Laporan Kasus

Wanita 18th dengan unilateral

massive hemothorax pada DHF

Angelia
Mariani Rasyid

Pendahuluan
Adanya penumpukkan

cairan dalam rongga

(cavum) pleura yang
melebihi batas normal.
Normal cairan < 20 ml
Klasifikasi : transudat dan
eksudat

LAPORAN KASUS
Nama

FOTO MENYUSUL

: Nn. S
Umur
: 18 tahun
Alamat
: Limboto Barat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswa
Status
: Belum kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS: 28 Nov 2015

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : demam sejak 2 hari SMRS
Mual dan muntah sebanyak 2x , setiap kali makan dan
minum
Badan terasa lemas, pusing, nyeri uluhati
Batuk (+) 1 hari SMRS, dahak tidak ada, penurunan nafsu
makan (-), penurunan BB (-)
Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki (+)
Siklus haid memanjang sedikit, biasanya 5 hari sudah
selesai, sekarang hari ke8 masih ada namun tinggal bercak
saja.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak pernah mengalami keluhan serupa
Tidak ada riwayat hipertensi, DM, asma, maupun OAT

EMERIKSAAN FISIK

Kepala / Leher :
anemis (-),
ikterus (-), sianosis (-)

KU lemah, komposmentis
TD 100/60 mmHg, nadi 80 x/mnt
suhu 37,8 C (axilla), RR 20x/mnt
BB 47 kg, TB 158 cm

Toraks
Inspeksi
: asimetris, dada kanan , ICS ka-ki normal
Palpasi : fremitus raba kanan
Perkusi : redup hemithorax kanan dan sonor pada lap paru kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler menurun hemithorax kanan,
kiri normal , ronki (-) wheezing (-)
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), mass (-), Bising usus (+)
normal, hepar/ lien tak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ditemukan
sianosis, edema, jari tabuh &
pembesaran KGB. Petechie (+)

Laboratorium

Foto Thorax

DAFTAR MASALAH SEMENTARA

Demam sejak 2hr SMRS, mual muntah 2x sehari,

lemas, pusing, nyeri ulu hati, pusing.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Paru: asimetris, kanan tertinggal, dada sebelah kanan

didapatkan perkusi redup dengan suara napas menurun.
Abdomen: nyeri tekan epigastrium
Ekstremitas: petechie

Pemeriksaan laboratorium: Leukopenia

(3,770/L), trombositopenia (28.0000/L)

DAFTAR MASALAH TETAP

1. Demam
2. Dengue Hemmorragic Fever

(DHF)
3. Efusi Pleura Dextra
4. TB Paru kasus baru

Analisa dan Rencana Awal

No
1 Demam

P Dx

Problem

DHF

3 Efusi Pleura Dextra

4 TB Paru kasus baru

P Tx

Paracetamol
tablet 3 x
500mg

pemeriksaan
darah rutin ulang
dan serologi : ig
M dan ig G anti
dengue
Analisa cairan
pleura
Smear sputum
BTA

-Infus RL 20
tpm

P Mx

observasi
vital sign

torakosintesis Perdarahan
, RR
OAT Kat 1 3
klinis
tab 4 FDC

Catatan perkembangan dan

perjalanan penyakit

S: demam, mual, bintik

merah di lengan
bertambah, mimisan 1 x
malam hari
O: TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/m
RR: 20 x/m
T : 37,8 c

Laboratorium:
Hb 12.0
Leukosit 3.770
Trombosit 28.000
Hct 34,6
S Typhy O/H 1/320, negatif
S Paratyphy AO/BO negatif, 1/80

Infus RL 32 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 iv
Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Rencana Transfusi TC 10 kolf
Oral: Paracetamol 3 x 500mg

S: panas (-), perdarahan

(-), nyeri ulu hati
O: TD : 100/60 mmHg
HR : 84 x/m
RR : 20 x/m
T : 37, 5 C

Observasi vital
sign, diuresis dan
tanda-tanda
perdarahan.
Px: cek DR setiap
hari, cek Ig G dan
Ig M

Laboratorium:
Hb 14,4
Leukosit 10,030
Trombosit 7.000
Hct 40,3

Infus RL : WidaHes = 3:1. 32tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 iv
Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Transfusi TC 10 kolf
Oral: Paracetamol 3 x 500mg
Antasid syrup 3 x II c
Aviler 3 x 1 sachet

