LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

OLEH :
NI MADE DESY PARIANI
NIM: 15. 901.1224

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI

BALIPROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah
tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain
vaskuler (Rumantir, 2007). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi
perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak
Menurut Christopher (2007), Stroke Hemoragik adalah pecahnya
pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak
melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan
iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada
gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang
otak.
Berdasarkan definisi diatas, disimpulkan bahwa stroke hemoragik
adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada
otak. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan dapat terjadi
dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan
otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah
massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada
otak dan menekan tulang tengkorak.
2. Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.
Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang
sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan
hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti
semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab

kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.

Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 pertahunnya
dimana

10-15% merupakan stroke hemoragik kuhusnya

perdarahan

intraserebral. Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari
pada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang
mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 4080% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan
sekitar 50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari
251 penderita stroke, ada 47% wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur
69 tahun (78% berumur lebih dari 60 tahun. Pasien dengan umur lebih dari 75
tahun dan berjenis kelamin laki-laki menunjukkan outcome yang lebih buruk.
3. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik dibedakan menjadi dua yakni:
1. Hipertensif
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang
menekan dinding arteri sampai pecah.
2. Non-Hipertensif
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah
a) Aneurisma: yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang
akhirnya dapat pecah.
b) Kanker: terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
c) Cerebral amyloid angiopathy (CAA): yang membentuk protein amiloid
dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke
lebih besar.
d) antikoagulansia / thrombolitik: Kondisi atau obat (seperti aspirin atau
warfarin).
e) Ruptur malformasi arteri dan vena
4. Patofisiologi

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan

subarachnoid. Insiden perdarahan intrakranial kurang lebih 20% adalah stroke
hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan
perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya
timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi
maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan
batang otak. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tibatiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah
dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000). Elemenelemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkena darah
dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena
ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan,
2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah keruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
5. Klasifikasi
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dandisebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secaraspontan bukan oleh
karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri,
vena, dan kapiler (Djoenaidi Widjaja et.al,1994). Perdarahan otak dibagi dua,
yaitu :
a) Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak dan menimbulkan

edema otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, pons, dan serebellum.
b) Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan
di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer
6. Gejala Klinis
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
Kesulitan menelan
Kesulitan menulis atau membaca
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,
batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba
Kehilangan koordinasi.
Kehilangan keseimbangan.
Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
Mual atau muntah
Kejang
Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
1. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke,

terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan
serebelum.
Gejala klinis :
- Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan
aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
-

gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks

pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK),

disertai

misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid

2. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan
di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.
Gejala klinis :
- Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,
-

dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang,

gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid.

Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi
atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau
gangguan pernafasan.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran

: umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara

: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b. Pemeriksaan integumen
Kulit

: jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu.

Kuku

: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut

: umumnya tidak ada kelainan.

c. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala

: bentuk normocephalik.

Muka

: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

Leher

: kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
Pemeriksaan motorik

: Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu

sisi tubuh.
Pemeriksaan sensorik

: Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks

: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh

akan

menghilang.

Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
8. Penatalaksanaan
Tindakan Penanganan
a. Lakukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif. Pertimbangkan
pra-terapi
dengan pemberian lidokain 1-2 mg/kg secara intravena jika diintubasi
diindikasikan untuk menjaga adanya peningkatan TIK.
b. Lakukan hiperventilasi untuk mengurangi PaCo2 sampai 25-30
mmHg.
c. Pertimbangkan pemberian manitol 1-2 mg/kg IV.
d. Pertimbangkan deksametason 200-100mg IV : mulai timbulnya efek
lebih lambat dari pada tindakan intubasi atau manitol.
e. Pemantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti MRI, CT
scan, tomografi emisi positron, single-photon emission computed
tomografi, evoked potential, dan oksimetri.
f. Dekompresi secara bedah berdasarkan temuan CT scan mungkin
diperlukan.
Terapi umum:
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis
sebagai berikut :
a. Menstabilkan tanda tanda vital

b. Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang

dalam, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak
terkena)
c. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing
individu; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun
hipertensi.
d. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
e. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter
tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk
setiap 4 sampai 6 jam.
f. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2
jam
Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah
tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur
(terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
Terapi khusus:s
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti
agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin,
tielopidin, low heparin, TPA.
a. Pentoxifilin:
Mempunyai 3 cara kerja:
- Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
- Meningkatkan deformalitas eritrosit
- Memperbaiki sirkulasi intraselebral
b. Neuroprotektan:
Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron. Contohnya neotropil
- Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan
sintesis glikogen
Terapi Medis
a. Neuroproteksi

Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode

ini adalah menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel
neuron.
b. Antikoagulasi
Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0
4,0) untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi
pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi warvarin
(coumadin), maka dapat digunakan aspirin tersendiri atau dalam
kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti trombotik awal
c.

untuk profilaksis stroke

Trombolisis Intravena
Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug
Administration (FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah
aktivator plasminogen jaringan (TPA) bentuk rekombinan. Terapi
dengan TPA intravena tetap sebagai standar perawatan untuk stroke
akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko terbesar

d.

menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.

Trombolisis Intra arteri
Pemakaian trombolisis intra arteri pada pasien stroke iskemik akut
sedang dalam penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA.
Pasien yang beresiko besar mengalami perdarahan akibat terapi ini
adalah yang skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk rekanalisasi
pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung trombosit
yang rendah.

Terapi Perfusi
Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemulihan
dari perdarahan subarakhnoid.
Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum
Oedema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum
iskemik, terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria

serebri media. Terapi konservatif dengan membuat pasien sedikit

dehidrasi, dengan natrium serum normal atau sedikit meningkat.
Terapi Bedah
Dekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menjalani
uji klinis yang dicadangkan untuk stroke yang paling masif.
9. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
CT scan

: Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk

ventrikel,

atau

menyebar

ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

MRI

: Untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

Angiografi serebral

: Untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma

atau

malformasi

vaskuler.

(Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan foto thorax

: Dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis

pada

penderita

stroke.

(Jusuf

Misbach, 1999).
b. Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal

: Pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan

perdarahan

yang

kecil

biasanya warna likuor masih normal

(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
(Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan kimia darah

: Pada

stroke

akut

dapat

hiperglikemia.

Gula

darah

terjadi
dapat

mencapai 250 mg dalam serum dan

kemudian

berangsur-angsur

turun

kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap

: Untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

10. Kriteria Diagnosis

Seseorang dikatakan stroke kalau memenuhi 3 kriteria diagnosa, yaitu :
1. Onset akute artinya serangan ini terjadi secara tiba - tiba, artinya dalam
beberapa menit sampai jam sebelum seseorang mengalami kelumpuhan
2.

ia masih dalam keadaan normal dan masih bisa beraktifitas.

Defisit Neurologis dijumpai, yang termasuk dalam defisit neurologis itu
adalah :
1. Hemiparesis, yaitu lumpuh ringan sesisi badan, lemah sesisi badan
2. Hemiplegi, yaitu lumpuh total sesisi badan
3. Disartria, yaitu berbicara celat
4. Vertigo, yaitu oyong atau bahasa bataxnya mirdong, atau
gampangnya pasien mengeluhkan ia merasakan segala sesuatu yang

3.

dilihatnya berputar - putar atau ia merasakan seperti gempa

5. Kebas pada tangan dan kaki
Stress Faktor (+), pada kasus dijumpai adanya stress faktor. Stress faktor
ini dapat berupa Fisik maupun Psikis. Dalam hal fisik seseorang itu
sebelumnya melakukan aktivitas yang berlebihan dari kebiasaan yang
dilakukannya. Stress Psikis ini berupa adanya masalah yang dihadapi
orang tersebut, masalah itu tentunya masalah yang membuat seorang itu
terlalu sedih atau bahkan terlalu senang juga malah bisa menjadi stress

factor terjadinya stroke.

