Anda di halaman 1dari 75

STANDAR

PELAYANAN RUMAH
SAKIT
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Standar 1. Falsafah dan tujuan
Pimpinan bertanggung jawab bahwa hak pasien dilindungi dan kebutuhannya
dipenuhi.
Kriteria :
I.I Rumah sakit mempunyai misi dan tujuan rumah sakit
I.2 Rumah sakit mempunyai informasi tertulis bagi masyarakat tentang keadaan
umum rumah sakit ,
Jenis pelayanan yang tersedia biaya ( tariff ) pelayanan. Hak serta kewajiban
pasien.
I.3 Rumah sakit mempunyai ketentuan tertulis yang mengatur tenteng identifikasi
pasien, termasuk identifikasi bayi.
Standar 2. Adminitrasi dan pengelolaan
adanya ketetapan dan peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum untuk
mencapai misi dan tujuan.
kriteria :
2.1 Rumah sakit mempunyai struktur organisasi dengan uraian tugas, fungsi,
kewajiban, tanggung
jawab, serta hubungan antar Unit sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2.2 semua peraturan kebijakan dan ketetapan sudah diketaui dan dilaksakan oleh
semua unsur di rumah sakit.
2.3 Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada dirumah
sakit.
2.4
perjanjian kerja secara tertulis aantara pihak rumah sakit pihak pemasok
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Standar 3. Staf dan pimpinan
Adanya pelimpahan kewenangan dari pemilik rumah sakit kepada pimpinan untuk
mengelola rumah sakit dengan baik.
Kriteria :
3.1 pimpinan rumah sakit membuat peraturan/ ketetapan tertulis yang mengatur
pelimpahan kewenangan dalam pengelolaan sumber daya dirumah sakit.
3.2 pimpinan rumah sakit membuat kebijakan tentang pelayanan medis yang
dibuat secara tertulis.dilaksanakan secara benar. Di informasikan secara luas
kepada semua staf medis yang terkait serta peninjanan/ penyempurnaan secra
berkala.
3.3 pipmpinan rumah sakit mempunyai dokumen atau file kepegawaian lengkap.
3.4 ketetapan terulis yang mengatur tentang pembinaan pegawai rumah sakit.

3.5

rumah sakit mempunyai jadwal tetap untuk menyelenggarakan pertemuan
berkala pada tingkat pimpinan rumah sakit, tingkat staf medis fungsional,
tingkat menajemen menengah dan pada tingkat pelaksana.

Standar 4. Fasilitas dan peralatan
Pemilik pimpinan dan manajemen bertanggung jawab mengenai sarana dan
peralatan sehingga dapat mencapai tujuan rumah sakit sesuai dengan fungsi
falsafah.
Kriteria :
4.1 Pemilik/pimpinan rumah sakit menetapkan master plan rumah sakit sebagai
acuan untuk mengembangkan rumah sakit yang berlaku untuk paling sedikit
lima tahun.
4.2 Ada program/rencana kerja memuat kegiatan pemeliharaan dan perbaikan
sarana prasarana dan peralatan rumah sakit.
Standar 5. Kebijakan dan prosedur
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis untuk membina dan meningkatkan
kemampuan manajemen rumah sakit termasuk melindungi dan memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria :
5.1
Piagam kerjasam tertulis antara pimpinan rumah sakit dengan institusi
pendidikan atau intitusi lain yang berkaitan dengan penggunaan sumber daya
dan fasilitas rumah sakit sebagai lahan pendidikan atau pelayanan termasuk
penelitian.
5.2 Antara pimpinan rumah sakit dengan komite medic ad bentuk dan jenis
komunikasi formal.
5.3 Kebijakan tertulis tentang perawatan pasien isolasi.
5.4 Ketentuan dan prosedur tertulis tentang penyelesaian masalah etik.
5.5 Kebijakan tertulis tentang pelayanan kerohanian dan sosio medic dirumah sakit
5.6 Kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medic ( informed Consent ) dan
ketentuannya dilaksanakan dengan baik dan benar.
Standar 6. Pengenbangan Staf dan program pendidikan
Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan orientasi dan
program pelatihan staf Untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan
sesuai dengan kebutuhan.
Kriteria :
6.1 Tersusunnya program pelatihan/orientasi bagi pegawai
6.2
Pimpinan menghadiri pertemuan secara teratur dan mengikutiprogram
pendidikan/pelatihan dalam manajemen dan upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
6.3 Rumah sakit mempunyai unit kerja yang diberikan tugas fungsi dan tanggung
jawab mengelola pendidikan/pelatihan bagi semua pegawai rumah sakit.
Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian mutu

Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif
dirumah sakit.
Kriteria :
7.1 Kebijakan tertulis pengendalianpeningkatan mutu di rumah sakit disertai
dengan pengorganisasiannya
7.2 Program khusus/spesifik yang direncanakan dan dilaksanakan
7.3 Ada sumber daya yang mendukung pengendalian mutu
7.4 Program evaluasi secara tertulis terhadap kepuasan pasien
7.5 Dokumentasi dan pelaporan program pengendalian mutu

II. PELAYANAN MEDIS
Standar 1. Falsafah dan Tujuan
Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu
pengetahuan kedokteran mutakhir yang dimiliki serta memanfaatkan kemampuan
dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan medis harus sesuai
dengan Masing- masing standar pelayanan medis profesi. Tujuan pelayanan medis
ialah mengupayakan kesembuhan dan memulihkan pasien secara optimal melalui
prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan.
Kriteria :
1.1Setiap pelayanan medis dinerikan sesuai denga standar pelayanan medis
profesi.
Standar 2. Adminitrasi dan Pengelolaan
Direktur/Wakil direktur berfungsi sebagai administrator. Fungsi administrator di
antaranya :
a. Membuat kebijakan dan melaksanakannya.
b. Mengintregasikan merencanakan dan mengkoordinasikan pelayanan.
c. Melaksanakan pengembangan staf dan pendidikan/pelatihan.
d. Melakukan pengawasan standar pelayanan termasuk medico legal.
2.1

Ada komite medik yang megadakan pertemuan berkala membahas semua
permaslahan yang berkaitan dengan pelayanan medis profesi.

2.2 Ada unit kerja yang di pimpin oleh kepala unit yang berfungsi sebagai :
a. Mengatur adminitrasi
b. Pengatur kegiatan profesi
c. koordinasi pengembangan Staf
2.3 Ada SMF yang di pimpin oleh kepala SMF yang berfungsi sebagai :
a. Pengatur kegiatan profesi
b. Koordinator pengembangan Staf
c. Pengawas kualitas pelayanan agar sesuai dengan standar profesi
Standar 3. Staf dan Pimpinan
penetapan staf dan hak/ kewajibannya ditentukan oleh pejabat yang berwenang

Standar 5.1 Ada pengorganisasian dari semua staf medis kedalam unit fungsional sesuai tugas dan fungsi rumah sakit disertai dengan uraian tugas secara tertulis dari staf medis. 3.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk memperlancar pelaksanaan tugas-tugas anggota Medis.5 Direktur melibatkan kepala Unit kerja dan kepala SMF dalam persiapan dan manajemen anggaran. 4. Standar 7.1 ada analisa kebutuhan jenis peralatan medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit yang dibuat secara periodik. 3.4 Ada kebijakan dan mekanisme untuk mengawasi/memonitor dan mengevaluasi penerapan dari standar pelayanan medis/standar profesi di rumah sakit.4 staf medik berperan aktif dalam membuat SOP.Kriteria : 3. Pembangunan Staf dan Program Pendidikan Rumah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan. 3.2 Ada kebijkan bahwa staf medik membantu pimpinan rumah sakit merencanakan persediaan fasilitas dan peralatan pelayanan medis. Evaluasi dan pengembangan Mutu .3 Ada mekanisme/proses pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit-unit fungsional yang membawahi staf medis sesuai tugas dan fungsinya. Kriteria : 4.2 Tersedia tenaga adminitrasi yang membantu komite medic dan staf medis untuk memperlancar tugas sehari hari. 5. 5. Standar 4. Fasilitas peralatan Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai tujuan dan fungsi pelayan yang optimal. 6. Kriteria : 6. Kebijakan dan Prosedur Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan langkah-langkah dasar keputusan dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan medis yang sesuai dengan standar pelayanan medis profesi dalam hal : 5. 5.3 Ada mekanisme untuk menangani maslah etik kedokteran 5. 5.2 Ada ketetapan tertulis tentang seleksi dan penempatan semua staf medik ke dalam unit fungsional.1 Ada kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis yang harus menjadi acuan pokok bagi semua staf medik dalam melaksanakan tugas sehari-hari.6 Dokter program pendidikan spesialis dalam memberikan pelayanan medik bertanggung jawab kepada kepala SMF.2 Ada program pendidikan pelatihan spesialistik dan pendidikan pelatihan berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan pelayan medis rumah sakit. Standar 6.

3Ada kebijakanperaturan/prosedur/prosedur tertulis tentang pasien yang tidak tergolong atau gawat akan tetapi datang untuk berobat di instalasi/ unit Gawat darurat. . PELAYANAN GAWAT DARURAT Standar 1. Kriteria : 2.pimpinan harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian Mut.3 semua tenaga dokter dan keperawatan mampu melakukan tehnik pertolongan hidup dasar ( Basic Life support ). 2.4 Ada program penanggulangan korban masal bencana ( disaster plan ) terhadap kejadian didalam rumah sakit ataupun diluar rumah saki.1Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat terus menerus selama 24 jam.4Adanya evaluasi tentang fungsi instalasi/Unit gawat darurat disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat. 7 hari dalam seminggu. Pengertian : Meliputi kesadaran sopan santun keleluasaan pribadi ( privacy ) waktu tunggu bahasa perbedaan rasial/suku kepentingan konsultasi bantuan sosial serta bantuan keagamaan. 2. 2.5Penelitian dan pendidikan akan berhubungan dengan fungsi instalasi/unit gawat darurat dan kesehatan masyarakat harus diselenggarakan. 7. Adminitrasi dan Pengelolaan Instalasi/Unit gawat darurat harus dikelola dan di integrasikan dengan instalasi atau Unit/ lainnya dirumah sakit.2 Ada pertemua berkala secara formal antara pimpinan rumah sakit dan komite medik/sub komite untuk membahas merencanakan dan mengevaluasi pelayanan medis serta upaya meningkatkan mutu pelayanan medis.5 semua Staf/pegawai harus menyadari dan mengetahui kebijakan dan tujuan dari unit. Falsafah dan Tujuan Instalasi/unit gawat darurat dapat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan sesuai dengan standar. 2. 1. III. Kriteria : 7. 1. Kriteria : 1. 1.3 ada laporan data/statistic pelayanan medis rumah sakit.2Ada instalasi/unit Gawat darurat yang tidak terpisah fungsional dan unit-unit pelayanan lainnya di rumah sakit. 7.2 Ada perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan gawat darurat.1 Ada program/kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.1 Ada dokter terlatih sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan dan instalasi/unit gawat darurat. 1. Standar 2.

Kriteria : a. Ada jadwal jaga harian bagi konsulen. dan radiologi c.dan patologi harus di organisir/ diatur sesuai kemampuan pelayanan rumah sakit.8 rumah sakit lainnya dapat member pelayanan terbatas pada pasien gawat darurat harus dapat mengatur untuk rujukan ke rumah sakit lain. Ada ketentuan tertulis tentang pendamping pasien yang ditransportasi.12 Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan. Rekam medic harus dapat melayani selama 24 jam. b.10 Tenaga cadangan untuk Unit harus di atur dan disesuaikan dengan kebutuhan. Ada pelayana transfusi darah selama 2 jam d. laboraturium.mikrobiologi. Bila hal ini tidak dapat di selenggarakan setiap pasien harus dibuatkan rekam medik sendiri. Kriteria : a. Triase harus dilakukan oleh dokter atau perawat senior yang berijazah/berpengalaman.hematologi. .2. Triase sangat penting untuk penilaian kegawat daruratan pasien dan pemberian penolongan/tetapi sesuai dengan derajat kepegawaian dan kedaruratan yang dihadapi. 2. 2. Pengertian : sistem yang optimum adalah bila rekam medik unit gawat darurat menyatu dengan rekam medik rumah sakit. Petugas Triase juga bertanggung jawab dalam organisasi dan pengawasan penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu. dokter dan perawat serta petugas non medis yang bertugas di UGD b. Pengertian : Pemantauan harus terus dilakukan sewaktu transportasi kebagian lain dari rumah sakit atau rumah sakit yang satu kerumah sakit lainnya dan pasien harus didampingi oleh tenaga yang terampil dan mampu memberikan pertolongan bila timbul kesulitan Umumnya pendamping seorang dokter.9 pasien dengan kegawatan yang mengancam nyawa harus selalu diobservasi dan dipantau oleh tenaga terampil dan mampu. Pelayanan radiologi. 2. Pengobatan dan tindakan yang jelas dan tepat serta waktu keluar dari unit gawat darurat. Tanggal dan waktu datang b. Ada ketentuan tertulis indikasi tentag pasien yang dirujuk kerumah sakit lain.6 Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medis ( prosedur ) rekam medik. d. 2. Catatan penemuan klinik. c. 2. Rekam medic untuk pasien minimal harus mencantumkan : a. Pengertian : Bila perlu triase dilakukan sebelum identifikasi.7 Semua pasien yang masuk harus melalui Triase. Ada ketentuan tentang pengadaan peralatan obat-obat live saving.11 pasien yang dipulangkan harus dapat petunjuk dan penerangan yang jelas mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.cairan infus sesuai denga standar dalam Buku pedoman pelayanan Gawat darurat Depkes yang berlaku 2. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani.

