Dengue Hemorragic Fever

Grade II
Andi Absharina Binawan
Interna Divisi Penyakit Tropis & Infeksi

IDENTITAS PASIEN

Nama
:
Umur
:
No RM
:
Ruangan :
Alamat :
J. Kelamin

Ny. L
25 tahun
747556
Perawatan Pakis
Makassar
: Perempuan

Anamnesis

Keluhan Utama : Demam

Perempuan, 25 tahun datang ke UGD dengan
keluhan demam sejak 5 hari yang lalu SMRS.
Demam naik turun, demam meningkat pada
malam hari. Hari pertama demam muncul jam
2 siang dengan suhu 39C secara tiba-tiba,
saat masuk UGD pasien bebas demam. Sakit
kepala ada, sakit sekitar kelopak mata ada
dan berdenyut-denyut, mimisan tidak ada, gusi
berdarah tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada,
sesak tidak ada, nyeri ulu hati ada, riwayat
mual muntah ada sebanyak 2-3x dalam sehari.

Mual muncul saat makan, muntah berisi

cairan, lendir dan makanan. Nafsuh
makan menurun ada, nyeri otot dan
sendi ada. Riwayat BAB encer ada warna
biasa, BAB sehari 3-4x sehari pada hari
ke 3 demam. BAK lancar. Pada hari ke 4
bintik-bintik merah mulai muncul saat
masuk UGD pada kaki dan tangan. Ada
riwayat menggunakan obat penurun panas
(paracetamol). Riwayat berpergian ke
tempat endemik malaria sebelumnya tidak
ada. Ada riwayat terkena DBD tahun 2014.
Riwayat dengan keluhan yang sama pada
keluarga ada, saudara osi.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit sedang, gizi baik, compos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu (axilla) : 370C
Kepala : normochepal, rambut hitam, sukar dicabut
Mata :
Anemis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Pupil : Isokor diameter 2,5 mm / 2,5 mm
Udem palpebra : Tidak ada

Leher
Tonsil
: T1 T1 tidak hiperemis
Lidah
: Lidah kotor tidak ada
Bibir
: Kering tidak ada
Kel. limfe
: Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Tidak ada
Trakea : deviasi tidak ada
Thoraks
Bentuk : Normothorax
Payudara
: Tidak ada kelainan
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : Vertebra
Thoracal X
Batas paru belakang kiri : Verteba
Thoracal XI
Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Ronchi tidak ada, wheezingtidak ada
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur
tidak ada

Abdomen:
Inspeksi : Abdomen datar, ikut gerak napas
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, massa
tidak ada
Perkusi : Timpani, asites tidak ada
Auskultasi
: Peristaltik ada kesan normal

tumor

Alat kelamin : Tidak ada kelainan

Anggota gerak : Edema tidak ada, peteki ada
Kolumna vertebra : Gibbus tidak ada, skoliosis tidak ada
Refleks fisiologis:
KPR: Normal/Normal BPR: Normal/Normal
APR: Normal/Normal TPR: Normal/Normal
Refleks patologis : Babinski tidak ada, chaddock tidak
ada, openheim tidak ada

Diagnosis
DHF Grade II

Demam tiba-tiba (39C)

Sakit kepala
Sekitar mata berdenyut
Mual dan muntah
Trombositopeni
(PLT 70.000/ul)
Nyeri Otot dan sendi
Riwayat Diare
Perdarahan kulit (Peteki)
DHF IgG (+)
Saudara yang serumah menderita penyakit yang sama (+)

Treatment
Terapi Umum
Banyak minum air (2L/hari)
Tirah baring
Diet makanan lunak

Terapi Simptomatik

IVFD Asering 28 tpm

Paracetamol 500mg/8jam/oral
Metoclopramide HCL 10mg/8jam/oral
Omeprazole 20mg/12jam/oral

Diagnostik
Darah rutin 24 jam

Monitoring :
Cek Darah Rutin/24 jam
Observasi tanda vital
Observasi tanda-tanda syok dan
manifestasi perdarahan aktif
(perdarahan gusi, mimisan, muntah
darah, batuk darah, BAK atau BAB
bercampur darah)

Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI (29/2/2016)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

WBC

2.2

4.00 10.00

10^3/ul

RBC

4.42

4.00 6.00

10^6/uL

HGB

13.3

12.0 16.0

Gr/dl

HTC

41

37.0 48.0

PLT

70

150 - 400

10^3/ul

29.20

52.0 75.0

10^3/ul

Lymphosit

36.4

20.0 40.0

Monosit

20.8

2.0 8.0

10^3/ul

Eosinofil

2.6

1.00 3.00

10^3/ul

Basofil

0.24

0.0 0.10

10^3/ul

Hematologi Rutin

Neutrofil

Fungsi Hati
SGOT

104

<38

U/L

SGPT

47

<41

U/L

DHF IgG/IgM

IgG = positif
IgM = negatif

Negatif

IgM Salmonella

Negatif

Negatif

Immunoserologi lain

Kesimpulan : Trombositopenia,
leukopenia

PENDAHULUAN

Demam dengue/DF dan demam berdarah

dengue/DBD (Dengue Haemorrhagic Fever/DHF)
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue
Manifestasi klinis demam disertai dengan sakit
kepala, nyeri pada retro-orbital, nyeri otot
dan/atau nyeri sendi, ruam dan manifestasi
perdarahan yang disertai leukopenia, dan
trombositopenia dan diathesis hemoragik.
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh.1

DEFINISI
Menurut WHO, demam berdarah Dengue
adalah demam yang diawali dengan demam
tinggi mendadak berlangsung 2-7 hari, naik
turun. Terdapat manifestasi perdarahan
dengan uji tourniket positif atau adanya
peteki, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
melena atau hematemesis. Selain itu, adanya
hepatomegali dan kegagalan sirkulasi (syok).
Dari kriteria laboratorisnya adanya
trombositopenia ( 100.000/l) serta
hemokonsentrasi nya meningkat 20%.1

Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh

virus dengue, yang termasuk dalam genus

Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.1

4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2,

DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan

Terdapat

demam dengue atau demam berdarah dengue.

Vektor virus dengue adalah nyamuk

Aedes Albopictus.

Aedes Aegypti atau

Patofisiologi
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis
DBD adalah :
Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang
berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang
dimediasi komplemen dan sitotoksisitas antibodi. Antibodi
terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat
replika, virus dengue berperan dalam mempercepat
replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini
disebut antibody dependent enhancement (ADE)
Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD4)
berperan dalam respon imun selular terhadap virus
dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin,
sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10

Monosit dan makrofag berperan dalam

fagositosis virus dengan opsonisasi
antibodi. Namun proses fagositosis ini
menyebabkan peningkatan replikasi
virus dan sekresi sitokin oleh makrofag
Selain itu aktivasi kompelemen oleh
kompleks imun menyembabkan
terbentuknya C3a dan C5a

KLASIFIKASI
Dengue simptomatik terbagi menjadi 4, yaitu :
undiffrentiated fever (viral syndrome),
Dengue fever (DF/ demam Dengue),
Dengue haemorrhagic fever (DHF/ demam
berdarah Dengue), dan
expand Dengue syndrome (Dengue dengan
manifestasi yang tidak umum).
Dengue asimptomatik dapat berkembang menjadi
undiffrentiated fever, DF, atau menjadi DHF tanpa,
atau dengan fase syok (DSS).1,2

DHF terbagi menjadi 4 kelas, berdasarkan tingkat

keparahannya.

DHF yang berlangsung tanpa fase syok

hipovolemi, masuk dalam kelas DHF grade I

dan DHF garde II.

DHF yang berlangsung dengan fase syok

hipovolemi disebut juga Dengue shock
syndrome (DSS), dan masuk dalam kelas DHF
grade III dan DHF grade IV.