Seseorang itu dikatakan stroke jika terdapat 3 kriteria diatas, Namun apabila
hanya

terdapat 2 kriteria diagnosis diatas maka seseorang itu belum dikatakan stroke
tapi
suspect stroke. Jika ketiga kriteria diatas terpenuhi barulah dikatakan Stroke
Acute.
11. Prognosis
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi
serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah
berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih
tinggi.Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari
volumehematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga
sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam
ventrikel bisameningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang
menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat
mortilitas yang tinggi. Penelitian de Jong, dkk (2002) pada 333 pasien
memperlihatkan bahwa pasien stroke dengan lebih dari 1 infark lakuner
memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan 1 infark lakuner.
Angka moralitas yang lebih tinggi (33% VS 21%), angka rekurensi stroke
yang lebih tinggi (21% VS 11%), dan nilai status fungsional yang lebih
rendah dihubungkan dengan infark lakuner yang lebih dari satu. Pada kasus
stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi. Penelitian Larsen, dkk
(1984) pada 53 pasien stroke perdarahan menunjukkan bahwa angka
mortalitas akut adalah 27%.
12. Komplikasi
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling
ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering
mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Pada pasien yang dalam
keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam
pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-halyang telah

disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas

permanen. Komplikasi lain yang dapat terjadi ialah perdarahan ulang,
vasospasme dan hidrosefalus akut.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
a.

Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, hemiplegia, merasa mudah lelah, nyeri/kejang otot.
2) Tanda : Paralitik, terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
ganggauna tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia.
2) Tanda : Hipertensi arterial berhubungan dengan adanya embolisme,
nadi bervariasi karena ketidakstabilan fungsi jantung, obat-obatan,
efek stroke pada pusat vasomotor, disritmia.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
2) Tanda : Emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
1) Gejala : Inkontinensia urine.
e. Makanan/cairan
1) Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah karena peningkatan TIK,
kehilangan sensasi/rasa kecap.
2) Tanda : kesulitan menelan.
f. Neurosensori
1) Gejala

penglihatan

Sinkope/pusing,

sakit

menurun/penglihatan

kepala,
ganda,

kelemahan/kesemutan,
hilangnya

rangsangan

sensorik kontralateral, gangguan rasa pengecepan dan penciuman.

2) Tanda : Pada tingkat kesadaran biasanya terjadi koma, letargi,

gangguan

fungsi

kognitif

seperti

penuruna

memoriterjadi

kelemahan/paralisis pada ekstremitas, afasia, kehilangan kemampuan

untuk mengenali masuknya rangsangan visual dan pendengaran,
kehilangan kemampuan motorik (apraksia), ukuran/reaksi pupil tidak
sama, kejang.
g. Nyeri/kenyamanan
1) Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.
2) Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
h. Pernapasan
1) Gejala : Sulit bernapas.
2) Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas.
i. Keamanan
1) Tanda : Masalah penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi
tempat tubuh, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah
yang peranah dikenalnya dengan baik, gangguan berespon terhadap
panas/dingin, kesulitan menelan.
j. Pola hubungan dan peran
k. Tanda : Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
l. Pola persepsi dan konsep diri
1) Tanda : Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
m. Pola reproduksi seksual
1) Gejala : Penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
Kesadaran

: umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara

: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b. Pemeriksaan integumen
Kulit

: jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu.

Kuku

: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut

: umumnya tidak ada kelainan.

c. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala

: bentuk normocephalik.

Muka

: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

Leher

: kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis :

Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik

: Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
3.

Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan subdural
hematoma akibat perdarahan ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak,
terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, perubahan status mental
klien dan perubahan tingkat kesadaran klien.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan faktor fisiologis:
disfungsi neuromuscular ditandai dengan klien tampak tidak sadar, suara
napas ronchi (+), napas irreguler.
3. Nyeri akut berhubungan dengan pembuluh darah pada otak tertekan ditandai
dengan sakit kepala.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
disfagia sekunder akibat paralisis serebral ditandai dengan menurunnya
asupan makanan, penurunan berat badan, kelemahan otot-otot mengunyah,
muntah proyektil, albumin menurun.
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas.

6. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai

dengan ketidak mampuan merawat diri akibat penurunan kesadaran.
7. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat
spasme otot.
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu berbicara.
4.