S: panas (-), mual (+),

nyeri ulu hati (+), batuk
(+)
O: TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/m
RR: 20 x/m
T: 37 C

Observasi vital
sign, diuresis dan
tanda-tanda
perdarahan.
PDx: cek DR
setiap hari, Ig G
dan Ig M
(menunggu hasil),
Foto Thorax PA

Laboratorium:
Hb 12,2
Leukosit 4.470
Trombosit 22.000
Hct 34,2

Infus RL : WidaHes = 3:1. 32tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 iv
Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Transfusi TC 10 kolf
Oral: Paracetamol 3 x 500mg
Antasid syrup 3 x II c
Aviler 3 x 1 sachet
GG 3x1 tablet

S: panas (-), mual (+),

nyeri ulu hati (+), batuk
(+)
O: TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/m
RR: 20 x/m
T: 36C

Laboratorium
(jam 07.00)
Hb 12,2
Leukosit 4.470
Trombosit
22.000
Hct 34,2

Laboratorium
(jam 09.00)
Hb 11,9
Leukosit 6.240
Trombosit 29.000
Hct 33,8

IgM anti Dengue Negatif

IgG anti Dengue positif

Infus RL : WidaHes = 3:1. 32tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 iv
Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Transfusi TC 4 kolf
Oral: Paracetamol 3 x 500mg
Antasid syrup 3 x II c
Aviler 3 x 1 sachet
GG 3x1 tablet
Konsul Paru

S: panas (-), mual (-),

nyeri ulu hati (+), batuk
(+)
O: TD: 110/80 mmHg
HR: 88 x/m
RR: 20 x/m
T: 36C

Laboratorium:
Hb 11,1
Leukosit 5,180
Trombosit 67.000
Hct 32,1

Infus RL : WidaHes = 3:1. 32tpm

Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Transfusi TC 10 kolf
- Inj Antrain II amp/ drip dalam RL
500cc
- Oral: Paracetamol 3 x 500mg
Antasid syrup 3 x II c
Aviler 3 x 1 sachet
GG 3x1 tablet

Konsul Paru (tgl. 2 Des 2015)

Kesimpulan : efusi pleura dextra, susp. TB paru
Saran:
Mohon periksa smear sputum BTA
Torakosintesis bila trombosit 100.000
OAT menunggu hasil BTA
Ambroxol 3x1 tab
Terapi lain sesuai TS IPD
Pasien rawat bersama di ruang isolasi ICU

S: keluhan tidak ada

O: TD: 120/80 mmHg
HR: 80 x/m
RR: 20 x/m
T: 36C

Laboratorium:
Hb 10,7
Leukosit 4,460
Trombosit 137.000
Hct 31

PARU
Proof pungsi (+) warna
hemorragic
PDx : Analisa cairan pleura,
Hb dan Hct cairan pleura.
Tx : torakosintesis serial
(Pasien dan keluarga menolak
tindakan lebih lanjut)

Infus RL : WidaHes = 3:1 32tpm

Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr/dl
Inj. Methylprednisolon 3 x 62,5 mg
Inj. Ondancentron 3 x 1 iv
Transfusi TC 10 kolf
Oral: Paracetamol 3 x 500mg
Antasid syrup 3 x II c
Aviler 3 x 1 sachet
GG 3x1 tablet

S: keluhan tidak ada

O: TD: 120/80 mmHg
HR: 80 x/m
RR: 20 x/m
T: 36C

ACC Rawat Jalan

Terapi pulang:
Paracetamol 3x500mg (K/P)
Cefixime 2x100mg
OAT via Poli Paru

Kontrol Poli IPD dan Paru Tgl. 8 / 12/ 15

Kontrol Poli Tgl. 8 Desember 2015

S
O
A

: keluhan (-)
: Paru :
I/P simetris
Perk
son/son
Ausk ves/ves Rh -/- Wh -/: TB Paru kasus baru

PDx :
smear sputum BTA
Foto Thorax posisi PA dan Lateral D
PTx:
GG 3x1 tablet
OAT sesuai hasil BTA

Kontrol Poli Paru Tgl.14 Desember 2015

S
O
A

: keluhan (-), petechie (-)

: Paru :
I/P simetris
Perk
son/son
Ausk ves/ves Rh -/- Wh -/: TB Paru kasus baru

PEMBAHASAN

ANATOMI
Rongga pleura dibentuk

oleh:
Membran serosa yg kuat
berasal dari mesoderm
Pleura parietalis ->
membungkus rongga dada
bagian dalam
Pleura visceralis ->
membungkus paru
Tebal rongga pleura 1020mikron
Berisi cairan 10-20cc

