Anda di halaman 1dari 11

REFLEKSI KASUS

SEORANG BAYI LAKI-LAKI DENGAN
ASFIKSIA SEDANG, BBLR, DAN NEONATUS POSTERM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Joni Riana Mustaqim
01.211.6425

Pembimbing:
dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Sp.6425 Fakultas : Kedokteran Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA ) Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian : Ilmu Kesehatan Anak Judul : Seorang bayi laki-laki dengan asfiksia sedang. Demak Pembimbing dr. Budi Nur Cahyani. bblr dan neonatus posterm Demak.Nama : Joni Riana Mustaqim NIM : 01.211. Desember 2016 Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab.A BAB I LAPORAN KASUS 2 .

U Umur : 27 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Purworejo. N Umur : 31 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Nelayan Agama : Islam Alamat : Purworejo.52 Bangsal : Perinatologi Tanggal Masuk : 4/3/2016 Tanggal keluar : 8/3/2016 1. ANAMNESIS 3 . Bonang. IDENTITAS 1.1. Identitas Orang Tua Penderita Nama Ayah : Tn. Ny. Demak Nama Ibu : Ny. CM : 11. Bonang.19.2. Demak 2. Identitas Penderita Nama penderita : By.1. U Umur : 0 hari Jenis kelamin : laki-laki No.

00 terhadap ibu penderita yang dilakukan di ruang perinatologi serta didukung catatan medik. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Mulai usia kehamilan 1 bulan hingga usia kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. hamil 42 minggu secara sectio caesaria atas indikasi induksi gagal dan serotinus. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak. riwayat ANB(-). lama haid 7 hari. 2. Riwayat Penyakit Sekarang  Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G3P2A0. sianosis (+). Bayi lahir tidak langsung menangis.4.plasenta lahir lengkap (+). anus(+). ketuban jernih (+). Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat sejak usia kehamilan 1 bulan. Riwayat haid teratur. 27 tahun. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1 kali. nafas cuping hidung (+). meconium (-). Kulit ketuban belum pecah sebelum melahirkan. retraksi (+). Periksa kehamilan di bidan teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan mendapat imunisasi tetanus. BAK (+).2. Riwayat trauma saat hamil disangkal. sesak (+). 2. lilitan tali pusat (-). Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali. Keluhan utama : asfiksia sedang 2. riwayat ANC (+). APGAR skor 6-7-8  Keadaan bayi yang kurang baik maka diharuskan dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko tinggi. gerak kurang aktif.3. riwayat perdarahan dan trauma disangkal. dan ibu menyangkal malas untuk makan dan minum susu untuk ibu hamil.Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 13 september 2015 jam 13. 2. Obat – obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil.1. 4 . Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

6. AYAH/WALI 1 21 tahun Belum pernah IBU/WALI 1 17 tahun Belum memakai memakai Riwayat Sosial Ekonomi Ibu menggunakan Jamda Kesan ekonomi kurang 3.00 WIB di ruang Perinatologi Status Present 5 pernah . Riwayat Imunisasi Imunisasi HbO pada tanggal 7 Maret 2016 2. Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana Perkawinan ke Umur saat menikah Riwayat pemakaian KB 2.5.4. Riwayat Perkembangan Bayi Belum dapat dinilai 2. 2.2. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 4 Maret 2016 jam 19.6.5. Riwayat Pertumbuhan Bayi Kesan : Kehamilan lebih bulan ( 42 minggu ) dan berat badan bayi tidak sesuai untuk masa kehamilan ( 2100 gram ).

retraksi suprasternal (-) intercostal (+) subcostal (+). tidak mudah dicabut. nafas cuping hidung (+/+) Mulut : Labiopalatoskizis (-). konjungtiva anemis (-/-). pectus ekscavatus (-)  Paru-paru 6 . Hidung : Simetris. sklera ikterik (-/-). pembesaran kelenjar (-/-). cekung (-/-).o o Jenis Kelamin : laki laki Usia : 0 hari Berat Badan : 2200 gram Panjang Badan : 46 cm Lingkar kepala : 31 cm Lingkar dada : 29 cm Tanda Vital Nadi : 152 x / menit. sekret (-/-). sutura (+) Rambut : Hitam. bentuk sempurna (+) kembali sempurna (+) Serumen (-/-). warna kulit kemerahan sedikit terkelupas terlihat vena . Telinga : Normotia (+). tidak menangis kuat. tidak nyeri. bibir kering (-). Palpebra simetris. tidak bengkak. leher pendek (-) Thorax : Simetris. Suhu : 37. caput suksadenum (-). pupil bulat isokor Ø 2mm. irama regular. Reflek cahaya pupil (N).5ºC (aksila) Frekuensi Nafas : 55 x / menit Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : gerakan kurang aktif. sianosis (-) Leher : Simetris. Mata : Epicantus melebar (-). tampak sesak Kepala : Mesocephal. genioskizis (-).

