Anda di halaman 1dari 41

BAB I

STATUS PASIEN
IDENTITAS

Nama

: Ny. I

Usia

: 18 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Masuk RS tanggal

: 05/08/2013 pkl.00.18 WIB

Dokter yang merawat

: dr. Aranda Tri S, Sp.OG

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Os mengeluh keluar cairan sejak 1 bulan
Riwayat ss Sekarang :
Wanita, 18 tahun (G1P0A0) hamil 40 minggu datang ke RSIJ (050813) ,os merasakan
adanya keluar cairan sejak 1 bulan yang lalu, cairan yang keluar berwarna bening dan
tidak berbau disertai os mengeluhkan sering keputihan sejak 1 bulan yang lalu juga.
Namun os tidak merasa mulas-mulas, tidak disertai keluar lendir dan darah, os
menyangkal adanya demam atau meriang, mual muntah, maupun keluhan lainnya.
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :

Os rutin memeriksakan kehamilan di bidan puskesmas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan :
Os menyangkal minum obat-obatan lain selain obat-obat yang sering diberikan di puskes
seperti obat penambah darah dan vitamin
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi obat-obatan disangkal
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat Kebiasaan :
Minum jamu-jamuan (-), kopi (-), alkohol (-), merokok (-)
Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, masih menikah, lama pernikahan 1 tahun.
Riwayat Haid :
Menarche 13 th, teratur, tidak sakit, lama haid 7 hari, siklus 28 hari, HPHT 28/10/2012
Riwayat Persalinan : Gravida ( 1 ), Aterm (0), Premature (-), Abortus (0), Anak Hidup
(-), SC (-)
Riwayat Alergi

: Tidak ada

Riwayat Operasi

: belum pernah operasi

Riwayat kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-)


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 82

kg

Tanda vital
TD

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36,5 oC

Nadi

: 82 x/menit

Nafas

: 20 x/menit

Kepala

: Normocephal

Mata
2

Konjungtiva

Sclera

: -/: -/-

Jantung
BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru

Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)


Ekstremitas

: Akral hangat, RCT < 2 detik (+/+), Edema (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut membesar, Linea nigra (+)
Palpasi

Leopold I : teraba bagian teratas janin bulat lunak, TFU 36 cm

Leopold II: teraba bagian kanan janin keras memanjang, bagian kiri janin kecilkecil

Leopold III: teraba bagian terbawah janin bulat keras

Leopold IV: bagian terendah janin belum masuk PAP

Denyut Jantung Janin: 160x/menit, teratur

Taksiran Berat Janin: 36-11 (x155)= 3410 gr

His : 1x10 selama 10, kwalitas kuat

Pemeriksaan Dalam : Portio tebal, lunak, pembukaan 2 cm, BS (-), Ketuban (-), kepala
hodge 1.
DIAGNOSA KERJA
Ibu

: Wanita, 18 th, G1P0A0 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan KPD
(Ketuban Pecah Dini), oligohidramnion, dan CPD (Cephalo pelvic disproportion)

Bayi

: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala.

PENGOBATAN/TINDAKAN
-

Pemeriksaan dengan CTG

Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan dengan kertas lakmus


3

Pemeriksaan USG

Observasi keadaan umum, Tekanan darah, nadi, Respirasi, Suhu, Detak jantung
janin dan His

Lakukan pemeriksaan laboratorium

Rencana dilakukan Sectio Caesar

PROGNOSA
- Ibu

: diharapkan baik

- Anak

: diharapkan baik

(Lampiran CTG)

(Lampiran USG)

(Lampiran Partograf)

(Lampiran hasil lab ibu)


PEMERIKSAAN
Hematologi rutin
Hemoglobin
Jumlah leukosit
Hematokrit
Jumlah trombosit
Eritrosit
MCV/VER
MCH/HER
MCHC/KHER
Masa
protrombin
(PT)
Pasien
Kontrol
APTT
Pasien
Kontrol
HBSAg

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

12.2
14.47
38
366
4.38
87
28
32

Gr/Dl
Ribu/ul
%
Ribu/ul
10^6/ul
Fl
Pg
Gr/dl

11.7-15.5
4.50-12.50
35-47
154-386
3.80-5.20
80-100
26-34
32-36

10.9
11

Detik
Detik

9.8-12.6

29.9
33
(-)

detik
Detik
(-)

31.0-47.0
(-)

Laporan sesar
-

Diagnosa pra bedah :


6

Ibu

: Wanita, 18 th, G1P0A0 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan

KPD

(Ketuban

Pecah

Dini),

oligohodramnion,

CPD

(Cephalopelvic

disproportion)
Bayi
-

: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala.

