleh asetilkolinesterase menjadi
asetil dan kolin sehingga lorong tertutup kembali dan terjadilah repolarisasi.
2.

Farmakokinetik Pelumpuh Otot


Semua pelumpuh otot larut di air, relatif tidak larut di lemak, diabsorbsi dengan kurang
baik di usus dan onset akan melambat bila di administrasikan intramuskular. Volume distribusi

dan klirens dapat dipengaruhi oleh penyakit hati, ginjal dan gangguan kardiovaskular. Pada
penurunan cardiac output, distribusi obat akan melemah dan menurun, dengan perpanjangan
paruh waktu, onset yang melambat dan efek yang menguat. Pada hipovolemia, volume
distribusi menurun dan konsentrasi puncak meninggi dengan efek klinis yang lebih kuat. Pada
pasien dengan edema, volume distribusi meningkat, konsentrasi di plasma menurun dengan
efek klinis yang juga melemah. Banyak obat pelumpuh otot sangat tergantung dengan
ekskresi ginjal untuk eliminasinya. Hanya suxamethonium, atracurium dan cisatracurium yang
tidak tergantung dengan fungsi ginjal. Umur juga mempengaruhi farmakokinetik obat
pelumpuh otot. Neonatus dan infant memiliki plasma klirens yang menurun sehingga
eliminasi dan paralisis akan memanjang. Sedangkan pada orang tua, dimana cairan tubuh
sudah berkurang, terjadi perubahan volume distribusi dan plasma klirens. Biasanya ditemui
sensitivitas yang meningkat dan efek yang memanjang. Fungsi ginjal yang menurun dan
aliran darah renal yang menurun menyebabkan klirens yang menurun dengan efek pelumpuh
otot yang memanjang.
3.

Farmakodinamik Pelumpuh Otot


Obat pelumpuh otot tidak memiliki sifat anestesi maupun analgesik. Dosis terapeutik
menghasilkan beberapa efek yaitu ptosis, ketidakseimbangan otot ekstraokular dengan
diplopia, relaksasi otot wajah, rahang, leher dan anggota gerak dan terakhir relaksasi dinding
abdomen dan diafragma.

a.

Respirasi
Paralisis dari otot pernapasan menyebabkan apnea. Diafragma adalah bagian tubuh yang
kurang sensitif dibanding otot lain sehingga biasanya paling terakhir lumpuh.

b.

Efek kardiovaskular
Hipotensi biasa ditemukan pada penggunaan D-tubocurarine, sedangkan hipertensi
ditemukan pada penggunaan pancuronium, takikardi pada penggunaan gallamine,
rocuronium, dan pancuronium.

c.

Pengeluaran histamin
D-tubocurarine adalah obat yang tersering menyebabkan pengeluaran histamin sedangkan
vecuronium adalah yang paling jarang. Reaksi alergi biasanya ditemui pada wanita dengan
riwayat atopi.

C.

Obat Pelumpuh Otot


Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot depolarisasi
(nonkompetitif, leptokurare) dan nondepolarisasi (kompetitif, takikurare). Obat pelumpuh otot
depolarisasi sangat menyerupai asetilkolin, sehingga ia bisa berikatan dengan reseptor
asetilkolin dan membangkitkan potensial aksi otot. Akan tetapi obat ini tidak dimetabolisme
oleh asetilkolinesterase, sehingga konsentrasinya tidak menurun dengan cepat yang
mengakibatkan perpanjangan depolarisasi di motor-end plate. Perpanjangan depolarisasi ini
menyebabkan relaksasi otot karena pembukaan kanal natrium bawah tergantung waktu,
Setelah eksitasi awal dan pembukaan, pintu bawah kanal natrium ini akan tertutup dan tidak
bisa membuka sampai repolarisasimotor-end plate. Motor end-plate tidak dapat repolarisasi
selama obat pelumpuh otot depolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin; Hal ini disebut
dengan phase I block. Setelah beberapa lama depolarisasi end plate yang memanjang akan
menyebabkan perubahan ionik dan konformasi pada reseptor asetilkolin yang

mengakibatkan phase II block, yang secara klinis menyerupai obat pelumpuh otot
nondepolarisasi.
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin akan tetapi
tidak mampu untuk menginduksi pembukaan kanal ion. Karena asetilkolin dicegah untuk
berikatan dengan reseptornya, maka potensial end-plate tidak terbentuk. Karena obat
pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, maka ia akan
berdifusi menjauh dari neuromuscular junction dan dihidrolisis di plasma dan hati oleh enzim
pseudokolinesterase. Sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak dimetabolisme
baik oleh asetilkolinesterase maupun pseudokolinesterase. Pembalikan dari blockade obat
pelumpuh otot nondepolarisasi tergantung pada redistribusinya, metabolisme,ekskresi oleh
tubuh dan administrasi agen pembalik lainnya (kolinesteraseinhibitor).
1.

Pelumpuh Otot Depolarisasi


Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin, tetapi di celah sinaps tidak
dirusak dengan asetilkolinesterase sehingga bertahan cukup lama menyebabkan terjadinya
depolarisasi yang ditandai dengan fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik. Termasuk
golongan ini adalah suksinilkolin (diasetil-kolin) dan dekametonium. Didalam vena, suksinil
kolin dimetabolisme oleh kolinesterase plasma,pseudokolinesterase menjadi suksinilmonokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin) dikontraindikasikan karena menghambat kerja
pseudokolinesterase.
a.

Suksinilkolin (diasetilkolin, suxamethonium)

Suksinilkolin terdiri dari 2 molekul asetilkolin yang bergabung. obat ini memiliki onset yang
cepat (30-60 detik) dan duration of action yang pendek (kurang dari 10 menit). Ketika
suksinilkolin memasuki sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase
menjadi suksinilmonokolin. Proses ini sangat efisien, sehingga hanya fraksi kecil dari dosis
yang dinjeksikan yang mencapai neuromuscular junction. Duration of action akan memanjang
pada dosis besar atau dengan metabolisme abnormal, seperti hipotermia atau rendanya level
pseudokolinesterase. Rendahnya level pseudokolinesterase ini ditemukan pada kehamilan,
penyakit hati, gagal ginjal dan beberapa terapi obat. Pada beberapa orang juga ditemukan
gen pseudokolinesterase abnormal yang menyebabkan blokade yang memanjang.
1)
a)

Interaksi obat
Kolinesterase inhibitor

Kolinesterase inhibitor memperpanjang fase I block pelumpuh otot depolarisasi dengan 2


mekanisme yaitu dengan menghambat kolinesterase, maka jumlah asetilkolin akan semakin
banyak, maka depolarisasi akan meningkatkan depolarisasi. Selain itu, ia juga akan
menghambat pseudokolinesterase.
b)

Pelumpuh otot nondepolarisasi


Secara umum, dosis kecil dari pelumpuh otot nondepolarisasi merupakan antagonis dari fase
I bock pelumpuh otot depolarisasi, karena ia menduduki reseptor asetilkolin sehingga
depolarisasi oleh suksinilkolin sebagian dicegah.
2)

Dosis

Karena onsetnya yang cepat dan duration of action yang pendek, banyak dokter yang percaya
bahwa suksinilkolin masih merupakan pilihan yang baik untu intubasi rutin pada dewasa.
Dosis yang dapat diberikan adalah 1 mg/kg IV.

3)

Efek samping dan pertimbangan klinis

Karena risiko hiperkalemia, rabdomiolisis dan cardiac arrest pada anak dengan miopati tak
terdiagnosis, suksinilkolin masih dikontraindikasikan pada penanganan rutin anak dan remaja.
Efek samping dari suksinilkolin adalah :

Nyeri otot pasca pemberian

Peningkatan tekanan intraokular

Peningkatan tekakana intrakranial

Peningkatan tekakanan intragastrik

Peningkatan kadar kalium plasma

Aritmia jantung

Salivasi

Alergi dan anafilaksis

2.

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi


a.

Pavulon

Pavulon merupakan steroid sintetis yang banyak digunakan. Mulai kerja pada menit keduaketiga untuk selama 30-40 menit. Memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang sehingga
dosis rumatan harus dikurangi dan selamg waktu diperpanjang. Dosis awal untuk relaksasi
otot 0,08 mg/kgBB intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis Intubasi
trakea 0,15 mg/kgBB intravena. Kemasan ampul 2 ml berisi 4 mg pavulon.
b.
1)

Atracurium
Struktur fisik

Atracurium mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice


Leontopeltalum. Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam darah, tidak bergantung
pada fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang.
2)

Dosis
0,5 mg/kg iv, 30-60 menit untuk intubasi. Relaksasi intraoperative 0,25 mg/kg initial, laly 0,1
mg/kg setiap 10-20 menit. Infuse 5-10 mcg/kg/menit efektif menggantikan bolus.
Lebih cepat durasinya pada anak dibandingkan dewasa.
Tersedia dengan sediaan cairan 10 mg/cc. disimpan dalam suhu 2-8 OC, potensinya hilang 5-10
% tiap bulan bila disimpan pada suhu ruangan. Digunakan dalam 14 hari bila terpapar suhu
ruangan.

3)

Efek samping dan pertimbangan klinis


Histamine release pada dosis diatas 0,5 mg/kg
c.

