Anda di halaman 1dari 37

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)

SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

1. Memahami Dan Menjelaskan Tentang Perdarahan Saat Kehamilan


Solusio Plasenta
1. Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi
normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir . Cunningham
dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan
implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir (2). Jika separasi ini terjadi di bawah
kehamilan 20 minggu maka mungkin akan didiagnosis sebagai abortus imminens (5). Sedangkan
Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku
apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram .

Gambar 1.Solusio Plasenta (Placental abrubtion).


2. Klasifikasi
1) Klasifikasi dari solusio plasenta adalah sebagai berikut:
a) Solusio plasenta parsialis : bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat
perlengkatannya.
b) Solusio plasenta totalis ( komplek ) : bila seluruh plasenta sudah terlepas dari
tempat perlengketannya.
c) Prolapsus plasenta : kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba
pada pemeriksaan dalam.
2) Solusio plasenta di bagi menurut tingkat gejala klinik yaitu :
a) Kelas 0 : asimptomatik
Diagnosis ditegakkan secara retrospektif dengan menemukan hematoma atau daerah yang
mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga dimasukkan dalam kategori
ini.
b) Kelas 1 : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus.
Solusio plasenta ringan yaitu : rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta
yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu atau janinnya.
Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali bahkan tidak
ada,perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang,tekanan darah dan denyut jantung
maternal normal,tidak ada koagulopati,dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress.
1

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

c) Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus.


Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya tetapi belum
sampai dua pertiga luas permukaannya.
Gejala : perdarahan pervaginan yang berwarna kehitam-hitaman,perut mendadak sakit terusmenerus dan tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam walaupun tampak
sedikit tapi kemungkinan lebih banyak perdarahan di dalam,didinding uterus teraba terusmenerus dan nyeri tekan sehingga bagian bagian janin sulit diraba,apabila janin masih hidup
bunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop
ultrasonic,terdapat fetal distress,dan hipofibrinogenemi (150 250 % mg/dl).
d) Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus.
Solusio plasenta berat,plasenta lebih dari dua pertiga permukaannya,terjadinya sangat tiba-tiba
biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal.
Gejala : ibu telah masuk dalam keadaan syok,dan kemungkinan janin telah meninggal,uterus
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri,perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai
dengan keadaan syok ibu,perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar
kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal,hipofibrinogenemi (<
150 mg/dl)
3) Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam
a) Solusio plasenta ringan
Perdarahan pervaginam <100 -200 cc.
b) Solusio plasenta sedang
Perdarahan pervaginam > 200 cc,hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus,syok
ringan,dapat terjadi fetal distress.
c) Solusio plasenta berat
Perdarahan pervaginam luas > 500 ml,uterus tetanik,syok maternal sampai kematian janin dan
koagulopati.
4) Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam
a) Solusio plasenta yang nyata/tampak (revealed)
Terjadi perdarahan pervaginam,gejala klinis sesuai dengan jumlah kehilangan darah,tidak
terdapat ketegangan uterus,atau hanya ringan.
b) Solusio plasenta yang tersembunyi (concealed)
Tidak terdapat perdarahan pervaginam,uterus tegang dan hipertonus,sering terjadi fetal distress
berat. Tipe ini sering di sebut perdarahan Retroplasental.
c) Solusio plasenta tipe campuran (mixed)
Terjadi perdarahan baik retroplasental atau pervaginam,uterus tetanik.
5) Berdasarkan luasnya bagian plasenta yang terlepas dari uterus
2

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

a) Solusio plasenta ringan


Plasenta yang kurang dari bagian plasenta yang terlepas. Perdarahan kurang dari 250 ml.
b) Solusio plasenta sedang
Plasenta yang terlepas - bagian. Perdarahan <1000 ml,uterus tegang,terdapat fetal distress
akibat insufisiensi uteroplasenta.
c) Solusio plasenta berat
Plasenta yang terlepas > bagian,perdarahan >1000 ml,terdapat fetal distress sampai dengan
kematian janin,syok maternal serta koagulopati
3. Etiologi
Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang
menjadi predisposisi :
1. Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia . Pada
penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta
berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik,
sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung
berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu (2,3).
2. Faktor trauma
Trauma yang dapat terjadi antara lain :
- Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar
atau tindakan pertolongan persalinan.
- Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
Dari penelitian yang dilakukan Slava di Amerika Serikat diketahui bahwa trauma yang terjadi
pada ibu (kecelakaan, pukulan, jatuh, dan lain-lain) merupakan penyebab 1,5-9,4% dari seluruh
kasus solusio plasenta (9). Di RSUPNCM dilaporkan 1,2% kasus solusio plasenta disertai trauma
(5)
.
3. Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83
kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada
primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada
ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin
kurang baik keadaan endometrium (2,3,5).
4. Faktor usia ibu

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan


kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan
karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun (1,2,3,5).
5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta
apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma (3).
6. Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan
katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus
dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif.
Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 1335% .
7. Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan
25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang
perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada
mikrosirkulasinya . Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio
plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan (12)
8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah
bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta
sebelumnya (3).
9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava
inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain (16).
4. Patofisiologi
1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila
perdarahan sedikit,hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan
plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu,dan tanda serta
gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang pada
pemeriksaan di dapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah
yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang
oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya.
Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh
plasenta lepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput ketuban
keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau
mengadakan ektravasasi di antara serabut-serabut otot uterus.
Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan berbercak biru
atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut terasa sangat tegang dan nyeri). Akibat
kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan
4

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

masuk ke dalam peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimanamana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi
juga pada alat-alat tubuh yang lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila
sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi anoksia sehingga mengakibatkan kematian
janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau juga
akan mengakibatkan gawat janin. Waktu sangat menentukan beratnyaa gangguan pembekuan
darah,kelainan ginjal,dan keadaan janin. Makin lama penanganan solusio plasenta sampai
persalinan selesai,umumnya makin hebat komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar antara
selaput janin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks hingga terjadilah
perdarahan keluar atau perdarahan terbuka.
Terkadang darah tidak keluar,tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom
retroplasenta. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan
tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas karena
seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah volume uterus. Umumnya lebih berbahaya
karena jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Perdarahan pada
solusio plasenta terutama berasal dari ibu,namun dapat juga berasal dari anak.