Intervensi
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan subdural
hematoma akibat perdarahan ditandai dengan gangguan aliran darah ke
otak, terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, perubahan
status mental klien dan perubahan tingkat kesadaran klien.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x 24 jam, diharapkan perfusi
jaringan serebral kembali efektif, dengan kriteria hasil:
-

Perbaikan tingkat kesadaran

Perbaikan status mental dan fungsi motorik/sensori

tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi
Mandiri:
a. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang
menyebabkan penurunan perfusi jaringan otak.
Rasional: menentukan pilihan intervensi.
b. Pantau/catat status neurologi secara teratur dan bandingkan dengan nilai
standar.
Rasional: mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
c. Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti spontan, membuka hanya
jika diberi rangsangan nyeri atau tetap tertutup.
Rasional: menentukan tingkat kesadaran
d. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi
sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar.

Rasional

: Kerusakan vaskuler serebral meninbulkan peningkatan TIK

yang di tunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang

bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang
melebar).
Kolaborasi
e. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan .
Rasional
: Terjadi Asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang memburuk/meningkatkan iskemia serebral.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum ditandai dengan klien tampak tidak sadar, suara napas
ronchi (+), napas irreguler, dan memakai alat bantu oksigen.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas
efektif, dengan kriteria hasil :
- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
- Bunyi napas klien normal
- Ronchi (-)
- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20
-

x/menit.
Pola napas normal.
Pergerakan dada simetris, bunyi napas normal.

Intervensi
Mandiri:
a. Auskultasi suara napas klien
Rasional : Mengetahui suara napas klien, untuk tindakan keperawatan
selanjutnya.
b. Kaji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu
nafas, warna kulit.
Rasional : Tachipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak
simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding
dada/cairan paru.
c. Berikan cairan (khususnya yang hangat) sedikitnya 2500 ml/hari.

Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) dapat memobilisasi dan

mencairkan sekret.
d. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas
Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik
pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau
penurunan tingkat kesadaran.
e. Posisikan kepala lebih tinggi
Rasional : Posisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas
lebih dalam dan lebih kuat. Tindakan ini meningkatkan inspirasi
maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi.
f. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk yang efektif, misalnya
menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.
Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru.
Batuk adalah pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk
mempertahankan

jalan

nafas

paten.

Penekanan

menurunkan

ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih

dalam dan lebih kuat.
Kolaborasi
g. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada
Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi
pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk,
pengeluaran sputum.
h. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,
analgesik.
Rasional : Alat untuk menurunkan spasme broncus dengan mobilisasi
sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat
menekan upaya pernafasan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan pembuluh darah pada otak tertekan
ditandai dengan sakit kepala.
Tujuan:

Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang/dapat

terkontrol, dengan kriteria hasil :
- Menunjukkan postur rileks.
- Mampu tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi
Mandiri:
a. Berikan lingkungan yang tenang,
Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar dan meningkatkan
istirahat atau relaksasi.
b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting..
Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
Kolaborasi
c. Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein sesuai indikasi
Rasional : Membantu mengurangi nyeri yang berat.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia

sekunder akibat paralisis serebral ditandai dengan

menurunnya asupan makanan, penurunan berat badan, kelemahan otototot mengunyah, muntah proyektil, albumin menurun.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x 24 jam, diharapkan
kebutuhan nutrisi klien adekuat, dengan kriteria hasil:
-

Berat badan klien dalam rentang normal

Klien tidak tampak lemah

Klien tidak muntah

Intervensi
Mandiri:
a. Kaji kemampuan untuk mengunyah, menelan, batuk pada keadaan yang
teratur
Rasional : Kelemahan otot dan reflek yang hipoaktif atau hiperaktif dapat
mengidentifikasikan kebutuhan akan metode alternatif seperti melalui
selang NGT dsb

b. Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen.

Rasional : Perubahan fungsi lambung sering terjadi sebagai akibat dari
paralisis atau imobilisasi
c. Catat masukan kalori setiap hari
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya
Kolaborasi
d. Konsultasi dengan ahli gizi.
Rasional
: Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi klien.
5. Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas.

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x 24 jam, diharapkan
mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil:
-

Mempertahankan posisi optimal,

Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terserang hemiparesis dan hemiplagia.

Mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.

Intervensi
Mandiri:
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan
cara yang teratur.
Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap
intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik
dengan flaksid.
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan
jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian
yang terganggu.

