Laporan Kasus Ujian Akhir

Anestesi Umum pada Pasien Apendektomi

Disusun Oleh:
Tania Yuza Putri
1108152091
Pembimbing :
dr. Nopian, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
JANUARI 2016
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

I.

Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Agama

: An. Wahyu wijaya

: 16 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Islam

Alamat

: Jl. Sudirman 01/05 Kampar

Status
Nomor RM
Tgl Masuk RS
Tgl Operasi
Pembiayaan

: Belum menikah
: 91 40 20
: 26 Januari 2016
: 26 Januari 2016
: BPJS Kesehatan

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari yang lalu, nyeri dirasakan mendadak, nyeri perut juga dirasakan terus menerus
dan tidak menjalar. Nyeri disertai dengan mual (+), muntah (-). BAK tidak ada
keluhan dan BAB mencret (+) ampas (-) dan berwarna coklat. Sebelumnya pasien
juga mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS berkurang saat minum obat serta nyeri
pada ulu hati (+),
Riwayat Penyakit dahulu:

Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

Tidak ada riwayat asma, penyakit jantung, DM, dan sakit ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengeluhkan hal seperti keluhan

pasien.
Tidak ada riwayat penyakit asma, penyakit jantung, dan alergi pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

Pasien seorang pelajar sekolah menengah atas

Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman alkohol

Riwayat Operasi :

Pasien belum pernah menjalani operasi

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan.
M : Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.

P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), Jantung (-), Ginjal (-).

L : Terakhir makan dan minum jam 16.00 WIB
E : Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 2 hari SMRS, awalnya nyeri
dirasakan pada ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah.
III.

Pemeriksaan :

Status generalis
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/i
Nafas : 24 x/menit`
Suhu : 39,5 C
TB
: 160 cm
BB
: 55 kg
IMT : 21, 48 (Normoweight)
a. Airway
- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara dengan lancar.
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- Penilaian LEMON :
L (Look)
: Tidak terdapat kelainan.
E (Evaluation)
: Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallampati Score) : Grade 1.
O (Obstruction)
: Trauma (-), DBN.
N (Neck Mobility)
: Tidak ada keterbatasan gerakan kepala
b. Breathing
- Suara napas vesikuler, RR 24x/menit
- Tidak ada retraksi iga
- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
c. Circulation
- Heart Rate (HR) 90 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- Capillarity refill time (CRT) < 2 detik.
- Tekanan darah : 110/70 mmHg.
d. Disability : Komposmentis, GCS 15 (E4M6V5)
2

e. Exposure : Pasien diselimuti

Pemeriksaan Fisik :
-

Pemeriksaan kepala
Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+)

Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus
faring (+).
Mandibula
Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
Leher
Pembesaran KGB (-), Tidak terdapat kekakuan leher

Pemeriksaan Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Statis, simetris kanan dan kiri
Dinamis, gerakan dinding dada simetris (-)
Retraksi iga (-), otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi
: Vokal fremitus (+) normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS 5, 2 cm medial linea midklavikula
sinistra
: Batas jantung kanan, linea sternalis dektra
Batas jantung kiri, 2 cm medial linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah, nyeri tekan Mc
Perkusi

Burney (+), nyeri lepas (+)

Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Ekstremitas :
Akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-)

Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin (5-10-2015)
Hb
Ht
Leukosit

Trombosit : 216.000/mm3
Eritrosit :5,08 x 106 /mm3

: 14, 8 g/dL
: 41, 2 %
: 13.100/mm3

Kimia Darah (5-10-2015)

GDS

: 92 gr/dl

Diagnosis Kerja

: Apendisitis kronis

Penatalaksanaan

: Apendektomi

Anestesi

: General anestesi dengan teknik Endotrakela Tube

Status ASA
ASA I

Persiapan pasien

Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.

Pasien puasa sebelum operasi.
Pasien di instruksikan berdoa.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan

menggunakan tranfusi set telah terpasang di tangan kanan dan menetes lancar.
Pasien diminta untuk melepaskan perhiasan yang yang ada atau melekat

ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evaluasi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anastesi 85x/m, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 99%.
Posisikan hoarness di bawah kepala pasien.

Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face

mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral

Mempersiapkan nasal canul

Obat Anastesi umum

 Fentanyl 100 mcg

(dosis 1-3 mcg/kgBB) (52 mcg 165 mcg)
Propofol 100 mg
(dosis 2 2,5 mg/kgBB) (110 mg 137,5 mg)
Atracurium 15 mg
(dosis 0,5 0,6 mg /kgBB) (27,5 mg 33 mg)
Ketorolac 30 mg
Tahapan anastesi
1. Premedikasi
Pemberian Miloz 5 mg

Pemberian cairan 500 cc - 1000 cc. Masukkan fentanyl 100 mcg secara iv

2. Oksigenasi

Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah

pasien
3. Induksi

Akses IV : memasukkan propofol 100 mg, selanjutnya cek

respon bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-), kemudian pasien diberi
oksigenasi secara adekuat. Kemudian diikuti dengan pemberian atracurium 15
mg.
4. Ventilasi

Kuasai jalan napas pasien dengan memposisikan ekstensi kepala,

gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan napas
pasien. Pasang lagi face mask, dan berikan aliran O 2 5 L/menit dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran isoflurance 1,5 vol%. Pastikan saturasi pasien
lanjutkan dengan memposisikan hoarness dengan hoarness ring .
5. Maintenance
Inhalasi O2 2 L / menit, isoflurance 1,5 vol%, N2O 2 L/menit

Terapi Cairan
-

EBV
: 75 ml/kg x 55 kg = 4.125 ml
Maintenance : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam

2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 35 kg = 35 ml/jam

95 ml/jam
Operasi : 2 x 55 = 110 cc
Puasa : 6 x 95 = 570 cc
Cairan durante op

I
:M+O+P
95 + 110 + 285 = 490 ml/jam

6. Recovery
Drip ketorolac 30 mg dalam cairan RL 500 ml dengan 20 tetes/menit.

Instruksi di Recovery Room (RR)

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit

Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen.
Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)
Mobilisasi senyaman mungkin.
Penilaian selama obeservasi di RR diperlukan untuk menentukan
pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan atau masih perlu
observasi lebih lanjut. Untuk pasien dewasa, penilaian yang dilakukan
menggunakan Aldrete score, yaitu:
Kesadaran : 2
Pernafasan : 2
Sirkulasi : 2
Aktivitas : 2
Warna kulit : 2
Total score : 10
Pasien diperbolehkan ke ruang perawatan