Perdarahan keluar

Perdarahan tersembunyi

1. Keadaan umum penderita relative lebih


baik.
2. Plasenta terlepas
inkomplit.

sebagian

1. Keadaan penderita jauh lebih jelek.

atau

2. Plasenta
terlepas
keras/tegang.

3. Jarang berhubungan dengan hipertensi.

luas,uterus

3. Sering berkaitan dengan hipertensi.

Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan
dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.
Penyulit terhadap ibu

Penyulit terhadap janin

1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi


darah umum

1. Tergantung pada luasnya plasenta yang


lepas dapat menimbulkan asfiksia
ringan sampai kematian dalam uterus.

2. Terjadi
penurunan
tekanan
darah,peningkatan nadi dan pernapasan
3. Ibu tampak anemis
4. Dapat timbul gangguan pembekuan
darah,karena
terjadi
pembekuan
5

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

intravaskuler diikuti hemolisis darah


sehingga fibrinogen makin berkurang
dan
memudahkan
terjadinya
perdarahan (hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan packapartum
setelah persalinan karena atonia uteri
atau gangguan pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal
dan terjadi emboli yang menimbulkan
komplikasi sekunder
7. Timbunan darah yang meningkat
dibelakang
plasenta
dapat
menyebabkan
uterus
menjadi
keras,padat dan kaku.

5. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari kasus-kasus solusio plasenta diterangkan atas pengelompokannya menurut
gejala klinis:
1. Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan
sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam,
warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak
tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah
diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin
tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan
adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitamhitaman (2,5).
2. Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua per tiga
luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan,
tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama
kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat
sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh
ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam
keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagianbagian janin sukar untuk diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar.
Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun hal tersebut
lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat (2,5).
3. Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba.
Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat
6

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan
keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada
keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan
kelainan/gangguan fungsi ginjal (2,5,7).
6. Diagnosis
Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh,
perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas
sehingga menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal
tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat
langsung dari keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung
ancaman bahaya yang jauh lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan
koagulopati yang lebih tinggi, namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui
sehingga pemberian transfusi sering tidak memadai atau terlambat (2,3).
Menurut penelitian retrospektif yang dilakukan Hurd dan kawan-kawan pada 59 kasus solusio
plasenta dilaporkan gejala dan tanda pada solusio plasenta (2,3) :
Tabel 2. 2 Tanda dan Gejala Pada Solusio Plasenta
No. Tanda atau Gejala

Frekuensi (%)

1.

Perdarahan pervaginam

78

2.

Nyeri tekan uterus atau nyeri pinggang

66

3.

Gawat janin

60

4.

Persalinan prematur idiopatik

22

5.

Kontraksi berfrekuensi tinggi

17

6.

Uterus hipertonik

17

7.

Kematian janin

15

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa perdarahan pervaginam merupakan gejala atau tanda
dengan frekuensi tertinggi pada kasus-kasus solusio plasenta.
Berdasarkan kepada gejala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya tidak
sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang
dan ringan. Solusio plasenta klasik mempunyai ciri-ciri nyeri yang hebat pada perut yang
datangnya cepat disertai uterus yang tegang terus menerus seperti papan, penderita menjadi
anemia dan syok, denyut jantung janin tidak terdengar dan pada pemeriksaan palpasi perut
ditemui kesulitan dalam meraba bagian-bagian janin.
Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solusio plasenta antara lain :
1. Anamnesis (5)
- Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat yang
dirasa paling sakit.

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

- Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent)


terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman .
- Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).
- Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis yang
tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam.
- Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi (5)
- Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
- Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
- Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi (5)
- Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
- Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu
his maupun di luar his.
- Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
- Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi (5)
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 140,
kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per
tiga bagian.
5. Pemeriksaan dalam
- Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
- Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his
maupun di luar his.
- Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah
dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta
previa.
6. Pemeriksaan umum (5)
- Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler,
tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis.
7. Pemeriksaan laboratorium
- Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan
leukosit.
8

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

- Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada
solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia, maka
diperiksakan pula COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex),
dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%).
8. Pemeriksaan plasenta .
Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian
plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya
menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :
- Terlihat daerah terlepasnya plasenta
- Janin dan kandung kemih ibu
- Darah
- Tepian plasenta

7.Tatalaksana
Terapi
Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis,
yaitu:
a. Solusio plasenta ringan
Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan
berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi
ketat, kemudian tunggu persalinan spontan (2).
Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada
pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi
disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan (4).
b. Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit
meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria (5).
Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurangkurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan (5). Amniotomi akan
merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga
dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin
ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari
hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga
dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki
kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan (3,4).
Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah
nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang
baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap
oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat
diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin dilakukan
pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan
preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan
infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan secepat
mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan
darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu
pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan
pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah
kelainan pembekuan darah (19).
Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu
tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satusatunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria (5,17).
Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi,
jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan
histerektomi perlu dilakukan (5).
8. Komplikasi
Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas,
usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung.

Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:


1. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah,
kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita
10

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk
menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah.
Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang
terlihat (2,3,12).
Titik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah
pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu
tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis
hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan
cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena
vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan
bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi.
Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar
selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan .
2. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada
dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya
terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan
penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler.
Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak
(2,5)
. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang
harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi
penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat
mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah (2).
3. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan
pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang ditelitinya (5).
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara
300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi
gangguan pembekuan darah (2,5).
Mekanisme gangguan pembekuan darah terjadi melalui dua fase :
a. Fase I
Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan darah, disebut
disseminated intravasculer clotting. Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi)
terganggu. Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat
tersebut, maka fase I disebut juga coagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom
subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler
tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan jaringan pada
alat-alat yang penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang dapat menyebabkan
oliguria/anuria .
b. Fase II

11

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran
darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang
berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga terjadi perdarahan
patologis . Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara
pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu
lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu (2).
4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah
perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan
gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa
disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada
kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan .
Komplikasi yang dapat terjadi pada janin :
1. Fetal distress
2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan
3. Hipoksia dan anemia
4. Kematian
10. Prognosis
Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya
perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya
perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. Angka
kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat berkisar antara 0,5-5%. Sebagian besar kematian
tersebut disebabkan oleh perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal (5).
Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian. Tetapi ada literatur
yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisar antara 50-80%. Pada kasus solusio
plasenta ringan sampai sedang, keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari
dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan. Perdarahan lebih dari
2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio
sesaria dapat mengurangi angka kematian janin (5).
2.2. Plasenta Previa
Definisi dan klasifikasi
Plasenta previa adalah suatu kelainan dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang
normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri (Ohio
State University, 2003).

Menurut Cunningham (2007) :


1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta
12

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta
3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir ostium
uteri internum
4. Low-laying placenta (Plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4 cm
dari tepi ostium uteri internum

Sumber : http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs018.php3
Epidemiologi
Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta
previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari seluruh kasus perdarahan
antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada
kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu
(Miller, 2009).
Etiologi
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang
baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan
ini bisa ditemukan pada :
1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek
2. Mioma uteri
3. kuretase yang berulang
4. Umur lanjut
5. Bekas seksio sesarea
6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.
Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan
hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang
sehari) (. Martaadisoebrata, 2005).

13

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas
untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi
ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum (.
Martaadisoebrata, 2005).
Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya
(penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan
plasenta previa. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan
hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup
di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas,
seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan multipel (Stoppler, 2005).
Menurut Sarwono (2005), plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas
yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat
persalinan yang lampau. Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar.
Plasenta previa berhubungan dengan paritas dan umur penderita. Hal ini dapat dilihat pada tabel
dan grafik 1 tentang hubungan plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya (Wiknjosastro,
2005).
Tabel 1. Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya di
RS Dr. Cipto Managunkusumo Jakarta tahun 1971-1975
UMUR

PRIMIGRAVIDA
(%)

MULTIGRAVIDA
(%)

15-19

1,7

1,6

20-24

2,3

6,9

25-29

2,9

7,9

30-34

1,7

9,7

>35

5,6

9,5

JUMLAH

2,2

7,7

14

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Grafik 1. Insiden plasenta previa dan solusio plasenta di Parkland Hospital dari tahun1988
sampai 1999
Patofisiologi
Menurut DeCherney dan Nathan (2003), perdarahan pada plasenta previa mungkin
berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut :
a. Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah
rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari
manipulasi intravagina (Vaginal Touchae)
b. Infeksi pada plasenta (Plasentitis)
c. Ruptur vena desidua basalis
Gejala klinik
1.

Perdarahan tanpa nyeri

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun,
ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah
bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda
dari abortus (Martaadisoebrata, 2005).
Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim.
Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya
dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang
disebut segmen bawah rahim (Martaadisoebrata, 2005).
Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan
dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan
pada istmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan.
Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta
di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi
karena terlepasnya plasenta dari dasarnya (Martaadisoebrata, 2005).
Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran
antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang.
Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan
baru (Martaadisoebrata, 2005).
Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi dapat
juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar
terbuka (Martaadisoebrata, 2005).
2.
Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim
sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul (Martaadisoebrata, 2005).
3.
Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih
sering disertai kelainan letak (Martaadisoebrata, 2005).
4. Perdarahan pasca persalinan

15

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-kadang
plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan
kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada
insersi plasenta tidak baik.
5. Infeksi nifas
Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan
merupakan port d entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemia karena
perdarahan sehingga daya tahannya lemah.
Diagnosa
Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
(Wiknjosastro, 2005) :

Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan
berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.
Pemeriksaan fisik :

Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.

Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah;
Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah janin belum turun, apabila letak
kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung; Bila pemeriksa sudah
cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim,
terutama pada ibu yang kurus.

Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal


perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain.

Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan


Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan
perdarahan pervaginam yang lebih deras.

Pemeriksaan penunjang :

Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan USG abdomen,
yang 95% dapat dilakukan tiap saat.

Diagnosa Banding (Hanafiah, 2004)


Gejala dan tanda

Faktor
predisposisi

* Perdarahan tanpa nyeri, usia * multipara


gestasi >28 minggu
* mioma uteri
* Darah segar
* usia lanjut
*Perdarahan dapat terjadi
setelah miksi atau defekasi, *kuretase
aktivitas
fisik,
kontraksi berulang
16

Penyulit lain

Diagnosis

* Syok

Plasenta
previa

* perdarahan setelah
koitus
* Tidak ada kontraksi
uterus
* Bagian terendah janin

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

braxton hicks atau koitus

* bekas SC

tidak masuk PAP

* merokok

*Bisa
janin

* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi


intermitten atau menetap
* versi luar
* Warna darah kehitaman dan
cair, tapi mungkin ada bekuan *Trauma
abdomen
jika solusio relatif baru

terjadi

gawat

* Syok yang tidak Solusio


sesuai dengan jumlah plasenta
darah (tersembunyi)
* anemia berat

* Jika ostium terbuka, terjadi * Polihidramnion


perdarahan berwarna merah
* gemelli
segar.
* defisiensi gizi

*
Melemah
atau
hilangnya
denyut
jantung janin
* gawat janin atau
hilangnya
denyut
jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri

* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia


Ruptur
dan/atau vaginal
sesarea
uteri
*Adanya cairan bebas
* Nyeri hebat sebelum *Partus lama atau intraabdominal
perdarahan dan syok, yg kasep
*Hilangnya gerak atau
kemudian
hilang
setelah
*Disproporsi
denyut jantung janin
terjadi regangan hebat pada
perut bawah (kondisi ini tidak kepala /fetopelvik
*Bentuk
uterus
khas)
*Kelainan
abnormal
atau
letak/presentasi
konturnya tidak jelas.
*Persalinan
traumatik