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah

yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan
menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/
dekubitus.
c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan
quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak.
Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan.
d. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot
board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.
Rasional : Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya
jika

berfungsi

kembali.

Paralisis

flaksid

dapat

mengganggu

kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik

dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi.
e. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Rasional : Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
f. Tempatkan handroll keras pada telapak tangan dengan jari jari dan ibu
jari saling berhadapan.
Rasional : Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari,
mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi
anatomis).
g. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.
h. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan
bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan
pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan
kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu

duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang

datar;sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil
meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat
pegangan paralel dan walker).
Rasional : Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan
respon proprioseptik dan motorik.
i. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan

ekstremitas

yang

tidak

sakit

untuk

menyokong/

menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Rasional : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.
6. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan defisit motorik
ditandai dengan ketidakmampuan merawat diri akibat penurunan
kesadaran
Tujuan
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien
mengalami peningkatan perawatan diri dengan kriteria hasil :
- Kebutuhan akan higiene klien terpenuhi.
- Klien tampak bersih
- Tubuh klien tidak terasa lengket
Mandiri:
a. Kaji faktor penyebab atau yang berperan
Rasional

: dengan

mengetahui

penyebab,

memudahkan

untuk

melakukan intervensi yang tepat

b. Tingkatkan partisipasi optimal keluarga
Rasional

: dengan partisipasi optimal diharapkan kelurga dapat terlatih

dalam perawatan diri pasien.

c. Mengajarkan cara perawatan tubuh klien dengan benar
Rasional : klien mendapat perawatan yang tepat dan benar

7. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat

spasme otot
Tujuan
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan cidera
tidak terjadi dengan kriteria hasil :
-

Tidak ada luka

Pasien tidak terjatuh

Mandiri :
a. Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien
Rasional

:Kewaspadaan

dapat

menghindarkan

pasien

dari

kemungkinan mengalami cidera.

b. Gunakan tempat tidur rendah, dengan pagar yang terpasang
Rasional : Penggunaan tempat tidur yang rendah dengan pagar
terpasang dapat menghindari terjatuhnya pasien dari tempat tidur.
c. Gunakan matras pada lantai
Rasional : Mencegah pasien mengalami cidera dan mengantisipasi
kemungkinan pasien terjatuh ke lantai.
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu
berbicara
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan
kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
-

Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi

tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).

Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.

Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.

Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.

Mampu berbicara yang koheren.

- Mampu menyusun kata kata/ kalimat.

Intervensi
Mandiri:
a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
Rasional : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap
proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata
yang diucapkan; mengucapkan kata-kata dengan benar; atau mengalami
kerusakan pada kedua daerah tersebut.
b. Bedakan antara afasia dengan disartria.
Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.
Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan
simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik
dan/atau

motorik,

seperti

ketidakmampuan

untuk

memahami

tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara. Seseorang

dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi
mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan
kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral.
c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau
ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang
diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan
kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan
kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang gterkandung dalam
ucapannya.
d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata,
tunjuk ke pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.
Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
(afasia sensorik)

e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut.
Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
(afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat
menyebutkannya.
f. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau
Pus
Rasional : Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai komponen motorik
dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.
g. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika
tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek
Rasional : Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia
sensorik dan afasia motorik.
h. Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien
tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu.
Rasional : Menghilangkan ansietas pasien sehubungan

dengan

ketidakmampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa

kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel
yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien
tidak dapat menggunakan system bel regular.
i. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis,
gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar
kebutuhan, demonstrasi).
Rasional : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan
keadaan/deficit yang mendasarinya.
j. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan
tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak,
selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai
dengan respons pasien.

Rasional : Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi

dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu.
Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi
lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat
meningkatkan asosiasi ide/kata.
k. Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit; hindari pembicaraan
yang merendahkan pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang
kebanggaan pasien.
Rasional : Kemampuan pasien untuk merasakan harga diri, sebab
kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik
5.

Implementasi
Implementasi dilaksanakan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat.