1 Jumlah jenis dan kualifikasitenaga yang tersedia di instalasi/Unit gawat darurat harus sesuai dengan kebutuhan pelayanan.6 Harus ada program penilaian untuk kerja sebagai umpan balik untuk seluruh staf No. b. 3. a. 3) Ruang pembersihan dan ruang pembuangan . Telp. Petugas. c. Standar 4. Letak unit/instalasi harus diberi petunjuk jelas sehingga dapat dilihat dari jalan di dalam maupun diluar rumah sakit. d. dibantu oleh tenaga Medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan penanggulangan gawat darurat ( PPGD ). dan lain-lain. Daerah yang tenang agar disediakan untuk keluarga yang berduka atau gelisah e. 3.13 Ada bagan/struktur organisasi tertulis disertai uraian tugas semua lengkap dan sudah dilaksanakan dengan baik.3 Instalasi/Unit Gawat Darurat harus ada bukti tertulis tentang pertemuan staf yang dilakukan secara tetap dan teratur membahas masalah pelayanan gawat dan langkah pemecahannya. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya.5 pada saat mulai diterima sebagai tenaga kerja harus diberikan orientasi dan pengenalan lapangan. Staf dan Pimpinan Instalasi/ unit gawat darurat harus dipimpin oleh dokter. 3. 7 hari seminggu secara terus menerus. perawat.7 Harus ada daftar nama petugas alamat dan nomor telephone. Kriteria : 4. 3. dan penunjang medis serta garis otoritas dan tanggung jawab. keperawatan.2. 3. 3.4 Rincian tugas tertulis sejak penugasan harus selalu ada bagi tiap petugas.1 Di instalasi gawat darurat harus ada petunjuk dan informasi yang jelas bagi masyarakat sehingga menjamin adanya kemudahan kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.2 Unit harus Mempunyai bagan organisasi ( orgagram ) yang dapat menunjukkan hubungan antara staf Medis. Fasilitas dan peralatan Fasilitas yang disediakan di instalasi/unit gawat darurat harus menjamin efektifitas dan efesiensi bagi pelayanan gawat darurat dalam waktu 24 jam. petugas Standar 3. Besarnya rumah sakit menentukan perlu tidaknya : 1) Ruang penyimpanan alat steril obat cairan infus alat kedokteran serta ruang penyimpanan lain. Kriteria : 3. Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi instalasi/ UGD dari arah dalam rumah sakit. 2) Ruang kantor untuk kepala staf.

Standar 6. Pengertian : Pelayanan radiologi harus dapat dilakukan diluar jam kerja pelayanan radiologi sangat penting dan dalam unit yang besar harus terletak didalam unit.1 Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di unit gawat darurat. Standar 5. 5. Kebijakan dan Prosedur Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu di tinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas. Kriteria : 6.4 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang ibu dalam proses persalinan normal maupun tidak normal. 4. 5.4) Ruang rapat dan ruang istirahat 5) Kamar mandi f. Harus tersedia untuk membaca foto dan ruang untuk akomodasi staf radiologi. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Instalasi/ Unit Gawat Darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan pelatihan ( in service training ) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas.3 Tersedia alat dan obat untuk life Saving sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat yang berlaku.3 Ada prosedur tetap mengenai penggunaan obat dan alat untuk life saving sesuai dengan standar.2 Harus ada pelayanan radiologi yang diorganisasi dengan baik serta lokasinya berdekatan dengan dengan unit gawat darurat. .1 Ada petunjuk tertulis/ SOP untuk menangani :  Kasus perkosaan  Kasus keracunan masal  Asuransi kecelakaan  Kasus dengan korban masal  Kasus lima besar gawat darurat murni ( true emergency ) sesuai dengan data morbiditas i/UGD  Kasus kegawatan di ruang rawat 5. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan 1) Unit lain di dalam dan luar rumah sakit yang terkait 2) RS dan sarana kesehatan lainnya 3) Pelayanan ambulan 4) Unit pemadaman kebakaran 5) Konsulen SMF di UGD 4.2 Ada prosedur medis tertulis yang antara lain berisi :  Tanggung jawab dokter  Batasan tindakan medis  Protocol medis untuk kasus-kasus tertentu yang mengancam jiwa 5.

Falsafah dan Tujuan Pelayanan perintal Resiko Tinggi ( PRT) adalah pelayanan yang menciptakan kondisi bagi ibu dan janin atau bayinya agar dapat menjamin pertumbuhan dan perkembangan yang optimal serta terhindar dari morbiditas dan mortalitas. IV. Kriteria : .4 Ada program tertulis setiap tahun bagi peningkatan keterampilan dalam bidang gawat darurat untuk pegawai rumah sakit dan masyarakat. Standar 7. 6.2 instalasi/unit Gawat darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap pelayanan kasus gawat darurat sedikitnya satu kali dalam setahun. PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI Standar 1. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan perinatal resiko tinggi harus mampu memenuhi kebutuhan pasien serta diatur dan diintegrasikan dengan unit kerja sekurang-kurangnya kebidanan kesehatan anak dan anastesi serta unit lain yang tekait. Kriteria : 7. 7. Perawatan perinatal Tingkat III adalah pelayanan perinatal resiko tinggi dengan fasilitas perawatan neonatal intensif Standar 2.3 Ada latihan secara teratur bagi petugas Instalasi/Unit Gawat Darurat dalam keadaan menghadapi berbagai bencana ( disaster ) 6.3 Instalasi/unit gawat darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap kasuskasus tertentu sedikitnya satu kali dalam satu tahun.2Pelayanan ini diklasifikasi sebagai berikut : a. Kriteria : 1. Perawatan perinatal Tingkat 1 adalah perawatan dasar terhadap ibu kehamilan resiko tinggi dan bayi baru lahir normal dengan komplikasi ringan dilaksanakan rawat gabung sesuai Kriteria b.2 Ada program tertulis tiap tahun tentang peningkatan ketrampilan bagi tenaga di Instalasi/Unit Gawat darurat. c.1 Ada data dan informasi mengenai :  Jumlah kunjungan  Kecepatan pelayanan  Penggunaan pemeriksaan penunjang  Pola penyakit/kecelakaan ( 10 terbanyak )  Angka kematian 7.6.1Pelayan PRT ditujukan untuk menghindarkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil dan bayi baru lahir 1. Evaluasi dan pengendalian mutu Adanya upaya secara terus menerus menilai kemampuan dan hasil pelayanan instalasi/Unit gawat darurat. Perawatan perinatal tingkat II adalah pelayanan perinatal resiko tinggi dan mampu menerima rujukan dari perawatan perinatal tingkat I.

Standar 3.2 Harus memenuhi bagan organisasi yang dapat menunjukkan hubungan antara staf medis.1 Lokasi desain dan fungsi ruangan serta kelengkapan kamar bersalin dan kamar bayi harus dapat memenuhi syarat kebutuhan dan kondisi klinis pasien.paramedis non perawatan dan tenaga non medis serta garis otoritas dan tanggung jawab. Pelayanan ambulans c. 3.3 JUmlah tenaga dokter dan perawat yang bertugas di Unit penyelenggara pelayanan perintal memenuhi syarat yang ditetapkan Oleh Departemen Kesehatan RI sesuai dengan kelas rumah sakit 3. Penanganan nconatus resiko tinggi 2. paramedic non perawatan dan tenaga non medis yang berkualitas untuk menjamin dilaksanakannya pelayanan yang telah ditentukan. 2.5 Kerja sama yang erat diperlukan dengan : a. 2. Dokter disekitarnya d. Seleksi dan perawatan kehamilan resiko tinggi c. Kriteria : 3. 2. perawatan intensif.1 Ada dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab pelayanan perinatal 3. perawatan.4 Kualifikasi tenaga dokter dan perawat yang bertugas di unit penyelenggara pelayanan perintal harus berpengalaman dibidangnya dan atau telah mengikuti pelatihan penanggulangan perintal resiko tinggi.4 Harus ada penanggung jawab harian pengelola unit yang ditentukan.perawatan bayi. perawatan antenatal kamar bersalin. 2. Kriteria : 4.3 Rincian tugas tertulis sejak awal penugasan harus ada dan jelas bagi setiap petugas.1 Unit penyelenggaraan pelayanan perinatal harus dilengkapi dengan juklak/protap/SOP protocol.fasilitas dan Peralatan Untuk menjamin pelayanan yang baik desain fasilitas dan perlengkapan harus baik dan harus ada program pelatihan penggunaan serta pemeliharaan alat. Pencegahan kehamilan resiko tinggi b. Unit/Bagian/Instalasi lainnya dirumah sakit b. Penanganan persalinan resiko tinggi d.2. Standar 4.6 Unit pelayanan mempunyai lingkup kerja a.2 Keperawatan diawasi oleh bidan/perawat yang berpengalaman dalam mengelola setiap Unit Misalnya. paramedic. Staf dan Pimpinan Pelayanan perinatal resiko tinggi dipimpin oleh dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis. .7 Semua staf/Pegawai harus menyadari dan mengetahui kebijakan dan tujuan dari Unit. Instalasi dan pelayanan kesehatan setempat 2.Orientasi pada pendekatan terpadu sebagai tim kerja.

5. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Harus ada program evaluasi sehingga prestasi semua staf dan pelayanan dapat dipantau untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.2 Ada program pendidikan dan pelatihan bagi semua meningkatkan ketrampilan pengetahuan dan kemampuannya.8 Ada ketentuan tertulis tentang tata cara transportasi pasien (ibu/bayi) dalam lingkungan rumah sakit maupun kerumah sakit rujukan.9 kebijakan dan prosedur dibuat sebagai petunjuk bagi personil yang bertugas hal itu mencakup : a. Kriteria : 6. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga unit kegiatan yang ada agar dapat meningkatkan pengetahuan ketrampilan dan kemampuan dalam memberikan pelayanan. Kewenangan untuk melakukan kegiatan tertentu c.3 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan perinatal lanjutan dan rujukan 5.1 Ada program orientasi bagi pegawai/petugas baru 6. Pencegahan infeksi di rumah sakit d. 5. 4. 5.2 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan rawat gabung disertai prosedur tetap. Kebijakan dan Prosedur Harus ditetapkan kebijakan tertulis mengenai prosedur kerja dan tindakan medik.4.6 Penyuluhan dan sarana pendukungnya disediakan bagi ibu hamil dalam masa perawatan antenatal persalinan dan postnatal 5. Kriteria : 5. Fungsi dan Kewenangan penanggung jawab harian b.3 Ada buku inventaris peralatan dan mutasinya.2 Tersedia ruangan dan kelengkapan peralatan untuk mendukung pelayanan antenatal dan postnatal sesuai peringkat klasifikasi pelayanan perinatal resiko tinggi masing-masing rumah sakit.5 Harus ada identifikasi untuk bayi yang baru lahir termasuk cap sidik telapak kaki bayi 5. Kriteria : .1 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang tingkat pelayanan perinatal yang mampu diberikan dirumah sakit disertai prosedur tetap.11 Prosedur kerja perlu ditinjau secara berkala 5. Rasio dokter/perawat terhadap pasien 5.10 prosedur kerja perlu disetujui oleh staf 5.7 Ada ketentuan tertulis tentang operasi cesar 5. Standar 5.12 Rapat/pertemuan staf secara teratur harus diadakan agar komunikasi berjalan baik dan untuk penilaian/peningkatan mutu pelayanan. petugas untuk Standar 7.4 Rekam medic bagi setiap ibu dan bayi baru lahir harus ada diisi dengan benar dan akurat 5.

1Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan harus mencerminkan peran rumah sakit dan harus menjadi acuan pelayanan keperawatan serta diketahui oleh semua unit lain.2Setiap unit perawatan dapat mengembangkan sendiri tujuan khusus pelayanan keperawatan 1.6Pertemuan berkala staf keperawatan diadakan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan. Garis kewenangan c. kewenangan serta hubungan kerja dalam pelayanan keperawatan dan hubungan dengan unit lain. . Falsafah dan Tujuan Pelayanan keperawatan diorganisasi dan dikelola agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan Kriteria : 1. PELAYAN KEPERAWATAN Standar 1. Kualifikasi yang dibutuhkan untuk jabatan petugas yang bersangkutan b.5Dokumen falsafah dan tujuan bagan struktur organisasi dan uraian tugas dikembangkan/disempurnakan sekurang-kurangnya setiap tiga tahun mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan serta perkembangan pelayanan rumah sakit. V.2 Harus ada program peningkatan mutu pelayanan yang dievaluasi dan diperbarui secara teratur sesuai perkembangan ilmu teknologi. 1.7Rumah sakit yang digunakan sebagai lahan praktek oleh institusi pendidikan keperawatan harus mempunyai perjanjian kerja sama tertulis yang memuat hak dan kewajiban kedua belah pihak. Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik. 1. Frekuensi dan jenis penilaian kemampuan Staf e. 7. Kriteria : 2.4Uraian tugas tertulis harus diberikan kepada setiap petugas dan paling sedikit mencakup hal-hal sebagai berikut : a. Standar 2. 1. Masa kerja dan kondisi pelayanan 1. 1.7. tanggung jawab.1 Ada evaluasi kerja personil dan konduite dalam rangka meningkatkan prestasi kerja pasien 7. Fungsi dan tanggung jawab d. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas pelayanan keperawatan.3Bagan struktur organisasi harus memperhatikan secra garis komando.3 Harus ada data untuk melakukan analisa dan evaluasi pelayan perintal.1 Asuhan keperawatan mengacu pada standar praktek keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien atau keluarganya. Adminitrasi dan Pengelolaan Pendekatan sistematik yang digunakan untuk menberikan asuhan keperawatan yang berorientasi pada kebutuhan pasien.

2. 3.fungsi rumah sakit dan kebutuhan pasien. 3.1 Tempat dan peralatan bagi tenaga keperawatan tersedia untuk melaksanakan tugas pengelolaan disetiap unit pelayanan keperawatan. Dibuat dan disimpan menyatu dengan rekam medik pasien. Rencana kepulangan pasien ( resume keperawatan ). 3.3 Rencana asuahan keperawatan disusun berdasarkan diagnose keperawatan. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai harus tersedia untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan.1 Pelayanan keperawatan dipimpin oleh seorang tenaga keperawatan telegistrasi dan mempunyai kualifikasi manajer.4 setiap perawat harus mempunyai izin praktek perawat 3.6 Pencatatan dan statistik pendayagunaan tenaga keperawatan digunakan untuk kepentingan pelayanan keperawatan yang mencakup jumlah kualifikasi tenaga dan sistem penugasan. 3. 3.5 Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan.2 Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan keperawatan. 3. 2. Kriteria : 3. Pengkajian keperawatan b. Rencana keperawatan d. Kriteria : 4.7 program pendidikan dan pelatihan dilaksankan oleh tenaga keperawatan yang mempunyai kualifikasi guru atau pembimbing klinik. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan e.3 penggunaan dan pemeliharaan peralatan khusus dilakukan oleh tenaga keperawatan terlatih. Standar 3. Evaluasi dan f.9 Tenaga keperawatan melakukan pemeriksaan pelayanan keperawatan ( nursing audit ) Standar 4. Standar 5.3 pendelegasian tugas diberikan kepada Staf yang mampu pengelola keperawatan berhalangan 3.2 sarana prasarana dan fasilitas peralatan tersedia sesuai standar peralatan keperawatan disetiap unit pelayanan keperawatan.2.8 penilaian kinerja tenaga keperawatan mengacu kepada uraian tugas dan digunakan untuk peningkatan karier serta pendayagunaan tenaga secara optimal. Diagnose keperawatan c. 4.4 Catatan asuhan keperawatan yang meliputi : a. Kebijakan dan Prosedur . Staf dan Pimpinan Pelayanan keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan.2 Kepala keperawatan mempunyai kewenangan yang bertanggung jawab terhadap berfungsinya pelayanan keperawatan. 4.

Garis besar prosedur dan c.5 Prosedur tetap keperawatan ( SOP ) meliputi : a.6 kebijakan dan prosedur keperawatan harus konsisten dengan kebijakan dan prosedur dari pelayanan-pelayanan lain dari rumah sakit.3 program orientasi bagi staf keperawatan yang baru dan bagi tenaga keperawatan yang baru ditempatkan ( mutasi ) pada Unit pelayanan keperawatan khusus ( bidang khusus ) harus tersedia dan dilaksanakan.1 kepala keperawatan bertanggung jawab dalam perumusan serta pelaksanaan kebijakan dan prosedur keperawatan. Fleksibilitas prosedur harus tersedia dan berfungsi sebagai pedoman kerja 5. Standar 6.8 Dokumen kebijakan dan prosedur keperawatan meliputi : a. 6. . 5. 5.4 Hak dan kewajiban perawat dan bidan berfungsi sebagai penentu batasan ruang lingkup dan tanggung jawab perawat. Pengembangan Staf dan Pogram Pendidikan Program pengembangan staf dan pendidikan keperawatan berkesinambungan harus disusun dan dilaksanakan ( tersedia ) agar setiap staf keperawatan dapat peningktan kemampuan profesionalnya.2 Tujuan program orientasi dan pelatihan harus mengacu pada efektifitas pelayanan keperawatan 6.Kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan harus tersedia disetiap unit pelayanan keperawatan. Peralatan dan d. 5. Kriteria : 5. 5. Prinsip-prinsip yang mendasari prosedur b.3 Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan etika profesi didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas tenaga keperawatan. 5.7 Dokumen kebijakan dan prosedur harus diberi identitas waktu berlaku mudah diperoleh dan digunakan sebagai acuan/rujukan dokumen tersebut sekurangkurangnya tiap tiga tahun. 5.10 sistem dokumentasi kejadian kecelakaan kesalahan keluhan pasien dan tindakan yang diambil untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah tersebut harus bersedia dan dipahami oleh semua tenaga keperawatan. 5. Bila tidak ada coordinator purma waktu.2 Staf keperawatan ( tenaga pelaksana ) harus dilibatkan dalam perumusan kebijakan dan prosedur kepegawaian. Ketenagaan c. maka peran koordinator dapat dicantumkan dalam uraian tugas jabatan lain. Cara penanggulangan kedaruratan di tiap unit pelayanan keperawatan serta dipahami oleh semua tenaga keperawatan.9 Tenaga keperawatan dilibatkan pada perencanaan pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan rumah sakit. Kriteria : 6. 5.1 Program pengembangan staf dikoorganisasi oleh seorang tenaga keperawatan teregistrasi. Khususnya yang berkaitan dengan pelayanan pasien dan kegiatan pelayanan. Prosedur asuhan keperawatan b.

5 pelaksanan program pengembangan staf pendidikan dan pelatihan tenaga keperawatan harus didokumentasikan.4 kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan meliputi : a. Pemantauan pengumpulan informasi secara rutin tentang pemberian pelayanan yang penting b.5 pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu mencakup proses dan hasil harus didokumentasikan 7. Kriteria : 7. VI. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu dan terlibat secara terus menerus dlam program pengendalian mutu dirumah sakit.6 Hasil pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu dipublikasikan dilaporkan kepaa semua staf tenaga keperawatan. K-3 RS ( prosedur pengamanan rumah sakit ) f.1 Program pengandalian mutu pelayanan keperawatan dibuat dan dilengkapi dengan dokumen rencana pelaksanaannya. 7.7 Efektifitas program pengendalian mutu dinilai dan dievaluasi secara teratur. Kebijakan dan Prosedur RS serta palayanan keperawatan c.2 Program pengendalian mutu pelayana keperawatan meliputi : a. Teknik pertolongan hidup dasar ( basic life support ) 6. PELAYANAN ANASTESIOLOGI DAN REAMINASI Standar 1. Prosedur penilaian kinerja tenaga keperawatan e.3 program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dikoordinir oleh tenaga keperawatan teregistrasi.manusiawi.berdasarkan ilmu kedokteran mutakhir dan teknologi tepat guna dalam : . Pelayanan keperawatan terhadap standar yang telah ditetapkan b. c. Penampilan kinerja semua tenaga keperawatan c. Falsafah dan Tujuan Hakekat pelayanan anastesiologi dan reaminasi adalah tindakan medic yang aman dan efektif . Standar 7. Pengkajian-pengkajian secara periodic tentang informasi tersebut pada butir (a) unruk mengidentifikasi masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkianan untuk mengatasinya.a. Pendayagunaan sumber daya dari rumah sakit 7. Umpan balik hasil kegiatan dikomunikasikan kepada staf secara teratur 7. Pemanfaatan tenaga professional dan sumber daya lain c. Kesempatan bagi staf untuk mengembangkan mempertahankan dan meningkatkan keterampilan b. Struktur Organisasi b. meliputi : a. Proses dan hasil pelayanan keperawatan d. Member informasi perkembangan mutakhir dalam praktek keperawatan d. 7. Meningkatkan pengetahuan yang dibutuhkan dalam program pengendalian mutu 6. 7. Evaluasi keefektifan tindakan yang diambil harus dievaluasi dan dimanfaatkan dalam jangka panjang d.4 Program pendidikan dan pelatihan. Sistem penugasan perawat dan standar praktek keperawatan d.

2 Jika dokter spesialis Anestesiologi tidak ada dikamar operasi tetapi masih dapat dijangkau maka dapat dimintakan instruksi lisan yang kemudian dpat dikonfirmasikan tertulis berikut paraf 2. Kriteria : 2. Stantar 2.1 Jika ada dokter spesialis Anestesiologi dikamar operasi maka dapat dimintakan instruksi tertulis berikut paraf. Kriteria : 1. 2. dokter yang memberi pelimpahan wewenang harus memberika instruksi tertulis.1. Penatalaksanaan nyeri membandel ( nyeri kronis dan nyeri kanker ) 2.pasien yang mengalami trauma. tindakan/pelayanan dapat dimana saja pasien yang gawat itu berada jadi tidak terbatas dikamar bedah saja. Demikian juga halnya dengan data pasien. 2. Melakukan tindakan penunjang hidup ( life support ) pasien gawat karena trauma atau penyakit nedik lain ( terutama gawat jalan nafas. pasien dengan nyeri kronis dan nyeri kanker. Menunjang support fungsi vital yang meliputi jalan nafas pernafasan peredaran darah dan kesadaran pasien yang menjalani pembedahan pasien yang mengalami trauma atau pasien kegawatan medic yang mengancam jiwa atau berpotensi menimbulkan kecacatan. Memberikan anastesia dan analgesia bagi pasien pembedahan dan tindakan medic lain menimbulkan rasa takut. data fungsi vital pasien dan catatan pelimpahan wewenang. d. namun ada dokter umum yang ditugaskan dalam pelayanan anestesiologi maka dokter tersebut menggantikan peran Dokter Spesialis Anestiologi seperti diatas. . Melakukan resusitasi jantung. 2. asam basa.3 Jika tidak ada dokter spesialis Anestesiologi . pernafasan peredaran darah dan kesadaran. Lokalisasi implementasi . Adminitasi dan Pengelolaan Semua informasi yang berkaitan dengan tindakan terapi obat-obatan dan pasien dicatat didalam rekam medic. Menghilangkan stress psikis dan rasa nyeri pasien yang menjalani pembedahan atau prosedur medic lain . maka perawat anesthesia mengerjakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disepakati sebelum ada perintah tertulis dari dokter melakukan pembedahan tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan. Dalam implementasi pelayanan anastesiologi dan reaminasi jenis tindakan meliputi : a. 2.4 jika tidak ada dokter spesialis Anestesiologi. Pelayanan Anestesiologi dan Reminasi yang dilakukan oleh perawat Anestesiologi merupakan pelimpahan wewenang dari Dokter spesialis Anestesiologi atau dokter yang melakukan tindakan pembedahan/tindakan medis lain . paru dan otak c. rasa cemas dan rasa nyeri. gas darah dan metabolisme e.5 Jika tidak ada dokter spesialis Anestiologi dan dokter umun yang ditugasi dalam pelayanan Anestiologi dan reaminasi maka perawat anastesia dapat mengerjakan tugas berikut dengan tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan. b. Penatalaksanaan gangguan keseimbangan cairan.