* Nyeri raba/tekan
dinding
perut
dan
bagian2 janin mudah
dipalpasi

*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta


segar.
*
janin
mati
* Uji pembekuan darah tidak dalam rahim
menunjukkan adanya bekuan
* eklamsia
darah setelah 7 menit
emboli
*
Rendahnya
faktor *
ketuban
pembekuan darah, fibrinogen,
trombosit, fragmentasi sel
darah

* perdarahan gusi
* gambaran
bawah kulit

Gangguan
pembekuan
memar darah

*
perdarahan
dari
tempat suntikan jarum
air infus

Penanganan
17

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Setiap ibu hamil dengan perdarahan antepartum harus segera dirujuk ke rumah sakit yang
memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi, tanpa dilakukan pemeriksaan dalam terlebih
dahulu. Perdarahan yang pertama kali jarang mengakibatkan kematian dengan syarat tidak
dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, sehingga masih cukup waktu untuk mengirimkan
penderita ke rumah sakit. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak,
harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah
(Hanafiah, 2005).
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

Keadaan umum pasien, kadar Hb

Jumlah perdarahan yang terjadi

Umur kehamilan/taksiran BB janin

Jenis placenta previa

Paritas dan kemajuan persalinan (Hanafiah, 2004)

Penanganan pasien dengan plasenta previa ada 2 macam, yaitu:


1. Penanganan Pasif / Ekspektatif
Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk
menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun sekarang ternyata terapi ekspektatif dapat
dibenarkan dengan alasan sebagai berikut:

Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal

Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas

Kriteria penanganan ekspektatif:

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 % atau lebih

Perdarahan pada plasenta previa pertama kali terjadi biasanya sebelum paru-paru janin matur
sehingga penanganan pasif ditujukan untuk meningkatkan survival rate dari janin. Langkah
awal adalah transfusi untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk
mencegah persalinan prematur sampai usia kehamilan 36 minggu. Sesudah usia kehamilan 36
minggu, penambahan maturasi paru-paru janin dipertimbangkan dengan beratnya resiko
perdarahan mayor. Kemungkinan terjadi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan IUGR
harus dipertimbangkan. Sekitar 75% kasus plasenta previa diterminasi pada umur kehamilan 3638 minggu (Hanafi, 2005).
Dalam memilih waktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan tes maturasi janin meliputi
penilaian surfaktan cairan amnion dan pengukuran pertumbuhan janin dengan USG. Penderita
dengan umur kehamilan antara 24-34 minggu diberikan preparat tunggal betamethason (12 mg
18

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

im 2x1) untuk meningkatkan maturasi paru janin. Berdasarkan data evidence based medicine
didapatkan pemakaian preparat ganda steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping
yang berbahaya bagi ibu dan bayi (Hanafi, 2005).
Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gr atau
kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan
lokasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Penderita
plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang
besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Setelah kondisi stabil dan
terkontrol, penderita diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika
terjadi perdarahan ulang (Nathan, 2003).
2.

Penanganan aktif / terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan dilakukan jika janin yang dikandung telah matur, IUFD atau terdapat
anomali dan kelainan lain yang dapat mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan
aktif dan banyak.
Kriteria penanganan aktif/terminasi kehamilan:

Umur kehamilan >/= 37 minggu, BB janin >/= 2500 gram

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr % (Hanafi, 2005)

Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta previa dan kapan
melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
Tingkat plasenta previa
Paritas
Ada 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Persalinan
pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah
selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan
mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus
yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam (Wiknjosastro, 2005).
Persalinan per vaginam dapat berupa :

Pemecahan ketuban

Versi Braxton Hicks

19

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Cunam Willet-Gauss

Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan persalinan


pervaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang
berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah
uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan
(Wiknjosastro,2005).
Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat
dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanan kedua
cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan
tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk
mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan
(Wiknjosastro, 2005).
Cara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan perdarahan, tetapi tidak selalu
menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi
sirkulasi darah uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian janin. Oleh
karena itu, cara ini biasanya dilakukan pada janin yang telah mati, janin yang prognosis untuk
hidup di luar uterus kurang baik, atau pada multipara yang persalinannya lebih lancar sehingga
tekanan pada plasenta tidak terlalu lama (Nathan, 2003).
Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara persalinan terpilih. Di rumah sakit
dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 90%
dari semua kasus plasenta previa. Gawat janin bukan merupakan kontraindikasi dilakukan
seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio
sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki misalnya penanganan syok hipovolemik dengan
resusitasi cairan intravena dan darah (Nathan, 2003).
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta previa parsialis
pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang
merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh
plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam,
atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan
plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan
lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika dengan
pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria
harus dilakukan (Hanafiah, 2004).
Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri,
baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin.
Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria masih
lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan
kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesaria pada multigravida yang telah
mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi
untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau
sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari
kehamilan berikutnya (Hanafiah 2004).
Persiapan untuk resusitasi janin perlu dilakukan. Kemungkinan kehilangan darah harus
dimonitor sesudah plasenta disayat. Penurunan hemoglobin 12 mg/dl dalam 3 jam atau sampai

20

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

10 mg/dl dalam 24 jam membutuhkan transfusi segera. Komplikasi post operasi yang paling
sering dijumpai adalah infeksi masa nifas dan anemia (Nathan, 2003).
Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama
juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada
plasenta previa walaupun anak sudah mati (Nathan, 2003).

Bagan penanganan Plasenta Previa


Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah :
a. Perdarahan dan syok.
b. Infeksi.
c. Laserasi serviks.
d. Prematuritas atau lahir mati
Prognosis
Dengan penanggulangan yang tepat kematian ibu karena plasenta previa seharusnya dapat
ditanggulangi. Sejak dilakukan penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal
berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang
disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Dengan persalinan seksio sesarea,
fasilitas transfusi darah, dan metode anestesi yang benar kematian ibu dapat diturunkan sampai
kurang dari 1%. Sedang kematian perinatal yang dihubungkan dengan plasenta previa sekitar
10% (Peedicayil, 1992).

21

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

2.3. Vasa Previa / Insersio Velamentosa

Definisi
Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan plasenta, tetapi pada
selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan diantara amnion dan korion menuju
plasenta.
Pada persalinan, pembuluh-pembuluh darah tali pusat ini dapat turun ke bawah melalui
pembukaan serviks. Hal ini dapat diraba pada pemeriksaan dalam, disebut vasa previa, yang
dalam persalinan dapat menyebabkan perdarahan antepartum. Bila terjadi perdarahan banyak,
maka kehamilan harus segera diakhiri.
Hubungan plasenta dengan tali pusat :
Ditengah : keadaan ini disebut Insersio sentralis.
Agak kepinggir : keadaan ini disebut Insersio lateralis.
Dipinggir : keadaan ini disebut Insersio marginalis.
Diluar plasenta : keadaan ini disebut Insersio velamentosa. Hubungan tali pusat dengan
plasenta melalui selaput janin.
Etiologi
Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada kehamilan
ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan oleh janin, sehingga
dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat/ insersi.
Patofisiologi
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluhpembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di
daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi janin
karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut robek
sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di
akhiri.
Tanda dan Gejala

22

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini
terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena
perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. Bisa juga
menyebabkan
bayi
itu
meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan
adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan penyulit
yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.
Penanganan
Hanya melakukan diagnosa dan bila dicurigai bahwa ibu hamil mengalami kehamilan ganda
segera lakukan USG. Dan apabila mengetahui ibu positif mengalami insersio velamentosa,
lakukan rujukan pada Rumah Sakit (Seksio Sesarea)
Komplikasi
Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan
ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan
perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh
darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh
darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa
ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan
menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah
ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung
anak menjadi buruk.
Bila perdarahan banyak, maka kehamilan harus segera diakhiri. Perdarahan vasa previa sering
diikira sebagai plasenta previa atau solusio plasenta. Untuk membedakannya dapat dilakukan
tes sebagai berikut. Kira-kira 2 atau 3 cc darah yang keluar dicampur air dalam jumlah yang
sama lalu disentrifusi dengan kecepatan 2000 rpm selama 2 menit. Supernatan dipisahkan, lalu
dicampurkan dengan NaOH 0,25 N dengan perbandingan 5 : 1. Dalam waktu 1 atau 2 menit
akan kelihatan perubahan warna. Warna kuning coklat menunjukkan bahwa darah itu berasal
dari ibu. Sedangkan warna merah berarti hemoglobin fetal. Angka kematian janin karena vasa
previa dapat mencapai 60%.
Diagnosis
Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan Coolor
Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri
internum.
Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 3 tetes larutan basa kedalam 1 mL
darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap berwarna merah. Jika
darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan campuran berubah warna
menjadi coklat.
Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta.
Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit
perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin

23

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Vasa Previa
Keadaan ini terjadi pada insersi velamentosa apabila sebagian dari pembuluh janin di selaput
ketuban memotong daerah os internum dan menempati posisi di depan bagian terbawah janin.
Pada pemeriksaan yang cermat kadang-kadang dapat diraba sebuah pembuluh janin tubular di
selaput ketuban yang menutupi bagian terbawah janin.
Penekanan pembuluh oleh jari pemeriksa ke bagian terbawah janin kemungkinan akan
menyebabkan perubahan frekuensi denyut jantung janin.
Pada vasa previa terdapat bahaya yang sangat besar bagi janin karena pecahnya ketuban dapat
disertai oleh ruptur pembuluh janin yang menyebabkan kehilangan banyak darah.
Apabila terjadi perdarahan antepartum atau intrapartum, terdapat kemungkinan vasa previa atau
ruptur pembuluh janin. Sayangnya, jumlah darah janin yang boleh keluar tanpa mematikan janin
relatif sedikit. Cara tercepat dan mudah untuk mendeteksi darah janin adalah dengan
mengapuskan darah pada kaca obyek, warnai apusan dengan pewarna Wright, dan periksa
preparat untuk mencari sel darah merah berinti, yang dalam keadaan normal terdapat dalam
darah tali pusat tetapi tidak dalam darah ibu.
Tambahan Perdarahan Post partum :
Perdarahan post partum dapat terjadi pada semua ibu hamil bahkan pada ibu hamil yang
memiliki riwayat kehamilan normal sekalipun. Namun demikian pemahaman tentang
berbagai faktor risiko mutlak dimiliki oleh klinisi di lapangan sehingga dapat
mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
Dalam praktek rutin, klinisi harus menilai risiko PPH ibu dan membuat perencanaan
pengelolaan yang matang. Pada tabel di bawah ini ditunjukkan beberapa faktor risiko yang
harus diwaspadai klinisi untuk mengantisipasi terjadinya PPH. Bila seorang ibu hamil
memiliki faktor risiko yang disebutkan, maka harus dilakukan tindakan antisipasi berupa
melakukan pemasangan infus, memeriksa profil koagulasi darah, menyiapkan crossmatch
darah bila perlu tranfusi dan persiapan anestesi bila diperlukan sewaktu-waktu. Bila klinisi
tidak yakin dapat menyiapkan tindakan ini ini maka dianjurkan untuk merujuk ke pusat
layanan kesehatan terdekat. Dalam makalah ini akan diuraikan etiologi dan faktor risiko
yang mempermudah terjadinya perdarahan post partum. Tabel di bawah ini dengan jelas
menunjukkan hubungan antara faktor risiko dan etiologi.