tidak melebar.Inspeksi : Simetris. testis turun ke bawah sedikit rugae Ekstremitas Pemeriksaan Jari lengkap Rajah ekstremitas Superior +/+ +/+ Inferior +/+ +/+ -/- -/- -/-/<2 -/Sudut pergelangan tangan 450 fleksi parsial 90-110° Siku berada di prosesus -/-/<2 -/- xyphoid - Sudut paha dan betis 1000 Tumit sampai puting Kelainan kongenital Akraldingin Oedem Capillary refill Sianosis Square window Arm recoil Scraf sign Poplitea angle Heal to ear Reflek primitif  Reflek moro : (+) 7 . Bunyi jantung I-II reguler . hepar dan lien tidak teraba. dalam keadaan statis dan dinamis. Perkusi : Tidak dapat dilakukan Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+) Suara tambahan : wheezing (-). Palpasi : Strem fremitus kanan dan kiri sama. retraksi (+). tidak kuat angkat. massa (-). bising (-) Abdomen Inspeksi : Datar. Perkusi : Belum dapat dilakukan Auskultasi : Reguler. ronkhi (-)  Jantung Inspeksi : Iktus kordis tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V. gallop (-). turgor kembali cepat. linea midclavicularis sinistra. Perkusi : Belum dapat dilakukan Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genitalia : laki laki. retraksi abdominal (+) Palpasi : Supel.

 Tonic neck  Sucking reflek : (+)  Rooting reflek : (+)  Palmar reflek : (+)  Plantar reflek : (+) : (+)  Ballard Score  Score : 45 kehamilan 42 minggu 4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 8 .

Asfiksia sedang 4-3-2016 2. BBLR 4-3-2016 3. DAFTAR MASALAH No. IUGR 3. Obyektif : . Subyektif : b. Neonatus Posterm 7. BBLR a. Infus D10% 5tpm 9 Tanggal . Asfiksia sedang 2.pemeriksaan analisis gas darah (BGA) 2.pemeriksaan pH . DIAGNOSIS BANDING 1. Masalah Aktif Tanggal 1. DIAGNOSIS SEMENTARA  Asfiksia sedang  BBLR  Neonatus Posterm  INITIAL PLAN  ASFIKSIA SEDANG 1. Tx : 1.Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek 12/9/2015 13. Ip.3 mg % 5.5 mg % 12. Neonatus Posterm 4-3-2016 No. Dx : a.8 mg% 1. Masalah Pasif 6. Ip.

Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg 4.2. Ip. hindarkan aliran udara. Mx :    Awasi KU. Dx : a. selimuti dengan baik  Neona 10 . Ip. Tx : 1. O2 Headbox 7ltr/menit 3. Ip. Ip. O2 Headbox 7ltr/menit 3. ASI Eksklusif 12 x 1-2cc 3. Injeksi amoxicilin 2 x 100 mg 5. Mx :   Awasi KU. Obyektif : 2. Injeksi gentamycin 2 x 10 mg 6. Ex : Jagalah bayi supaya tetap kering di ruangan hangat. jaga kehangatan 4. Ip. tanda vital Jaga kehangatan 4. Infus D10% 5tpm 2. Subyektif : b. Ip. Injeksi gentamycin 2 x 10 mg 6. Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg 4. Injeksi glukonas 1x2cc/aqua 7. ASI Eksklusif 12 x 1-2cc 3. Injeksi amoxicilin 2 x 100 mg 5. tanda vital Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat Mengawasi tanda gangguan nafas. Injeksi glukonas 1x2cc/aqua 7. Ex : Berikan ASI dengan cara yang benar agar anak tetap bernafas dengan bebas  BBLR 1.

Tx : Fototerapi 2 x 24 jam 3.  PROGNOSIS Qua ad vitam = ad bonam Qua ad sanam = ad bonam Qua ad fungsional = ad bonam 11 . Mx :  Awasi tanda-tanda mukosa kekuningan. Ip. Ip. Obyektif : Golongan Darah.1. Ip. Ex :  Bawa anak ke sinar matahari yang cukup pada pagi hari (jam 6-7 pagi)  Berikan ASI eksklusif pada anak. Ip. segera rujuk anak ke dokter spesialis anak. Coomb Test.  Jika ikterik tidak hilang dalam 14 hari. dan akan segera hilang. Pemeriksaan apusan darah tepi 2. Dx : a. sklera ikterik. naik secara bertahap setiap hari  Menjelaskan bahwa ikterik pada bayi tidak apa-apa. bayi boleh rawat jalan 4. Subyektif : b. warna urine dan feses  Awasi kuning pada tubuh bayi bila lebih dari 7 hari usia bayi  Bila Bilirubin Total kurang dari 10 mg/dl.