Staf Dan Pimpinan Pelayanan Anestesiologi dan reanimasi dilakukan oleh tim yang terdiri dari Dokter Spesialis Anestesiologi. Pembedahan bukan daerah rongga dada/kepala Untuk 1. Tenaga medis 1. 3. Perawat pengalaman dibidang keperawatan/terapi insentif yaitu perawat yang telah mendapat pelatihan dan pendidikan dibidang perawatan atau terapi insentif sekurang-kurangnya selama 6 ( enam) bulan atau perawat yang telah bekerja pada pelayana diruang pelayanan diruang perawatan inten sif ( ICU ) minimal 1( satu ) tahun Kriteria : 3. Pengertian : Kepala unit anestesi adalah dokter spesialis anastesiologi. Dokter Spesialis Anestesiologi konsultan yaitu dokter spesialis Anestesiologi yang telah mendalami satu cabang ilmu anestesiologi yang telah diakui IDSAI 3.2 dengan penyakit penyerta minimal 2. baik yang dilaksanakan oleh dirinya atau dengan pendelegasian yang meliputi : . Perawat anestesia adalah perawat terlatih di bidang annestesia dan telah menyelesaikan program D-III Anestesia yang sederajat 2.2 Tugas dari kepala unit di uraikan secara rinci dan spesifik yang menjamin. Pasien status fisik ASA 1. Perawat malur/terlatih dibidang anestesia yaitu perawat yang telah bekerja pada pelayanan anestesia dirumah sakit Minimal 1 ( satu) tahun .1 harus ada dokter yang bertanggung jawab pada pelayanan anastesi. 2. Adapun kualifikasi dan uraian tugas tenaga-tenaga tersebut adalah : a.dan dapat diintegrasikan dengan pelayan medis lain. Tenaga Paramedis 1. dapat dipimpin oleh dokter umum atau paramedis yang terlatih khusus rumah sakit pendidikan memerlukan kepala unit yang bekerja penuh. 3.dokter Spesialis Anestesiologi konsultan dokter umum yang terlatihdan perawat anestesia yang terdidik dan terlatih .Pengertian : Pelayanan harus diselenggarakan selama 24 jam penuh Untuk operasi elektif berlaku ketentuan : 1. Dokter spesialis Anestesiologi yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan program study Dokter Spesialis Anestesiologi di pusat pendididkan yang diakui atau lulusan luar negri yang telah menjalani adaptasi dipusat pendidikan Anestesiologi 2. Dalam hal rumah sakit belum memiliki dokter spesialis anestesiologi . Pembedahan yang diramal tidak sulit 3. b. Dokter umum yang terlatih yaitu dokter umum yang dapat pelatihan Anestesiologi sekurang-kurangnya selama 6 bulan. 3. operasi darurat berlaku ketentuan : Pembedahan yang dilakukan untuk penyelamatan jiwa Pasien tidak mungkin dirujuk Status fisik tidak dibatasi Standar 3.

Untuk jabatan kepala Instalasi Anestesiologi dan reanimasi adalah dokter spesialis Anestesiologi atau dokter spesialis anestesiologi konsultan. Kriteria : 4. b. 2. penghisap lendir . 3. 4.7 Harus ada rekam medik anastesi yang adekuat 1. Fasilitas dan Perlengkapan Harus tersedia sarana dan prasarana yang cukup dan baik dan memungkinkan pemb erian zat anastesi secara acuan. Penyelenggaraan rekam medik untuk yang memadai untuk dokumentasi anastesi dan mengevaluasi kualitas pelayanan serta pengadaan bahan-bahan penunjangnya sesuai standar yang telah ditetapkan.5 pelayanan anastesi bertanggung jawab untuk melakukan resusitasi kardiopulmoner dan pelayanan gawat darurat baik didalam maupun diluar rumah sakit. b. Pengertian : a. g. Kerjasama dengan bagian-bagian lain memb erikan dukungan yang cukup apabila diperlukan serta menjadi anggota komite medis atau komite lain yang terkait. Peraturan –peraturan yang menjamin tersedianya tenaga staf yang menanggulangi keadaan darurat.6 Pada tempat dimana rumah sakit memberikan pelayanan kebidanan maka pelayanan anastesi bertanggung jawab bagi pemb erian anastesi regional yang aman bagi pasien-pasien kebidanan baik bagi ibu maupun janin/ bayinya.3 Struktur organisasi yang menggambarkan garis tanggung jawabdan komunikasi baik dalam pelayanan maupun antar pelayanan lain yang terkait.2 fasilitas untuk induksi anastesi dirancang dan dilengkapi untuk dpat memberikan pelayanan yang aman. 3. 3. Penyelenggaraan pertemuan klinis dan pen didikan berkesinambungan.penerangan yang sesuai. Dokumentasi serta informasi kebijakan administratif dan prosedur-prosedur e. Pengadaan dan pemeliharaan peralatan obat-obatan dan bahan-bahan yang diperlukan untuk pemberian anestesi sewcara aman secara tehnik-tehnik terkait yang penting untuk perawatan semestinya untuk pasien yang dianestesi.a. 3. Adanya peralatan elektrik dan instalasi listrik yang memenuhi syarat . Pendataan mengenai kegiatan pelayanan anastesi.1 Terdapat ruang peralatan yang terpisah diruang operasi dan ada jalan masuk terpisah b agi pasien –pasien yang menunggun operasi. c.4 Tujuan-tujuan tertulis dan struktur organisasi ditinjau kemb ali dan disempurnakan setiap tiga tahun sekali . Ruanagan dilengkapi dengan oksigen medis . d. Jika tidak ada dokter spesialis anestesiologi maka jabatannya adalah dokter umum yang terlatih dibidang anestesiologi. Untuk jabatan kepala keperawatan Anestesia dan Terapi insentif ( ICU ) adalah perawat anestesia ( D-III atau sederajat ) atau perawat yang telah mendapat pelatihan dan pendidikan dibidang perawatan atau terapi intensif sekurang-kurngnya selama 6 ( enam ) bulan atau perawat yang membantu pelayanan diruang perawatan intensif ( ICU ) minimal 1 ( satu ) tahun Standar 4. f. 3. dan penerangan yang sesuai dan perlengkapan standar resusitasi.

2 Dalam keadaan-keadaan tertentu pelaksanaan pelayanan dapat dilegasikan pada dokter umum yang telah menjalani pelatihan khusus dalam bidang anestesiologi Pengertian : a. Apabila anastesi dilakukan oleh perawat terlatih/pengalaman dalam anestesi. Standar 5.1 anestesi harus dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi 5. 4.6 Lingkungan harus dijamin mempunyai temperatur kamar yang aman un tuk melakukan anastesi yakni minimum 20 C dan maksimum 26 C 4.9 Anestesi untuk terapi elektro konvulasi diberikan dengan fasilitas-fasilitas dan peralatan yang ada. 4. Tenaga listrik darurat dan penghisap lendir yang digunakan secara mekanik dapat diperoleh sewaktu-waktu terjadi kegagalan listrik. Pengertian : Ketentuan-ketentuan untuk pemulihan pada umumnya harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. Jika tidak ada dokter spesialis anestesiologi anestesi diberikan oleh dokter umum. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan yang dilaksanakan harus dengan prinsip-prinsip pelayanan anastesi yang sesuai dengan ilmu pengetahuan dan teknologi mutakhir. Kriteria : 5. sedang tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan /tindakan medis lain.3 Semua zat anastesikum dib erikan pada lingkungan yang sesuai dan dapat peralatan yang sesuai. Pengembangan staf dan Progran pendidikan Semua staf mempunyai hak untuk memperoleh dan b erkewajiban untuk mengikuti program-program pendidikan yang sesuai agar dapat menambah dan memelihara pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya . Pengertian : Ketentuan-ketentuan harus diuraikan secara terinci dan harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. Apabila tidak ada dokter spesialis anestesiologi dabn dokter umum. Pengertian : Peralatan penting untuk anastesi yang aman pada umumnya harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. maka hal ini merupakan alih wewenang saja.c. Kriteria : . b. 4. anestesi dapat diberikan oleh perawat terlatih/b erpengalaman dalam anestesi. harus ada suatu protokol untuk memeriksa mesin-mesin an estesi sebelum dipergunakan.4 Mesin-mesin anastesi harus dalam keadaan yang baik dan siap dipakai dipelihara dan diservis .8 Tersedianya suatu peralatan dan ruangan pemulihan dari anestesi yang dilayani oleh petugas anastesi. c. 4. Standar 6.5 Jika digunakan ventilasi otomatis maka harus diperlengkapi dengan dengan cara-cara untuk mendeteksi adanya gangguan sambungan sambungan dengan pasien . 4.7 Gas dan uap buangan anestesi harus disalurkan keluar 4.

3 kepala unit kerja harus membuat programtertulis tentang pendidikan berkelanjutan baik yang berupa latihan jabatan maupun pendidikan teknis medis bagi setiapa staf yang sesuai dengan jabatannya didalam maupun diluar unit.4 Hal serupa (butir 7. untuk memilih staf rumah sakit dalam bidang resusitasi kardiopulmoner menjadi tanggung jawab bagian anestesi. Kegiatan meliputi juga diskusi kasus latihan dan simulasi manikinceramah dan lokakarya disamping bimbingan dan supervisi kegiatan klinik. 7.6 kecuali terdapat ketentuan-ketentuan lain./ 7.8 Apabila terjadi kematian yang berkaitan dengan anestesi kasus-kasus seperti ini di nilai oleh suatu badan dari ikatan Dokter indonesia (IDI). Majelis . 6. 6.1 Pengembangan staf a.2 Rekam medik secara periodik dipelajari dan dinilai un tuk mencari poblem yang perlu diperbaiki.6. b.5 Apabila terdapat Dokter calon spesialis (residen) atau mahasiswa calon dokter (co-asisten) perlu diberikan pelatihan yang adekuat bagi mereka.4 Tenaga staf profesional harus memperoleh dukungan aktif untuk menghadiri program yang relevan yang dilaksanakan oleh kelompok profesinya instan siinstansi terkait lainnya serta instusi-instusi pendidikan. Staf medis dokter umum perlu senantiasa mengikuti pelatihan-pelatihan dan kegiatan ilmiyah yang bertujuan menambah pengetauan dan keterampilan dibidang anestesiologi dan reaminasi.7 Mutu pelayanan yang diberikan dipantau serta dievaluasi sesuai proses pengendalian mutupada standar medis dan keperawatan. c. 7. 6. 7. Staf paramedis perlu senantiasa ditingkatkan : Perawat anestesia D-III diupayan meningkatkan kualifikasi D-IV atau S-I perawat terlatih 6(enam) bulan sampai dengan 1 ( satu) tahun diupayakan menjadi D-III 6.6 pelayanan antesi termasuk bagian tak terpisahkan dari program pengendalian mutu pelayanan rumah sakit secara keseluruhan. 7.3 secara berkala dilakukan analisa epidemiologis untuk menilai pola pasien.2 pendidikan Pendidikan pengetahuan dan keterampilan meliputi Bidang Anestesiologi reanimasi. Standar 7. Staf medis tingkat dokter spesialis anestesiologi perlu mengikuti pendidikan kedokteran kelanjutan yang diselenggarakan secara berkala kongres dan seminar untuk senantiasa memperoleh ilmu terbaru dibidang anestesiologi dan reminasi. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Unit pelayanan anestesi harus dapat menjamin pemberian pelayanan anestesi dan menjaga kualitas yang tinggi sebagai bagian dari kegiatan penegendalian mutu.5 Dilakukan total Quality improvment program dengan memberikan umpan balik hasil analisis data kepada staf dan pimpinan disertai langkah-langkah koreksi untuk mencapai hasil yang lebih baik. 6. resiko terkait kegiatan dan hasil /outcome yang dihasilkan.1 Data pasien dan tindakan harus terekam dalam rekam medik dengan lengkap jelas dan benar. Resusitasi dan terapi intensif. Kriteria : 7.3) juga dilakukan terhadap laporan-laporan penyulit 7. 7.

