Anda di halaman 1dari 10

ASKEP TONSILITIS KRONIS

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN
DENGAN TONSILITIS KRONIS
DIRUMAH SAKIT UMUM BALARAJA
I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI

B.

Nama

: An. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Golongan Darah

:-

Tempat Tanggal Lahir

: 16 maret 2009

Usia

: 6 Tahun

Pendidikan Terakhir

: Paud

Agama

: Islam

TB/BB

:

Alamat

: villa Balaraja

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini

: Tidak ada

C. Riwayat Lingkungan Hidup
Type tempat tinggal

: Permanen

jenis Lantai

: Keramik

Kondisi lantai

: Kering

Tangga Rumah

: Tidak ada

Penerangan

: Cukup terang

Tempat Tidur

: Aman, (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi)

Toilet

: Ada (Posisi duduk, ada pegangan)

Riwayat Penyakit Terdahulu Klien sebelumnya sudah pernah mengalami sakit di bagian tenggorokan sejak 2 tahun yang lalu d. minum.  Pola Kebijaksanaan Pasien Aspek Fisik. : Tidak ada : Tidak ada . Riwayat kesehatan sekarang (PQRST) P: Merasakan nyeri saat menelan Q: Sakitnya seperti tersayat sayar R: Sakitnya di bagian tenggorokan S: Skala Sakitnya (5 dari 1-10) T: Pada saat menelan makanan c.isukai Kebersihan lingkungan : Bersih (tidak ada yang membahayakan) Derajat Privasi : Baik D. protein. siang. Biologis Nutrisi Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari (pagi. sayur dan buah : Air putih : ± 1750 cc / hari : Nasi. : Tidak ada Riwayat Kesehatan Keluhan yang dirasakan saat ini Kesehatan Pasien a. Diskripsi Kekhususan : An.sore) dengan kandungan makanan yang cukup seperti kandungan karbohidrat. Keluhan Utama Merasakan nyeri pada bagian tenggorokan dan sulit untuk menelan makanan disertai demam b. 1. sayur dan lauk pauk. Suka belajar sholat dan mengaji Yang lainnya E. Riwayat kesehatankeluarga Tidak ada anggota yang mengalami penyakit yang sama F. a.

porsi makan klien tidak habis (6-7 sendok makan orang ) b. Pola Eliminasi Sebelum sakit Buang air besar Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x sehari : Pagi hari sebelum mandi : Kuning : keras  a. d. Selama sakit : Klien makan 3x sehari. Ada gangguan menelan : Ada e. c. Waktu c. Pendarahan : Pagi hari sebelum mandi : Kuning : lembek : Tidak ada  a. Apakah pasien merasakan mual/muntah : klien merasakan adanya mual --------------------------------------------------pada saat makan : Nafsu makan kurang baik karena klien ada kesulitan dalam menelan makanan d.  a. b.500 cc/ hari 2.   a. c. Konsistensi e. Saat tidur : Klien tidur 1x sehari (malam) . Ada gangguan mengunyah : Tidak ada f. Pola istirahat tidur Sebelum sakit Saat tidur Lama tidur Kesulitan tidur Penggunaan obat tidur : Klien tidur 1x sehari (malam) : Malam (9 jam) : Tidur sering terganggu karena nyeri tenggorokan : Tidak ada  Selama Sakit a. c. Buang air kecil Frekuensi Warna Alat bantu BAK : ± 4x/ hari (±150cc/BAK) : Kuning peka : Tidak ada 3. d. b. Frekuensi minum : 1. c. b. Buang air kecil Frekuensi Warna Jumlah : ±4 x /hari (250 cc/BAK) : Kuning : 1000 cc/hari  Selama sakit  Buang air besar : 1x sehari b. b. Warna d. Diet yang diberikan : Tidak ada g.

Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran : Composmentis : . Mandi : Klien mandi 2x sehari b. Kuku : Kuku klien pendek bersih : Rambut klien bersih tidak lengket. Kesulitan tidur f. Penggunaan obat tidur 4. karena klien suka di ajari solat dan mengaji oleh ibunya ayaan : Belajar sholat dan mengaji d. tidak ada ketombe : membrane mukosa bibir lembeb b. Keadaan umum 1. Lama tidur e. Pola Personal Hygine a.ap penyakit b. Aspek Psikososial : Gelisah : Banyak bicara : Saat dilakukan wawancara klien sering bercerita tentang teman-temannya di sekolah : Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya : Di bantu orang tua erawatan : Klien bisa sembuh dan bisa beraktivitas tanpa bantuan orang lain etelah sakit : Klien dapat lebih leluasa lagi dalam melakukan aktivitasnya : Di villa Balaraja : Membantu klien melakukan aktifitas yang sulit dilakukan secara mandiri : Tuhan Yang Maha Esa cayaan : Penting baginya. Kegiatan di waktu luang : Malam (7 jam) :gelisah tidur sering terganggu karena nyeri pada tenggorokan : Tidak ada : Tidak ada 5. Pola Aktivitas Dan Latihan Olahraga : Tidak ada b.

Kepala : Tidak ada benjolan : Bersih. Pemeriksaan Sistematis (head to toe) 1.tampak merah di bagian rahang bawah : Tidak ada benjolan : Simetris : Normal (tidak terdapat lesi) . tidak lengket dan tidak berketombe : Merata dan tidak beruban : Tidak ada an : miosis antara mata yang kanan dan kiri : Tidak anemis : Masih jelas jika melihat atau membaca buku dengan jarak 30 cm : Tidak ikterik : Tidak menggunakan : Tidak adanya keluhan alergi : Tidak ada nyeri : Berada ditengah-tengah wajah dengan memiliki 2 lobang hidung yang berfungsi secara normal orokan paru : lembab : Gigi tidak lengkap dan karies : kurang bersih : iya : Tidak ada : Simetris (sama sebangun) : Telingan terawat (bersih) : Ketika berbicara harus kencang : Tidak ada : adanya pembesaran kelenjar limfe servical dan kekakuan leher.6 oC TD : 100/70 b.2. Tanda-Tanda Vital: R : 21x/menit N : 115x/menit S : 38.