DEMAM DENGUE
Dengue fever (DF) atau demam Dengue merupakan
bentuk infeksi Dengue yang ringan. Pasien dapat
didiagnosis DF jika memenuhi 2 kriteria berikut: 1,2,4
Demam dengan durasi kurang dari 7 hari dan
memiliki 2 atau lebih manifestasi klinis berikut:
Sefalgia,
Nyeri retroorbital,
Myalgia/arthralgia,
Rash,
Leukopenia (WBC < 5000 /uL)
Trombositopenia (Platelet < 150,000 /uL)
Peningkatan hematokrit (5-10%).5

Tanpa adanya bukti kebocoran plasma seperti:

Peningkatan angka hematokrit > 20%
Penurunan angka hematokrit > 20% setelah
pasien diterapi cairan
Tanda-tanda kebocoran plasma (efusi pleura,
ascites atau hiponatremia) 1,2

Dengue Hemorragic Fever

DHF terbagi menjadi 4 kelas, yaitu:1
DHF grade I
Pasien di golongkan ke dalam DHF grade I jika
terdapat manifestasi klinis berupa demam dengan
tes provokasi perdarahan positif (tes Torniquet/tes
Rumple Leede), disertai trombositopeni (Platelet
<100,000/uL) dan adanya bukti kebocoran plasma
seperti:
- Peningkatan angka hematokrit > 20%
- Penurunan angka hematokrit > 20% setelah
pasien diterapi cairan
- Tanda-tanda kebocoran plasma (efusi pleura,
ascites atau hiponatremia).1

DHF grade II
Pasien dimasukkan kedalam DHF grade II jika telah
memenuhi kriteria DHF grade I, ditambah adanya
manifestasi perdarahan spontan (pteki, ekimosis,
purpura, epistaksis, perdarah gusi, haematemesis,
melena, injeksio konjungtiva,dan perdarahan mukosa
lainnya).1
DHF grade III
Pasien dimasukkan ke dalam DHF grade III jika telah
memenuhi kriteria DHF grade II ditambah tanda-tanda
kegagalan sirkulasi (syok hipovolemi) seperti:1
- Gelisah,
- Akral dingin,
- Takikardi,
- Nadi lemah,
- Hipotensi (tekanan sistol < 80 mmHg),
- Tekanan nadi < 20mmHg.1

DHF grade IV
Pasien dimasukkan ke dalam DHF grade IV
jika telah memenuhi kriteria DHF grade III
ditambah syok dalam dengan tekanan darah
yang tidak terdeteksi dan nadi tidak teraba. 1

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Pasien dapat didiagnosis sebagai DSS jika
telah memenuhi kriteria diagnosis DHF
grade III atau DHF grade IV.1

DIAGNOSIS
Diagnosis demam berdarah ditegakkan berdasarkan kriteria
diagnosis menurut WHO tahun 2011 terdiri dari kriteria klinis
dan laboratoris.3
Kriteria Klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung
terus menerus selama 2 7 hari.
Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
1. Uji tourniquet positif
2. Petekia, ekomosis, epitaksis, perdarahan gusi.
3. Hemetamesis dan atau melena.
4. Pembesaran hati
5. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan
tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit
lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Laboratorium
Trombositopenia (<100.000 sel/ mm3 atau
kurang)
Hemokonsentrasi peningkatan hematoksit 20%
atau lebih.
Tes serologi : NS-1 positif
Tes IgG positif
Tes IgM positif
Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia
dan hemokonsentrasi atau peningkatan
hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis
klinis demam berdarah dengue.3

PENATALAKASANAAN

Prognosis
Kematian oleh Demam dengue (DD) hampir
tidak ada. Sebaliknya pada DHF/DSS
mortaliasnya cukup tinggi. Menurut
penelitian prognosis dan perjalanan penyakit
orang dewasa umumnya lebih ringan
daripada anak-anak.3

Daftar Pustaka
1. Suhendro,

Nainggolan L, Herdiman T. Demam

Berdarah Dengue. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,
2006; p 2773-2779.
2. World Health Organization. Comperhensive Guidelines
for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO Press. 2011; p.
1-56.
3. World Health Organization. Dengue Guidelines for
Diagnosis, Treatment, Prevention and Control New
Edition. Geneva: WHO Press. 2009; p. 22-90.
4. Soedarto. Dengue. Sinopsis Kedokteran Tropis.
Airlangga Unversity Press. Surabaya, 2007. p 255-8
5. IPD JILID VI