A.

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Kesehatan adalah tonggak kemajuan suatu bangsa. Kesehatan bukan merupakan
segalanya namun kesehatan adalah salah satu faktor penentu kualitas bangsa. Terjaga dan
terpeliharanya taraf kesehatan masyarakat, menjadi modal penting dalam upaya membentuk
sebuah bangsa yang sehat dan sejahtera. Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945. Sehingga dalam realisasinya jaminan
kesehatan mutlak sebagai hak seluruh warga negara yang dijamin secara penuh oleh negara.
Pada tahun 2000 pemerintah telah mengamandemen UUD 1945 pasal 28 yang
menyatakan bahwa setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan. Secara lebih khusus
jaminan kesehatan diatur dalam UU No. 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial
nasional dan UUD 1945 pasal 34 ayat 2 dan 3 yang diamademen pada tahun 2002 yang
berbunyi, (2) Negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat, (3) Negara
bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan. Dari pernyataan tersebut
jelas bahwa negara secara yuridis memiliki tanggung jawab dalam menjamin dan
memfasilitasi ketersediaan pelayanan kesehatan bagi seluruh warga negara.
Fakta lapangan yang terjadi masih jauh dari harapan dan tujuan yang ingin dicapai.
Banyak masyarakat yang belum bisa menikmati pelayanan kesehatan karena alasan
keterbatasan dana atas pelayanan kesehatan yang diberikan. Masyarakat lebih memilih tidak
berobat karena pada kenyataannya pelayanan kesehatan adalah sesuatu yang mahal bagi
mereka.
Asuransi atau jaminan kesehatan nasional adalah salah satu solusi problematika
peningkatan taraf kesehatan masyarakat di Indonesia. Dalam kenyataanya, asuransi sebagai
jaminan kesehatan nasional di Indonesia belum dapat sepenuhnya dinikmati oleh seluruh
golongan masyarakat. Asuransi hanya baru bisa dinikmati oleh golongan-golongan tertentu
dengan klasifikasi penghasilan tertentu pula. Menurut Ghufron (2011) hanya sekitar 53,02%

penduduk Indonesia yang telah memiliki asuransi kesehatan, sedangkan sisanya yaitu
43,98% belum memiliki asuransi kesehatan. Berdasarkan fakta tersebut berarti Indonesia
masih membutuhkan sistem asuransi kesehatan nasional dengan pelayanan prima yang dapat
dinikmati oleh oleh seluruh masyarakat tanpa memandang jabatan, kedudukan atau tingkat
social untuk mencapai universal coverage. Mengenai sistem jaminan kesehatan nasional
Indonesia masih tertinggal jauh dengan negara tetangga lainnya. Di negara tetangga seperti
Malaysia dan Singapura masyarakat tidak perlu bingung memikirkan biaya kesehatan karena
jika sakit sudah mendapat jaminan dari asuransi kesehatan.
Sistem asuransi yang sudah ada di Indonesia antara lain Askes bagi PNS dan POLRI,
Asuransi Swasta, Jamkessos, Jamkesmas dan Jamkesda. Berbagai macam asuransi tersebut
tetap belum dapat mencapai universal coverage di Indonesia terlebih lagi bagi masyarakat
golongan bawah.
Sistem asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax yaitu sistem asuransi
kesehatan yang sumber pendanaannya didapat dari penarikan pajak secara rutin.
Sistem asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax khususnya di daerah
pedesaan akan lebih efektif jika dilakukan dengan pendekatan komunitas dokter keluarga.
Keterbatasan rumah sakit dan pelayanan kesehatan membuat keberadaan dokter keluarga
sebagai penyedia jasa kesehatan primer lebih berperan dalam kondisi ini.
Sistem jaminan kesehatan nasional semestinya mampu mencapai target universal
coverage sehingga sekitar 100 juta penduduk Indonesia yang tidak memiliki asuransi
diharapkan mampu memperoleh pelayanan kesehatan selayaknya penduduk Indonesia
lainnya. Penggunaan system asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax dengan
pendekatan pelayanan dokter keluarga meruapakan salah satu cara efektif dalam
meningkatkan taraf kesehatan masyarakat Indonesia dengan menekankan pada asas universal
coverage tersebut.
Dengan sistem asuransi ini masyarakat secara sadar membayar pajak untuk kesehatan
mereka sendiri dan tenaga kesehatan yaitu dokter akan lebih konsen untuk memberikan
pelayanan terbaiknya karena biaya pengobatan akan ditanggung oleh asuransi. Dengan