Tabel. Faktor risiko klinik dan etiologi PPH


Kontraksi
(tonus)

uterus

abnormal

Proses etiologi

Faktor risiko klinik

Uterus over distended


Otot uterus kelelahan
Infeksi intra amnion
Kelainan bentuk uterus

Polihidramnion, gemelli,
makrosomia
Persalinan cepat, lama, paritas
tinggi

24

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Retensi
(tisue)

produk

Demam, KPD
Fibroid, PP, Anomali uteri

konsepsi

Retensi produk kehamilan


Plasenta tidak lengkap
Plasenta abnormal
Operasi uterus sebelumnya
Retensi kotiledon/suksenturiata Paritas tinggi
Plasenta abnormal pd USG
Retensi jendalan darah
Atonia uteri
Trauma
saluran
genital Laserasi
serviks,
vagina, Persalinan
presipitatus,
(trauma)
perineum
operatif
Malposisi,
kepala
masuk
Pelebaran robekan pada SC
panggul
Ruptur uteri
Operasi uterus sebelumnya
Paritas tinggi, plasenta di
Inversi uteri
fundus
Penyakit
hemofilia,
von Riwayat koagulopati dan peny
Koagulasi abnormal (trombin) Willebrandt
hati
Penyakit selama hamil: ITP,
Lebam, TD naik, fetal death,
trombositopenia
dg demam, AL, PAP, kolaps tibapreeklamsia,
tiba
DIC
(preeklamsia,
IUFD,
infeksi
berat, solusio dan emboli cairan
amnion)
Riwayat penjendalan darah
Terapi antikoagulan
Etiologi PPH
Penyebab primer perdarahan post partum (PPH) beberapa tahun terakhir banyak disingkat
dengan empat T yaitu:
Tone/tonus atonia uteri
Trauma perlukaan jalan lahir,
inversi uteri
Tissue/jaringan retensi plasenta,
plasenta akreta Trombin gangguan
koagulasi
Atonia uteri.
Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPH, mungkin sekitar 70% kasus. Pada
kondisi ini otot polos uterus gagal berkoktraksi untuk menjepit pembuluh2 darah spiral di
tempat perlengketan plasenta sehingga perdarahan terjadi sangat cepat. Kecepatan aliran
darah pada uterus aterm diperkirakan 700 ml per menit sehingga dapat dibayangkan
kecepatan darah yang hilang.
Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan
abdominal. Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada
persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal. Sebuah studi kohort
melaporkan insidensi atonia uteri setelah operasi sesar primer adalah 6%. Analisis regresi
analisis menunjukkan bahwa faktor-faktor kehamilan kembar, ras tertentu, induksi lebih dari
18 jam, janin besar, pemberian MgSO4 dan adanya KPD berhubungan dengan risiko
terjadinya atonia uteri. Terkait dengan persalinan vaginal, kejadian atonia uteri lebih banyak
pada ibu dengan gestational DM dan kala II lama pada multipara sedangkan faktor lain tidak
signifikan.
25

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Trauma jalan lahir


Trauma jalan lahir seperti laserasi episiotomi, hematoma, ruptura uteri, perluasan insisi pada
saat operasi sesar dan inversi uteri merupakan beberapa trauma yang menimbulkan perdarhan
banyak. Risiko trauma jalan lahir bawah meningkat bila terjadi kala II lama, penggunaan
forcep atau vakum, epidiotomi atau adanya varises vulva. Episiotomi merupakan risiko
terbesar untuk terjadinya hematoma selain risiko lain seperti primipara, preeklamsia,
kehamilan kembar, varises vulva dan gangguan koagulasi.
Adanya trauma jalan lahir merupakan 20% penyebab perdarahan post partum. Inversio uteri
atau ruptura uteri juga dapat menyebabkan perdarahan hebat. Inversio uteri biasanya terjadi
karena tarikan yang terlaalu dini atau kuat, tekanan fundus yang berlebih namun juga dapat
meningkat pada plasenta yang berimplantasi di fundus, janin makrosomi, penggunaan
oksitosin atau adanya riwayat inversi uteri sebelumnya. Kehilangan darah bila terjadi inversi
uteri sedikitnya 1000 ml, dan 65% kasus inversi uteri akan disertai dengan perdarahan post
partum dan lebih 45% akan memerlukan tranfusi darah.
Tissue, retensi plasenta.
Waktu rata -rata lepasnya plasenta dari persalinan adalah 8-9 menit. Semakin lama kala 3
berlangsung maka risiko PPH menjadi semakin tinggi dengan peningkatan yang tajam
setelah 18 menit. Retensi plasenta biasanya didefinisikan sebagai plasenta tidak lahir setelah
30 menit, yang kejadiannya kurang dari 3% persalinan vaginal. Plasenta yang lahir lebih
dari 30 menit memiliki risiko mengalami PPH 6 kali lipat dibanding persalinan normal.
Retensi plasenta terjadi 10% dari persalinan dan akan menimbulkan perdarahan post partum.
Sebagian besar retensi plasenta dapat diambil secara manual, tetapi kadangkala pada kasus
plasenta akreta, inkreta, perkreta maka perlu penanganan lebih khusus. Retensi plasenta
menyebabkan kehilangan darah yang cukup hebat karena uterus gagal berkontraksi
sempurna akibat masih tersisanya jaringan plasenta di cavum uteri.
Thrombin, gangguan koagulasi
Meskipun proporsi penyebab gangguan koagulasi tidak besar, namun tidak bisa diremehkan.
Karena kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi kehamilan lain
seperti solusio plasenta, preeklamsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama,
emboli air ketuban, tranfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik dan
gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan
gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk
mencegah terjadinya perdarahan post partum dapat dilakukan sebelumnya.
Faktor risiko antenatal
Umur.
Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPH. Jumlah perdarahan
pada usia lebih tua lebih besar pada persalinan sesar dibanding persalinan vaginal.
Ras
Beberapa studi menunjukkan bahwa ras Asia memiliki risiko lebih besar untuk terkena PPH
selain ras Hispanik.
BMI
Perempuan obese akan memiliki komplikasi intrapartum dan post partum lebih besar. BMI
lebih dari 30 dikaitkan dengan perdarhan yang lebih banyak.
Paritas
Paritas sering dikaitkan dengan risiko perdarahan postpartum. Namun hingga sekarang,
26

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

berbagai laporan studi tidak bisa membuktikan bahwa multiparitas berhubungan dengan
PPH. Studi yang melaporkan hubungan tersebut juga gagal untuk mengendalikan faktor
pengganggu lain seperti usia ibu.
Penyakit medis
Beberapa penyakit yang diderita ibu selama kehamilan berhubungan erat dengan PPH.
Diantaranya adalah DM ttipe II, penyakit jaringan konektif, penyakit darah seperti von
Willebrand dan Hemophilia.
Kehamilan postterm
Penelitian menunjukkan hubungan antara kehamilan postterm dengan terjadinya PPH.
Janin besar
Ibu yang mengandung janin lebih dari 4 kg memiliki kemungkinan besar untuk mengalami
PPH. Hal ini diperkuat oleh beberapa penelitian di mancanegara.
Kehamilan kembar
Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang hamil kembar memiliki 3-4 kali
kemungkinan untuk mengalami PPH.
Fibroid
Fibroid membuat ibu mempunyai risiko mengalami PPH. Namun demikian risiko terjadinya
PPH lebih tinggi pada persalinan sesar dibandingkan pada persalinan vaginal.

27

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Pend arahan antepartum


Perdarahan antepartum yang disebakan oleh plasenta previa, solusio plasenta
meningkatkan kemungkinan terjadinya PPH.
Riwayat PPH dan sesar sebelumnya juga meningkatkan kemungkinan terjadinya PPH.
Faktor risiko intrapartum
Induksi persalinan
Metaanalisis menunjukkan bahwa induksi persalinan berkaitan dengan perdarahan post
partum. Risiko terjadinya perdarahan adalah antara 1,5 hingga 1, 7 kalinya dibanding
tanpa induksi. Induksi yang telah diteliti meningkatkan perdarahan post partum adalah
yang menggunakan medikamentosa. Sejauh ini data yang akurat tentang risiko berbagai
jenis metode induksi belum lengkap sehingga tidak dapat disimpulkan secara definitif.
Durasi persalinan
Lama kala I lebih dari 20 jam pdaa nulipara atau 14 jam pada multipara memiliki 1-1,6
k ali risiko perdarahan dibanding lama persalinan yang lebih singkat. Kala II memiliki
risiko 2,5 kali lebih besar bila berlangsung lebih dari 3 jam. Dengan demikian
persalinan dengan kala II lama perlu mengantisipasi lebih awal akan terjadinya
perdarahan post partum. Pada umur kehamilan berapapun, perdarahan semakin
meningkat bila durasi kala 3 meningkat dengan puncaknya 40 menit. Risiko relatifnya
berkisar antara 2,1 hingga 6,2 dan semakin tinggi bila kala 3 berlangsung semakin
lama. Titik potong perdarahan post partum terjadi pada lama kala tiga lebih dari 18
menit.
Analgesia
Studi retrospektif menunjukkaan bahwa penggunaan anestesi epidural berkaitan dengan
perdarahan intrapartum, sedangkan perdarahan post partum meningkat risikonya
menjadi 1,6 kali. Namun demikian bila diperlukan operasi sesar maka analgesia regional
menimbulkan risiko perdarahan lebih kecil dibandingkan anestesia umum.
Metode persalinan
Penelitian menunjukkan ada perbedaan risiko perdarahan pada persalinan vaginal
operatif dan juga persalinan sesar. Kesimpulan tentang hal ini belum definitif
mengingat berbagai faktor perlu diperhitungkan untuk menilai hubungan ini.
Episiotomi
Episiotomi jelas menimbulkan perdarahan lebih banyak dibanding ruptur spontan.
Namun selain itu ternyata episiotomi juga meningkatkan risiko perdarahan post
partum 2 -4,6 kali. Pada uji klinik terkendali terakhir ditunjukkan juga bahwa
episiotomi yang dilakukan pada saat kepala sudah crowning tidak memberikan
perbedaan signifikan terhadap terjadinya perdarahan post partum.

28

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

Korioamionitis
Korioamnionitis meningkatkan risiko perdarahan post partum 1,3 kali bila persalinan
vaginal hingga 2,7 kali bila persalinan sesar.
Kesimpulan
Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab penting terjadinya mobiditas dan
mortalitas pada ibu. Sedihnya masih banyak praktek dibawah standar yang dilakukan
sehingga berkontribusi pada proses kematian ibu. Perdarahan post partum merupakan
penyebab langsung kematian ibu sebanyak 28%. Indikator kematian karena
perdarahan post partum juga merupakan ukuran kualitas pelayanan kesehatan di suatu
tempat. Keberhasilan pelayanan kesehatan untuk mengatasi masalah ini memberikan
nilai tinggi pada pengurangan kematian maternal khususnya di Indonesia.
Referensi
B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB and Karoshi M. 2006. A textbook of Post partum Hemorrhage.
Sapiens Publishing. UK.
Anderson JM and Pula NRV. 2008. Post partum hemorrhage. In Family Medicine Obstetrics. Mosby
Elsevier. USA.

2. Memahami dan Menjelasakan tentang Gawat Janin


Gawat Janin
Gawat janin adalah keadaan / reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup.
Gawat Janin
dapat diketahui dari tanda-tanda sbb :
Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x / menit.
Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ).
Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan ( jika bayi lahir dengan
letak kepala ).
Cara mencegah terjadinya Gawat Janin :
Gunakan partograf untuk memantau persalinan.
Anjurkan ibu sering berganti posisi selama persalinan. Ibu hamil yang berbaring
terlentang dapat
mengurangi aliran darah ke rahimnya.
Bagaimana mengidentifikasi Gawat Janin dalam Persalinan ?
Periksa frekwensi bunyi jantung janin setiap 30 menit pada Kala I dan setiap 15 menit
sesudah
pembukaan lengkap.
Periksa ada / tidaknya air ketuban bercampur mekonium ( warna kehijauan ).
Penanganan Gawat Janin :
Tingkatkan oksigen pada janin dengan cara : Mintalah si ibu merubah posisi tidurnya;
Berikan cairan
kepada ibu secara oral atau IV; Berikan Oksigen.
Periksa kembali denyut jantung janin. Bila frekwensi bunyi jantung janin masih tidak
normal, maka
dirujuk; Bila merujuk tidak mungkin, siap-siap untuk menolong BBL dengan asfiksia.
Anjurkan ibu hamil in-partu berbaring kesisi kiri untuk meningkatkan aliran oksigen ke
janinnya. Hal ini
29