1)

Vekuronium
Struktur fisik

Vekuronium merupakan homolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan
lama kerjanya singkat Zat anestetik ini tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian
berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.
2)

Metabolisme dan eksresi


Tergantung dari eksresi empedu dan ginjal. Pemberian jangka panjang dapat memperpanjang
blokade neuromuskuler. Karena akumulasi metabolit 3-hidroksi, perubahan klirens obat atau
terjadi polineuropati.
Faktor risiko wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid yang lama dan sepsis. Efek pelemas
otot memanjang pada pasien AIDS. Toleransi dengan pelemas otot memperpanjang
penggunaan.

3)

Dosis
Dosis intubasi 0,08 0,12 mg/kg. Dosis 0,04 mg/kg diikuti 0,01 mg/kg setiap 15 20 menit.
Drip 1 2 mcg/kg/menit.
Umur tidak mempengaruhi dosis. Dapat memanjang durasi pada pasien post partum. Karena
gangguan pada hepatic blood flow.
Sediaan 10 mg serbuk. Dicampur cairan sebelumnya.
d.

1)

Rekuronium
Struktur Fisik

Zat ini merupakan analog vekuronium dengan awal kerja lebih cepat. Keuntungannya adalah
tidak mengganggu fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi gangguan fungsi hati
dan efek kerja yang lebih lama.
2)

Metabolisme dan eksresi


Eliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi tidak terpengaruh oleh kelainan
ginjal, tapi diperpanjang oleh kelainan hepar berat dan kehamilan, baik untuk infusan jangka
panjang (di ICU). Pasien orang tua menunjukan prolong durasi.

3)

Dosis
Potensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya. 0,45 0,9 mg / kg iv untuk intubasi
dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis kecil 0,4 mg/kg dapat pulih 25 menit setelah
intubasi. Im ( 1 mg/kg untuk infant ; 2 mg/kg untuk anak kecil) adekuat pita suara dan
paralisis diafragma untuk intubasi. Tapi tidak sampai 3 6 menit dapat kembali sampai 1 jam.
Untuk drip 5 12 mcg/kg/menit. Dapat memanjang pada pasien orang tua.

4)

Efek samping dan manifestasi klinis


Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin tapi harganya mahal.
Diberikan 20 detik sebelum propofol dan thiopental.
Rocuronium (0,1 mg/kg) cepat 90 detik dan efektif untuk prekurasisasi sebelum suksinilkolin.
Ada tendensi vagalitik.

D.

Pemilihan Pelumpuh Otot

Karakteristik pelumpuh otot ideal :


1. Nondepolarisasi
2. Onset cepat
3. Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi dan dapat diantagoniskan dengan
obat tertentu
4.

Tidak menginduksi pengeluaran histamin

5. Potensi
6. Sifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati dan metabolit tidak memiliki aksi
farmakologi.
Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan pelumpuh otot :
1. Ultra-short acting, contoh : suxamethonium
2. Short duration. Contoh: mivacurium
3. Intermediate duration. Contoh: atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium
4. Long duration. Contoh: pancuronium, D-tubocurarine, doxacurium, pipecuronium.
Pelumpuh otot yang disarankan :
1. Untuk induksi yang cepat-suxamethonium, atau apabila dikontraindikasikan dapat dipakai
rocuronium
2. Untuk stabilitas hemodinamika (contoh pada hipovolemia atau penyakit jantung parah)vecuronium
3. Pada gagal ginjal dan hati-atracurium, vekuronium, cisatracurium ataumivacurium
4. Miastenia gravis: jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium
5. Kasus obstetric: semua dapat diberkan kecuali gallamin
Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot :
1. Cegukan (hiccup)
2. Dinding perut kaku
3. Ada tahanan pada inflasi paru.

E.

Penawar Pelumpuh Otot


Antikolinesterase bekerja dengan menghambat kolinesterase sehingga asetilkolin dapat
bekerja. Antikolinesterase yang paling sering digunakan adalah neostigmin (dosis 0,04-0,08
mg/kg), piridostigmin (dosis 0,1-0,4 mg/kg) dan edrophonium (dosis 0,5-1,0 mg/kg), dan
fisostigmin yang hanya untuk penggunaan oral (dosis 0,01-0,03 mg/kg). Penawar pelumpuh
otot bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang
bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur sehingga pemberiannya harus disertai
vagolitik seperti atropine (dosis 0,01-0,02mg/kg) atau glikopirolat (dosis 0,005-0,01 mg/kg
sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa)

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY (EGDT) DALAM PENANGANAN SEPSIS


DAN SYOK SEPTIK PADA ANAK
Sepsis merupakan masalah kesehatan utama, yang mempengaruhi jutaan manusia di seluruh dunia,
dengan insidens yang diperkirakan terus meningkat.1-6 Hingga saat ini, sepsis masuk ke dalam 10 besar
penyakit yang menjadi penyebab kematian tertinggi di Amerika Serikat, dengan angka mortalitas
mencapai 215.000 kasus kematian tiap tahunnya. 6, 7 Pada populasi anak, angka mortalitasnya di tahun
1995 berkisar 10,3% di antara anak-anak yang dirawat di bangsal anak rumah sakit di Amerika
Serikat.8 Sekitar 30% kasus sepsis dapat mengalami perburukan menjadi sepsis berat dan syok septik,
dengan angka mortalitas mencapai 84%.7, 9 Di Afrika, 50% kematian anak di rumah sakit dapat terjadi
dalam 24 jam pertama sejak anak masuk rumah sakit, dan syok menjadi komplikasi pada banyak kasus
di antaranya.10
Dalam 10 tahun terakhir telah banyak didapatkan perkembangan dalam tatalaksana sepsis,
yaitu dalam hal resusitasi cairan, terapi inotropik dan pemberian antibiotika. Namun dalam
penanganan sepsis terkini diketahui bahwa waktu memegang peranan penting dan krusial.3-6, 11-13 Early
Goal Directed Therapy (EGDT) merupakan penatalaksanaan pasien dengan sepsis berat dan syok
septik, yang bertujuan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan, dalam jangka waktu tertentu. 4, 5,
11

Telah diketahui bahwa perfusi jaringan yang buruk pada keadaan sepsis berat dan syok septik
menyebabkan terjadinya global tissue hypoxia dan berbagai konsekuensi yang menyertainya, dan hal
tersebut berhubungan dengan tingginya angka mortalitas. 5, 13-15 EGDT mulai berkembang di tahun 2001
setelah penelitian Rivers dkk menemukan bahwa penatalaksanaan yang agresif dalam jangka waktu 6
jam, dengan tujuan mencapai target-target tertentu di unit gawat darurat pada pasien sepsis berat dan
syok septik ternyata berhasil mengurangi mortalitas hingga 16,5% dibandingkan dengan kelompok
yang mendapat terapi standar dengan mortalitas mencapai 46,5%.

5,

6,

14-16

EGDT kini telah banyak

diterapkan di berbagai rumah sakit, sebagai bentuk implementasi Surviving Sepsis Campaign.5,
17

Namun, dalam pelaksanaannya, seringkali masih menemui kendala akibat kurang mendukungnya

sumber daya, sarana dan prasarana yang tersedia. 5,

14,

15

Agar EGDT dapat dilakukan dengan

terorganisasi maka klinisi harus memiliki pemahaman tentang patofisiologi sepsis, teori yang
mendasari EGDT, serta memiliki keterampilan dan penguasaan prosedur medis dan teknis yang akan
dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. 15 Berikut ini akan dibahas
mengenai teori yang mendasari EGDT, prinsip EGDT, serta aplikasinya di rumah sakit.

Perkembangan EGDT
Awal mula berkembangnya tatalaksana kasus dengan pendekatan goal oriented tampaknya didahului
oleh penelitian Shoemaker dkk di tahun 1988, yang berusaha memberikan kadar oksigen di atas
normal pada pasien post operatif, untuk meningkatkan prognosis survival pasien tersebut. 14 Shoemaker
dkk menemukan bahwa kekurangan oksigen pada pasien bedah sakit kritis menyebabkan terjadinya
kegagalan multi-organ dan berhubungan dengan meningkatnya mortalitas. Tindakan resusitasi dengan
target spesifik meningkatkan penghantaran oksigen ke jaringan melalui kateter arteri pulmonalis
berhasil menurunkan mortalitas sebesar 38% menjadi 4%.8, 13

Rivers dkk (2001) mempublikasikan penelitian mereka tentang EGDT, yaitu pada 263 pasien dewasa
yang didiagnosis sepsis berat dan syok septik di unit gawat darurat. Pasien tersebut mendapat
resusitasi cairan kristaloid dan koloid untuk mempertahankan tekanan vena sentral >8 mmHg,
pemberian vasodilator dan vasopresor untuk mempertahankan mean arterial pressure(MAP) antara 6590 mmHg, transfusi PRC untuk mempertahankan hematokrit > 30% pada pasien dengan saturasi
oksigen vena sentral < 70%, serta pemberian inotropik. Resusitasi dini dilakukan dalam 6 jam pertama
dan berhasil mengurangi mortalitas selain juga berhasil mencegah terjadinya kegagalan multiorgan. 5,
14

