Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
I.

KASUS
Seorang laki-laki usia 25 tahun dengan diagnosis Limfadenopati regio Colli
direncanakan operasi eksisi dan rekonstruksi. Pada pemeriksaan di dapatkan airway clear,
malmpati I. Breathing spontan, RR : 20x/m, suara paru vesikuler dikedua lapang paru,
tidak ada suara tambahan. Circulation Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 88x/menit
reguler dengan tegangan cukup. Disability, GCS E4 V5 M. Pemeriksaan penunjang AL :
10,8 (H), HB : 12,0 (L), CT/BT : 2’30’’/8’30’’, HbsAg : +. Diagnosis status fisik ASA I.
Pasien dilakukan anestesi dengan General Anestesi dengan induksi propofol dan
pemeliharaan dengan N2O, O2 dan Cevoflurance. Dilakukan pemasangan intubasi
Endotracheal Tube. Pasien mendapatkan injeksi muscle relaxant Noveron (Atracurarium)
3 cc sebelum dilakukan intubasi. Operasi berjalan selama 30 menit. Setelah operasi
selesai, dilakukan ekstubasi. Saturasi O2 99%, nafas spontan, Setelah ekstubasi, pasien
batuh-batuk dan saturasi Oksigen menurun.

II. TOPIK MASALAH
Apa kriteria dilakukan ekstubasi?
III. PEMBAHASAN
Definisi ekstubasi adalah mengeluarkan pipa endotrakheal setelah dilakukkan
intubasi. Tujuan dilakukan ektubasi adalah untuk menjaga agar pipa endotrakheal tidak
menimbulkan trauma dan untuk mengurangi reaksi jaringan laringeal dan menurunkan
resiko setelah ekstubasi.
Ekstubasi dapat dilakukan apabila telah memenuhi kriteria Ekstubasi dibawah ini :
1. Oksigenasi Adekuat
Ekstubasi jangan dilakukan apabila terdapat sianosis, hal ini disebabkan adanya
gangguan pernapasan yang tidak adequate atau pernapasan susah dikontrol dengan
menggunakan sungkup muka pada saat pembedahan. Dapat dikatakan oksigenasi
adekuat apabila SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mm Hg
2. Ventilasi Adekuat
Apabila pasien mengalami gangguan pernapasan atau pernapasan tidak adequate pipa
hendaknya jangan dicabut sampai penderita sudah yakin baik, baru ke ruang
1

2 . Normothermic 9. Status asam-basa seimbang 7. Dimana kita mengetahui bahwa stadium anastesi ada beberapa stadium. TOF ratio >0. Hemodinamik stabil 4. Tindakan pembedahan ringan.9 • Sustained 5-second head lift or hand grasp 5.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI pemulihan dengan bantuan napas terus menerus secara mekanik sehingga adequate. Metabolic Status Normal • Normal electrolytes • Normovolemic 8. Neurologis Intact • Mengikuti perintah • reflex batuk / gag intak 6. VT > 5 ml/kg. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (nyeri belum hilang sepenuhnya) Stadium ini berakhir ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata. PaCO2 < 60 mm Hg 3. yaitu Stadium I Stadium I (analgesi) dimulai dari saat induksi sampai hilangnya kesadaran. Pertimbangan lain  Resiko aspirasi  Edema jalan napas  Stadium Anastesi Untuk mencegah spasme bronchus atau batuk. ekstubasi dapat dilakukan pada stadium anestesi yang dalam karena pernapasan sudah spontan. Pelumpuh otot pulih penuh • Sustained tetany. dapat dilakukan pada stadium ini. spontaneous RR > 7x/menit. seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar. ETCO2 < 50 mmHg.

pupil midriasis. terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak pupil miosis. hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. Plana 4: Pernapasan tidat teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total. relaksasi otot sedang. midriasis. refleks cahaya ada. Pada stadium ini terlihat adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak. StadiumIII dibagi menjadi 4 plana yaitu: Plana 1: Pernapasan teratur. hipertensi serta takikardia. spontan. refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai menurun). refleks cahaya hilang. muntah. dan refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi. pasien tertawa. menangis. dada dan perut seimbang.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI Stadium II Stadium II (delirium/eksitasi. terfiksasi di tengah. Plana 2: Pernapasan teratur. frekuensi meningkat. 3 . kadang-kadang apneu dan hiperpnu. refleks sfingterani dan kelenjar air mata tidak ada. Plana 3: Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis. spontan. berteriak. menyanyi. volume tidak menurun. refleks laring dan peritoneum tidak ada. relaksasi otot lurik hampir sempurna (tonus otot semakin menurun). Ini terjadi karena pada stadium ini terdapat depresi pada ganglia basalis. inkontinensia urin dan alvi. pupil midriasis dan sentral. sehingga refleks-refleks tidak beraturan dan terjadi reaksi berlebihan terhadap semua jenis rangsangan. lakrimasi tidak ada. lakrimasi meningkat. refleks cahaya mulai menurun. tonus otot rangka meningkat. Stadium III Stadium III (pembedahan) dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium ini harus cepat dilewati karena dapat menyebabkan kematian. pupil sangat midriasis. pernapasan tidak teratur. relaksasi otot lurik sempurna (tonus otot sangat menurun). perut-dada. bola mata tidak bergerak.