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

biasanya meningkatkan aliran darah maupun oksigen melalui plasenta lalu ke janin. Bila
posisi miring ke
kiri tidak membantu. Coba posisi yang lain ( miring ke kanan, posisi sujud ).
Meningkatkan oksigen ke
janin dapat mencegah atau mengobati Gawat Janin.
3. Memahami dan menjelaskan tentang Antenatal Care
Pengertian Antenatal Care
Pemeriksaan antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk
mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi
persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan
reproduksi secara wajar (Manuaba, 1998). Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu
hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk
mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah
adanya komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi
dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai (Saifuddin, dkk., 2002).
Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik
fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan
masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik
tetapi juga mental (Wiknjosastro, 2005). Pelayanan antenatal terintegrasi merupakan
integrasi pelayanan antenatal rutin dengan beberapa program lain yang sasarannya
pada ibu hamil, sesuai prioritas Departemen Kesehatan, yang diperlukan guna
meningkatkan kualitas pelayanan antenatal.
Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan antenatal terintegrasi
meliputi :

30

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

a. Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE)


b. Antisipasi Defisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika)
c. Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (PIDK)
d. Eliminasi Sifilis Kongenital (ESK) dan Frambusia
e. Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
f. Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK)
g. Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta
h. Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK)
i. Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN).
(Depkes RI, 2009)
Tujuan, Manfaat, dan Cara Antenatal Care
Baru dalam setengah abad ini diadakan pengawasan wanita hamil secara
teratur dan tertentu. Dengan usaha itu ternyata angka mortalitas serta morbiditas ibu
dan bayi jelas menurun.
Tujuan pengawasan wanita hamil ialah menyiapkan sebaik-baiknya fisik dan
mental, serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa
nifas, sehingga keadaan mereka postpartum sehat dan normal, tidak hanya fisik akan
tetapi juga mental. Ini berarti dalam antenatal care harus diusahakan agar :
a. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang kurangnya harus sama
sehatnya atau lebih sehat,
b. Kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan sejak dini dan diobati,

31

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

c. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat pula
fisik dan metal. (Wiknjosastro, 2005)
1. Tujuan Asuhan Antenatal yaitu :
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan
tumbuh kembang bayi;
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial
ibu dan bayi,
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan,
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu
maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,
e. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat tumbuh kembang secara normal (Saifuddin, dkk., 2002).
2. Keuntungan Antenatal Care

Dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga ibu


hamil dapat diarahkan untuk melakukan rujukan ke rumah sakit. (Manuaba,1998)
3. Fungsi Antenatal Care
a. Promosi kesehatan selama kehamilan melalui sarana dan aktifitas
pendidikan.

32

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

b. Melakukan screening, identifikasi wanita dengan kehamilan resiko tinggi


dan merujuk bila perlu.
c. Memantau kesehatan selama hamil dengan usaha mendeteksi dan
menangani masalah yang terjadi.
4. Cara Pelayanan Antenatal Care

Cara pelayanan Antenatal care disesuaikan dengan standar pelayanan


antenatal menurut Depkes RI yang terdiri dari :
a. Kunjungan Pertama
1) Catat identitas ibu hamil
2) Catat kehamilan sekarang
3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan
5) Pemeriksaan fisik diagnostik dan laboratorium
6) Pemeriksaan obstetri
7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)
8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan mineral
lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi.
9) Penyuluhan/konseling.

33

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

34

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

b. Jadwal Kunjungan Ibu Hamil


Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam
jiwanya. Wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama
periode antenatal yang terdiri dari:
1. Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu).
2. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 28).
3. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 36
dan sesudah minggu ke 36) (Saifudin, dkk.,2002),
4. Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dirasakan ada gangguan
atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam (Pusdiknakes, 2003).
Pada setiap kunjungan pemeriksaan kehamilan perlu melakukan beberapa hal
serta mendapatkan informasi yang sangat penting, yaitu:
a. Trimester pertama sebelum minggu ke 14
1. Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan
ibu hamil.
2. Mendeteksi masalah dan menanganinya.
3. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia
kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.
4. Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi
komplikasi.

35

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

5. Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat


dan sebagainya.
b. Trimester kedua sebelum minggu ke 28
Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia
(tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi
edema, periksa untuk apakah ada kehamilan ganda).
c. Trimester ketiga antara minggu 28-36
Sama seperti di atas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah
ada kehamilan ganda.
d. Trimester ketiga setelah 36 minggu
Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau
kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. (Saifuddin, dkk.,
2002)
5. Tinjauan tentang Kunjungan Ibu Hamil
Kontak ibu hamil dan petugas yang memberikan pelayanan untuk
mendapatkan pemeriksaan kehamilan, istilah kunjungan tidak mengandung arti
bahwa selalu ibu hamil yang ke fasilitas tetapi dapat juga sebaliknya, yaitu ibu hamil
yang dikunjungi oleh petugas kesehatan (Depkes RI, 2004).
Pelayanan/asuhan standar terdiri dari:
a. (Timbang) berat badan
b. Ukur (Tekanan) darah

36

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)


SKENARIO 1 BLOK EMERGENSI

c. Ukur (Tinggi) fundus uteri


d. Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid)
e. Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan
f. Tes terhadap penyakit menular sexual
g. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. (Saifudin, 2002).
Sumber :
1. Prawirodihardjo, S . 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
2. Obstetri William : panduan ringkas / Kenneth J. Lereno, Egi Komara Yudha, Nike Budhi
Subekti, Jakarta EGC 2009.
3. Mochtar, Rustam. 1998.Sinopsis Obstetri. Obstetri Fisiologi Dan Obstetri Patologi. Jilid
1. Jakarta: EGC. Hlm: 198-208.
4. Norwitz, Errol. 2007. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlangga. Hlm: 8889.

37