Keberhasilan pendekatan tatalaksana pasien sepsis berat dan syok septik dengan pendekatan EGDT

yang dilaporkan oleh Rivers dkk berupa menurunnya angka mortalitas hingga 16,5% dibandingkan
dengan kelompok yang mendapat terapi standar tanpa pendekatan EGDT dengan angka mortalitas
mencapai 46,5%.14
Penelitian Han dkk (2003) menemukan bahwa penatalaksanaan syok septik yang dilakukan dalam
waktu rata-rata 75 menit berhubungan dengan keberhasilan survival pasien hingga 96%, dan setiap
tambahan waktu 1 jam keterlambatan penanganan syok berhubungan dengan peningkatan risiko
kematian 2 kali lebih tinggi.19 Dari ilustrasi di atas dapat dilihat bahwa hal mendasar yang menjadi fokus
perhatian, adalah perbedaan waktu dilakukannya tindakan.8 Namun kenyataannya, pemasangan
kateter arteri pulmonalis seperti dalam penelitian Shoemaker untuk tujuan resusitasi tidak praktis dan
sangat sulit diaplikasikan di unit gawat darurat. Akibatnya, pasien dengan diagnosis sepsis berat atau
syok septik yang memerlukan resusitasi cairan, sering dirujuk ke ICU untuk dilakukan pemasangan
kateter arteri pulmonalis sehingga berimbas pada penundaan tindakan resusitasi. Pada prakteknya,
justru menyebabkan kegagalan dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat sepsis berat dan
syok septik. Kegagalan ini dapat dijelaskan karena tindakan protokol resusitasi dilakukan setelah terjadi
hipoksia jaringan berat dan lama.8, 13
Dari berbagai penelitian selanjutnya, didapatkan bahwa kunci suksesnya penanganan sepsis yaitu
dengan identifikasi dan intervensi dini agresif berjenjang dengan target-target resusitasi yang telah
ditentukan dalam protokol penatalaksanaan di unit gawat darurat atau di ruang perawatan intensif
maupun non-intensif, yaitu dengan menerapkan EGDT.20
Intervensi untuk meningkatkan curah jantung meliputi resusitasi cairan untuk meningkatkanpreload,
pemberian inotropik untuk memperbaiki kontraktilitas jantung, serta pemberian vasopresor (atau
vasodilator)

untuk

optimalisasi afterload.

Konten

oksigen

arterial

dapat

transfusi Packed Red Cell (PRC) dan meningkatkan SaO2 dengan terapi oksigen.

ditingkatkan

dengan

Kerusakan multiorgan di tingkat seluler tampaknya dipengaruhi oleh disfungsi dan kerusakan pada
mitokondria. Disfungsi dan kerusakan mitokondria pada sepsis terjadi akibat interaksi patogen-inang,
selain juga dipengaruhi patogenisitas mikroorganisme. Mekanisme kerusakan mitokondria pada sepsis
dapat dilihat pada gambar 3. Syok yang berkepanjangan dan hipoksia jaringan dapat menyebabkan
disfungsi mitokondria. Pada keadaan sepsis berat, aktivasi berbagai sel imunitas khususnya neutrofil,
serta hipoksia jaringan berkontribusi terhadap terbentuknya ROS (Reactive Oxidant Specifics). ROS
berkontribusi terhadap kerusakan mitokondria, dan kejadian tersebut memicu pembentukan ROS lebih
banyak lagi, yang juga menyebabkanprogramming kematian mitokondria. Kematian mitokondria terjadi
akibat penumpukan ROS yang memicu sinyal untuk membuka pori-pori membran permeabilitas
mitokondria

(Mitochondrial

Permeability

Transition, MPT),

yang

menyebabkan

edema

matriks

mitokondria, ruptur membran luar mitokondria, serta aktivasi kaskade apoptosis. Namun, kadang tanpa
melalui fase MPT, kaskade apoptosis masih dapat dipicu akibat pergerakan faktor pro-apoptosis melalui
membran luar mitokondria (Mitochondrial Outer Membrane Permeabilization, MOMP).21, 22
Pada keadaan hipoksia jaringan berat akan disertai dengan menurunnya cadangan ATP seluler,
sehingga menyebabkan gangguan integritas membran sel yang selanjutnya menimbulkan edema
(MPT) serta nekrosis sel. Berbeda dengan apoptosis, nekrosis sel menginduksi respon inflamasi lokal
dan sistemik, sehingga memperberat keadaan. 21, 22
Oleh karena itu, semakin jelas bahwa terapi secara dini yang difokuskan terhadap stabilisasi
hemodinamik untuk mencegah terjadinya global tissue hypoxia dapat mencegah onset terjadinya
disfungsi multiorgan yang bertanggungjawab terhadap meningkatnya angka mortalitas pasien dengan
sepsis.9
Implementasi EGDT dalam tatalaksana sepsis berat dan syok septik pada anak
Implementasi EGDT di unit gawat darurat dan unit perawatan intensif dalam tatalaksana sepsis berat
dan syok septik pada bayi dan anak diajukan dalam bentuk diagram alur berikut ini:

MAP, Mean Arterial Pressure; CVP, central venous pressure; ScvO2, central venous O2 saturation; CI,
Cardiac Index; PICCO, pulse contour cardiac output; FATD, femoral arterial thermodilution; ECMO,
extracorporeal membrane oxygenation; CRRT, continuous renal replacement therapy; IV, intravenous;
IO,
Gambar

intraosseus;
4.

IM,

Penatalaksanaan

Syok

intramuscular
Septik

Pediatrik

Sumber: Brierley, 2009


Algoritme

berbasis

waktu

ini

dalam

jam

pertama

bertujuan

untuk

mengembalikan

dan

mempertahankan denyut jantung ke nilai normal, mencapai waktu pengisian kapiler < 2 detik, serta
menormalkan tekanan darah. Dukungan oksigenasi dan ventilasi diberikan sesuai dengan indikasi.
Target-target berikutnya diharapkan tercapai dalam waktu 6 jam di unit perawatan intensif.
1 Kerangka waktu: Nol sampai dengan 5 menit pertama

23

Dalam lima menit pertama, klinisi harus dapat mengidenfikasi pasien dengan sepsis berat dan syok
septik. Identifikasi dini sangat berhubungan dengan menurunnya morbiditas dan mortalitas kasus
sepsis berat dan syok septik.24 Dalam waktu lima menit pertama ini pula secara simultan dilakukan
manajeman jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing), serta pemasangan akses intravena
(circulation).

1.1

Identifikasi dini pasien dengan sepsis berat dan syok septik

Trias demam, takikardi, dan vasodilatasi umum ditemukan pada anak dengan tanda-tanda infeksi. Syok
septik harus menjadi pertimbangan diagnosis bila trias di atas ditemukan, disertai dengan perubahan
status mental yang bermanifestasi sebagai iritabilitas, bingung, mengantuk, hingga penurunan
kesadaran yang lebih dalam.23 Sepsis berat dan syok septik diketahui berhubungan dengan hipoksia
jaringan yang luas. Hipoksia pada susunan saraf pusat akan menyebabkan gangguan berupa
penurunan kesadaran.25
Selain itu, klinisi juga harus dapat mengidentifikasi tanda-tanda gangguan perfusi jaringan yang
disebabkan oleh disfungsi kardiovaskuler pada sepsis. Syok septik dibedakan ke dalam 2 jenis,
yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang tinggi, kulit yang
hangat dan kering, serta bounding pulse. Sedangkan cold shock ditandai oleh curah jantung yang
rendah, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah. 25 Stadium awal syok septik dapat dikenali
dengan ditemukannya takikardia, bounding pulse, serta gangguan kesadaran. Produksi urin kurang dari
1 mL/kgbb/jam.23 Pada stadium yang lebih lanjut, dapat ditemukan waktu pemanjangan kapiler, dan
pada stadium akhir ditandai dengan hipotensi.19
1.2

Mempertahankan jalan nafas dan pemberian terapi oksigen

Manajemen jalan nafas dan pernafasan dapat dilakukan dengan mengacu pada Pediatric Advanced Life
Support (PALS), di antaranya dengan memposisikan kepala, serta pemberian terapi oksigen. 23
1.3

Memasang akses intravaskular

Penelitian yang dilakukan oleh Kanter dkk (1986) mendapatkan bahwa usaha pemasangan akses
intravena perifer pada pasien anak dengan sakit kritis memerlukan waktu rata-rata 4 menit 30 detik,
tercepat

40

detik.26 American

Heart

Association bersama

dengan American

Academy

of

Pediatrics dalam PALS merekomendasikan untuk situasi darurat, pemasangan akses intravena harus
terpasang dalam waktu 5 menit. Bila dalam jangka waktu tersebut belum berhasil, maka dilakukan
pemasangan akses intraoseus.1 Setelah terpasang akses intravena segera diambil sampel darah untuk
pemeriksaan penunjang.