8 ribu/µl 5000-10. Selasa 27-01-15 DATA DS :  Keluarga klien mengatakan badannya panas ETIOLOGI Invasi kuman pathogen (bakteri/virus) MASALAH KEPERAWATAN Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit( infeksi) . R Umur : 6 TH Tanggal : 27 Januari 2015 Pemeriksaan lab Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Catat an Hemoglobin 11.8-15. g.300 Hematorkit 34 Jumlah Trombosit 462.00 Eritrosit 4. terdapat simfibis pubis : Tidak ada cairan yang keluar dari daerah genetalia : Tidak terkaji f.6 Jumlah lekosit 31.000 % 150. HARI/TANGGAL 1. N a m a : An.4 g/dl 10. i. ANALISA DATA NO. tidak menggunakan otot bantu pernafasan : Dullnes : Tidak ada : Tidak ada njar ketiak : Tidak terlihat buncit : Normal (tidak terdapat lesi) : 7x/menit : Secara perkusi timpani dikuadran 1-4 (tidak adanya massa padat pada abdomen) : Tidak ada nyeri saat ditekan : Labia mayora dekstra dan sinistra simetris. h.5 % 3.8-5.: Normal dengan ada 2 payudara : Secara perkusi didapatkan suara resonan dan secara auskultasi didapatkan suara vesikuler : RR : 21x/menit. dangkal.000-450. teratur.000 31-45 ASUHAN KEPERAWATAN A.

6o c Terlihat pembengkakakan dan kemerahan pada tonsil klien Teraba panas di bagian leher klien Leukosit 31300 ribu/Ul Penyebaran limfogen Proses inflasmasi tonsil Tonsillitis Hipertermi 2.    DO : Suhu badan 38. Selasa 27-01-15 DS : Keluarga klien mengatakan klien mengeluh saat menelan  Klien mengeluh nyeri tenggorokan  Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dari 1-10  DO :  Klien tampak meringis menahan sakit  Nyeri bertambah jika klien menelan makanan  Tonsil tampak merah dan membengkak Invasi kuman pathogen (bakteri/virus) Penyebaran limfogen Proses inflamasi tonsil Tonsillitis Edema tonsil Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil .

3. Selasa 27-01-15 DS :  Keluarga klien mengatakan nafsu makan berkurang  Klien mengatakan sakit pada saat menelan makanan DO :  Porsi makan klien tidak di habiskan (6-7 sendok makan orang dewasa)  Klien tampak menolak pada saat di beri makan Nyeri telan Invasi kuman pathogen (bakteri/virus) Penyebaran limfogen Proses inflamasi tonsil Tonsillitis Hipertermi Edema tonsil Nyeri telan Sulit makan dan minum Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan .

Gangguan pemenuhan nutrisi B. Setelah di lakukan  Hipertermi perawatan selama 3x 24 berhubungan jam tidak ada masalah  dengan proses dalam suhu tubuh  penyakit sehingga suhu tubuh kembali normal atau turun  INTERVENSI Pantau suhu minimal dua jam sekali sesuai dengan kebutuhan Pantau warna kulit dan suhu Anjurkan asupan cairan oral. jika perlu 2. Dx 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan ASUHAN KEPERAWATAN NO Dx. kening tengkuk. 1.  Suhu tubuh dalam rentang dan lipat paha normal  Ajarkan pasien/ keluarga dalam  Tidak ada pembengkakan mengukur suhu untuk pada dan kemerahan pada mencegah dan mengenali secara tonsil klien dini hipertermia (misalnya :  Kulit tidak teraba panas sangat panas. TUJUAN . Nyeri akut berhubungan dengan  Setelah dilakukan  Minta pasien untuk menilai tindakan keperawatan nyeri atau ketidaknyamanan manajemen nyeri selama pada skala 0-10 1x 24 jam diharapkan  Hadir di deket pasien untuk . dan keletihan akibat panas  Berikan obat antipiretik. jika perlu gunakan matras dingin  Dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh. C. sedikitnya 2 liter sehari Gunakan waslap dingin (atau kantong es yan di balut dengan Kriteria Hasil : kain) di aksila. Dx 1. KEPERAWATAN 1. 3. 2.

3  Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu relaksasi  Intruksikan pasien untuk menginformasikann kepada perwat jika peredaan nyeri tidak dapat tercapai  Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu  Pantau nilai laboraturium.  Porsi makan klien dapat di lingkungan makan. albumin dan elektrolit  Buat perencanaan makan dengan pasien yang masik Kriteria hasil : dalam jadwal makan. kesukaaan habiskan dan ketidaksukaan pasien serta suhu makanan  Klien tidak menolak lagi  Ajarkan pasien dan keluarga pada saat di berikan makan tentang makanan yang bergizi  Kembalinya nafsu makan dan tidak mahal  Diskusikan dengan ahli gizi kliwn dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatan asupan protain atau kehilangan protain Setelah di lakukan tindakan keperawatan 5x24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi . Dx. Kriteria hasil : klien mengatakan tidak sakit saat menelan makanan  Klien tidak nyeri tenggorokan  Nyeri berkurang atau hilang  Tonsil sudah tidak bengkak  3. khususnya transferin.pembengkakan jaringan tonsil tidak ada masalah nyeri dengan skala 5 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang.