Anda di halaman 1dari 2

NO.

INDUK SISWA MADRASAH :

Foto
3x4

NO. INDUK SISWA NASIONAL :

I. SISWA :
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Anak Ke
5. Jumlah Saudara
6. Alamat
II. ORANG TUA/WALI :
7. Nama Orang Tua

Cap tiga jari kiri


Foto
3x4
Foto
3x4

8. Pendidikan Orang Tua


9. Pekerjaan Orang TUa
10. Agama
11. Alamat Orang Tua
Nomor Telepon
12. Nama Wali
13. Pekerjaan Wali
14. Agama Wali
15. Alamat Wali
Nomor Telepon

: ...........
: ...........
: ...........
: ...........
: Kandung : ..........orang
Tiri
: ..........orang
: ...........

: Ayah : ...............................................
Ibu : .............................................................
: Ayah : Ibu :........
: Ayah : Ibu :........
: Ayah : Ibu :........
: ...........
: ...........
: ...........
: ...........
: ...........
: ...........
: ...........

III. MASUK MADRASAH INI :


16. Dari Madrasah/Sekolah
: ...........
17. Tanggal
: .......... diterima di kelas : . ()
18. Surat Pindah
: ...........
19. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : ...............
20. Daftar Nilai Ujian Akhir Madrasah Ibtidaiyah/Sekolah Dasar :

Foto
3x4

Cap tiga jari kiri


Foto
3x4
Foto
3x4

No.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

MATA PELAJARAN

NILAI

Keterangan

Pendidikan Agama Islam


a. Alquran Hadits
b. Aqidah Akhlaq
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Arab
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keteramnpilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. Bahasa Inggris
b. Bahasa Jawa
c. ..
d. ..
e. ..
Pengembangan diri

RATA-RATA
Foto
3x4

IV. MENINGGALKAN MADRASAH INI :


21. Tanggal
: .......... Kelas : (.)
22. Alasan
: ...........
V. PEMBAYARAN UANG SEKOLAH :

Cap tiga jari kiri

Foto
3x4
Foto

No.

Tahun
Pelajaran

Nama Wajib Bayar

Alamat

Penghasilan
per-tahun

Golongan
Pembayaran

Besar
Uang

1.
2.
3.
4.
5.
6.

/
/
/
/
/
/

............................
............................
............................
............................
............................
............................

.................
.................
.................
.................
.................
.................

....................
....................
....................
....................
....................
....................

...................
...................
...................
...................
...................
...................

............
............
............
............
............
............

VI. PENILAIAN HASIL BELAJAR


TAHUN PELAJARAN
......./......
MATA PELAJARAN

NO.

1.

......./......

......./......

......./......

Kelas ......

Kelas ......

Kelas ......

Nilai Prestasi

Nilai Prestasi

Nilai Prestasi

Kelas ......
Nilai Prestasi

Smt-1

Smt-1

Smt-1

Smt-1

Smt-2

Smt-2

Smt-2

Smt-2

Nilai Ujian
Akhir
Tulis Praktik

Pendidikan Agama Islam


a.

Al-Quran Hadits

b. Aqidah Akhlaq
c.

Fiqih

d. Sejarah Kebudayaan Islam


2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Bahasa Inggris

6.

Matematika

7.

Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

8.

Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

9.

11.

Seni Budaya dan Keterampilan


Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
kesehatan
Teknologi Informasi dan Komunikasi

12.

Muatan Lokal

10.

a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
d. ......................................................
Jumlah
R a t a - rat a
Kegiatan
Ekstrakurikuler

Perilaku

Ketidakhadiran

1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
1. Kelakuan
2.
3.
4.
1.

Kerajinan/Kedisiplinan
Kerajinan/Kebersihan
Ketaatan
Sakit

2. Izin
3. Alpha
Keputusan Hasil Belajar

Naik ke kelas ..... Naik ke kelas ..... Naik ke kelas ..... Naik ke kelas .....
Tinggal di Kelas .. Tinggal di Kelas .. Tinggal di Kelas .. Tinggal di Kelas ..

LULUS/
TIDAK LULUS

VII. IJAZAH
23. Nomor
: ................................................................................. Tanggal: ..................................................
24. Diberikan tanggal
: ..................................................................................................................................................
25. Piagam penghargaan yang pernah diterima:
a. Bidang
: ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
b. Bidang
: ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
26. Surat keterangan yang pernah diberikan oleh Madrasah ini :
a. Tentang
: ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
b. Tentang
: ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
27. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
VIII. Catatan :
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................