2 Kerangka waktu: 5 sampai dengan 15 menit berikutnya

Pada segmen 5 menit hingga 15 menit berikut ini, dilakukan resusitasi cairan hingga didapatkan
perbaikan perfusi jaringan, dengan pemantauan terhadap tanda-tanda overload cairan. Secara
simultan pula dilakukan koreksi kelainan metabolik seperti hipoglikemi/hiperglikemi, serta koreksi
kelainan elektrolit yang mungkin ditemukan, dan pemberian antibiotik empiris spektrum luas.
2.1

Resusitasi cairan pada sepsis berat dan syok septik

2.1.1 Volume cairan resusitasi


Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada hewan percobaan dengan sepsis berat, didapatkan bahwa
resusitasi cairan hingga 60 mL/kgbb ternyata berhasil memperbaiki curah jantung, penghantaran
oksigen serta stabilitas hemodinamik.27 Dari penelitian Han dkk (2003) pada pasien dengan sepsis berat
dan syok septik, didapatkan pula bahwa kelompok non-survivormenerima volume cairan resusitasi
lebih sedikit (20 mL/kgbb) dan kecenderungan dilanjutkan dengan terapi inotropik. 19
Mengenai volume cairan resusitasi yang diberikan, Carcillo dkk (1991) melaporkan penelitian mengenai
resusitasi cairan pada pasien pediatrik dengan syok septik yang diberikan dalam 1 jam pertama,
pemberian cairan resusitasi secara cepat dengan volume di atas 40 mL/kgbb (rata-rata 69 + 19
mL/kgbb) berhubungan dengan outcome (survival) yang lebih baik. Pemberian cairan secara cepat juga
tidak berhubungan dengan kejadian Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS).27
Rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 2008 yaitu resusitasi cairan inisial diawali dengan
pemberian cairan kristaloid bolus 20 mL/kgbb selama 5-10 menit, dititrasi dengan pemantauan klinis
terhadap curah jantung, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler,
dan derajat kesadaran. Biasanya defisit cairan cukup besar sehingga awal resusitasi memerlukan
volume cairan 40-60 mL/kgbb,1 namun dapat mencapai hingga 200 mL/kgbb. Pemantauan terhadap
tanda-tanda overload cairan
bertambahnya

usaha

yaitu

nafas

dengan

pasien,

memperhatikan

adanya

ditemukannya rales pada

onset

baru

pemeriksaan

fisis

hepatomegali,
paru,

atau

bertambahnya berat badan lebih dari 10%. Untuk mengatasinya dapat diberikan diuretik. Tindakan lain
untuk

mengatasi overload cairan

yaitu

dengan

dialisis

peritoneal

bila

didapatkan

oliguria,

atau continuous renal replacement therapy (CRRT) bila diperlukan.1, 23


Untuk pemeriksaan secara bed-site, dari penelitian Pamba dan Maitland (2004) didapatkan bahwa
pemanjangan waktu pengisian kapiler > 3 detik merupakan faktor prognostik perlunya resusitasi
cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatnya terapi cairan yang
diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. 28

2.1.2Jenis cairan resusitasi


Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat liberal. Secara umum, cairan
isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan koloid, sehingga disarankan sebagai
cairan lini pertama pada resusitasi. 29 Penelitian di India yang dilakukan oleh Upadhyay (2005)
mendapatkan tidak adanya perbedaan outcome pasien syok septik yang diresusitasi dengan cairan
kristaloid dibandingkan dengan koloid.23 Namun hal yang berlawanan didapatkan dari penelitian

Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan cairan koloid dapat menyebabkan efek samping
berupa gangguan hemostasis.30 Pada saat ini penelitian klinis banyak dilakukan untuk mengetahui
kegunaan penggunaan cairan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik. 1, 23

2.2

Koreksi hipoglikemia

Hipoglikemia dapat menyertai suatu sepsis dan menimbulkan gangguan kesadaran. Keadaan ini dapat
dikoreksi dengan pemberian Dextrose-10% pada cairan rumatan dengan kecepatan 8 mg/kg/menit
pada neonatus, 5 mg/kgbb/menit pada anak, dan 2 mg/kgbb/menit pada remaja. Bila disertai dengan
kegagalan fungsi hati, penderita mungkin membutuhkan kecepatan infus glukosa yang lebih tinggi,
dapat mencapai 16 mg/kgbb/menit. Hiperglikemia dapat pula menyertai keadaan sepsis, yang
didefinisikan sebagai kadar glukosa sewaktu > 140 mg/dL. Penatalaksanaan hiperglikemia dapat
dengan menggunakan cairan Dextrose-5% dan dapat dikombinasikan dengan terapi insulin. 16,
23

Direkomendasikan untuk mempertahankan kadar glukosa > 80 dan <150 mg/dL.23 Insulin reguler

yang digunakan dalam bentuk bolus atau infus kontinu. Dosis yang diberikan yaitu 0,025 U/kgbb/kali
atau 0,025 0,1 U/kgbb/jam (2,5 U/kgbb dalam 50 mL Albumin 4% dengan kecepatan 0,5 2 mL/jam);
selanjutnya 1 U/10 gram dextrose.31

2.3

Koreksi hipokalsemia

Kadar konsentrasi kalsium berbeda sesuai dengan usia, berkisar 8,5 10,5 mg/dL untuk kalsium total
dan 4,0 5,0 g/dL ion kalsium dalam darah. Hipokalsemia dapat menyebabkan gangguan kontraktilitas
dan irama jantung, selain juga menyebabkan hipotensi serta kelainan neuromuskuler lainnya. Koreksi
hipokalsemia dapat diberikan peroral atau intravena. Pasien dengan hipokalsemia simptomatik dapat
diberikan bolus kalsium glukonas 100-200 mg/kgbb dalam waktu 10-20 menit. Infus kontinu kalsium
glukonas sebagai alternatif diberikan dengan dosis awal 10-30 mg/kgbb/jam, selanjutnya dititrasi
sesuai dengan hasil pengukuran serum kalsium selanjutnya.32, 33
2.4

Pemberian terapi antibiotik

Terapi antibiotik merupakan terapi utama dalam sepsis (gambar 5), dengan penggunaan antibiotik
empiris berspektrum luas di awal terapi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian antibiotik
cepat dan sesuai berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan sepsis. 12,

34, 35

Namun

harus dipertimbangkan juga bahwa penggunaan antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan
peningkatan resistensi mikroorganisme.12
Pemberian antibiotik tidak ditunda, dan faktor waktu memegang peranan penting. Dari penelitian
Houck dkk, pemberian antibiotika dalam 4 jam pertama berhubungan dengan menurunnya mortalitas
hingga 6,8% sejak pasien datang ke rumah sakit, dan menurunkan mortalitas hingga 11,6% dalam 30
hari perawatan, selain itu juga membantu mengurangi lama perawatan di rumah sakit hingga 42%.
Dalam SSC 2008, direkomendasikan pemberian antibiotik dalam 1 jam pertama setelah dilakukan
pengambilan kultur.34 Durasi terapi antibiotik yang dianjurkan yaitu 7-10 hari, dan kemudian

disesuaikan dengan hasil kultur. Namun pada pasien dengan neutropenia, durasi terapi antibiotik dapat
diperpanjang hingga 14 hari. Keputusan untuk menghentikan pemberian antibiotik bergantung pada
penilaian klinis. Terapi kombinasi antimikroba dilaporkan lebih baik dibandingkan dengan monoterapi,
sebagaimana dilaporkan dari penelitian Micek dkk. 34 Terapi awal antibiotik sangat kritis bagi pasien
anak dengan sepsis, seperti halnya pasien dewasa.1
3 Kerangka waktu: 15 menit sampai 60 menit berikutnya
Dalam waktu 15 menit pertama, ditentukan apakah suatu syok septik responsif atau refrakter terhadap
terapi cairan. Syok dinyatakan refrakter terhadap cairan bila belum menunjukkan perbaikan
hemodinamika setelah mendapat terapi cairan hingga 40 mL/kgbb. Langkah selanjutnya pada pasien
dengan syok septik yang refrakter terhadap terapi cairan yaitu dengan secara simultan melakukan
pemasangan akses vena sentral, memulai terapi inotropik dan vasopresor serta melakukan
pemantauan tekanan arterial.23
Namun berbeda dengan populasi dewasa, pemasangan akses vena sentral pada anak menjadi suatu
isu karena kesulitan dalam pelaksanaannya. Pemasangan vena sentral pada pasien pediatrik tidak
familier, dalam prosedur pemasangannya yang cukup sulit sehingga melampaui kerangka waktu (timeframe) yang diharapkan pada EGDT khususnya di unit emergensi. 16Penatalaksanaan dalam kerangka
waktu 15 menit hingga 60 menit berikutnya dijelaskan sebagai berikut:

3.1

Memulai pemberian inotropik dan vasopresor

Hipotensi yang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi cairan optimal merupakan ciri dari syok
septik, yang terjadi akibat gangguan kontraktilitas miokardium selain juga terdapat gangguan pada
resistensi vaskuler sistemik. Akibat gangguan di atas, maka diperlukan pemberian vasopresor dan
terapi inotropik untuk memperbaiki tekanan darah serta mempertahankan penghantaran oksigen ke
jaringan.12 Dalam

penatalaksanaan

sepsis,

harus

dilakukan

usaha

secepat

mungkin

untuk

mengembalikan hemodinamika. Oleh karena itu, vasopresor diberikan segera setelah resusitasi cairan
optimal diberikan.35, 36 Pemberian vasoaktif direkomendasikan bila syok tidak teratasi dengan resusitasi
cairan sampai dengan 40 mL/kgbb. Jenis obat yang digunakan yaitu katekolamin dan derivat
sintetisnya, meliputi dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin. 5, 35, 37
Dopamin disarankan sebagai pilihan terapi pertama untuk pasien pediatrik dengan hipotensi yang
refrakter terhadap resusitasi cairan, atau pada keadaan cold shock.1 Dopamin dan norepinefrin
diketahui

berfungsi

meningkatkan

tekanan

darah

dan

curah

jantung.