Diagnosa post bedah :


P1A0 post SC H-0 dengan oligohidramnion + KPD

Tanggal pembedahan : 06-08-2013

Jam pemedahan : 21.05

Uraian :
1

Pasien di narchose spinal

Asepsis dan antisepsis

Pasang duk steril

Insisi pfannensteil pada abdomen

Meluksir kepala :
Jam : 21.27
BB : 2900 gr
PB : 48 cm
JK : laki-laki
A/S : 9/10

Plasenta lahir lengkap jam 21.29

Jahit dinding uterus


7

Kontraksi uterus baik

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

10 Perdarahan 400 cc
11 Hitung kasa lengkap
12 Operasi selesai
Keadaan Post partum
K.U : baik

TD : 110/80

N : 90

RR: 20

Suhu : 36C

TFU : 2 jari di bawah pusat


Kontraksi uterus : Baik
Assesment : Wanita, 18 th, P1A0 post SC H-1 dengan oligohidramnion + KPD

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION
Latar Belakang
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta
kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat
komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%,
infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet
(distosia)

6,9%,

abortus

12,9%,

dan

sebab

langsung

yang

lain

7,9%.

Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada


tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka
tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of
Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer
terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi.
Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong,
preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak
untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan
peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing
49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu
lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi
3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir
(passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir
yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran
kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.
Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea
adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati
seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang
besar.3
Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan
penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia
penting dimiliki oleh dokter.
Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara
kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.
Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun
kombinasi keduanya.
Penyebab dan Faktor Predisposisi
Penyebab chephalo pelvic disproporsi adalah sebagai berikut :
a.Faktor ibu : panggul sempit
b. Faktor janin : hydrocephalus, janin besar, presentasi dahi dan muka.
Ukuran Panggul
Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea
innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir
10

bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur


dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke
seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.
Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat
sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara
ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan
panjang konjugata diagonalis.
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang
dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11
cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara
bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera
dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul


Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah
tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika,
sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua
11

spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil
yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5
cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum
berukuran 4,5 cm.

Pintu bawah panggul


Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan
dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu
bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua
tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengahtengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara
pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).
Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik
Pemeriksaan umum kadang sudah membawa pikiran kearah panggul sempit. Dari
anamnesis dapat ditemukan tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul, dan
poliomyelitis. Sedangkan dalam pemerkisaan fisik di dapat ditmeukna kifosis, ankilosis
pada artikulasio koksa disebelah kanan atau kiri. Pada wanita yang lebih pendek dari
ukuran normal bangsanya dapat dipertimbangkan terdapat panggul kecil. Namun wanita
dengan ukurnan badan normal dapat pula memiliki ukuran panggul kecil. Dalam hal ini
perlu beberapa hal perhatian. Anamnesis tentang persalinan terdahulu dapat member
petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila dapat dilahirkan dengan normal dan lancer
kecil kemungkinan memiliki panggul sempit.
Pengukuran pelvimetri merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk
mendapat keterangan lebih banyak tentnag panggul. Pelvimetri luar tidak banyak berarti
kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Pelvimetri dalam dengan tangan
mempunyai arti yang penting untuk memberi gambaran pintu atas panggul dan pintu
tengah. Dengan pelvimetri rontgenologik dapat diperoleh gambaran yang lebih jelas,
namun pemeriksaan ini mempunyai bahaya pada janin. Untuk itu pemeriksaan ini tidak
boleh dilakukna rutin melainkan dengan indikasi.
12

Keadaan panggul merupakan faktor penting untuk persalinan, namun hubungan


antara kepala janin dengan panggul ibu juga penting. Besarnya kepala janin dengan
perbandingan dari luas panggul ibu menentukkan apakah disporoposri pelvic atau tidak.
Ada beberpaa faktor lain yang menentukan namun baru dapat diketahui sewaktu
persalinan yaitu kekuatan his dan terjadinya moulage kepala janin. Pengukuran diameter
biparietalis denganc ara ultrasonic mulai banyak dilakukan dibanding dengan
rontgenologik.
Pada hamil tua dalam presentasi kepala dapat dinilai adanya disproporsi pelvic
dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu
menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan yang lain
diletakkan pada kepala, menentukkan apakah bagian ini menonjol di atas simpisis atau
tidak (metode osborn). Pemeriksaan yang sempurna ialah metode muller munro kerr;
tangan yang satu memegang kepala janin dan menekan kearah rongga panggul, sedang 2
jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai
berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan masuk
kedalam vagian memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simpisis.
Mekanisme persalinan
Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan
pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.
Kesempitan pada pintu atas panggul
PAP dianggap sempit bila konjugata vera < 10 cm, atau diameter transversa < 12
cm. kesempitan pada konjugata vera umumnya lebihmenguntungkan daripada
kesempitan pada semua ukuran panggul. Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan
lebih besar kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal seviks uteri kurang
mengalami tekanan kepala. Hala ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya
pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak
tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pmebukaan kecil
dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. pada panggul picak turunnya
belakanng kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada
13

panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semuan ukuran; kepala memasuki
rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya moulage kepala janin dipengaruhi oleh
jenis asinklitismus; dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada
asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan os parietale
posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simpisis, sedang asinklitismus anterior
os parietale anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang.
Kesempitan panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding panggul tidak berkonvergensi,
foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam,
dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak aakn menyebabkan rintangan bagi
lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting, yang hanya dapat ditetapkan secara pasti
dengan pelvimetri rontgen. Ialah distansia interpinarum. Bila ukuran kurang dari 9.5 cm,
perlu diwaspadai kesulitan dalam pesalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior
pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis
posterior persisten atau presentasi kepala letak lintang.
Kesempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas
segitiga depan dan segitiga belaakng yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia
tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus
pubis mengecil juga. Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar
pada belakang pintu bawah panggul. Diameter sagitalis posterior yang cukup panjang
persalinan pervaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengan permukaan luas pada
perineum. Dengan distansia tuberum bersama diameter sagitalis posterior kurang dari 15
cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.
Penanganan
Tindakan yang saat ini digunakan yaitu sectio sesaria yang jauh lebih aman.
Induksi partus prematurus umumnya tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini yaitu:
a) apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup
14

dengan selamat diluar tubuh ibu; dan b) apakah kepala janin dapat dengan aman melewati
kesempitan pada kedua panggul bersangkutan.
Sekarang ini ada 2 cara yang menjadi tindakan utama menangani persalinan pada
CPD yaitu seksio sesaria dan partus percobaan. Disamping itu kadang dilakukan
simfisiotomia dan kraniotomia.
Seksio sesaria
Tindakan inin dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sebuah persalinan
berlangsung selama beberapa waktu.
Seksio sesaria secara elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada
kehamilan cukup bulan karena sempit pada panggul yang cukup berat, atau karena
disproporsipelvik yang nyata. Selain itu seksio dapt dilakukan dengan kondisi panggul
sempit yang ringa yaitu primigravida tua, kelainan letka janin yang tidak dapat diperbaiki
kehamilan pada wanita yang mengalami mas infertilitas yang lama, penyakit jantung.
Seksio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan gagal, atau karena
indikasi untuk menyelesaikan sesegera mungkin.
Persalinan percobaan
Persalinan ini merupakna test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi,
termasuk moulage kepala janin. Pemilihan kasus unutk persalinan percobaan harus
dilakukan dengan cermat. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya
kehamilan tidka lebihdari 42 minggu. Alasan bagi ketentua yang terakhir ini ialah kepala
janin bertambah besar dan sukar melakukan moulage, berhubung afanya disfungsi
plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesulitan yang timbul pada partus
percobaan. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, lebih
menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Mengenai penanganan
khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan beberapa hal.
a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada
persalinan yang lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu,
dan perlu diusahakan supaya dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak
15

menderita.hendaknya tidak diberikan makanan secara biasa melainkan intravena


oleh karena ada kemungkinan persalinan akan berakhir dengan seksio sesaria.
Keadaan denyut jantung ajnin harus duperhatikan terus.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi.
Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan
his dan pembukaan serviks. Dalam hubungan his yang kuat, kemajuan dalam
turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta
membukanya serviks merupakan hal yang menguntungkan. Kemajuan turunnya
kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.
Pemeriksaan dalam penting untuk mengetahui keadaan serviks, menilai turunnya
kepala, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada
tidaknya prolaps funikuli.

c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam
rongga panggul dengan sempurna, namun, pada CPD ketuban tidak jarang pecah
pada permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat
dilakukan bila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk
separo atau lebih. Tujuan tindakan ini untuk mendapat kepastian apakah dengan
his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang
berarti.

d. Masalah yang penting ialaha menentukan berapa lama partus percobaan boleh
dilakukan. Berhubung banyak faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam
mengambil keputusan, tiap kasusu harus dinilai sendiri. Apabila his cukup
sempurna maka sebagai indicator berhasil atau tidak partus percobaan adalah hal
berikut:

