KEPALA MADRASAH

INSTRUMEN PEMANTAUAN

BANTUAN SISWA MISKIN

TAHUN ANGGARAN 2015

RESPONDEN
Nama

: ..

Madrasah

: ..

Alamat Marasah

: Jl. .........
Desa .
Kec .
Kabupaten Kudus

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUDUS

Jl Mejobo No. 27 Telp. 0291-432896

INSTRUMEN PEMANTAUAN
BANTUAN SISWA MISKIN
TAHUN ANGGARAN 2015
PETUNJUK PENGISIAN
1. Daftar pertanyaan ini untuk menjaring informasi dari Bapak / Ibu / Saudara tentang
pelaksanaan Penyaluran Bantuan Siswa Miskin
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai masukan bagi kebijakan pelaksanaan
Bantuan Siswa Miskin di masa yang akan datang
3. Lingkarilah dan atau jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan benar
A. PERTANYAAN UMUM
1. Untuk kelancaran pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin tahun anggaran 2015, apakah Saudara
melakukan persiapan ?
a. Ya, berupa
b. Tidak, karena
2. Bagaimana pendapat saudara tentang system pelaksanaan BSM 2015, dimana meggunakan
kartu Indonesia Pintar dan kartu BSM sebagai salah satu syarat penerima BSM?
a. Setuju,
karena
b. Tidak setuju,
karena
3. Apakah penerima Kartu Indonesia Pintar dan Kartu BSM sudah tepat sasaran?
a. Sudah
b. Belum
c. Baru sebagian, .
4. Apakah dalam pelaksanaan Penyaluran Bantuan Siswa Miskin tahun anggaran 2015 untuk
Madrasah terdapat kendala yang menghambat ?
a. Ada,(jelaskan secara singkat)
..
b. Tidak ada, karena..
5. Berapakah jumlah siswa dan jumlah siswa miskin di madrasah Saudara ?
Jumlah siswa
:siswa
Jumlah Siswa miskin
:.siswa
6. Apakah siswa penerima BSM benar benar dikategorikan siswa miskin?
a. Ya
b. Baru sebagian, karena.
c. Tidak.
7. Apakah Saudara melakukan sosialisasi kepada orangtua siswa ?
a. Ya
tanggal :
b. Tidak
B. PENYALURAN DAN PENYERAPAN DANA
1. Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kudus pada tahun anggaran 2015, telah
menyalurkan BSM melalui rekening BNI untuk Siswa MA/MTs dan rekening BRI untuk
MI, apakah sudah diterima ?
a. Sudah
b. Belum, karena
c. Tidak karena.

2. Apakah alokasi jumlah BSM sesuai dengan jumlah usulan Saudara ?

a. Ya.
b. Tidak, karena lebih banyak sejumlah.................orang
c. Tidak karena masih kurang sejumlah.orang
3. Apakah Pihak Bank (BNI/BRI) kooperatif dalam penyaluran BSM
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa BSM yang terserap di Madrasah Saudara?
Siswa
: Rp. ...........(orang)
5. Berapa BSM yang tidak terserap di Madrasah Saudara?
Siswa
: Rp. ...........(orang)
Karena............................................................................................................................
B. PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN DANA
1. Siapa yang mengambil BSM?
a. Siswa yang bersangkutan
b. Kepala Madrasah mengambilkan secara kolektif.
2. Apakah ada pengaduan dari orang tua siswa ?
a. Ada
b. Tidak
3. Jika ada apakah dicatat dalam buku / lembar pengaduan masalah ?
a.
Ya (tunjukkan buku pengaduan masalah dan solusinya)
b.
Tidak
4. Apakah nama-nama penerima diinformasikan melalui papan pengumuman?
a. Ya
b. tidak
5. Pemanfaatan BSM digunakan untuk ?
a. .....................................
b. .....................................
c. .....................................
6. Untuk memperbaiki sistem penyaluran Bantuan Siswa Miskin dimasa mendatang, menurut
Saudara apa yang harus diperbaiki ?
a. ....
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Kudus,
Responden/Kepala Madrasah

.
NIP.

Petugas Pemantau

.
NIP.

LEMBAR PERTANYAAN UNTUK SISWA PENERIMA BSM

NAMA
:
KELAS
:
MADRASAH
:
PETUNJUK PENGISIAN
1. Daftar pertanyaan ini untuk menjaring informasi dari siswa penerima tentang pelaksanaan
Penyaluran Bantuan Siswa Miskin
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai masukan bagi kebijakan pelaksanaan
Bantuan Siswa Miskin di masa yang akan datang
3. Lingkarilah dan atau jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan benar
A. PERTANYAAN UMUM
1. Apakah anda (siswa) mengetahui kalau ditetapkan sebagai penerima BSM oleh madrasah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda (siswa) sudah menerima BSM oleh madrasah ?
a. Ya
b. Tidak
3. BSM yang anda (siswa) terima dalam bentuk apa ?
a. Dibuatkan dalam bentuk tabungan (rekening bank)
b. Diberikan tunai
c. Dibayarkan untuk SPP, buku sekolah dan lain-lain
d. Tidak diberikan sama sekali oleh madrasah
4. BSM yang anda (siswa) terima digunakan untuk apa ?
a. Beli HP / Pulsa /pulsa internet
b. Jajan dan mentraktir teman - teman
c. Beli buku / alat tulis
d. Bayar SPP dan atau keperluan sekolah lainnya
e. Ditabung
f. Diambil orang tua untuk keperluan orang tua
g. Diambil pihak sekolah dan tidak diberitahu penggunaan dana tersebut
5. Menurut anda (siswa) apakah BSM yang anda terima sudah mencukupi kebutuhan sekolah ?
a. Cukup
b. Tidak
Kudus,
Responden siswa
Petugas Pemantau

..

..
NIP.