menggunakan pendekatan dokter keluarga diharapkan peningkatan taraf kesehatan dapat

tumbuh dari sistem terkecil dari masyarakat yakni keluarga. Dengan usulan ini diharapkan
akan lahir sebuah sistem asuransi kesehatan nasional yang universal coverage untuk
peningkatan taraf kesehatan bangsa Indonesia.

Tujuan dan Manfaat

Tujuan dari penulisan gagasan tertulis ini adalah untuk menjabarkan mengenai sistem
asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax dengan pendekatan pelayanan dokter
keluarga sebagai salah satu upaya pencapaian pelayanan kesehatan yang universal coverage.
Manfaat dari penulisan gagasan tertulis ini adalah memberikan sebuah usulan konkrit tentang
solusi alternatif terhadap pihak-pihak terkait mengenai sebuah sistem asuransi kesehatan
nasioanal yang bersifat universal coverage untuk peningkatan taraf kesehatan bangsa
Indonesia.

B. GAGASAN
1. Kondisi Kekinian dan Solusi yang pernah ditawarkan
Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan lambat dibandingkan dengan
beberapa negara di ASEAN. Beberapa faktor yang secara teoritis dikemukakan sebagai
penyebab lambatnya perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia antara lain deman
(demand) dan pendapatan penduduk yang rendah, terbatasnya jumlah perusahaan asuransi,
buruknya kualitas pelayanan kesehatan serta tidak adanya kepastian hukum di Indonesia.

Pada tahun 1947, 2 tahun setelah kemerdekaan, Indonesia telah mengenal sistem asuransi
kesehatan. Namun, sampai tahun 1968 tidak ada perkembangan yang berarti pada sistem
asuransi kesehatan Indonesia. Hal ini dikarenakan adanya ketidakstabilan politik pasca
kemerdekaan , perekonomia serta ketidakmampuan pemerintah dalam mengelola dan
mengembangkan asuransi kesehatan di Indonesia. Pada awal tahun 1970, pemerintah
berinisiatif mengembangkan dana sehat yang berupa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM). JPKM merupakan konsep asuransi komersial yang dilandasi oleh
kepesertaan sukarela yang mencakup keluarga miskin maupun non-miskin.

Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang sesuai

amanat pada perubahan UUD 1945 pasal 34 ayat 2, yang menyebutkan bahwa Negara
mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan
dimasukkannya Sistem Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan adanya UU Nomor
40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) , menjadi suatu bukti yang
kuat bahwa pemerintah memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan
social bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui SJSN sebagai bentuk perlindungan social
bertujuan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
yang layak.
Berdasarkan konstitusi dan Undang-undang tersebut, Kementerian Kesehatan sejak tahun
2005 telah melaksanakan program jaminan kesehatan sosial, dimulai dengan program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin/JPKMM atau lebih dikenal
dengan program Askeskin (2005-2007) yang kemudian berubah nama menjadi program
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) sejak tahun 2008 sampai sekarang.
JPKMM/Askeskin maupun jamkesmas memiliki tujuan yang sama yaitu melaksanakan
penjaminan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin dan tidak mampu dengan
menggunakan prinsip asuransi kesehatan sosial. Pelaksanaan program Jamkesmas mengikuti
prinsip-prinsip penyelenggaraan yang diatur dalam UU SJSN yaitu dikelola secara nasional,
nirlaba, portabilitas, transparan, efisien, dan efektif.
Program Jamkesmas 2011 dilaksanakan dengan beberapa perbaikan pada aspek
kepesertaan, pelayanan, pendanaan dan pengorganisasian. Pada aspek kepesertaan, sejak
2010 telah dilakukan upaya perluasan cakupan, melalui penjaminan kesehatan kepada
masyarakat miskin penghuni panti-panti sosial, masyarakat miskin penghuni lapas atau rutan
serta masyarakat miskin akibat bencana paska tanggap darurat, sampai dengan satu tahun
setelah kejadian bencana. Pada Jamkesmas tahun 2008 cakupan peserta hanya meliputi
masyarakat miskin dan tidak mampu yang ada dalam kuota, peserta Program Keluarga
Harapan (PKH), gelandangan, pengemis dan anak terlantar. Kementerian Kesehatan saat ini
telah mencanangkan Jaminan Kesehatan Semesta pada akhir 2014 yaitu suatu Sistem
jaminan Kesehatan Masyarakat yang mencakup seluruh penduduk Indonesia (universal
coverage).