16

1. Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan;


misalnya: pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif,.
2. Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin?
3. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan
bahaya.
Prognosis
Bahaya bagi ibu
a. Partus lama yang seringkali disertai pecah ketuban pada pembukaan
kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi
intrapartum.
b. Dengan his kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat
timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran
retraksi patologik. Keadaan ini disebut rupture uteri mengancam; apalagi
tidak segera diberi tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul
rupture uteri.
c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sepalovelpik, jalan lahir
jalan lahir pada suatu tempat akan mengalami tekanan yang lama antara
kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi
dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat
tersebut. Beberpa hari postpartum akan terjadi fistula vesikoservikalis,
atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.
Bahaya bagi janin
a. Partus lama dapat menigktakan kematina perinatal, palagi jika ditambah
dengan infeksi intrapartum.
b. Prolaps funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar
bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila masih
hidup.

17

c. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati


rintangan pad apnggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat
dialami kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu,
akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada
tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.
d. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kafang oleh simpisis
pada panggul picak menyebabkanperlukaan pada jaringan di atas tulang
kepala janin.

Ketuban Pecah Dini


Definisi
Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban
pecah dini adalah pecahnya selaput sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi
sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.
Menurut beberapa penulis, definisi ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput
khorioamnion sebelum dimulainya

proses

persalinan secara spontan. Mereka

membedakan antara PROM dan PPROM, dimana definisi PROM ( Premature Rupture of
the membrane ) yaitu bila ketuban pecah pada usia kehamilan 37 minggu, sedangkan
PPROM ( Preterm Premature Rupture of the membrane ) bila usia kehamilan < 37
minggu.
Pernoll menggunakan istilah preterm rupture of membranes (PTROM) untuk
keadaan ketuban pecah pada kehamilan prematur dan prelabour rupture of the
membranes (PLROM) bila ketuban pecah yang terjadi pada kehamilan aterm dan bila
PTROM terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai prolonged premature rupture of the
membranes.
Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang
terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion dan apoptosis membran
janin. Membran janin bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput

18

ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokin dan protein hormon
yang merangsang matrix degrading enzym.
Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :
1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka
kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi
besar.
2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian
terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan
tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..
3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat
memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.
4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of
membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala
akibatnya.
5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka
panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi
pertumbuhan dan perkembangan janin.

Etiologi

19

Sampai saat ini etiologi KPD belum diketahui dengan pasti. Beberapa keadaan
yang merupakan predisposisi untuk terjadinya KPD antara lain
1. Trauma : Amniosentesis, pemeriksaan dalam, koitus
2. Peningkatan tekanan intra uterin : Hidramnion, gemelli
3. Inkompeten serviks
4. Kelainan letak : Letak lintang, letak sungsang
5. Infeksi : Vagina, serviks, traktus urinarius
6. Riwayat keluarga dengan KPD
Diantara berbagai predisposisi yang ada, infeksi merupakan penyebab tersering
terjadinya KPD. Infeksi ini dapat langsung terjadi pada selaput janin ataupun melalui
infeksi vagina yang menjalar secara asenden ke selaput janin atau infeksi pada cairan
amnion.
Sharra. pada penelitiannya mendapatkan bahwa bakteri yang bekerja lokal pada
selaput janin menghasilkan enzim peroksidase yang dapat melemahkan selaput tersebut
dan menyebabkan ketuban pecah
Andersen. juga menganggap problem sosial sebagai faktor risiko terjadinya
ketuban pecah dini, yaitu ibu perokok, status sosial ekonomi yang rendah, dan gizi
kurang
Menurut Capeless dan Mead. bertambahnya umur kehamilan akan menyebabkan
melunaknya selaput janin dan disertai peregangan yang bertambah karena pertumbuhan
janin. Hal ini dapat menyebabkan kemungkinan pecahnya ketuban
Garite. melaporkan unsur kolagen berkurang pada kehamilan yang matur dan
diketahui adanya faktor enzim yang berpengaruh. Pada kehamilan yang lebih matur
terjadi peningkatan aktifitas enzim kolagenase.

Enzim ini akan menyebabkan

pengurangan komponen kolagen pada selaput janin


Lonky dan Hayashi. berpendapat adanya faktor risiko untuk terjadinya ketuban
pecah dini, akan meningkatkan aktivitas proteolitik atau menurunnya enzim protease
inhibitor sehingga melemahkan selaput ketuban
Mercer membagi penyebab ketuban pecah dini menjadi:
1.