Dopamin

lebih

poten

dibandingkan norepinefrin, dan lebih sering menyebabkan takikardia. 12 Pada dosis rendah, dopamin
menyebabkan vasodilatasi sirkulasi renal dan mesenterika. Pada dosis 2-10 mikrogram/kgbb/menit,
dopamin memiliki efek inotropik positif dan kronotropik positif, sedangkan pada dosis yang lebih tinggi
menyebabkan vasokonstriksi perifer. Penelitian Levy dkk menemukan bahwa populasi pasien syok
septik yang resisten dengan terapi dopamin meningkatkan risiko mortalitas. 36 Bila syok refrakter
terhadap terapi dopamin, maka diberikan epinefrin. 1 Epinefrin diberikan dengan dosis 0.05- 0.3
mcg/kgbb/menit.23

Pada

keadaan warm

shock, diberikan

titrasi

norepinefrin.

Norepinefrin

pada

dosis

1-20

mikrogram/menit baik untuk meningkatkan MAP, resistensi vaskuler sistemik, penghantaran oksigen
jaringan.5,

37

Dobutamin dapat digunakan sebagai agen inotropik pada pasien dengan curah jantung

yang rendah, diberikan dengan dosis 2,520 mikrogram/kgbb/menit. 5, 37


3.2

Mempertahankan jalan nafas

Dilakukan penilaian terhadap usaha nafas pasien dan komplians paru. Keputusan untuk melakukan
intubasi bergantung pada penilaian klinis usaha nafas pasien, adanya hipoventilasi, atau akibat
penurunan kesadaran.23 Intubasi dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter disertai dengan
tanda gagal nafas, penurunan kesadaran, serta untuk pemantauan hemodinamik invasif. Selain itu,
ventilasi mekanik juga dapat membantu mekanika sirkulasi. Diketahui bahwa sekitar 40% curah
jantung diperlukan untuk mendukung fungsi pernafasan, sehingga ventilasi mekanik berguna untuk
menurunkan

beban

kerja

paru-paru.

Meningkatnya

tekanan

intratorakal

juga

berperan

menurunkan afterload ventrikel kiri, sehingga dapat membantu pasien dengan curah jantung rendah
dan resistensi vaskuler perifer yang tinggi.23
Disarankan penggunaan ketamin dan atropin sebagai agen sedasi-intubasi pada pasien dengan syok
septik. Ketamin bekerja dengan cara menghambat transkripsi factor-kappa B dan mengurangi produksi
Interleukin-6 di sistemik, namun mempertahankan fungsi adrenal, sehingga mempertahankan stabilitas
fungsi kardiovaskuler.23 Ketamin untuk fungsi sedasi diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgbb i.v. 31 Ketamin
juga dapat berfungsi sebagai infus analgesia dan atau sedasi untuk mempertahankan stabilitas fungsi
kardiovaskuler pada saat dilakukan pemasangan ventilasi mekanik.23
Pada

pasien

anak

dengan

gagal

nafas

dan

memerlukan

ventilator,

prinsip lung-protective

therapy perlu diterapkan sebagaimana pada pasien dewasa. Pasien dengan Acute Lung Injury/Acute
Respiratory

Distress

Syndrome ditargetkan

mendapat

volume

tidal

mL/kgbb

danplateau

pressure < 30 cm H2O, strategi permissive hypercapnia untuk meminimalkan plateau pressure dan
volume tidal. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) juga diterapkan untuk mencegah kolaps alveolar
di

akhir

ekspirasi.

Posisi prone pada

suatu

penelitian

multisenter

didapatkan

berguna

untuk

memperbaiki hipoksemia.1
4 Kerangka waktu: 6 jam berikutnya di Unit Perawatan Intensif
Bila ditemukan keadaan syok yang resisten dengan terapi katekolamin, maka penatalaksanaan
selanjutnya yaitu dengan pemberian hidrokortison. Hidrokortison diberikan pula pada anak yang diduga
atau terbukti disertai dengan insufisiensi adrenal. Pasien berisiko mengalami insufisiensi adrenal yaitu
anak dengan syok septik, sebelumnya menerima terapi steroid untuk penyakit kronis, dan anak dengan
abnormalitas adrenal atau hipofisis. Bila jelas faktor risikonya, maka disarankan pemberian
hidrokortison secara intermiten atau infus kontinu dengan dosis mulai 1-2 mg/kgbb/hari, dititrasi hingga
50 mg/kgbb/hari.1
Keadaan insufisiensi adrenal ini dinyatakan bila kadar kortisol basal < 18 g/dL kadar puncakACTHstimulated cortisol < 18 g/dL. Pemberian hidrokortison jangka panjang (6 mg/kgbb/hari selama 7 hari)
telah dilaporkan pada pasien dewasa, namun pada anak masih menjadi kontroversi. Penelitian berupa

pemberian hidrokortison intermiten dengan dosis 3 mg/kgbb/hari selama 7 hari pada bayi dengan syok
septik resisten katekolamin didapatkan bahwa kebutuhan pemberian terapi dopamin dapat dikurangi,
namun tidak memperbaiki angka mortalitas. Penelitian multisenter di Eropa oleh CORTICUS
(Corticosteroid Therapy of Septic Shock) pada 499 pasien dengan syok septik, membandingkan
kelompok yang diberikan terapi hidrokortison dosis rendah dan kelompok dengan plasebo selama 5
hari. Dari penelitian ini didapatkan tidak ada perbedaan mortalitas di antara kedua kelompok. 4, 38
Penggunaan steroid juga berpotensi terhadap kejadian kandidiasis diseminata. 23 Kortikosteroid dapat
bermanfaat pada stadium awal dari sepsis. Sebagai alternatif bila tidak tersedia hidrokortison maka
dapat diberikan metilprednisolon 30 mg/kgbb/dosis intravena atau deksametason 3 mg/kgbb/dosis
intravena. Pemberiannya dapat diulang 4 jam kemudian, namun bila tidak memberikan respon maka
pemberiannya dihentikan.39 Namun demikian, masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efikasi
terapi kortikosteroid pada sepsis di populasi pediatrik.1, 40
Anak

dengan

syok

resisten

katekolamin

dapat

memberikan

tampilan

klinis

curah

jantung

rendah/resistensi vaskuler sistemik tinggi, curah jantung tinggi/resistensi vaskuler sistemik rendah,
atau curah jantung rendah dengan resistensi vaskuler sistemik rendah. Oleh karena itu, pemantauan
hemodinamik dapat dilakukan dengan pemasangan kateter vena sentral, serta monitoring kontinu
tekanan arterial. Dilakukan pemantauan CVP dengan target mencapai MAP-CVP dan ScvO 2 > 70%.
Untuk mempertahankan saturasi tersebut juga dilakukan dengan mempertahankan kadar Hb > 10
g/dL. Saturasi vena sentral (ScvO2) akan memberikan informasi keseimbangan antara kebutuhan dan
pemenuhan oksigenasi di jaringan,5,

11

yang dilaporkan berhasil mengurangi mortalitas hingga 40%

dibandingkan pada pasien yang tidak dilakukan pemantauan ScvO 2. Flow ScvO2 juga bergunauntuk
memperkirakan

aliran

darah

dari

otak.

Nilai

>

40

dengan outcome neurologis yang lebih baik dan juga survival pasien.
Dengan

pemasangan

vena

sentral,

dapat

dilakukan

mL/kgbb/menit

berhubungan

23

pemantauan

terhadap

keberhasilan

penatalaksanaan syok, khususnya pada keadaan syok yang refrakter, yaitu karena titrasi cairan,
inotropik, dan vasopresor ataupun vasodilator dilakukan dengan memerhatikan parameter-parameter di
atas.23
4.1Cold shock dengan tekanan darah normal
Pada keadaan cold shock, dilakukan titrasi cairan dan pemberian epinefrin, untuk mencapai ScvO 2 >
70%, dengan mempertahankan kadar hemoglobin > 10 g/dL. Bila kadar ScvO 2 masih di bawah 70%,
kemungkinan didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah normal, dengan
resistensi vaskuler sistemik yang tinggi. Hal ini serupa dengan anak yang mengalami syok kardiogenik,
yang dalam penatalaksanaannya bertujuan untuk mengurangiafterload untuk memperbaiki aliran
darah dengan berkurangnya afterload ventrikel, sehingga akan dapat meningkatkan pengosongan
ventrikel. Oleh karena itu, nitroprusside atau nitrogliserin menjadi vasodilator lini pertama pada syok
resisten

epinefrin

dengan

tekanan

darah

normal.

Vasodilator

diberikan

dengan

sebelumnya

dilakukan loading cairan terlebih dahulu. Nitrogliserin pada dosis 10-60 g/menit dapat membantu
23

menurunkan afterload.5 Vasodilator yang termasuk di dalamnya yaitu Milrinone, yang pemberiannya
dipertimbangkan bila masih didapatkan curah jantung yang rendah. 23 Milrinone (Primacor) diberikan

dengan dosis 50 mcg/kg i.v. bolus selama 15 menit, dilanjutkan dengan infus kontinu 0,5 0,75
mcg/kgbb/menit dan dititrasi hingga tercapai efek yang diinginkan. 41
4.2 Cold shock dengan tekanan darah rendah
Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah yang rendah,
serta resistensi vaskuler perifer yangrendah pula. Untuk penatalaksanaan selanjutnya yaitu dilakukan
titrasi cairan dan epinefrin untuk meningkatkan tekanan darah diastolik dan meningkatkan resistensi
vaskuler perifer. Bila tekanan darah yang adekuat sudah tercapai, maka untuk memperbaiki Cardiac
Index dan mencapai ScvO2 > 70% dapat diberikan dobutamin, selain itu kadar Hb juga dipertahankan >
10 g/dL. Bila pasien masih hipotensi, pertimbangkan pemberian norepinefrin. Bila ScvO 2 masih di
bawah

70%,

pertimbangkan

pemberian

dobutamin,

milrinone,

enoximone,

atau

levosimendan.23 Levosimendan bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas kalsium dari aparatus
kontraktil miokardium, juga berfungsi seperti halnya type III PDE inhibitor-activity lain. Enoximone juga
merupakan type III PDE inhibitor yang lebih selektif dan menjaga cadangan c-AMP yang diproduksi -1
aktivator reseptor sel miokardium, sehingga dapat memperbaiki performa jantung dengan lebih sedikit
efek hipotensi.42
4.3Warm shock dengan tekanan darah rendah
Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiax Index tinggi, dan resistensi perifer yang rendah.
Maka penatalaksanaan selanjutnya yaitu dengan pemberian titrasi cairan dan norepinefrin, untuk
mempertahankan

ScvO2 >

70%.

Bila

masih

didapatkan

hipotensi,

pertimbangkan

vasopresin,

terlipresin, atau angiotensin untuk memperbaiki tekanan darah; namun perlu diperhatikan pula bahwa
obat-obat vasokonstriktor di atas dapat menyebabkan berkurangnya curah jantung, sehingga dalam
penggunaan obat tersebut direkomendasikan dengan pemantauan curah jantung dan ScvO 2. Bila
ScvO2 masih di bawah 70% pertimbangkan untuk pemberian epinefrin dosis rendah. 23 Vasopresin
(Vasopressin, Pitressin) diberikan dalam infus kontinu

mulai dari 0.5 mili-unit/kgbb/jam, dosis

dinaikkan tiap 30 menit sesuai kebutuhan hingga maksimal 10 mili-unit/kgbb/jam (0.01 U/kgbb/jam). 41
4.4

Syok resisten katekolamin yang persisten

Bila pasien masih belum responsif dengan terapi yang diberikan di atas, maka dikatakan sebagai syok
resisten katekolamin yang persisten. Untuk itu perlu disingkirkan dan diperbaiki berbagai keadaan yang
berkontribusi terhadap syok refrakter terapi cairan dan katekolamin, di antaranya yaitu adanya efusi
perikardial, pneumotoraks, peningkatan tekanan intraabdomen lebih dari 12 mmHg. Pertimbangkan
pula kemungkinan adanya perdarahan, keadaan imunosupresi, ketidaksesuaian kontrol pengendalian
infeksi (misalnya jenis dan dosis antibiotik yang diberikan belum memadai). Pada saat ini,
dipertimbangkan untuk memandu titrasi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator dan terapi hormonal
dengan pemasangan akses arteri pulmonalis, PICCO (pulse contour cardiac output), atau Femoral
Arterial Thermodilution (FATD) Cathether, dan atau ultrasonografi doppler untuk memantau curah
jantung. Kateter arteri pulmonalis dapat mengukur tekanan penutupan arteri pulmonaris sehingga
dapat mengidentifikasi disfungsi ventrikel kiri, serta dapat digunakan untuk menentukan kontribusi
relatif fungsi ventrikel kanan dan kiri. PICCO berguna untuk memperkirakan volume akhir diastolik
keseluruhan ruang jantung serta mengukur cairan paru ekstravaskuler, sehingga dapat membantu

penilaian apakah preload sudah adekuat atau belum. Monitoring non-invasif seperti penggunaan pulse
oxymetri, saturasi oksigen vena per-kutan, dan lainnya masih dalam tahap evaluasi. Tujuan terapi pada
saat ini yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3.3 6 L/menit/m2.23
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan salah satu alternatif terapi yang perlu
dipertimbangkan, telah dilakukan secara terbatas pada syok yang refrakter dan atau keadaan gagal
nafas yang tidak bisa ditangani dengan terapi konvensional. ECMO telah dilakukan pada pasien dengan
syok septik, namun pengaruhnya sendiri masih belum jelas. Penelitian yang menganalisis 12 pasien
sepsis dengan ECMO, 8 orang di antaranya bertahan hidup dan padafollow up rentang 4 bulan hingga 4
tahun, didapatkan bahwa rata-rata setelah 1 tahun mereka dapat menjalani kehidupan dengan normal. 1
4.5

Monitoring hemodinamik dan pencapaian target-target terapeutik

Tujuan akhir resusitasi syok septik yaitu tercapainya normalisasi denyut jantung, waktu pengisian
kapiler < 2 detik, ekstremitas yang hangat, produksi urin yang cukup

(>1mL/kgbb/jam), skala

kesadaran yang normal, serta kadar glukosa dan kalsium yang normal. Tujuan akhir lainnya yang juga
digunakan pada populasi dewasa yaitu berkurangnya kadar laktat serum serta defisit basa,
ScvO2 > 70% atau SvO2 > 65%, CVP 8-12 mmHg atau dengan metode lainnya untuk menilai fungsi
pengisian jantung, yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3,3 6 L/menit/m2.23 Target
pencapaian ScvO2 > 70%, didukung pula dengan transfusi PRC bila hematokrit kurang dari 30%,
maupun dengan pemberian inotropik. Untuk pemberian transfusi, sebuah penelitian multisenter
terandomisasi mendapatkan bahwa batas ambang transfusi Hb 7 g/dL dibandingkan dengan ambang
batas Hb 9,5 g/dL, ternyata memberikanoutcome yang sama. Namun, dalam rangka memperbaiki
penghantaran oksigen ke jaringan, Hb dipertahankan di atas 10 g/dL.

1, 23

Target-target di atas diharapkan tercapai dalam 6 jam sejak pasien masuk unit gawat darurat maupun
pada tempat perawatan intensif, ternyata berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat
sepsis, sepsis berat, dan syok septik.5, 8, 35
Implementasi EGDT di Rumah Sakit
EGDT merepresentasikan penatalaksanaan kegawatdaruratan yang terbukti memperbaiki prognosis
pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Namun pelaksanaannya kadang masih belum sesuai
dengan protokol yang ada, dengan latar belakang bervariasi. 43 Pada saat ini, berbagai kendala yang
ditemukan dalam implementasi EGDT yaitu kurangnya pemahaman tentang patofisiologi sepsis, teori
yang mendasari EGDT, serta kurangnya keterampilan maupun penguasaan prosedur medis dan teknis
yang dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. 15 Selain itu, model
rumah sakit, sarana serta prasarana yang ada juga berperan terhadap keberhasilan implementasi
EGDT. Agar implementasinya konsisten dan terorganisir, diperlukan suatu model protokol yang
disesuaikan dengan sumber daya manusia, sarana dan prasarana penunjang di rumah sakit tersebut.
Implementasinya di rumah sakit dikatakan dapat mereduksi biaya-biaya hingga 23,4%. Efektivitas
biaya ini dapat tercapai bila EGDT dilakukan mulai di unit gawat darurat atau ruang perawatan intensif
dengan respon tim yang cepat.43

Untuk implementasi EGDT secara optimal, maka diperlukan dukungan mutlak institusi dalam hal
penyediaan sarana dan prasarana. Klinisi juga diharapkan meningkatkan keterampilan dalam prosedur
tindakan yang diperlukan dalam implementasi EGDT.