f. Berdasarkan etika medik dan etika rumah sakit dengan memanfaatkan pengembangan ilmu teknologi Radiologi. VII. Adminitrasi dan Pengolahan . 1. ( Risk and benefit radio. Bersikap profesional sesuai dengan etika dan profesi e. dan gawat darurat c.3Pelayanan radiologi dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran. Falsafah dan Tujuan unit kerja (instalasi) Radiologi dirumah sakit memberikan pelayanan radiologi imejing yang sebaik-baiknya kepada pasien yang membutuhkan dengan penuh kesungguhan dan tanggung jawab. 1.4Jika pimpinan rumah sakit akan mengambil keputusan yang berkaitan dengan fungsi dan peranan radiologi harus diminta terlebih dahulu pendapat dan saran dan staf radiologi. d. Membicarakan dengan staf mengenal pngertian dianostik fto dan pmeriksaan imejing lainnya ( USG. Dengan menggunakan prosedur buku pelayanan tindak medik radiologi yang sudah ditetapkan sesuai perklembangan IPTEK Radiologi serta tingkat perkembangan rumah sakit dengan tidak menambah beban penderitaan pasien baik dan akibat bahaya radiasi maupun dan proses pelayanan tindak Radiologi dan adminitrasi. Pelayanan Radiologi dirumah sakit yang meliputi pelayanan radiodiagnostik imejing dan tau radio terapibertrujuan memberikan manfaat yang maksimum pada pasien untuk membantu menegakkan diagnosis yang cepat dan tepat atau pemeberian radio terapi yang akurat. Membentu menetapka dan menjaga pelayanan dengan mutu tinggi melalui analisa. Nuuklir dan lain-lain) serta tindakan radio terapi. serta mempertimb angkan unsur resiko dan biaya. Pelayanan radiologi adallah playanan kesehatan yang menggunakan energi pengion dan energi bukan pengion (non pengion) baik dalam bidang diagnostik maupun bidang terapi (lihat daftar kata : definisi radiologi/ilmu sinar) b. Cost and benefit ratio serta sesuaikan denagntujuan dan tingkat perkembangan rumah sakit.I Pelayanan radiologi yang imejing disesuaikan dengn perkembangan dan tujuan dan rumah sakit secara keseluruhan. Standar 2. CT . tinjauan dan evaluasi dan gambaran klinik yang ada dirumah sakit. Pengertian : a. Kriteria : I. reguler. Memberika informasi tentang ukuran radiasi yang aman bagi pekerja ditempat-tempat yang mudah dibaca. STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI Standar 1. Memberikan layanan rutin. Melakukan riset dan percobaan baru setelah evaluasi g.Kehormatan Etika kedokteran (MKEK) wilayah/pusat serta dapat dirujuk kepada suatu badan yang merupakan pembantu menteri kesehatan dalam pengawasan dan pembinaan etik kedokteran baik tingkat propinsi maupun tingkat pusat dan selanjutnya diselesaikan sesuaio dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

kedokteran nuklir. 2. 2.1 Pimpinan instalasi radiologi adalah diutamakan seorang dokter spesialis radiologi yang diangkat oleh direktur rumah sakit setelh mendapat pertimbangan dari kelompok staf medis fungsional radio kepala instalasi adalah tenga purna waktu. Standar 3. Perubahan dalam pelayanan c. Adanya jabatan baru b.8 Catatan dan film X-ray.1 Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi garis komando dalam bagian radiologi antara bidang adminitrasi dokter radiologi/SFM radiologi dan kepala instalasi radiologi dan juga hubungan dengan bagian lain terutama bagian yang sering meminta bantuan pelayanan radiologi. akan disimpan dirumah sakit paling tidak dalam jangka waktu 3-5 tahun.4 Ketua KSMF Radiologi dapat merupakan tenaga purna waktu atau paruh waktu . Ahli radiologi akan memberitahukan secepatnya kepada dokter yang mengirim untuk pemeriksaan radiologi apabila ditemukan hal-hal serius. Staf dan Pimpinan Bagian radiologi dipimpin oleh seorang dokter spesialis radiologi dan dibantu oleh staf yang dianggap mampu sehingga tujuan pelayanan bisa tercapai.film USG. Kriteria : 3.6 Laporan hasil pemeriksaan Radiodiagnostik dicatat direkm medis pasien dalam waktu 24 jam setelah interpretasi foto.2 Kepala instalasi membawahi tenaga proteksi radiasi/fisika radiografer teknis kamar gelap dan tenaga adminitrasi. Adanya sasaran bani 2. ini diperlukan bila pasien diperiksa ulang.9 statistim yang akurat diperlukan untuk tiap jenis pemeiksaan radiologi.7 semua foto dan rekam imejing lainnya yang sudah dibaca. 2. 3. Kriteria : 2.5 Adminitrasi instalasi radiologi harus dikelola dengan baik Pengertian : Perubahan yang didasarkan atas : a. 2.Bagian radiologi harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yag jelas bagi semua klasifikasi pegawai yang ada. sedangkan salinannya harus ada dibagian radiologi.4 Ada pedoman tentang persiapan pemeriksaan radiologi secara khusus di instalasi radiologi 2. 3.CT-Scan MRI dan lain-lain dibutuhkan untuk pendidikan baik bagi mahasiswa fakultas kedokteran naupun untuk residen. 3.3 pimpinan KSMF Radiologi dipilih oleh kelompok staf medik fungsional radiologi diangkat oleh direktur.2 Harus ada uraian tugas tertulis dari tiap-tiap jabatan stuktural dan fungsional yang ada dibagian radiologi. 2.3 struktur organisasi dan uraian tugas akan ditinjau paling tidak tiap tiga tahun sekali dan kalau diperlukan dapat dilakukan perubahan. 2.

3.5 Anggota KSMF radiologi jugs dapat merupakan tenaga purna waktu atau paruh
waktu dengan kualifikasi :
a. Dokter spesialis radiologi lulusan dalam negeri atau lulusan luar negeri yang
telah menjalani adaptasi dan lulus evaluasi majelis penguji radiologi
indinesia/kolegium radiologi indonesia.
b. Untuk jenis pemeriksaan khusus seperti antara lain MRI Radiologi
interventional dan tindakan radio terapi diperlukan kemampuan tambahan
yang diakui oleh profesi.
c. Apabila karena tahap pengembangan rumah sakit belum memungkinkan
hadirnya dokter spesialis mnaka dokter bukan spesialis radiologi dapat
melakukan pemeriksaan radiologi konventional tanpa terrbatas tanpa kontras
setalah mendapat pelatihan di pusat pendidikan paling sedikit 3 bulan .
apabila dokter spesialis radiologi telah datang maka pemeriksaan radiologi
hanya dilakukan oleh dokter spesialis radiologi.
Apabila kepala instalasi radiologi adalah seoprang spesilis radiologi yang
turut melaksanakan tugas profesi radiologi maka harus tunduk pada
ketentuan yang disepakati oleh kelompok staf medik fungsioanal radiologi
yang dibawah pembinaan komite medis.
3.6 Tugas dan kewajiban anggota KSMF Radiologi
a. Melaksanakan kegiatan medik Radiologi yang sesuai dengan bidang
kemampuannya dengan menggunakan buku operasional yang telah
ditetapkan dan telah dilandasi kode etik kedokteran.
b. Memantau perkembangan IPTEKDOK dan kebutuhan masyarakat dan
memanfaatkan hasil pemantauan untuk penyempurnaan standar operasional
dengan tetap mempertimbangkan Cost benefit ratio serta memberi asuhan
pada pimpinan rumah sakit untuk pengembangan.
c. Anggota kelompok staf medik berkewajiban mengikuti peraturan yang
ditetapkan oleh komite medik dan direktur rumah sakit.
Standar 4. Fasilitas dan Peralatan
Ruangan peralatan radiologi imejing mempunyai luas yang cukup dan nyaman agar
seluruh pelayanan yang diberikan aman, baik bagi petugas maupun pasien serta
lingkungan.
Kriteria :
4.1 Ruangan pelayanan radiologi harus memenuhi standar Departemen Kesehatan
mengenai pesyaratan luas dsan proteksi radiasi serta nyaman bagi pasien dan
petugas.
4.2
Instalasi Radiologi mempunyai ruangnan dengan fungsi-fungsi tersendiri
dilengkapi dengan sistem komunikasi yang baik dan pengatur suhu udara.
4.3 Jumlah jenis kemampuan peralatan radiologi harus sesuai kebutuhan pelayanan
rumah sakit dan dikembangkan mengikuti kemajuan Iptek kedokteran.
4.4 Tersedia obat-obatan dan peralatan BLS untuk mengatasi gawat darurat akibat
reaksi terhadap bahan kontras.
4.5 Tenaga yang menjalankan Radiologi imejing yang menggunakan sinar-sinar
pengion harus menggunakan alat monitoring dan secara periodik diperiksa
dilaboboratorium yang hasilnya dilaporkan kepada kepala bagian secara
berkesinambungan.

4.6

Tindakan terhadap pengamanan ditujukan untuk melindungi pasien,staf dan
tenaga lain yang bekerja ppada peralatan radiologi.

Standar 5. Kebijakan dan Prosedur
Agar pelayanan terhadap pasien bisa optimal maka perlu ada prosedur tertulis yang
didasarkan pada penegtahuan dalam bidang radiologi imejing.
Kriteria :
5.1 Kebijakan prosedur tata kerja dibagian radiologi imejing harus tertuis
Pengertian :
Kebijakan dan prosedur dalam pernyataan adalah :
a. Pemeriksaan radiologi imejing dilakukan hanya berdasarkan permintaan dan
dokter. Dalam surat permintaan tersebut dicantumkan keadaan dan
pemeriksaan fisik dan pasien.
b. Tanggung jawab dan hasil pemeriksaan radiologi imejing dalah dokter
spesialis radiologi
c. Semua foto seharusnya dibaca oleh seorang dokter spesialis radiologi, atau
bukan spesialis radiologi yang sudah mendapat penataran dalam bidang
radiologi.
d. Prosedur/tata kerja radiologi juga meliputi jadwal radiologi yang dilakukan
diluar ruangan/unit radio termasuk penyuntikan kontras oleh para medis dan
perawatan pasien berat. Harus ada prosedur tertulis mengenai
penanggulangan terhadap pasien syok akibat kontras media.
5.2 Buku penuntun prosedur dalam bidang pelayanan radiologi diberikan kepada
semua dokter
5.3 Penuntun prosedur tehnik dan pemeliharaan rutin diberikan kepada radiografer
5.4 penuntun prosedur adminitratif diketaui oloeh semua staf
5.5 Kebijakan dan prosedur akan dikembangkan oleh staf radiologi imejing dan
komite pengamanan radiasi bekerja sama dengan profesi lain terkait.
5.6 Staf harus menjalankan kebijakan dan prosedur ini dan mengikiti semua
kegiatan yang ada.
5.7 Staf harus menjalankan kebijakan dan prosedur ini dan mengikuti semua
kegiatan yang ada.
Standar 6. Pengembangan Staf dan Progaram Pendidikan
Program pendidikan diberikan kepada semua staf bagian radiologi.
Kriteria :
6.1 staf yang profesional akan didorong untuk aktif menghadiri kursus-kursus post
graduate yang diadakan oleh organisasi dan profesi atau unifersitas
6.2 Dalam program pendidikan berkelanjutan bila ada perkembangan baru dalan
bidang radiologi imejing diinformasikan kepada semua staf.
Pengertian :
Hal-hal yang menyangkut program pendidikan yang berkelanjutan mi adalah
sebagai berikut :
a. Progaram dan pelatihan dasar
b. Menetukan literatur yang harus dibaca
c. Menghadiri konferensi dan pertemuan-pertemuan ilmiah
d. Diskusi dan evaluasi mengenai pelayanan

6.4 instruksi pangamanan terhadap bahaya ditujukan untuk melindungi pasien Staf
dan semua tenaga yang bekerja dengan peralatan yang berbahaya.
Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Prosedur evaluasi akan menilai profeionalisme dalam pelayanan radiologiimejing
dan pengamalan etika profesi setiap staf.
Mekanisme dan prosedur ini dnegan mengumpulkan data-data evaluasi agar cara
bekerja dibagian radiologi imejing lebih efektif dan pelayan lebih ditingkatkan agar
tujuan bisa tercapai.
Kriteria :
7.1 Kriteria digunakan untuk penilaian penampilan staf oleh kepala bagian setelah
dilakukan konsultasi kepada setiap staf .
7.2 Penilaina penampilan kerja staf berdasarkan data/fakta yang dikumpulkan
dalam menjalankan tugasnya.
7.3 Seluruh staf menngikuti evaluasi dan ikut merencanakan kegiatan mengatasi
tiap hal yang tidak efisien.
VIII. PELAYANAN FARMASI
Standar 1. Falsafah dan Tujuan
pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayan kesehatan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pasien.
Penyedian obat yang bermutu termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau
bagi semua lapisan masyarakat.
Farmasi rumah sakit bertanggung jawab terhadap semua barang farmasi yang
beredar dirumah sakit tersebut.
Kriteria :
1.1 Tercantum falsfah dan tujuan tertulios mencereminkan pelayanan farmasi dan
kegiatan lainnya.
Pengertian :
Tujuan pelayanan farmasi ialah :
a. Melangsungkan pellayanan farmasi yang optimal baik dalam keadaan biasa
maupun gawat darurat sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang
tersedia.
b. Meneyelenggarakan kegiatan pelayan profesional berdasarkan prosedur
kefarmasian dan etik profesi.
c. Melaksanakan KIE mengenai obat
d. Menjalankan pengawasan obat berdasarkan aturan-aturan yang berlaku
e. Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa telah dan
evaluasi pelayanan
f. Mengawasi dan memeberi palayanan bermutu melalui analisa telah dan
evaluasi pelayanan
g. Mengadakan penelitian dibidang farmasi dan meningkatkan metoda
1.2 Pelayan farmasi meliputi penyediaan dan distribusi perbekalan farmasi

