Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN KONTES KRENOVA TAHUN 2016

Nama

Tempat / tgl.lahir

Alamat/HP

No. KTP

Jenis Produk

Deskripsi Produk
:
1. Uraian Kreasi dan Inovasi :

2. Keunggulan Teknologi :

3. Manfaat :

4. Penerapan di masyarakat

5. Lampiran
:
a. Surat Pernyataan Keaslian
b. Fotokopi Kartu Identitas / Tanda Pengenal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama

Tempat / tgl.lahir :
Alamat

No. KTP

Jenis Produk

Menjamin sepenuhnya usulan karya yang saya daftarkan pada Kontes Krenova Tingkat
Kabupaten Tegal Tahun 2016 merupakan karya orisinil saya dan bukan jiplakan (plagiat) karya
orang lain. Apabila dikemudian hari ternyata ada keluhan ataupun pernyataan dari pihak lain
mengenai keaslian hasil karya ini, maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggungjawab saya
sebagai peneliti / pengembang / inovator.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

......................, ...................................

Materai Rp. 6000,(...........................................)