Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

Azza Amrulloh
Meily Rizkinta

IDENTITAS
PASIEN : sdr. Z
Nama
Umur

: 19 tahun
Alamat
: Sidorejo
Pekerjaan
: buruh pabrik
No Rekam Medis
: 055483

BANGSAL

ANAMNESIS
KU : Mata kuning
RPS:
Mata kuning sejak 4 hari yang lalu, timbulnya tibatiba dan badan terasa lemas. Lemas semakain
berat saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat, lemas dirasakan hingga pasien tidak
dapat bekerja. Kemudian pasien mengeluh
Demam dirasakan sepanjang hari sejak 4 hari
yang lalu, dan belum pernah diobati
Satu hari kemudian BAK berwarna seperti teh, dan
BAB berwarna krem (coklat muda), lalu besoknya
dibawa ke poli penyakit dalam RSUD Ambarawa

Keluhan Tambahan
1.Lemas (onset sama dengan timbulnya mata

kuning)
2.Mual (onset sama dengan timbulnya mata
kuning)
3.Demam (onset sama dengan timbulnya mata
kuning)
4.Nafsu makan berkurang
5.Nyeri perut di ulu hati, berkurang saat makan,
nyeri tidak menjalar,
6.BAB cair berwarna krem 2 hari yang lalu
sebanyak 4 kali, darah (-), lendir (-)
7.Nyeri otot betis (-)

RPD :
Pasien belum pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat jantung
: Disangkal
Riwayat anemia
: Disangkal
Riwayat maag
: diakui
Riwayat Trauma daerah perut : Disangkal

RPO :
Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
Riwayat transfusi (-)
Keluhan belum diobati

Habit :
Merokok
: Ya
Minum alkohol : Ya, sejak lama (pasien lupa)
Sering makan diwarung
Riwayat bepergian keluar kota disangkal
RPK :
Kakak pasien pernah mengalami penyakit yang
sama dengan pasien pada tahun 2007

PEMERIKSAAN FISIK
PUKUL 16.30 WIB
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S
: 37,9 C
Kepala
Rambut
Mata

: rambut hitam, distribusi normal


: Sklera ikterik +/+, konjungtiva anemis -/-

Hidung
Mulut
Leher

: Tak tampak deviasi septum nasi, sekret (-)


: Sianosis (-), coated tongue (-)
: Pembesaran KGB (-), JVP (DBN), tiroid (DBN)

Thorax
Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea

midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.


Perkusi :
Batas jantung kanan atas SIC II linea
parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah SIC IV linea
parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas SIC II linea
parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media
clavicularis sinistra
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
Reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Pulmo
:
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris
Dinamis
: Pengembangan dada

kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)
Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri
: Sonor
Auskultasi
:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan (-)
Kiri
: Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tak membesar, tak tampak jaringan
parut
Auskultasi
: Bising usus (+) meningkat
>6x/menit
Palpasi
:Teraba supel, nyeri tekan daerah
epigastrium
(+), hipokondri dextra (+), hepar dan
limpa tak teraba
perkusi
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas
akral dingin (-), udem tungkai (-), sianosis (-),
palmar berwana kuning

ASSESSMENT
Susp. Hepatitis viral akut dan dispepsia
DD:
Hepatitis alkohol
Hepatitis B
Leptospirosis
Kolelitiasis
Kolesistisis

PLANNING
Darah, urin, feses rutin
Kimia darah : bilirubin direk, bilirubin

indirek, gamma GT, albumin, globulin,


SGOT, SGPT
HbsAG
USG Abdomen

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
1.Tirah baring
2.Diet Lunak
Medikamentosa :
Infus dextrose 5% 20 tpm
Imbost (Ekinase) 1x1 tab
Inj Ranitidin 2x 20 mg
Po: Curcuma 1x1cap
Po: Paracetamol 3 x 500 mg (prn)

Follow Up Pagi
S : Lemas (+), mata kuning (+), mual (+)

berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang nyeri perut


kanan (+) berkurang demam (+) berkurang
O :
KU : Tampak sakit sedang, CM
Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 96 x/mnt

RR : 16x/menit
Suhu : 37,6 C

K/L : CA-/-, SI +/+


Thorsks : Cor s1>s2 reguler, pulmo sdv +/+
Abdomen : supel, NT (+) epihastrium, hipokondri

dextra. BU(+)
Ekstremitas : akral hangat, capilri refil <2 detik

Thank youuu..