Resusitasi Dini pada Syok Septik


Sepsis berat dan syok septik merupakan gangguan yang sering dihadapi oleh klinisi di ICU. Pasien dengan
sepsis berat dan syok septik umumnya mengalami penurunan efektivitas sirkulasi arterial akibat vasodilatasi
bersamaan dengan terjadinya gangguan cardiac output. Sepsis berat di definisikan sebagai sepsis yang disertai
dengan sepsis-induced organ dysfunction atau hipoperfusi jaringan. Sepsis berat ditandai dengan hipotensi,
peningkatan kadar laktat, produksi urin <0,5 mL/kg/jam selama lebih dari 2 jam, meskipun sudah dilakukan
resusitasi cairan secara adekuat, acute lung injury dengan PaO2/FiO2 (rasio tekanan parsial oksigen dan fraksi
oksigen dalam udara yang diberikan) <250 tanpa disertai pneumonia, acute lung injury dengan PaO2/FiO2 <200
dengan pneumonia, kadar kreatinin >2 mg/dL, bilirubin >2 mg/dL, trombosit <100.000 L, dan koagulopati (INR
International
Normalized
Ratio >1,5).
Syok septik didefinisikan sebagai sepsis-induced hypotension atau sepsis berat yang menetap meskipun sudah
dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Sepsis-induced hypotension adalah sepsis dengan tekanan darah
sistolik <90 mmHg atau tekanan arteri rerata (MAP mean arterial pressure) <70 mmHg, atau tekanan darah
sistolik berkurang >40 mmHg atau turun >2 SD (standar deviasi) di bawah nilai normal tekanan darah sesuai
usia,
tanpa
ada
penyebab
lain
hipotensi.
Penatalaksanaan sepsis berat dan septik syok dengan resusitasi cairan dini secara EGDT (early goal directed
therapy) telah terbukti menurunkan angka disfungsi organ dan mortalitas rumah sakit dibandingkan dengan
terapi standar. Selain daripada itu, EGDT juga dikaitkan dengan lama perawatan di rumah sakit (LOS) dan biaya
perawatan yang lebih minimal. Prioritas utama pada EGDT adalah stabilitasi jalan napas dan pernapasan.
Oksigenasi pada pasien sepsis berat dan septik syok perlu dipantau secara terus-menerus dengan pulse
oximetry. Penggunaan dari ventilasi mekanik membantu untuk mengurangi peningkatan kerja napas, serta untuk
melindungi jalan napas pada kasus terjadinya ensefalopati dan penurunan kesadaran yang merupakan salah
satu
komplikasi
pada
pasien
sepsis.
EGDT di mulai dengan regimen 3-hour bundle, yaitu pemberian resusitasi cairan awal dengan kristaloid dengan
dosis 30 mL/kgBB pada pasien yang dicurigai hipovolemik atau kadar laktat >4 mmol/L. Fluid challenge pada
EGDT ini memerlukan 4 komponen: cairan yang diberikan, kecepatan cairan infus, target terapi, misalnya
MAP/laju jantung; dan batas keamanan. Fluid challenge adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
periode pemberian cairan awal yang responsnya dievaluasi secara hati-hati. Fluid challenge dapat diulang
sampai terjadi perbaikan pada tekanan darah, perfusi jaringan atau ditemukan tanda terjadinya edema paru atau
pemberian
cairan
lebih
lanjut
gagal
untuk
meningkatkan
perfusi
jaringan.
Apabila 3-hour bundle tidak dapat memperbaiki perfusi jaringan, maka regimen 6-hour bundle harus
dilaksanakan dengan target untuk mencapai tekanan vena sentral 8-12 mmHg pada pasien dengan napas
spontan atau 8-15 mmHg pada pasien dengan ventilasi mekanik (1 mmHg setara dengan 1,3 cm H2); tekanan
arteri rerata >65 mmHg; saturasi oksigen vena sentral >70 mmHg, dan produksi urin >0,5 mL/kg/jam.
Pemasangan kateter vena sentral perlu dilakukan pada sebagian besar pasien sepsis dan syok septik karena
dengan pemasangan kateter vena sentral ini dapat dilakukan pengukuran tekanan vena sentral dan saturasi
vena sentral. Fluid challenge dengan kristaloid 1000 mL atau koloid 300-500 mL dalam 30 menit dapat diulang
sepanjang terjadi perbaikan hemodinamik dan harus dilakukan dibawah pengawasan yang ketat untuk
menghindari terjadinya overloading cairan.

Target resusitasi berikutnya adalah tekanan arteri rerata >65 mmHg; bila tekanan vena sentral telah tercapai,
tetapi tekanan arteri rerata belum tercapai, maka dapat diberikan vasopresor. Vasopresor pilihan utama yang
dapat digunakan adalah norepinephrinehingga 0,03 unit/menit dengan tujuan untuk meningkatkan tekanan arteri
rerata. Alternatif vasopresor lainnya adalah dopamin, khususnya pada pasien yang berisiko rendah terjadinya
takikardi.

Parameter lain yang tidak kalah penting untuk diperhitungkan sebagai parameter klinis dalam resusitasi dini
pada sepsis berat dan syok septik adalah saturasi vena sentral (ScvO2). Men-targetkan SCVO2 sebagai
parameter resusitasi dini berdasarkan beberapa studi menunjukkan penurunan angka mortalitas pada pasien
dengan syok septik. Target ScvO2 yang harus dicapai adalah 70% dengan asumsi pengiriman oksigen ke
jaringan akan tercukupi. Apabila tekanan vena sentral dan tekanan arteri rerata sudah tercapai, namun ScvO2
belum tercapai, maka dapat dilakukan optimalisasi hematokrit hingga 30% dan apabila hematokrit sudah
tercapai, namun ScvO2 belum tercapai, maka dapat ditambahkan dengan inotropik, seperti dobutamin. Dengan
terkoreksinya hipoperfusi jaringan, diharapkan produksi urin akan meningkat >0,5 mL/kg/jam pada pasien yang
belum mengalami acute kidney injury (AKI).

Selain itu, evaluasi resusitasi cairan pada sepsis berat dan septik syok juga dapat di nilai berdasarkan
parameter Pv-aCO2. Pv-aCO2 adalah perbedaan karbondioksida arteri terhadap vena. Parameter ini
menggambarkan ke-adekuatan aliran darah selama fase syok. Berdasarkan penelitian terbaru, Pv-aCO2 yang
meningkat menunjukkan pasien sepsis yang belum teresusitasi dengan adekuat meskipun sudah menunjukkan
tercapainya target metabolisme oksigen. Hal ini menunjukkan bahwa Pv-aCO2 dapat digunakan sebagai marker
perfusi global karena kemampuannya mendeteksi adanya gangguan aliran darah.(MAJ)

EGDT
Jcca.co Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap
rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardi, takipneu, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan
dengan gangguan sirkulasi darah.1
Sepsis berat dan syok septik masih menjadi masalah kesehatan utama meskipun berbagai penelitian sedang berlangsung untuk
memperbaiki managemen sepsis dan syok septik. Secara keseluruhan angka kematian dari sepsis berat dan syok septic mencapai
30% sampai 60%, meskipun penanganan medis sudah dilakukan secara agresif, dan hal ini menyumbang 9,3% dari semua
kematian di Amerika. Bahkan, sepsis berat dan syok septik adalah penyebab utama ke-10 kematian di Amerika. Lebih dari 750.000
kasus sepsis terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, lebih dari 380.000 masuk ICU dan 130.000 kasus harus diberikan ventilasi
mekanik. 2
Penyebab paling sering sepsis berat dan syok septik adalah bakteri, terutama bakteri gram negatif, tapi saat ini bakteri gram positif
juga sering didapatkan dalam kultur sebagai penyebab sepsis dan syok septik. Disamping itu jamur dan parasit juga bisa sebagai
penyebab. Meskipun infeksi dapat timbul di mana saja, infeksi paru-paru saat ini adalah paling banyak menyebabkan sepsis (40%),
diikuti oleh infeksi perut (20%), pemakaian kateter vena dan arteri (15%), dan infeksi saluran kemih (10%). 3

Syok septik
Syok septik adalah adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap
kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.1 Hipotensi yang diinduksi Sepsis didefinisikan sebagai
tekanan darah sistolik (SBP) <90 mmHg atau mean arterial pressure (MAP) <70 mmHg atau penurunan SBP > 40 mmHg. 4
Teori syok saat ini berkembang lebih jauh, dimana bila kita berpedoman pada konsep hipotensi untuk menentukan syok septik akan
berdampak jelek pada managemen syok septik, karena hipotensi menandakan bahwa proses syok telah berlangsung lama.
Shock adalah suatu keadaan hipoperfusi pada tingkat seluler yang terjadi ketika oxygen delivery (DO2) ke tissue berada di bawah
konsumsi oksigen (VO2) tissue, dimana keadaan ini merefleksikan adanya ketidak seimbangan antara DO 2dan VO2 yg berdampak
pada timbulnya oxygen debt (shock) dalam bentuk peningkatan kadar laktat darah dan metabolik asidosis. 5
Oxygen delivery (DO2) sangat ditentukan oleh blood flow yaitu perkalian cardiac output (CO) dan oxygen content dalam darah
(CaO2). Cardiac output di pengaruhi oleh Stroke Volume (SV) x Heart Rate dimana SV sangat ditentukan oleh 3 komponen penting
sebagai komponen hemodinamik yaitu Preload (volume loading), Contractility dan Systemic Vascular Resistance (SVR). 6
CaO2 adalah perkalian 1.34 x Saturasi oxygen arteri x Hemoglobin. Nilai DO2 sebenarnnya mudah diperoleh asalkan didapat
pengukuran CO. Namun sayangnya pengukuran CO sampai saat ini sulit dilakukan bedside karena memerlukan alat khusus,
sedangkan nilai CaO2 paling mudah didapatkan bedside. 6
Sedangkan VO2 seperti disebut diatas adalah jumlah oksigen yg di konsumsi oleh sel, dan VO 2 dapat secara langsung di kalkulasi
melalui formula VO2 = CO x (SaO2-ScvO2). 6
Ektraksi oksigen (O2ER) adalah kemampuan sel mengambil oksigen dari tingkat mikrosirkulasi, yg merupakan rasio perbandingan
antara VO2 terhadap DO2, atau dengan kata lain perbandingan antara oksigen yg sudah dipakai (SvO2) terhadap yang di delivery
(SaO2). O2ER sangat ditentukan oleh kondisi sel itu sendiri, sebagai contoh pada keadaan sudah terjadi kerusakan sel akibat toksin
mediator sepsis atau akibat hipoksia sel akibat hipoperfusi, maka meski oksigen sebenarnya available di mikrosirkulasi namun sel
tidak mampu mengekstrasi oksigen tersebut. Kondisi ini yg disebut Dysoxia. Kondisi dysoxia ini dapat di lihat dari parameter
ScvO2 karena formula O2ER = 1-ScvO2.
Misalnya ScvO2 pd keadaan normal adalah 75%, maka maknanya adalah O2ER pasien 25%. Pada kondisi O2ER yg sangat rendah
yaitu <25% dimana ScvO2 akan >75% menandakan sudah terjadi kerusakan sel yg berat atau MOF dimana kemampuan sel
mengekstraksi oksigen sangat minim. 6

