BLANKO AKTIVITAS SENAM JANTUNG

Nama Fisioterapis
NIM
Nama Pasien
NIM
Umur
Jenis Kelamin
HR

BP

RR

SOB

AWAL SENAM
JEDA 1 (PEMANASAN-INTI)
JEDA 2 (INTI-PENDINGINAN)
AKHIR SENAM
Durasi Senam

0 Tidak sesak sama sekali

0,5 Sesak sangat ringan sekali
Sesak sangat
1 ringan
2 Sesak ringan
Sesak
3 kadang berat
4 Sesak berat
5
6
Sesak
7 sangat berat
8
9
Sesak sangat berat sekali, hampir
10 maksimal

6 6 tidak ada peng

7 7 sangat-sangat
8
9 9 Ringan Sekali
10
11 11 Ringan
12
13 13 Agak sedikit
14
15 15 sulit (berat)
16

17 17 Sangat berat
18
19 19 sangat-sanga
20 20 pengerahan t

20 pengerahan t