EFUSI PLEURA
Penumpukkan cairan yg berlebihan di
dalam rongga pleura
Produksi
berlebih

Patofisiologi

Absorbsi
berkurang
EFUSI
PLEURA

Peningkatan protein intrapleura

Peningkatan permeabilitas
vaskuler
Penurunan tekanan intrapleura

Produksi cairan
pleura berlebih

Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler

Ruptur ductus torasikus
Ruptur pembuluh darah
Peningkatan cairan di peritoneum
Peningkatan tekanan intravaskuler
pleura (hidrostatik meningkat
Peningkatan cairan interstitial paru

Penurunan
kemampuan absorbsi

Obstruksi sist. Limfe

pleural pariental
Peningkatan tekanan
intravaskuler

Gabungan no 2 dan 3
Contohnya: kasus gagal jantung dan tumor paru

Macam-macam bentuk cairan pleura

1.
2.
3.
4.
5.

Eksudat
Transudat
Darah (Hematotoraks)
Pus (empiema)
xilotorak

EKSUDAT
Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan

terjadi perembesan cairan dan protein ke pleura

Etiologi:

Infeksi TB
Infeksi non TB ( Pneumonia, jamur, virus)
Keganasan ( Primer, Metastase)

TRANSUDAT
Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan

protein
Mekanisme ada 3:

Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler

Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler
Penurunan tekanan intrapleura

Etiologi:
Gagal jantung
Sirosis hepatis
Atelektasis
Meigs syndrome

KLASIFIKASI
Transudat
Eksudat
Efusi eksudatif
Uji Rivalta

Protein

> 3 g/dl

< 3 g/dl

Kriteria Light

Kriteria light
LDH cairan pleura/ LDH serum > 0,6
LDH cairan pleura/ LDH serum >2/3
Protein pleura/ serum > 0,5

DIAGNOSIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anamnesis
PF
RO
Lab/ Analisa cairan pleura
Proof punksi (pembuktian dengan melakukan
injeksi pada lokasi yg di curigai)
Sitologi cairan pleura
Biopsi pleura

Gambaran Klinik
Demam +/Rasa penuh/ tidak enak di dada/ nyeri +/Batuk-batuk
Sesak nafas
Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit (gejala

efusi pleura tergantung jumlah cairan)

Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

Pemeriksaan Fisik
Kelainan (+) bila cairan > 500cc
Inspeksi :

Statis: tampak lebih cembung

Dinamis: gerakan tertinggal

Palpasi : fremitus menurun

Perkusi : redup pekak
Auskultasi: suara nafas hilang

RADIOLOGIS
RADIOLOGIS PA

Terlihat bila cairan > 300cc

Sudut kostofrenikus tumpul (100cc)
Tampak garis Ellis Damoiseau
Pendorongan ke arah yg sehat
Perselubungan homogen dimana lateral lebih tinggi dari
medial
Sela iga melebar

Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan:

CT Scan (untuk cairan sedikit 50cc)

Lateral dekubitus kanan/kiri
Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

Analisa Cairan Pleura

Rivalta :
Protein :
Leukosit :
Glukosa :
Diff. count:

PMN :
MN
:

+/gr/100ml
/mm3
mg/100

%
%

BTA : +/Amilase

Rivalta : eksudat (+)/ transudat (-)

Protein : eksudat> 3gr/dl, transudat <3gr/dl
Leukosit : eksudat > 1000 mm3

transudat < 1000 mm3

Glukosa :

< 30mg/100cc
: pleuritis rheumatoid
<60mg/100cc
: TB, Keganasan
Penurunan kadar glukosa karena
Glikosis ekstra seluler
Gangguan difusi karena kerusakan pleura

Diff count

Pmn > akut

Mn> kronis

Amilase

eksudat (pankreatitis, keganasan, ruptur eksofagus)

PENATALAKSANAAN
1. Obati penyakit dasar
2. Punksi pleura:

- Indikasi:

Diagnostik
Paliatif ( mengurangi gejala, sesak nafas)
Cairan produktif

Tindakan pungsi dapat berupa WSD atau mini

WSD

POINT OF ENTRY
Standard

Mid Axillar Line ICS 5,

6, 7 for pleural effusion

TERIMA KASIH