Penyebab pertama adalah melemahnya selaput ketuban. Hal ini dapat diakibatkan
berbagai sebab, termasuk kelainan struktur membran ( kolagen tipe III, defisiensi
20

tembaga, defisiensi vitamin C ) atau disebabkan mikroba dan aktivitas enzim


2.

antimikroba ( granulosit elastase, faktor peroksida antimikroba ).


Penyebab kedua adalah meningkatnya tekanan terhadap selaput ketuban, bila ada
pembukaan pada serviks ( inkompeten serviks) atau meningkatnya tekanan
intrauterin ( hamil ganda, polihidramnion).
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum

diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. (2,8,13) Beberapa laporan
menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor
mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi
adalah:
1

Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun


asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan
terjadinya KPD.

Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh


karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan


(overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh
beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya
KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan
dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena
biasanya disertai infeksi.

Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah


yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan
terhadap membran bagian bawah.

Mekanisme
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus
dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi
perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena
seluruh selaput ketuban rapuh.

21

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.


Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen
berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang
dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.
Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah
pada degradasi proteolitik dari matriks ektraseluler dan membrane janin. Aktivitas
degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput
ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin. Pada trimester terakhir, terjadi
perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm
merupakan hal fisiologis.
Mekanisme ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh
kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah
tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,
bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.
Terdapat ketidakseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.
Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas kolagen
berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Faktor resiko
1. Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen.
2. Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat perubahan struktur
abnormal karena antara lain merokok.
3. Golongan sosio ekonomi rendah
4. Ibu hamil tidak menikah
5. Kehamilan remaja
6. Merokok
7. Penyakit Menular Seksual
8. Vaginosis bacterial
9. Perdarahan antenatal
10. Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya
22

Degradasi kolagen dimediasi matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh


inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan
keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks
ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang
persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung
terjadi KPD
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput
ketuban mudah pecah. Melemahnya selaput ketuban ada hubungannya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi
perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm
merupakan hal fisiologis. KPD pada kehamilan prematur desebabkan adanya faktorfaktor eksternal misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur
sering terjadi pada polihidramnion, inkopeten serviks, solusio plasenta.
Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat KPD bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi
infeksi maternal, ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali
pusat, deformitas janin, meningkatnya inseden Seksio Sesaria atau gagalnya persalinan
normal.

1. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode
laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24
jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50 %
persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan
terjadi dalam 1 minggu.
2. Infeksi
1) Korioamnionitis
Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil di mana korion,
amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis
23

merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat
berlanjut menjadi sepsis. Penyebab korioamnionitis adalah infeksi bakteri
yang terutama berasal dari traktus urogenitalis ibu. Secara spesifik permulaan
infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan menjalar ke uterus.
Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu
dapat terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia
dan omfalitis. Umumnya korioamnionitis terjadi sebelum janin terinfeksi.
Pada ketuban pecah dini premature, infeksi lebih sering daripada aterm.
3. Hipoksia dan asfiksia akibat oligohidramnion
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari
normal, yaitu kurang dari 300 cc. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya
perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paruparu tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Dengan pecahnya ketuban, terjadi
oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.
Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion,
semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.
4. Sindrom deformitas janin
KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan
oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin
antara lain :
a) Sindroma Potter
Sindroma Potter dapat berbentuk clubbed feet, Hipoplasia Pulmonal dan
kelainan kranium yang terkait dengan oligohidramnion

b) Deformitas ekstrimitas

24

Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi


mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik
Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut
Hillier dkk ( 1988):

Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26


minggu

Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30


minggu

Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32


minggu

Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang
berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat
KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang
berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain :

Hipoplasia pulmonal

Potter s fascia

Deformitas ekstrimitas

Diagnosis
Tetukan pecah selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada
dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian bawah janin atau meminta pasien
batuk atau mengedan.

Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar
dari kavum uteri.

25

Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan tes lakmus (Nitrazin Test) merah
menjadi biru. Pemeriksaan pH perempuan hamil sekitar 4,5. Bila ada cairan

ketuban pH sekitar 7,1 sampai 7,3


Tes pakis
Dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.
Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan kristal amnion dan gambaran daun pakis.

USG
Dengan pemeriksaan USG, adanya KPD dapat dikonfirmasikan dengan adanya
oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya KPD dapat diragukan.

Tentukan ada tidaknya infeksi


Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu >38C serta air ketuban keruh dan
berbau. Leukosit darah >15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi mungkin

mengalami infeksi intrauterin.


Tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik.
Tetukan adanya kontraksi yang teratur.
a) Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi
kehamilan). Mengenai pemeriksaan dalam, perlu dipertimbangkan, pada
kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu
diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari
pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina
yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi
patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan jika KPD yang sudah
dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi
sedikit mungkin.
b) Diagnosis ketuban pecah dini premature dengan inspekulo dilihat adanya
cairan ketuban keluar dari cavum uteri.

1. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan pH vagina wanita hamil sekitar 4,5; bila ada cairan
ketuban pHnya sekitar 7,1-7,3.

Antiseptik yang alkalin dapat

meningkatkan pH vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan


kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Tes Lakmus (tes
Nitrazin),

jika

kertas

lakmus

merah

berubah

menjadi

biru
26

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5,


darah dan infeksi vagina dapat menghasilakan tes yang positif palsu.
b) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas
objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
gambaran daun pakis.
c) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban
dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban
yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita
oligohidromnion.
Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya,
namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan
pemeriksaan sedehana.
Pasien dengan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk
diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien
dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan kala aktif,
korioamnionitis, gawat janin, kehamilan diterminasi. Bila ketuban pecah dini pada
kehamilan premature, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara
umum, penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan
serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia
kehamilan
Setelah diagnosa KPD ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian:
1. Antibiotika
Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika spektrum
luas pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan dampak yang
baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome neonatal.
2. Kortikosteroid

27

Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada kasus KPD
preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis.
Pada populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian
kortikosteroid dalam penurunan angka kejadian RDS-respiratory distress syndrome,
Necrotizing Enterocolitis dan perdarahan intraventricular .
3. Tokolitik
Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja dapat
memperbaiki out come perinatal.
Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus Preterm KPD dibatasi selama 48 jam
hanya untuk memberikan kesempatan bagi pemberian kortikosteroid dan antibiotika.
D. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis
Terhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang masih
tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah
tak keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan
tak terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit
(perawatan poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien.
Status pasien tersebut adalah sebagai pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat.
Di rumah, pasien diminta untuk istirahat total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal
setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat tanda-tanda amnionitis
Setiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan pemeriksaan suhu
tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi untuk
melihat pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid index
Permasalahan : apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan
resiko yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis
28

tidak mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi
rendah.
Pengelolaan ketuban pecah dini
Pengelolaan ketuban pecah dini, pada beberapa pusat pendidikan berbeda dan ini
masih merupakan suatu dilema. Bila ketuban pecah dini terjadi pada saat kehamilan
aterm segera dilakukan induksi maka angka seksio sesarea meningkat. Apabila ditunggu
sampai persalinan spontan maka kemungkinan infeksi meningkat.
Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam
mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas
ibu maupun bayinya.
Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai
berikut:
A. Fase laten:
a) Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.
b) Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.
c) Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:
Korioamnionitis:
a. Abdomen terasa tegang.
b. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
c. Kultur cairan amnion positif.
Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.1
B. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai
program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan
kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.
C. Presentasi janin intrauterin
Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada
letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.
a) Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap
tindakan terminasi yang akan dilakukan.

29

b) Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan


waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu,
kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.
Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya
mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan
komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan
disebut periode latent = L.P = lag period. Makin muda umur kehamilan makin
memanjang L.P-nya.
Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :
(1) Usia kehamilan
(2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitis
A. Konservatif
1) Rawat di rumah sakit.
2) Berikan antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan
metronidazol 2x500 mg selama 7 hari).
3) Jika umur kehamilan < 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai
air ketuban tidak lagi keluar.
4) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative,
beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
5) Terminasi pada kehamilan 37 minggu.
6) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai
tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).
7) Pada usia kehamilan 32-37 minggu, berikan steroid untuk memacukematangan paru
janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis
betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6
jam sebanyak 4 kali.
B. Aktif
1) Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.
Dapat pula diberikan misoprostol 25 g 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri.
30

2) Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil,
akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
3) Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya
infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu)
memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan
saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila
didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk,
sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila
KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila
tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk
membantu persalinan.
OLIGOHIDRAMNION
31

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal,
yaitu kurang dari 500 cc.
Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK
tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang
dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup bulan) .
Patofisiologi Oligohidramnion
Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan dengan
adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan Fenotip Potter
adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan
berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).
Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir,
dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada.Oligohidramnion menyebabkan
bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim.Tekanan dari dinding rahim
menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter).Selain itu, karena ruang di
dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami
kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.
Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paruparu hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana
mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik
karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit
lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.
Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan
tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter.
Gejala Sindroma Potter berupa :
Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung

yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).
Tidak terbentuk air kemih
Gawat pernafasan.

