Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR EDUKASI MULTIDISIPLIN RSU.

SARI MUTIARA

No.
1.

2.

6.

Penjelasan
Dokter Spesialis/RMO
a. Penjelasan Penyakit, Penyebab, tanda, dan gejala
b. Hasil Pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
f. ..............................................................................
Nutrisi
a. Status gizi & pelayanan makanan RS
b. Diet selama perawatan
c. Diet untuk di rumah
d. ..................................................................
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaannya
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .............................................

Metode

Evaluasi Pasien/Keluarga

Tanggal

Durasi

Nama
Pasien/Keluarga

Paraf/Nama
Edukator

7.

Perawat/Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang :
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
b. Penanganan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan kingkungan perawatan di rumah
h. Lain-lain :
i.
........................................
ii.
...........................................
iii.
.........................................
iv. ...........................................

Anda mungkin juga menyukai