dan hal ini merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. atau spasme laring. lalu dilakukan ekstubasi dan selanjutnya diberikan oksigen dengan sungkup muka.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI Stadium lV Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. kemungkinan kebanyakan disebabkan oleh balon pada pipa endotrakheal besar. Walaupun penting untuk membersihkan trachea atau faring dari sekret sebelum ekstubasi. Kadang-kadang dalam melakukan ekstubasi terjadi kesukaran. Pada pasien dengan lambung penuh. Sebelum dan sesudah melakukan pengisapan. ekstubasi dilakukan apabila pasien sudah bangun atau dilakukan ekstubasi pada posisi lateral. Melakukan pembersihan mulut sebaiknya dengan kateter yang steril. Apabila plester dilepas. memastikan efek obat pelemas otot sudah tidak ada dan ventilasi sudah adequate. Pada pembedahan maxillofacial daerah jalan napas. Hal ini menyebabkan iritasi oleh kateter selama pengisapan trachea. sebaiknya diberikan oksigen. atau pasien menggigit pipa endotrakheal. bila perlu dipertimbangkan untuk melakukan trakheostomy sebelum ekstubasi. atau sulit dikempiskan. hendaknya tidak dilakukan secara terus menerus bila terjadi batuk dan sianosis. Selain itu pengisapan trachea atau karina oleh kateter dapat 4 . serta dapat pula menyebabkan trauma pernapasan. terlebih dahulu rongga mulut dibersihkan. Pipa endotrakheal jangan dicabut apabila sedang melakukan pengisapan karena kateter pengisap bisa menimbulkan lecet pita suara. denyut jantung berhenti. Sebelum dilakukan ekstubasi. dan akhimya terjadi kematian. Pengisapan trachea sebaiknya tidak dilakukan sebagai pencegahan atau secara rutin. Pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur. perdarahan. balon sudah dikempiskan. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan. Pengisapan Trakhea Pengisapan orotrakheal atau nasotrakheal hanya dilakukan apabila pada auskultasi terdengar adanya bunyi yang ditimbulkan oleh retensi sekret dan tidak dapat dibersihkan dengan batuk.