Epidemiologi Oligohidramnion
Sekitar
8%
wanita

hamil

memiliki

cairan

ketuban

terlalu

sedikit.Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada
umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita yang
masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan 42 minggu)

32

juga mengalami olygohydrasmnion, karena jumlah cairan ketuban yang berkurang


hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.
Etiologi Oligohidramnion
Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita
hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohydramnion
yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membran cairan
ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim.Sekitar 7% bayi dari wanita yang
mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan, seperti gangguan ginjal dan
saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. Masalah kesehatan
lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi,
diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan
untuk menangani tekanan darah tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensinconverting enxyme inhibitor (mis captopril), dapat merusak ginjal janin dan
menyebabkan oligohydramnion parah dan kematian janin.Wanita yang memiliki
penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu
dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa
tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah
aman selama kehamilan mereka.
Fetal :
Kromosom
Kongenital
Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim
Kehamilan postterm
Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)
Maternal :
Dehidrasi
Insufisiensi uteroplasental
Preeklamsia
Diabetes
Hypoxia kronis
Induksi Obat :
Indomethacin and ACE inhibitors
Idiopatik
Faktor Resiko Oligohidramnion
33

Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi :


Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).
Retardasi pertumbuhan intra uterin.
Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu ).
Sindrom pasca maturitas

Manifestasi Klini Oligohidramnion


Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
Sering berakhir dengan partus prematurus.
Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
Persalinan lebih lama dari biasanya.
Sewaktu his akan sakit sekali.
Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.
Diagnosis dan Pemeriksaan Oligohidramnion
Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban terlalu
sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para dokter akan mengukur ketinggian cairan
dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode ini dikenal dengan nama
Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang di ukur
kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah
cairan tersebut lebih dari 25 cm, ia di diagnosa mengalami polihydramnion.
Penatalaksanaan Oligohidramnion
Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal dan
janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah pecah
berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban berbeda dari air seni
biasa, baunya sangat khas.Ini yang menjadi petunjuk bagi ibu hamil untuk membedakan
apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.
Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya menganjurkan
ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan dengan asupan gizi
berimbang. Pendapat bahwa satu-satunya cara untuk memperbanyak cairan ketuban
adalah dengan memperbanyak porsi dan frekuensi minum adalah salah kaprah. Tidak
benar bahwa kurangnya air ketuban membuat janin tidak bisa lahir normal sehingga mesti
dioperasi sesar. Bagaimanapun, melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan
terakhir pada kasus kekurangan air ketuban. Meskipun ketuban pecah sebelum waktunya,
tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi yang baik dan benar.
34

Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan normal
tetapi mengalami oligohydramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya kemungkinan
tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung lahir denga sehat.
Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-menerus. Dokter
mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan USG setiap minggu
bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan ketuban terus berkurang. Jika
indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus berlangsung, dokter mungkin akan
merekomendasikan persalinan lebih awal dengan bantuan induksi untuk mencegah
komplikasi selama persalinan dan kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion
berlangsung hingga persalinan tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG,
dokter mungkin akan merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam
kontraksi untuk mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut
jantung janin. Tes ini dapat memberi informasi penting untuk dokter jika janin dalam
rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung untuk
merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah lebih
serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang mengalami
oligohydramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama persalinan, seperti
asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah kelahiran. Ibu dengan kondisi
janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.
Jika wanita mengalami oligohydramnion di saat-saat hampir bersalin, dokter
mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan laruran salin melalui leher rahim
kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama persalinan dan
kelahiran juga menghindari persalinan lewat operasi caesar. Studi menunjukan bahwa
pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor terhadap denyut jantung janin
yang menunjukan adanya kesulitan. Beberapa studi juga menganjurkan para wanita
dengan oligohydramnion dapatmembantu meningkatkan jumlah cairan ketubannya
dengan minum banyak air. Juga banyak dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas
fisik bahkan melakukan bedrest.
Prognosis Oligohidramnion
Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk prognosisnya
Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas

35

Komplikasi Oligohidramnion
Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin, bahkan
dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh dalam kamar
sempit yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada kasus extrem dimana
suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion) bukan tidak mustahil terjadi
kecacatan karena anggota tubuh janin terjepit atau terpotong oleh amniotic band
tersebut.
Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran kemih,
pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan.Sesaat setelah
dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara spontan dan
teratur.
Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes sebelum
tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya infeksi oleh
kuman yang berasal daribawah.Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga
sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar.
Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan ketuban
berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat terjadi di masa
kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan cenderung berakibat serius
dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya cairan
ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan
kecacatan, seperti kerusakan paru-paru, tungkai dan lengan.
Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatka
resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam kandungan. Jika
ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal ini mungkin
berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-saat akhir kehamialn,
oligohydramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran,
termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran oksigen kepada janin dan
menyebabkan kematian janin. Wanita yang mengalami oligohydramnion lebih cenderung
harus mengalami operasi caesar disaat persalinannya.