Pelayanan bahan/alat steril keperluan pemebedahan.1 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan uraian tugas .3 Kepala Instalasi farmasi harus terlibat dalam perencanaan memejemen dan penentuan anggaran serta pengguanan sumber daya. wewnang dan tanggung jawab serta hubungan koordinasi didalam maupun diluar pelayanan farmasi yang telah ditetapkan oleh pimpinan rumas sakit . pemantauan obat dalam hal dosis . 2. Perubahan standar pelayanan farmasi c.2 Bagan organisasi dan perkembangan tugas dapat direvisi kembali setiao tiga tahun dan diubah bila terdapat hal : a. efeksamping perhitungan kadar dan harga. Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap e. berdasarkan fasilitas yang ada dan standar pelayanan keprofesian yang universal. 2. Pengertian : . Pembeuatan obat termasuk pengemasan kembali c. 2.. kegiata medis. 2.8 Dokumentasi yang rapi dan rinci dari pelayanan farmasi dan dilakuka evaluasi terhadap pelayanan farmasi setiap tiga tahun. dan perawatan tertentu diruangan dan didalam rumah sakit Standar 2. Pengertian : a. hasil pertemuan tersebut disebarluaskan dan dicatat untuk disimpan .6 Adanya komunikasi yang tetap dengan dokter dan para medis. Penambahan atau pengurangan pelayanan 2.indikaksi. Pemantauan terapi obat (TDM) dan pengkajian penggunaan obat h. 2. 2. Kriteria : 2. f. Penyediaan informasi dan edukasi bagi staf medik tenaga kesehatan dan pasien g. penyiapan obat .9 Kepala instalasi farmasi harus terlibat langsung dalam perumusan segala keputusan yang berhubungan dengan pelayan farmasi dan penggunaan obat. Perencanaan dan pengadaan pembekalan farmasi b. 2. Penyimpanan perbekalan farmasi d.Pelayanan farmasi klinik serta meb uat in formasi dan menjamin kualitas pelayanan yang berhubungan dengan penggunaan obat. Penyelenggaran pelayanan farmasi klinik yang meliputi penyiapan .5 Adanya komite/ panitia Farmasi dan terapi di rumah sakit dan Apoteker Instalasi Farmasi rumah sakit menjadi sekretaris komite.7 Hasil penilaian/pencatatan konduite terhadap staf didokumentasikan secara rahasia dan hanya digunakan oleh atasan yang mempunyai wewenang itu. Adminitrasi dan Pengelolaan Pelayanan diselenggarakan dan diatur demi berlangsungnya pelayanan farmasi yang efisien dan bermutu. Perubahan peran rumah sakit d. serta selalu berpartisipasi dan rapat yang membahas masalah perawatan atau rapat antar bagian atau konferensi dengan pihak lain yang mempunyai relevansi dan farmasi.fungsi.4 Instalasi farmasi harus menyelenggarakan rapat pertemuan untuk mebicarakan masalah-masalah dalam meningkatkan pelayanan farmasi. pencampuran. Perubahan pola kepegawaian b.

Adanya lemari pendingin untuk barang farmasi yang disimpan dingin ( 2-8 ) yang ditunjuk oleh monitor c. Penegertian : a. b. Kriteria : 3. Standar 3. Kriteria : 4. Standar 4 . 3. sehingga menjamin terselenggaranya pelayanan farmasi yang fungsional profesional dan etis. Adanya lemari/rak penyimpanan yang cukup jumlahnya sehingga dapat menjamin terlaksanannya sistem penyimpanan yang baik ( FIFO ) e. Adanya lemari penyimpanan obat diruangan untuk kebutuhan diluar jan kerja f.1 Tersedianya fasilitas penyimpanan barang farmasi yang menjamin semua barang farmasi tetap dalam kondisi yang baik dan dapat dippertanggung jawabkan sesuai dengan spesifikasi masing-masing barang farmasi dan sesuai dengan peraturan.4 Pada pelaksanaannya apoteker dibantu oleh tenaga ahli madya farmasi (D-3) dan tenaga menengah farmasi (AA) 3.3 Apoteker telah terdaftar di Depkes dan mempunyai surat izin kerja. Staf dan Pimpinan Pelayanan farmasi diatur dan dikelola demi terciptanya tujuan pelayanan.5 Kepala instalasi farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-peraturan farmasi baik terhadap pengawasan disteribusi maupun administrasi barang farmasi. Adanya lemari penyimpanan untuk obat narkotika dan obat keras tertentu.9 Apabila ada pelatihan kefarmasian bagi mahasiswa fakultas farmasi atau tenaga farmasi lainnya maka harus ditunjuk apoteker yang memiliki kualitas pendidik/ pengajar untuk mengawasi jalannya pelatihan tersebut.1 Instalasi farmasi rumah sakit dipimpin oleh apoteker 3. d.10 Penilaian terhadap staf harus dilakukan terhadap tugas yang terkait dengan pekerjaan fungsional yang diberikan dan juga pada penampilan kerja yang dihasilkan dalam meningkatkan mutu pelaanan. pencahayaan suhu kelembapan dan dapat diawasi. Adanya lemeri/rak penyimpanan bahan-bahan berbahaya dan muda terbakar . fasilitas dan Peralatan Harus tersedia ruangan peralatan dan fasilitas lain yang dapat mendukung adminitrasi profesionalisme dan ungsi tehnik pelayanan farmasi.8 Adanya staf farmasi yang jumlah dan kualifikasinya disesuaikan dengan kebutuhan 3.7 Adanya uraian tugas / job Discription bagi staf dan pimpinan farmasi 3. 3. 3.6 Setiap saat harus ada apoteker ditempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayan farmasi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila kepala farmasi berhalangan. Fasilitas harus diencanaka agar memenuhi persyaratan keamanan .2 pelayanan farmasi diselenggarakan dan dikelola oleh apoteker yang mempunyai peneglaman minimal dua tahun dibagian farmasi rumah sakit.Apoteker harus terwakili disetiap komite yang multi disiplin dan tim dimana masalah farmasi dibicarakan. 3. 3.

i. Label obat yang memadai c.5 4.4 4. pengadaan . Gabungan Obat parenteral dan labelnya e.7 Obat yang bersifat adikasi disimpan sedemikian rupa demi menjamin keamanan setiap staf Standar 5 .3 Kebijakan dan prosedur yang tertulis dan mencantumkan beberapa hal berikut : a. k.2 Obat hanya dapat diberikan setelah mendapat pesanan dari dokter dan apotekr menganalisa secara kemarfasian. kebijakan dan Prosedur Semua kebijakan dan prosedur yang ada harus tertulis dan tercantumkan tanggal dikeluarnya peraturan tersebut. Pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap. n.1 Kriteria kebijakan dan prosedur dibuat oleh kepala instalasi dan komite farmasi dan terapi serta para apoteker . penerimaan . Pengaturan persediaan obat yang baik . j. Pencatatan dalam rekam farmasi pasien beserta dosis obat yang diberikan f. Pengelolaan perbekalan farmasi yang meliputi perencanaan .2 4. Kriteria : 5. pembuatan/produksi penyimpanan . Pemantauan terapi obat ( TDM ) dan pengkajian penggunaan obat m. Daftar obat yang tersedia d. rawat jalan. Pencatatan pelaporan dan persiapan mengenai pemekaian obat dan efek samping obat bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta pencatatan penggunaan obat yang salah dan atau dikeluhkan pasien. Pengawasan mutupelayanan dan pengendalian perbekalan farmasi. Macam obat yang dapat diberikan oleh perawat atas perintah dokter b. Obat adalah bahan berkhasiat dengan nama generik. Pemberian konseling/informasi oleh apoteker kepada pasien maupun keluarga pasien dalam hal penggunaandan penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan tentang obat demi meningkatkan derajat kepatuhan dalam penggunaan obat l. 5. Prosedur penarikan / penghapusan obat o.3 4. Pengadaan dan pengguna obat dirumah sakit g.6 Tersedianya fasilitas produksi obat yang memenuhi standar Tersedianya fasilitas untuk pendistribusian obat Tersedianya pemberian informasi dan dukasi Tersedianya fasilitas untuk penyimpanan arsip Ruangan perawatan harus memiliki tempat penyimpanan obat yang baik sesuai dengan peraturan dan tata cara penyimpanan yang baik 4. Apabila sumberdaya farmasi lain disamping instalasi maka secara organisasi dibawah koordinasi instalasi farmasi. pendistribusian dan penyerahan. Peraturan dan prosedur yang ada harus mencerminkan standar pelayanan farmasi mutakhir yang sesuai dengan peraturan dan tujuan dari pada pelayanan farmasi itu sendiri.g. 5.karyawan dan pasien tidak mampu h. Adanya ruangan khusus terpisah untuk penerimaan resep dan persiapan obat 4.

5. Peracikan.1 Apoteker harus memberikan masukan kepada pimpinan dalam menyusun program perkembangan staf 6.5 Kebijakan dan prosedur harus konsisten terhadap sistem pelayanan rumah sakit lainnya Standar 6. Penggunaan obat dan penerapannya b. q.5 Staf harus secara aktif dibantu untuk mengikuti program yang diadakan oleh organisasi profesi. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan farmasi harus mencerminkan kualitas pelayanan kefarmasian yang bermutu tinggi melalui cara pelayanan farmasi rumah sakit yang baik.1 pelayanan farmasi dilibatkan dalam program pengendalian mutu pelayanan rumah sakit 7. s. Undang-undang Pengamanan pelayanan farmasi dan penyimpanan obat harus terjamin. t. Pengkajian penggunaan obat secara brkala dipakai untuk mengetahui apakah obat dan barang farmasi telah diberikan secara rasional b. perkumpulan. Pencatatan diatas penting untuk memperbaikikesalahan dan mengatasi masalah obat.6 Penyelenggaraan pendidikan dan penyuluhan meliputi : a. r. Pengertian : Apabila tidak ada fasilitas untuk menunjang pendidikan staf maka dapat diadakan koordinasi dengan sektor yang mempunyai sektor pendidikan 6.3 Adanya mekanisme untuk mengetahui kebutuhan pendidikan bagi staf 6.2 Staf yang baru mengikuti program orientasi sehingga mengetahui tugas dan tanggung jawab 6. Pengertian : a.penyimpanan. Kriteria : 6.2 Mutu pelayanan farmasi harus dievaluasi secara periodik terhadap konsep kebutuhan proses dan hasil yang diharapkan demi menunjang penigkatan mutu pelayanan. u. dan intruksi terkait 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Setiap staf dirumah sakit harus mempunyai kesempatan untuk meningkatkan penegtahuan han keterampilannya.4 Harus ada sistem yag mendokumentasikan pengguna obat yang salah dan atau dikeluhan pasien. Cara pembuatan obat yang baik Penyebaran informasi mengenai obat yang bermanfaat kepada syaraf Maslah penyimpanan obat yang sesuai dengan peraturan. kriteria : 7.p. dan pembuangan obat –obat sitotosik Prosedur yag harus ditaati bila terjadi kontaminasi terhadap staf 5. Pendidikan berkelanjutan bagi staf farmasi c.4 Stiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan . Evaluasi proses berdasarkan masukan dan keluaran farmasi rumah sakit . Praktikum farmasi bagisiswa farmasi dan paska sarjana farmasi Standar 7.

7.4 kegiatan pengendalian mutu mencakup hal-hal sebagai berikut a. Pemantauan : pengumpulan informasi yang pentingyang berhubungan dengan pelayanan farmasi b. terhadap bahan dari mausia berupa darah Urine.1penyelenggaran laboratorium klinik rumah sakit mempunyai tujuan yang mengacu kepada tujuan pelayanan rumah skit. Evaluasi : efektifitas tindakan harus dievaluasi agar dapat diterapkan dalam program jangka panjang e. Cairan otak. d.c. Kriteria : 1. e.3 Apoteker dilibatkan dalam merencanakan program pengendalian Mutu 7. Falsafah dan tujuan Penyelenggaraan pelayanan laboraturium klinik rumah sakit ( dan laboratorium medis lainnya ) secra professional dan bermutu sesuai dengan kebutuhan pasien. Umpan balik : hasil tindakan harus secara teratur diinformasikan kedalam staf IX PELAYANAN LABORATORIUM Standar 1. Pelayan rutin maupu darurat. 1. dan cairan tubuh lainnya. Peninjauan kembali sumber daya rumah sakit sperti peralatan computer dan lain-lain. Penilaian : penilalian secara berkala untuk menentukan masalah-masalah dan berupa pelayanan dan berupa untuk memperbaiki c. c. Menyelenggarakan pelayanan dibidang diagnostic dengan cara memberikan dan melakukan interpretasi hasil laboratorium klinik yang bermanfaat untuk mengelola pasien. b. Tindakan : bila maslah-maslah udah ditentukan maka harus diambil tindakan untuk mempeprbaikinya dan didokumentasikan.fecees. Pengertian : Partisipasi dapat berupa : . Menyelenggarakan kegiatan pelayanan laboratorium klinik berdasarkan etika profesi d.2pimpinan rumah sakit harus mendorong partisipasi staf laboratorium dalam keputusan keputusan yang menyangkut peran dan fungsinnya . Tujuan pelayanan laboratorium klinik rumah sakit ialah : a. Melakukan pemeriksaan laboratorium klinik bermutu secara keseluruhan baik pemeriksaan rutin maupun khusus. Mengembangkan metode pemeriksaan laboratorium klinik sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi berdasarkan hasil penelitian.