dan pemeriksaan gas darah sebaiknya dilakukan di ruang pemulihan. yaitu dengan panjang gelombang dimana molekul 5 . Pengisapan trachea juga dapat menimbulkan hipoksemia karena aspirasi gas pada paru-paru yang menyebabkan penutupan “small air way” dan kolapnya alveoli. irama pernapasan yang dalam tidak seluruhnya dapat membantu. Takikardi sulit dipakai sebagai indikator dari hipoksia. Penilaian dari analisa gas darah juga diperlukan dan mungkin lebih tepat pemeriksaannya pada fase lanjut. Penilaian Hipoksemia Hipoksemia pasca bedah yang terjadi pada pasien sangat sulit terdiagnosa atau dinilai secara klinik. pernapasan yang lambat dan dangkal dapat mengakibatkan depresi pusat pernapasan. Pada alat ini digunakan cahaya dengan dua panjang gelombang yang berbeda.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI menimbulkan reflek vagal. Pulse oksimeter Pulse oksimeter adalah alat yang digunakan untuk mengukur kejenuhan HbO2 pada pembuluh darah tepi secara elektro-fotometri. Standar analisa gas darah selama anestesi jangan dijadikan patokan pada pasca anestesi. penilaian frekuensi tidak bisa dipakai ukuran untuk mengetahui hipoksemia pada masa pembedahan. Dengan menggunakan pulse oksimeter monitor dapat diketahui saturasi oksigen. Terutama sianosis. Prinsip dasar kerja alat ini adalah membandingkan penyerapan cahaya yang memiliki panjang gelombang tertentu oleh HbO2 dengan Hb total (HbO2 + Hb). pengukuran saturasi oksigen dapat dipercaya untuk mengetahui keadaan dan nilai status hipoksia. sangat diutamakan penggunaannya terutama pada fase awal pasca bedah. sukar diketahui dan tidak mungkin menilai kuantitasnya. nilai dari analisa tersebut sebagai gambaran klinik prediksi pemeriksaan dimana pulse oksimeter yang menetap. Dengan penggunaan pulse oksimeter sangat mudah utnuk mengetahui hipoksemia secara dini. dapat berupa bradikardi dan hipotensi. Pengindera alat ini biasanya diletakkan pada jari atau daun telinga.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI HbO2 dan Hb mempunyai nilai penyerapan yang sama (850 nm) dan cahaya dengan panjang gelombang dimana molekul HbO2 dan Hb mempunyai nilai selisih penyerapan terbesar (660 nm) dimana perbandingan nilai penyerapan oleh dua molekul ini diketahui. mampu menilai keutuhan penyaluran oksigen mulai dari sumbernya sampai jaringan dan tidak dipengaruhi oleh pigmentasi kulit selain dari pada itu ia memiliki ketepatan yang cukup tinggi. non invasif. pada pasca bedah sampai beberapa hari setelah pembedahan. pada kedua panjang gelombang diatas dan hanya komponen pulsatil yang ditampilkan oleh alat ini. adanya pigmen dalam darah misalnya metelin blue dan bilirubin. 6 . Rangkaian elektronik pada alat ini dirancang untuk mampu membedakan antara cahaya yang diserap oleh komponen statis dengan cahaya yang diserap oleh komponen pulsatil. kadar methemoglobin dan karbo Hb yang tingi : selain dari pada itu karena bentuk kurva disosiasi oksigen maka perubahan PaO2 yang besar hanya sedikit merubah SaO2 selama PaO2 berada diatas 75 mmHg dan apabila PaO2 berada dibawah 75 mmHg perubahan PaO2 yang besar. Pulse oksimeter mempunyai keungulan karena mudah digunakan. respon cepat. Pada pulse oksimeter penyerapan cahaya yang dipancarkan ini disebabkan oleh dua unsur yaitu jaringan ketebalan (ketebalan dan pigmentasi) yang merupakan komponen statis darah arterial yang berdenyut dan merupakan komponen pulsatil. Kriteria hipoksemia :  saturasi oksigen (SaO2) 86 –90% merupakan hipoksemia ringan. adanya gerakan tubuh. Penggunaan pulse oksimeter bermanfaat saat melaksanakan anestesi apabila terjadi perubahan saturasi selama pemulihan dan kejadian hipoksemia dapat ditegakkan secara dini.75% maka PaO2  SaO2 – 30. adanya cahaya luar yang ikut terukur. Perbandingan komponen pulsatil pada kedua panjang gelombang cahaya diatas dibandingkan secara imperis dengan pemeriksaan SaO2 yang dilakukan secara non invasif sehingga nilai SaO 2 pada pulse oksimeter tidak memerlukan kalibrasi. secara kasar dapat dipegang sebagai patokan pada SaO2 90% . Kekurangannya adalah pengukuran yang tidak tepat apabila perfusi jaringan rendah.

malfungsi dan aspirasi laring. Lama pengisapan tidak lebih dari 15 detik. Aspirasi. Edema laring akut karena trauma selama ekstubasi Penyulit lanjut setelah dilakukan ekstubasi : 1. Radang membran laring dan ulserasi 4. 4. Diameter kateter pengisap tidak lebih dari setengah diameter trachea. Setelah melakukan pengisapan. 2. Pemberian oksigen 100% sebelum pengisapan. Sakit tenggorokan 2. 2. Luka pada saraf lidah. Penyulit Dilakukannya Ektstubasi Hal-hal yang dapat terjadi setelah ektubasi : 1. 3. KOMPLIKASI EKSTUBASI Komplikasi setelah dilaksanakan ekstubasi antara lain: 1. Spasme laring Spasme laring dan batuk dapat dikurangi dengan memberikan lidokain 50 – 100 mg IV (intra vena) satu menit atau dua menit sebelum ektubasi. 2.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI  saturasi oksigen (SaO2) 81 – 85% merupakan hipoksemia sedang. serak/parau (granuloma atau paralisis pita suara). Paralisis dan granuloma pita suara 5. Stenosis trachea dan trakheomolasia 3. Gangguan refleks : spasme laring 7 . 3.  Saturasi oksigen (SaO2) < 81 merupakan hipoksemia berat. dilakukan pemompaan secara manual untuk mengembangkan alveoli kembali. Hipoksemia selama pengisapan trachea dapat dikurangi dengan cara : 1.

perlu mempertimbangan kriteria-kriteria di atas dan melakukan percobaan nafas pada pasien yang akan dilakukan ekstubasi dengan melepaskan sambungan ET dengan alatselama 1 menit dan membiarkan pasien bernafas sendiri tanpa bantuan kemudian kita ada atau tidak penurunan saturasi oksigen. KESIMPULAN Berdasarkan teori ada beberapa hal yang harus dipertimbangan sebelum ekstubasi. Ini yang menyebabkan pasien batuk-batuk dan mengalami penurunan saturasi oksigen. kemungkinan besar obat pelumpuh otot/ muscle relaxant belum hilang penuh. 8 . sehingga saat ilakukan ektubasi. Sehingga sebelum dilakukan ekstubasi.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI IV. Pada pasien ini. pasien belum dapat bernafas spontan dengan adekuat.

Dr. Sp.An 9 .FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI Yogyakarta. 12 November 2015 Dokter Pendidik Klinis.Basuki Rahmad.