Pada aspek pendanaan, Kementerian Kesehatan melalui Tim Pengelola Jamkesmas terus
melakukan upaya perbaikan mekanisme pertanggungjawaban dana Jamkesmas, agar dana
yang

dikirimkan

sebagai

uang

muka

kepada

fasilitas

kesehatan

dapat

segera

dipertanggungjawabkan secara tepat waktu, tepat jumlah, tepat sasaran, akuntabel, efisien
dan efektif.
Pada aspek pengorganisasian dan manajemen, dilakukan penguatan peran Tim Pengelola
dan Tim Koordinasi Jamkesmas di Pusat, provinsi dan Kabupaten/Kota , terutama
peningkatan kontribusi pemerintah Daerah di dalam pembinaan dan pengawasan serta
peningkatan sumber daya yang ada untuk memperluas cakupan kepesertaan melalui Jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda) dan memberikan bantuan tambahan pada hal-hal yang tidak
dijamin oleh program Jamkesmas.

2. Solusi yang ditawarkan

Asuransi kesehatan berbasis Earmarking tax
Asuransi kesehatan berbasis earmarking tax adalah asuransi kesehatan yang
pendanaannya diambil dari pengalokasian pajak yang secara khusus ditujukan untuk
pelayanan kesehatan. Sistem ini mengoptimalkan fungsi pajak sebagai pendapatan negara
teresar setelah pendapatan dari hasil minyak bumi dan gas yang biasanya hanya digunakan
untuk menutupi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (RAPBN).
Asuransi kesehatan berbasis earmarking tax dapat mengurangi beban anggaran pelayan
kesehatan pemerintah yang hanya dianggarkan sebesar 2% dari total RAPBN setiap
tahunnya. Sistem asuransi ini memberikan transparansi kepada publik karena secara tidak
langsung masyarakat mengetahui dan merasakan kemana uang pajak yang selama ini meraka
bayar kepada pemerintah. Premi dari pajak diharapkan dapat menutupi semua kebutuhan
asuransi untuk seluruh lapisan masayarakat (universal couverage) baik yang berpenghasilan
tetap maupn yang tidak berpenghasilan tetap, dari masyarakat glongan atas, menengah
bahkan sampai golongan bawah sekalipun dapat menikmati pelayanan kesehatan yang sama.
Sifat pendanaan earmarking tax yang diambil dari beberapa pajak wajib seperti pajak
bumi dan bangunan, pajak pariwisata, pajak perhotelan, pajak restoran dan pajak industri

dapat menghapus stigma buruk masyarakat yang selama ini berpendapat bahwa asursnsi
kesehatan hanya ditujukan untuk masyarakat berpenghasilan tetap saja, atau masyarakat
selalu menganggap bahwa pelayanan asuransi kesehatan menyesuaikan dengan golongan
kemampuan masyarakat membayar peremi asuransi, asuransi jamkeskin akan berbeda
pelayanannya dengan asuransi askes untuk pegawai negeri. Sistem ini mewarkan pelayan
kualitas prima untuk seluruh masyarakat. Alur dan system asuransi kesehatan berbasis
earmarking tax dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini.