Kriteria : 2. Pengertian : Laporan berisi yang sedikit informasi-informasi sebagai berikut : a. Diantara tugas administrasi bertanggung jawab medis serta kepala laboratorium. Menhadiri dan perpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan secara teratur baik antar unit maupun pihak luar. Berkomunikasi dengan pimpinan RS ikut serta pada rapat tim medis di RS. Partisipasi dalam kegiatan belajar berkelanjutan dan penilaian faktor – faktor yang berhubungan dengan perawatan pasien dirumah sakit seperti telah (audit) perawatan dan penggunaan sumberdaya. b. Fasilitas –fasilitas tersebut harus mempunyai standar yang ditetapkan dalam buku Standar Pelayanan Rumah sakit ini. d. Bgan organisasi dan uraian tugas ini diketahui oleh stiap tenaga pelaksana. nomor rekam Medik . Pada pertemua antar Unit dan pertemuan pada Instalasi luar yang terkait. pimpinan laboraturium harus membuat kesepakatan dengan staf medis dan pejabat rumah sakit mengenai seleksi pertama pemeriksaan laboraturium berikut pemeriksaan lanjutan dan interpretasinya. 2. 2. 2. c.4 Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan SOP. Dalam pelayanan laboratorium b. . Dengan Unit/bagian lain khususnya mereka yang diminta pelayanan laboratorium yang efisien baik dalam keadaan gawat maupun biasa.5 Harus ada laporan Harian yang specimen yang dikirim dan specimen harus diberi nomor atau identifikasi dengan baik. c. Pengertian : Bila pemberitahuan hasil pemeriksaan dilakukan melalui telepon atau telex darilabotaratorium diluar RS . dan identifikasi lain.1 Ada baganorganisasi dan uraian tugas untuk setiap jabatan yang memuat tugas atau wewenang setiapjabatan yang memuat tugas atau kewenangan setiap tenaga pelaksana serta hubungan kerja dengan unit pelayanan lain. Adminitrasi dan pengelolaan Penyelenggaraan pelayanan labortorium klinik menggunakan sistem adminitrasi dan pengelolaan berupa bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana serta sistem pelaporan.a. Standar 2. a. Nomor urut laboratorium.2 Hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan secara lengkap. tepat waktu serta ada arsipnya. pencatatan yang disimpan rapi.3 Ada pencatatan harian yang akurat dan lengkap 2. harus ada mekanisme untuk Oek guna menjamin identitas pasien serta ketelitian dari laporan itu dan catatan laporan yang asli harus diterima dalam waktu yang singkat. 1.3RS tidak mempunyai pelayanan laboratorium sendiri atau yang belum dapat memberikan pelayanan yang lengkap hendaknya mengusahakan laboratorium klinik yang baik seta pelayanan diagnostic lainnya secepat mungkin sesuai dengan kebutuhan pelayanan.

Pemeriksaan radio isotop f.b. h. Serologi 1) Veneral serologi positif dan penyakit lain yang penting 2) Hepatitis B surface antigen (HBsAg) 3) AIDS positif e. e. f. Staf laboratorium kilinik RS terdiri dari tenaga analis tenaga adminitrasi dan tenaga lain untuk menunjang pekerjaan laboratorium klinik rumah sakit. Hematologi 1) Laporan umum – satu tahun 2) Laporan khusus – selamanya 3) Laporan khusus termamsuk juga : .umur. Immunohematologi 1) Cara bank darah termasuk golongan darah dan pemeriksaan silang ( cross matching ) 2) Catatan khusus ditelaah setiap dua tahun g.Pemeriksaan sumsum tulang belakang .2 pertemuan rutin yang diadakan untuk menjamin adanya hubungan baik dalam pelayanan laboratorium maupun dengan Unit pelayanan lain dirumah sakit. Fasilitas dan Peralatan . b. laporan Patologi umum dan khusus disimpanuntuk selamanya.6 laporan dan duplikasi harus disimpan rapi Pengertian : a. Identifikasi pasien ( nama. Kriteria : 3.1 pertimbangan harus diberikan bila ada staf senior 3. Standar 3.personel. Kimia Klinik : Laporan Umum dan khusus satu tahun c.kelamin ) Nama dokter Tanggal specimen diambil Tanggal specimen diterima Tanggal specimen diperiksa dan oleh siapa Keadaan tiap specimen yang tidak memenuhi syarat Pemeriksaan atau prosedur pelaporan 2. d.dan lingkungan. Standar 4. Radiobioesai Bila digunakan bahan radiosotop baik invivo maupun invitro harus dibuat prosedur menjaga mutu secara tertulis untuk memperoleh mutu diagnostic yang baik dan keamanan pasien. c. g. Patologi Anatomi Patologi jaringan Otopsi sitologi . Staf dan Pimpinan Penyelenggaraan pelayanan laboraturium klinik RS dipimpin oleh seorang dokter spesialis patologi klinik pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan mengenai manajemen dan teknis dibidang laboratorium klinik. Micro Biologi 1) Laporan umum satu tahun 2) Laporan khusus – selamanya d.

pemeriksaan specimen. Standar 5.5 Peraturan khusus harus dibuat untuk menhindari bahaya fisik kimiawi dan biologis 4.1 Adanya ruangan perlengkapan peralatan dan persediaan yang memadai untuk fungsi pelayanan 4. .2 Adanya meja kerja yang adekuat dan baik untuk mendapat bahan / specimen dan cukup untuk peralatan dan reagensia. Kriteria : 4. pelayanan otopsi dan pelayanan transfusi darah. Kriteria : 5. Ruangan dan perlengkapan didaerah otopsi harus sesuai untuk menanmpung pekerjaan yang rutin b. c. 4. Penerapan harus cukup untuk identifikasi suatu lesi/kelainan yang tidak jelas/samar c. pemeriksaan jaringan.1 Adanya kebijakan dan proseur yang tertulis untuk mengatur pelayanan laboratorium dalam mencapai tujuan. b. Kebijakan dan prosedur harus mencakup penrnyataan yang berhubungan setidaknya dengan kebutuhan pelayanan pengumpulan spesimen. Kebijakan dan Prosedur Pelayanan laboratorium klinik dilakukan berdasarkan kebijakan dan prosedur baku ( SOP ) untuk setiap kegiatan secara keseluruhan sejak dari persiapan specimen. Di unit pelayanan tertentu dapat diselenggarakan pelayanan laboratorium khusus yang merupakan bagian dari laboratorium pusat.Pelayanan laboratorium klinik menggunakan ruangan perlengkapan peralatan dan bahan pemeriksaan serta sarana pembuangan limbah laboratorium klinik yang memenuhi persyaratan untuk melakukan pekrjaan dengan aman dan efisien. Pengertian : a. Voltase yang stabil dan dapat dimonitor serta temperature kamar yang memenuhi persyaratan. 4. Tersedianya sumber air sumber listrik yang baik dan aman b.6 Untuk daerah pelayanan khusus seperti otopsi kriteria berikut ini harus berlaku: a. 4. prosedur pemeriksaan. sampapi dengan pelaporan hasil pememriksaan serta menggunakakn metoda yang memenuhi persyaratan mutu untuk memperoleh hasil pemeriksaan klinik yang dapat dipercaya dan tepat waktu serta bermanfaat untuk pengelolaan pasien.3 Ruang kerja harus diatur sedemikian rupa sehingga mencegah masalah dibidang transportasi dan komunikasi serta harus ckup terang.4 Perlengkapan dan peralatan harus cukup a. Ventilasi harus baik guna mengurangi ketidak nyamanan bagi petugas yang bekerja ditempat tersebut d. Perlengkapan perawatan dan perabotan rumah tangga harus direncanakan untuk mengurangi bahaya kesehatan bagi petugas yang bekerja ditempat tersebut. Bahan-bahan cair yang mudah terbakar harus disimpan ditempat yang aman.

7 Pemeriksaan jaringan Spesimen yang diambil selama tindakan operasi harus diberi label dan dikirim kepada ahli patologi yang akan menentukan pemeriksaan dan diperlukan untuk diagonis. Pengertian : a. Pengertian : Penjelasan ini harus tersedia bagi teknisi laboratorium dalam kartu arsip buku catatan atau bagan kerja yang memuat refrensi yang sesuai.3 Petugas diharapkan mengetahui dan mengikuti kebijakan dan prosedur yang berlaku. 5. Standar dan metode khusus untuk mengumpulkan dan menerima spesimen termasuk prosedur khusus. Uraian yang lengkap harus tersedia untuk tiap prosedur pemeriksaan termasuk sumber reagensia. nama dokter . 5.4 Persyarata pelayanan permintaan dan keperluan untuk laboratorium untuk meliputi nama pasien. Tiap spesimen harus disertai dengan keterangan klinik yang berhubungan termasuk asal jaringan serta diagnosa dan post-operatif. 5. Setiap prosedur hendaknya ditnjau kembali paling lambat dalam setahun oleh kepala unit atau supervesior.5. c. 5. 5. Daftar mengenai teknik yang diperoleh atau laboratorium dan informasi mengenai daftar nilai normal hasil pemeriksaan laboratorium harus tersedia bagi staf medis dan sebaiknya juga tertulis didalam laporan pemeriksaan.standar. Spesimen yang tidak memenuhi syarat harus dinilai dengan cermat dan mungkin dapat dibuang. Permintaan pemeriksaan b. Prosedur ini harus disetujui oleh kepala Unit atau supervisior dan termasuk hal berikut : a.5 pengumpulan spesimen : Harus ada prosedur tertulis mengenai cara pengumpulan spesimen untuk menjamin mutu spesimen.dan prosedur kalibrasi. Semua spesimen harus diberi label dan dikemas didalam dan didekat kamar operasi dengan maksud untuk identifikasi secara pasti dan benar bagi pasien yang bersangkutan. Kalau dibuang kepada yang mengirim harus diberitahu secepat mungkin tentang alasan-alasan penolakan.6 Prosedur pemeriksaan Semua periksa yang dilakukan oleh pelayananan laboratorium harus dilakukan oleh petugas dilakuka oleh petugas yang cukup dengan mempergunaan prosedur yang telah ditetapkan.2 Kebijakan dan prosedur dapat ditinjau kembali dan peling sedikit dapat diperbarui tiap tiga tahun. permintaan pemeriksaan tanggal permintaan tiba dilaboratorium kebutuhan penanganan khusus riwayat singkat dan daftar obat yang diberikan pada pasien. . b. Identifikasi cara dan tempat penyimpanan spesimen yang tepat. d.

Pengertian : Pelayanan ini harus dibawah pengawasan langsung ahli patologi yang harus menelaah kembali pewarnaan yang sesuai dan interpretasi yang tepat dan contoh sediaan yang diambil secara acak oleh teknisi sitologi. Dan dipimpin oleh semua ahli patologi atau dokter yang telah memperoleh latihan khusus.9 Pelayanan Otopsi Tiap otopsi harus dilakukan oleh ahli patologi atau dokter yang mempunyai pengetahuan mengenai patologi anatomi guna mengenal luka/cedera secara pasti.13 Tenaga laboratorium tranfusi darah harus sudah mendapat latihan yang memadai dan berpengalaman untuk pelaksanaan prosedur immunchematologi. Pengertian : a.11 Pelayanan tranfusi darah Pelayanan tranfusi darah diselenggarakan apabila telah diberi wewenang dari palang merah indonesia ( PMI ). 5. 5.c.8 Setiap preparat mikroskopik hendaknya dievaluasi oleh ahli patologi Pengertian : Pengguanaan metode peralatan dan bahan pewarna yang digunakan untuk preperat harus mengandung potongan jaringan dimana ahli patologi dapat mebuat diagnosis secara tepat.disusun. 5. Slide-slide microskop harus diberi tanda penegenal yang cukup dengan tandatanda yang permanen dan harus diberi indek serta disimpan untuk mempertahankan kualitasnya. Semua slide yang abnormal harus dinilai oleh ahli patologi atau ahli lain yang memenuhi syarat. Blok-blok parafin harus diidentifikasi sebaik mungkin. Slide-slide.12 Harus tersedia fasilitas untuk menjaminkualitas penyimpanan darah dan produk darah ( plasma. blok-blok aspirasi sumsum tulang. baik dari tempat pelayanan yang terdekat atau dari laboratorium tranfusi RS yang terdekat.dan dilindungi dari kerusakan. dan jarum biopsi spesimen harus disimpan minimal untuk periode tujuh tahun. 5.10 Sitologi Harus tersedia pelayanan sitologi yang memadai untuk memenuhi kebutukan RS. Bahan pewarnaan khusus perlu diperiksa apakah sesuai dengan tujuan reaksi yang dimaksud dengan slide positif dan negatif. b. Slide yang menunjukkan adanya kelainan harus disimpan untuk waktu minimal 7 tahun. Tiap prosedur otopsi dan catatan yang brhubungan harus cukup baik dan terinci guna memenuhi permintaan dokter.tombosit dan lain-lain ) Pengertian : RS harus melakukan pengaturan dimana darah dapat diperoleh dengan cepat pada keadaan darurat. Diagnosis anatomi sementara harus dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 72 jam. Tiap spesimen diperiksa secara makroskopis oleh ahli patologi untuk keperluan diagnosis. Bila memungkinkan diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologi 5. 5.disimpan ditempat dingin. .