BAB III
PENUTUP
36

KESIMPULAN
Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah
kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi
pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.
Penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD,
namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang
menjadi faktor predesposisi adalah: Infeksi, Servik yang inkompetensia, Tekanan intra
uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus), misalnya
(trauma, hidramnion, gemelli), Kelainan letak, Keadaan sosial ekonomi, dan faktor lain.
Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :
1. Anamnesa
2. Inspeksi
3. Pemeriksaan dengan spekulum.
4. Pemeriksaan dalam
5. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboraturium, Tes Lakmus (tes Nitrazin),
Mikroskopik (tes pakis),Pemeriksaan ultrasonografi (USG).
Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun
pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan
sedehana.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi : Prematuritas, persalinan preterm, jika
terjadi pada usia kehamilan preterm, Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry
labor) karena air ketuban habis, infeksi maternal : (infeksi intra partum (korioamnionitis)
ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi,
leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat),
endometritis), penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat
hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu
lahir dan komplikasi infeksi intrapartum.

37

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan


tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk
mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan
janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada
kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal
untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah
matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan sebab utama
meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin
langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

DAFTAR PUSTAKA

38

Asrat T et al: Rate of recurrence of preterm rupture of the membranes in consecutive


pregnancies. Am J Obstet Gynecol 165,1111-1115, 1991
American College Of Obstetrician and Gynecologist : Perinatal care at the treshold of
viability. Practice Bulletin No.38 September 2002
Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the outcome for
very low birth weight neonates [abstract] Am J Obstet Gynecol 187;S73, 2002
Cunningham FG et al : Preterm Labor in Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill,
2005
DeCherney AH. Nathan L : Late Pregnancy Complication in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
Lewis DF, Adair CD, Robichaux A et al: Antibiotic therapy in preterm rupture of
membranes : Are seven days necessary ? A preliminary, randomized clinical trial. Am
J Obstet Gynecol 188;1413, 2003
High Risk Pregnancy, Premature Rupture of The Membranes(PROM). http//www.
healthsystem.virginia.edu/uvahealth/pedshrpregnant/online.cfm
Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2008.
Prawirohardjo. S. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.
Premature Rupture of The Membranes. http//www.eMedicine.com.
Premature Rupture of The Membranes with Intrauterine Spread. http//lpig.doe report.com

LAPORAN KASUS

39

Ketuban Pecah Dini, Oligohidramnion, dan Cephalo


Pelvic Disproportion

Nama

:Dewi Mashita Arfani


Nina

Pembimbing : dr. Aranda Tri S, Sp.OG

Stase Obstetri dan Ginekologi


Rumah Sakit Islam Cempaka Putih
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2013
KATA PENGANTAR
40

Puji syukur ke hadirat Allah SWT


kehendak-Nya
dapat

yang

karena hanya dengan kekuasaan dan

begitu

terlaksana

indahlah laporan kasus ini


dan

terselesaikan

dengan

memuaskan tepat pada waktunya. Shalawat serta salam juga kami haturkan ke junjungan
besar Nabi Muhammad SAW yang telah membawa umat manusia dari zaman Jahilliyah
menuju zaman yang penuh cahaya bagi umat yang bertaqwa kepada-Nya.
Tugas Laporan Kasus yang berjudul Ketuban Pecah Dini, Oligohidramnion,dan
Cephalo pelvic disproportion ini saya buat dengan tujuan untuk memenuhi tugas
kepaniteraan di stase Ilmu Obstetri dan Ginekologi. Dan juga agar dapat secara utuh
tercipta hubungan yang harmonis antara antara ilmu teoritis yang saya dapat dengan
aplikasi nyata dalam praktek klinis kehidupan sehari-hari.
Rasa terima kasih yang begitu dalam ingin saya sampaikan pula kepada
pembimbing sekaligus panutan saya yakni, dr. Aranda, Sp.OG, yang telah bersedia
meluangkan waktu diantara kesibukannya yang begitu padat, untuk memberikan
bimbingan selama kami bertugas di Rumah Sakit Islam Cempaka Putih, Jakarta Pusat .
Selain itu, karena telah memberikan tauladan serta nasehat moral yang begitu berharga
kepada kami selama ini.
Saya menyadari ketidaksempurnaan Laporan Kasus ini. Untuk itu saya sangat
mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan. Semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi khalayak.
Jakarta, September 2013
Penulis

41