Pajak
Pajak Restoran
Restoran

Pajak
Pajak Perhotelan
Perhotelan

Pajak
Pajak Industri
Industri

0.5%
0.5%
Brut
Brut
oo

Pajak
Pajak Pariwisata
Pariwisata

Pemerintah

Earmarking
Earmarking Tax
Tax

Asuransi
Kesehatan

Dokter Keluarga
Dokter KeluargaDokter KeluargaDokter KeluargaDokter Keluarga

Sistem ini diawali dengan pengalokasian beberapa persen pendapatan pajak bumi dan
bangunan, pajak perhotelan, pajak pariwisata dan pajar restoran. Pendapatan akan
dialokasikan oleh pemerintah untuk dikelola oleh dinas kesehatan. Dana asuransi kesehatan
yang telah didapat dialokasikan dengan distem kapitasi dokter keluarga. Kapitasi dokter
keluarga merupakan system pelayanan kesehatan yang menempatkan satu orang dokter
keluarga mengampu sejumlah kepala keluarga dalam suatu daerah. Dokter keluarga

bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap kesehatan keluarga yang diampunya. Secara

berkala dokter keluarga memerikasa dan meberikan pelayanan promotif, edukatif, kuratif dan
rehabilitative bagi setiap keluarga yang diampunya.
Setiap dokter keluarga mendapat dana asuransi kesehatan sesuai dengan jumlah
keluarga yang diampunya. Sehingga setiap anggota keluarga yang memeriksakan
kesehatannya di dokter keluarga akan mendapat pelayanan yang sama dan prima (baik secara
kualitas) tanpa harus mengelurakan uang untuk baiaya pengobatan. Dipihak lain dokter akan
berusaha meningkatkan pelayanannya agar semakin banyak keluarga yang sehat, karena pada
system kapitasi dokter keluarga sisa dana dari dana asuransi akan masuk ke kas dokter
keluarga.
Asuransi Kesehatan Nasional dengan pendekatan pelayanan dokter keluarga
Pelayanan dokter keluarga merupakan salah satu upaya penyelenggaraan kesehatan
perorangan di tingkat primer untuk memenuhi ketersediaan, ketercapaian, keterjangkauan,
kesinambungan dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Diharapkan akan mampu
mangatasi permasalahan kesehatan yang hingga sekarang belum terselesaikan karena belum
jelasnya bentuk sub sistem pelayanan kesehatan dan terkait dengan sub sistem pembiayaan
kesehatan.
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang
memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter
terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien
atau jenis penyakit tertentu.
Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang
penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya
menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.
Tujuan umum dari pelayanan dokter keluarga adalah terwujudnya keadaan sehat bagi
setiap anggota keluarga. Tujuan khusus dari pelayanan dokter keluarga meliputi 2 hal, yaitu
terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif dan
terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien.

Sistem dokter keluarga merupakan antisipasi perkiraan bergesernya status puskesmas

menjadi sarana umum. Tugas puskesmas akan mengatur sanitasi dan lingkungan atau yang
bersifat Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sedangkan dokter keluarga menjadi private
good, dokter akan menjadi bagian dari keluarga. Kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau merupakan sesuatu yang esensial, dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan model dokter keluarga diharapkan dokter keluarga
sebagai ujung tombak dalam pelayanan kedokteran tingkat pertama, yang dapat
berkolaborasi dengan pelayanan kedokteran tingkat kedua dan yang bersinergi dengan sistem
lain.
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu diperlukan tersedianya
dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana dan prasarana medis dan
non medis yang diperlukan (investment cost), tetapi juga untuk membiayai pelayanan dokter
keluarga yang diselenggarakan (operational cost) seyogyanya-lah semua dana yang
diperlukan ini dapat dibiayai oleh pasien ayau keluarga yang memanfaatkan jasa pelayanan
dokter keluarga. Masalah kesehatan seseorang seseorang atau keluarga adalah tanggung
jawab masing-masing orang atau keluarga yang bersangkutan. Untuk dapat mengatasi
masalah kesehatan tersebut adalah amat diharapkan setiap orang atau keluarga bersedia
membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya.
A. Pihak-pihak yang dapat mengimplementasikan gagasan
B. Langkah-langkah strategis---ke pihak yang terkait langsung lewat stake holder terdekat
KESIMPULAN
A. Gagasan yang diajukan
B. Teknik Implementasi
C. Prediksi hasil yang akan diperoleh