Managemen
Prioritas pertama pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik adalah stabilisasi jalan napas (airway) dan
pernapasan (breathing) pasien. Selanjutnya, perfusi ke jaringan perifer harus dikembalikan dan antibiotik diberikan. 10
Oksigen tambahan harus diberikan kepada semua pasien dengan sepsis dan oksigenasi harus dipantau secara kontinyu dengan
pulse oximetry. Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan untuk mendukung peningkatan kerja pernapasan yang biasanya
menyertai sepsis, atau untuk perlindungan jalan napas karena ensefalopati dan penurunan kesadaran sering mempersulit
sepsis. 11
Rivers dkk, pada tahun 2001 mengeluarkan panduan praktis managemen sepsis berat dan syok sptik yang dikenal dengan Early
goal directed therapy (EGDT), yang diharapkan dapat mengurangi angka mortalitas yang masih tinggi. River dkk, yang melakukan

suatu penelitian randomisasi terkontrol dan tersamar yang menunjukkan bahwa dengan menangani sepsis berat dan syok septik
secara agresif, cepat dan terarah di ruang gawat darurat akan menghasilkan luaran yang lebih baik. 12

EGDT
Early goal directed therapy (EGDT) adalah suatu strategi komprehensif manajemen pasien sepsis berat dan syok septik terdiri dari
beberapa tahapan yang harus dimulai sejak awal dengan cepat, dan harus lengkap dalam jam pertama setelah timbulnya sepsis
berat ataupun syok septik. Strategi ini melibatkan komponen preload, afterload, dan kontraktilitas dari jantung untuk
menyeimbangkan DO2 dan VO2.13
Inti EGDT pada syok septik adalah memantapkan penghantaran oksigen pada pasien yang mengalami hipoksia jaringan global
yang dilakukan pada tahap awal dengan cara mempertahankan tekanan vena sentral (CVP) adekuat untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik, dan memaksimalkan saturasi oksigen vena sentral. 13
1.
Pasien dengan diagnosis sepsis berat atau syok septik.
2.
Jika terjadi gagal nafas segera intubasi dengan ventilasi mekanik.
3.
Segera dipasang CVC dan arterial line.
4.
Jika CVP < 8 mmHg segera berikan cairan baik kristaloid atau koloid sampai tercapai CVP 8 12 mmHg.
5.
Jika CVP sudah tercapai namun masih < 65 mmHg segera berikan vasoactive (NE), atau kalau MAP >95 mmHg berikan
vasodilator.
6.
Jika MAP sudah tercapai antara 65-95 mmHg, cek ScvO 2, untuk membuktikan oksigenasi jaringan, jika ScvO2 < 70%
segera transfusi PRC sampai Ht >32%.
7.
Jika Ht sudah tercapai, lihat ScvO2, jika sudah >70% artinya GOAL (target) tecapai dan pasien bisa masuk ICU.
8.
Jika ScvO2 masih <70% berarti flow (cardiac output) belum tercapai, segera berikan dobutamin sampai ScvO2 >70%.
9.
Jika dengan dobutamin ScvO2 tidak tercapai >70% artinya GOAL tidak tercapai dan
10.
Segera intubasi dan ventilasi mekanik, atau jika sudah terintubasi, segera berikan sedasi, paralisis yang adekuat untuk
menurunkan VO2.
Protokol EGDT Rivers ini sampai sekarang masih dipakai dalam Surviving Sepsis Campaign (SSC 2012) untuk managemen pasien
sepsis berat dan syok septik. Disamping itu kelebihan dari EGDT Rivers ini juga bisa diaplikasikan ditempat yang dengan fasilitas
kurang memandai.

Surviving Sepsis Campaign (SSC 2012)


Paket RESUSITASI sepsis berat pada SSC 2012 :4
Harus selesai dalam waktu 3 jam :

Periksa kadar laktat serum

Ambil darah untuk kultur sebelum pemberian antibiotik

Berikan antibiotik spetrum luas

Berikan cairan kristaloid 30 ml/kg jika hipotensi atau kadar laktat 4 mmol/L
Harus selesai sampai 6 jam :

Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak respon terhadap resusitasi cairan awal) untuk mempertahankan MAP 65

1.
2.

mmHg.
Jika tetap hipotensi meski sudah resusitasi cairan (syok septik) atau kadar laktat masih 4 mmol/L :
Pasang CVC dan ukur CVP*
Ukur saturasi oksigen vena sentral (ScvO2).*
Ulang pemeriksaan kadar laktat serum jika kadar laktat awal tinggi.

*Target resusitasi kuantitatif adalah CVP 8 mmHg, ScvO2 70% dan menormalkan kembali kadar laktat.
Resusitasi cairan
Seperti diketahui bahwa resusitasi cairan merupakan cornerstone penatalaksanaan hipovolemia pada sepsis berat. 4,6 Koloid
digunakan karena dapat menetap lebih lama dalam intravaskular dan lebih cepat mencapai stabilisasi sirkulasi dan mengurangi
jumlah cairan yang dibutuhkan selama resusitasi dibanding kristaloid. 4
Cairan yang direkomendasikan oleh SSC 2012 untuk resusitasi pada pasien sepsis adalah kristaloid. Koloid dikeluarkan dari pilihan
utama cairan resusitasi pada sepsis berat dan syok septik karena tidak ada perbedaan outcome (mortalitas) dan harganya lebih
mahal. 16
Beberapa point penting yang berhubungan dengan efek berbahaya dari HES perlu dipertimbangkan. Pertama adalah study yang
dilakukan oleh Bronkhurst dkk, menunjukkan bahwa resusitasi dengan HES meningkatkan resiko AKI dan memerlukan dialisis
dibanding dengan kristaloid Ringers acetate (22% vs 16%), P = 0.04). Kedua adalah ternyata pasien-pasien yang menerima HES

lebih banyak menerima transfusi produk darah (relative risk, 1.20; 95% confidence interval (CI), 1.07 to1.36; P = 0.002) dengan
volume yang lebih besar (cumulative median blood product volume, HES versus Ringers acetate, 1,340 versus 1,055 ml; P =
0.003. 17
Namun study yang dilakukan oleh Guidet dkk, (CRYSTMAS) study menemukan bahwa resusitasi dengan HES pada sepsis
menurunkan waktu untuk mencapai stabilisasi hemodinamik dan tidak ditemukan perbedaan dalam insiden AKI, kebutuhan dialisis
dan angka kematian dibandingkan dengan resusitasi menggunakan Saline 0.9%. Meskipun sayangnya study ini underpower
dalam mendekteksi perbedaan dalam mortality dan menetapkan keamanan darilow molecular HES. 18
Selanjutnya study oleh Perner dkk (6S TRIAL), menunjukkan bahwa resusitasi dengan HES meningkatkan angka mortality, resiko
dialisis, kecenderungan meningkatnya perdarahan dan meningkatnya transfuse produk darah dibandingkan dengan resusitasi
menggunakan ringer acetate. Yang menarik dari study Perner ini bahwa mereka tidak menemukan bahwa pasien-pasien yang
menerima koloid HES memerlukan cairan yang lebih sedikit dibanding kristaloid. Study ini sangat bagus well-design study dan
adequately power oleh kriteria inklusi yang luas dan low risk of bias karena double blind dan juga multi centre study. Yang
terpenting juga study ini melihat angka kematian dan dialysis jangka panjang (90 hari). 19
Study terakhir adalah oleh Myburgh dkk, yang disebut CHEST study, menemukan bahwa tidak ada perbedaan mortality dalam 90
hari antara HES dengan 0.9% saline pada pasien-pasien sakit kritis yang heterogen. Study ini mempunyai sample terbesar yaitu
(n=7000). Namun angka kebutuhan dialisis lebih banyak di grup HES 7.0% versus 5.8%; relative risk, 1.21; 95% CI, 1.00 to 1.45; P
= 0.04) dibanding saline 0.9%. Selanjutnya pada study ini pasien-pasien nya memang lebih less severe dibanding study oleh
Perner, dan di subgrup severe sepsis didapat kecenderungan peningkatan kejadian AKI dan mortalitas pada yang menerima
HES. 20
Akhirnya, melihat kajian terhadap ke empat study ini, maka panduan sepsis internasional yaitu Surviving Sepsis Champaign 2012
merekomendasi untuk tidak menggunakan HES untuk resusitasi pasien-pasien sepsis dan syok septik. 4
Koloid pada SSC 2012 memang tidak menjadi pilihan utama dalam resusitasi, tetapi SSC 2012 masih merekomendasikan albumin
konsentrasi rendah sebagai cairan resusitasi. Mengingat fungsi koloid yang lebih lama bertahan dalam intravaskular. Hal ini
didasarkan pada study yang dilakukan oleh Delaney dkk, Penggunaan albumin untuk resusitasi dapat menurunkan mortalitas pada
syok sepsis/sepsis berat(OR 0.82; 95% CI: 0.67-1.00; p=0.047). 22