6.
No.
Dx

Evaluasi
Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Perfusi jaringan serebral kembali

berhubungan

efektif :

dengan

subdural

hematoma akibat perdarahan ditandai

- Perbaikan tingkat kesadaran

dengan gangguan aliran darah ke otak,

- Perbaikan status mental dan fungsi

terjadi perubahan dalam fungsi sensorik

dan motorik, perubahan status mental

motorik/sensori
- tanda-tanda vital dalam rentang

klien dan perubahan tingkat kesadaran

2.

klien.
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan faktor fisiologis:
disfungsi

neuromuscular

normal
Bersihan jalan nafas efektif :
Klien mampu batuk
mengeluarkan

ditandai

dengan klien tampak tidak sadar, suara

napas ronchi (+), napas irreguler.

sputum

dan

dengan

efektif.
Bunyi napas klien normal
Ronchi (-)

Frekuensi,
kedalaman

irama,

dan

pernapasan

normal

dengan RR : 12-20 x/menit.

Pola napas normal.
Pergerakan dada simetris, bunyi
napas normal.

3.

4.

Nyeri

akut

berhubungan

dengan

Nyeri berkurang/dapat terkontrol :

pembuluh darah pada otak tertekan

Menunjukkan postur rileks

ditandai dengan sakit kepala.

Mampu tidur/istirahat dengan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

tepat.
Kebutuhan nutrisi klien adekuat :

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat paralisis

Berat badan klien dalam rentang

normal

serebral ditandai dengan menurunnya

Klien tidak tampak lemah

asupan makanan, penurunan berat

Klien tidak muntah

badan, kelemahan otot-otot

mengunyah, muntah proyektil, albumin
5.

menurun.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan

Mobilisasi

dengan kerusakan neuromuskular

peningkatan :

ditandai dengan terjadi hemiparese

Mempertahankan posisi optimal,

pada ekstremitas.

Mempertahankan/meningkatkan

klien

mengalami

kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang terserang hemiparesis dan
hemiplagia.
-

Mempertahankan perilaku yang

memungkinkan adanya aktivitas.

6.

Sindrom kurang perawatan diri

Klien

mengalami

berhubungan dengan deficit motorik

perawatan diri :

peningkatan

ditandai dengan ketidak mampuan

Kebutuhan akan higiene klien

kesadaran.

terpenuhi.
Klien tampak bersih
Tubuh klien tidak terasa lengket

Risiko cedera berhubungan dengan

Cidera tidak terjadi :

perubahan mobilitas sekunder akibat

spasme otot.
Gangguan

- Pasien tidak terjatuh

Kerusakan komunikasi verbal klien

merawat diri akibat penurunan

7.

8.

berhubungan

komunikasi
dengan

verbal
kehilangan

kontrol otot facial atau oral ditandai

Tidak ada luka

dapat teratasi :
-

Menerima pesan-pesan melalui

dengan klien tampak tidak mampu

metode

berbicara.

komunikasi

alternatif

(mis;

tertulis,

bahasa

isyarat, bicara dengan jelas pada

telinga yang baik).
-

Memperlihatkan
peningkatan

suatu
kemampuan

berkomunikasi.
-

Meningkatkan kemampuan untuk

mengerti.

Mengatakan penurunan frustrasi

dalam berkomunikasi.

Mampu berbicara yang koheren.

Mampu menyusun kata kata/

kalimat.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Donna D. Ignatavicius, dkk. (1999). Medical Surgical Nursing :Across the Health
Care Continum. (Edisi III).
Philadelphia: Wb Sounders Company.Black and matasarin Jacobs. (1997). Medical
Surgical Nursing :
Clinical management for continuity of care. (Edisi V). Philadelphia: Wb Sounders
Company.
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan holistic.(Edisi VI).
Jakarta: EGC Kumpulan Makalah Kursus Keperawatan Neurologi, 1997.
Jakarta
Mansjoer dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Media
Aesculapius.Jakarta.
Price & Wilson. 2006. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Volume II. EGC.Jakarta
Smeltzer & Bare. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3.
EGC. Jakarta. Rumantir, 2007, Christopher
Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin
Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical
Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
Periode 1984-1985.

Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples
of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline
Stroke 2007. Jakarta
Lombardo,M.C., 1995, Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain Pada Sistem Saraf,
dalam S.A. Price, L.M. Wilson, (eds), Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit 4th ed., EGC, Jakarta