Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1c
1 Nama lengkap

A p

2 No.KTP

3 Nomor Registrasi

4 Tempat Lahir
Provinsi

a w a

n
g

K u m a

(tanpa gelar)

Kabupaten/Kota
5 Tanggal Lahir

M a

0 2
Tgl

0 4
bln

6 Jenis Kelamin

1 Pria

7 Alamat Rumah : Jalan

9 8 3
Tahun
2 Wanita

Provinsi

a w a

Kab./Kota

Kecamatan

K e

Kelurahan

K e

RT

RW

a w a

N o

a n

a n

N o

g g

Kode Pos
8 Alamat Korespondensi: Jalan

Provinsi

Kecamatan

M u

Kelurahan

G u

N o

Alamat

R w

K e

RW

Provinsi

a w a

Kabupaten/Kota

s m a

Nama tempat Praktik 2

M a

Kode Pos

Alamat

Kab./Kota

RT

9 Nama tempat Praktik 1

K e

Provinsi

a w a

Kabupaten/Kota

T
e

d @ y

10 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode Area

No. Telepon

Kode Area

No. Telepon

Telepon Kantor
Nomor HP

Nomor Faksimil
Kode Area
E-Mail

11 Ijazah

Dokter

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

3 1
Tgl

0 5
Bln

Nama Universitas

U N I V E R S I
Y O G Y A K A R

Data diisi oleh Petugas Kolegium

No. Telepon

Dokter Spesialis
/

U M Y
-

Dokter Gigi

P D

0 0 8
Tahun
T A S
T A

M U H A M M A D

12 Kompetensi

13 No. Sertifikat Kompetensi


14 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl

Bln

Tahun

15 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI no 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru J
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BNI Cabang Brebes.

di transfer melalui Bank


Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir.

Brebes,
Yang memb

(Dr. Apriliana

D e w i

d
Dokter Gigi Spesialis
0

Y A H

BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Bank .

Brebes, 2 April 2013


Yang membuat pernyataan

(Dr. Apriliana Fajar Kumala Dewi)

10 Nomor Telepon/Fax/Email
Telepon Rumah
Kode area

No .Telpon

Kode area

No .Telpon

Kode area

No .Telpon

X Dokter

Dokter Spesialis

Telpon Kantor
Nomor HP
Nomor Faxsimil
E-Mail
11 Ijazah

Dokter gigi

Dokter gigi spe

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
Tgl

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Nama universitas
Data diisi oleh Petugas Kolegium
12 Kompetensi

13 No Sertifikat Kompetensi
14 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tahun

15 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya
Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- ( Dua ratus Lima puluh Ribu Rupiah)
X disetor melalui Bank BNI Cabang Brebes

di transfer melalui Bank


Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya,berkas persyaratan terlampir
Brebes, Tanggal 1 Maret 2011
Yang membuat pernyataan

(Dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes)

Dokter gigi spesialis

Melawai Raya
h Ribu Rupiah)

tan terlampir

Maret 2011
rnyataan

owo, M.Kes)