1 C yang dapat dibaca pada thermometer dan harus mempunyai suatu sistem alarm yang akan berbunyi dalam keadaan temperatur berubah diluar batas temperature yang telah ditetapkan. Pemeriksaan tersebut termasuk pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh.15 lemari penyimpana darah rutin harus tetap mempunyai temperature 5. peltihan dan program pelayanan tetap. Laboratorium tranfusi harus segera melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu untuk menentukan apakah terjadi reaksi hemolitik dan bila ditemukan diusahakan untuk memncari sebabnya. Alarm dipantau 24 jam setiap hari. 5.dan pendidikan khusus menjadi bagian dari fungsi pelelayanan laboratorium. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap terhadap donor harus dilakukan untuk menjamin bahwa donor dalam keadaan sehat dan darah bebas dari kuman. Kriteria : 6.18 Catatan-catatan harus dijaga agar dapat memberikan perincian tentang respien dan penempatan dari semua produk darah yang diberikan pada pasien. Kalau penggumpalan darah dilakukan oleh tenaga RS. pemeriksaan skrining antibody . Pengembangan Staf dan Program pendidikan Mutu pelayanan laboraturium klinik senantiasa dipelihara dan ditingkatkan dengan menyelenggarakan kegiatan pengembngan staf dan pelatihan mengenai manajemen dan teknis dibidang laboratorium klinik bagi semua tenaga pelaksana laboratorium klinik.1 program tertuliis yang dimaksud mencakup orientasi. 5.pelayanan laboratorium 6. Pengertian : Pemeriksaan donor darah dan resipien harus baik untuk mencegah terhadap kemungkinan ketidak cocokan golongan karena tranfusi. 5. Pengertian : Tiap reaksi tranfusi yang tidak diinginkan harus dicatat dan segera dilaporkan dengan telepon kelaboratorium tranfusi darah kepada dokter. Petugas yang mellakukan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa darah tersebut sudah diperiksa oleh petugas RS atau oleh laboratorium yang diakui.17 Contoh darah yang diperoleh dari resipien untuk pemeriksaan golongan dan pemeriksaan ketidak cocokan harus segera diberi label nama pasien pada saat pengambilan agar ada kepastian identifikasi. untuk mengevaluasi penggunaan dararh dan membuaut rekomendasi untuk memperbaiki hasil tranfusi. 5.19 Staf medis dibantu kelompok ahli yang dipilih secara periodik meninjau kembali catatan tranfusi darah dan komponen-komponen darah untuk menilai reaksi tranfusi yang tidak diinginkan. . 6. Pemberian darah dilakukan sedemikian rupa sehingga reaksi-reaksi yang tidak diinginkan dapat diketahui. Standar 6. 5.2 pendididkan kedokteran dokter ahli.3 staf profesi harus dibantu untuk mengikuti pelatihan-pelatihan pasca sarjana. pemeriksaan bebas sifilis dan adanya antigen hepatitis –B ( HbsAg).16 Bila memperoleh darah segar dari donor harus dilakukian upaya demi keselamatan donor dan sterilitas transfuse darah.14 Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis untuk laboratorium tranfusi darah yang secara periodik ditnjau dan bila perlu dilakuka perumahan. paramedic riset.5.

Harus ada batas toleransi untuk melanjutkan pemeriksaan demikian pula batas normal hasil pemeriksaan. d. Semua reagen padat dan cairan dan standar harus tersedia disimpan dan secara periodik diperiksa untuk menjamin komposisi dan hasil pemeriksaan. Microbiologi Prosedur penawaran harus diperiksa ulang sehubungan dengan kualitas rektivitas microorganisme. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Penilaian kinerja pelayanan laboratorium klinik rumah sakit dilakukan berdasarkan prosedur baku evaluasi dan pengendalian mutu dengan pelaksanakakn program pemantapan mutu internal sebagai persyaratan untuk mengikuti program pemantapan mutu eksternal. Penyediaan literatur profesional c.4 Suatu pendidikan yang berkelanjutan mengenai kemajuan dibidang laboraturium hendaknya diberikan kepada staf. Kepala bagian atau supervisor harus memeriksa laporan dan pemeriksaan – pemeriksaan untuk menilai kualitas pekerjaan dilaboratorium. Meliputi tanggal inspeksi pengesahan dan evaluasi uji coba serta laporan kerusakan. c.2 Penilaian mutu internal harus mencakup semua aspek pelayanan laboratorium. Suatu sistem pengendalian mutu yang efektif mencakup program perawatan preventif dan korektif. Harus ada program uji coba kesahihan metode . 7. Penggunaan dari peralatan dan perlrngkapan harus dinilai berulang kali untuk menjamin bahwa peralatan tersebut dapat bebrfungsi setiap saat. Bantuan untuk mengikuti konferensi/kongres Standar 7. Menyediakan keputusan yang baik termasuk buku dan majalah kedokteran terbaru. Lanjutan kimia dan biologik . Kriteria : 7.1 Semua laboratorium harus mengikuti semua program pengendalian mutu eksternal yang telah diakui untuk menjamin kecepatan data . Pengertian : a. Program latihan dirumah sakit b. Semua bahan kimia dan larutan harus diberi label tersebut harus diisi keterangan tanbahan dan peringatan yang dibutuhkan.6. Tiap medium harus diperiksa kemampuannya dalm pembiakan bakteri dan reaksi biokomia. e. Perlengkapan ( mesin) otomatis harus direkalibrasi dan dicek sesuai dengan petunjuk pabrik. Patologi klinik Harus ada data untuk dokumentasi hasil pemeriksaan yang rutin dan jadwal rekalibrasi. Hasil pemeriksaan dengan bahan kimia dan reagen harus dipantau melalui pemeriksaan paralel atau preparat yang diketahui kualitasnya.semua staf seharusnya terlibat dalam studi-studi dan berperan serta dalam rencana untuk mengatasi setiap masalah.reagen dan sistem evaluasi tabung gelas dan pengawasan yang teratur dari hasil yang diperoleh dengan menggunakan contoh standar.stiap kali pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan pemeriksaan dean contoh referensi/standar. Laporan-laporan yang tepat harus ada dari setiap bagian peralatan. Pengertian : Hal ini dapat mencakupi a. b.

penilaian. Pemeriksaan sensivitas antibiotik harus diperiksa berulang kali dengan bakteri standar yang diketahui sensivitasnya. f.30 Tentang hak dan kewajiban pegawai Negeri ).harus diperiksa untuk menjamin reaksivitas yang tepat. jumlah sel dan pemeriksaan langsung lain harus dilaksanakan lebih dari satu kali sehari. Falasafah dan Tujuan Falasfah rehabilitasi medic ialah meningkatkan kemampuan fungsional seorang sesuai dengan potensi yang dimiliki untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup dengan cara mencegah atau mengurangi impairmen disabilitas dan hendikep semaksimal mungkin. penanggulangan dan penyeliaan medis terhadap kecacatan. X. Semua rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan rehabilitas medik yang terorganisir didalam suatu unit atau instalasi yang mempunyai tenaga . Pengertian : a. 7. Pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengetahui kelainan hemostatik harus dilakukan harus dilakukan dengan pembanding dan pemeriksaan waktu prothrombin umumnya dilakukan duplo. Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan-pemeriksaan serologi terhadap sediaan yang tidak dikenal harusdikerjakan bersama dengan serum control yang positif dengan tiler yang diketahui untuk menjamin sensitivitas dan dengan control yang negative dengan untuk menjamin spensifitas dari reskai antigen. Rehabilitasi medik dalam arti luas adalah bagian dari pelayanan kesehatan pasien dan merupakan peran dokter spesialis rehabilitasi medik yang meliputi upaya pecegahan. Kriteria : 1. Hematologi Prosedur pengawansan kualitas untuk menjamin ketelitan pemeriksaan Hb.4 Penilaian konduite staf mempunyai fungsi mendidik dan anggota staf hendaknya menerima hasil penilaian tersebut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ( PP No. b. 7.1Adanya pelayanan rehabilitasi medic yang berpedoman pada falsafah dan tujuan yang dikembangkan di dalam pelayanan berdasarkan pola multi disiplin. Hal ini dapat dicapai dengan baik melalui pemanfaatan keterampilan tenaga dokter spesialis rehabilitasi medik dan tenaga tim rehabilitasi medic lainnya secara terpadu. Tiap reagen baru harus diuji dengan hubungannya parallel dengan reagen yang telah diketahui reaksinya sebelum reagen yang baru tersebut dipakai secara rutin. h. Semua usapan darah yang penting paling sedikit satu tahun.3 Kriteria konduite staf harus ditetapkan oleh kepala laboratorium sesudah berkonsul tasi dengan anggota staf. g. guna memberikan mutu perawatan/pelayanan yangterbaik menurut etika masing-masing keahlian terkait. Hal ini merupakan suatu keterikatan pelayanan kesehatan sehingga pasien mencapai tingkat fungsi yang optimal.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Standar 1.

dokter spesialis rehabilitasi medik dan tenaga tim rehabilitasi medik lainnya ( spikolog. Bagan organisasi dan uraian tugas akan dievaluasi dan disempurnakan sekurang. 2. Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi dan garis kewenangan hal ini meliputi : a) Didalam instalasi/SMF rehabilitasi Medik terutama tanggung jawab wewenang dan hubungan dengan tenaga-tenaga berbagai disiplin yang terkait. c. d.2 Adanya pelayanan rehabilitasi medik untuk mempertahankan dan atau meningkatkan kualitas hidup dengan cara mencegah atau mengurangi impairmrn disabilitas dan hendikep semaksimal mungkin.kurangnya sekali dalam tiga tahun. berdasarkan potensi fungsi pasien. 1. Tujuan setiap tenagarehabilitasi medik memberikan penilaian dan pelyanan yang sebaik mungkin kepada pasien berdasarkan kebutuhan rasional pasien dan melaksanakan aktifitas yang profesional menurut etika profesi dan peraturan yang berlaku. prostetis ortotis petugas sosial medis perawat. Harus ada uraian tugas tertulis untuk setiap jabatan struktural dan fungsional didalam instalasi/SMF/unit rehabilitasi medik dan Paramedis fungsional/PMF Pengertian : Uraian tugas ini harus mengkhususkan sebgai berikut : a) Kualifikasi persyaratan untuk jabatan tersebut b) Garis kewenangan c) Fungsi dan tanggung jawab d) Pencatatan prestasi kerja e) Hubungan dengan tenaga dan disiplin lain yang terkkait didalam pelayanan 3. Pengertian : Penyempurnaan (revisi) mungkin diperlukan dengan alasan sbb : a) Pemebentukan jabatan /posisi baru b) Adanya jenis pelayanan baku c) Restrukturisasi pelayanan 2. dan lain-lain) sesuai dengan kelasnya. . Adminitrasi dan Pengolahan Meliputi penyaluran adminitrasi petugas dan pasien 2.1 pelayanan rehabilitasi medik mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang tertulis bagi semua klasifikasi tenaga. Pelayanan rehabilitas Bersumberdaya Masyarakat ( RBM ) bila ada harus berhubungan erat dengan pelayanan rehabilitasi dirumah sakit dengan membentu perawatan sehari-hari serta program pemeliharaan pemeliharaan dirumah bagi orang cacat.terapis wicara. b) Antara pimpinan RS dengan kepala Instalasi /SMF rehabilitasi medik c) Dengan instalasi/unit pelaksana Fungsional lainnya didalam rumah sakit dan diluar rumah sakit. Standar 2. fisioterapis.2 Harus ada suatu rencana pelayanan/perawatan yang tertulis untuk setiap pasien yang memerlukan pelayanan rehabilitas medik. Kriteria : 1.okupasi terapis. Semua pelayanan harus dikoordinasi oleh seorang dokter spesialis rehabilitas medik atau bila tidak ada oleh dokter umum yang terlatih e.

.pekerja sosial medik. Apabila pasien memerlukan pelayanan rehabilitasi lanjutan. 3.Kriteria : 1. Catatan medik disimpan didalam rekam medik pasien. 3. perawat dan lain-lain. Pengertian : Kerjasama dapat ditingkatkan melalui pertemuan staf secara berkala atau dengan tim manajemen. 3.. yang juga mencakup rencana pemulangan pasien serta perawatan selanjutnya yang sesuai. 2. Pengawas bertanggung jawab kepada kepala instalasi dan kepala SMF dalam memberikan poelayanan kepada pasien sesuai dengan standar oprasional prosedur yang digariskan kepala SMF/PMF.ortotis propetis terapis wicara. Kriteria : 3. Harus ada rencana pelayanan yang tertulis. yaitu tenaga dokter spesialis rehabilitasi medik.4 Kepala staf SMF bertanggung jawab terhadap perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran rehabilitas medik. Pengeturan staf harus mnenyediakan tenaga profesional dalan jumlah yang cukup untuk mencapai tujuan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan dan volume kegiatan yang diberikan.7 setiap petugas bertanggung jawab atas kualitas pelayanan kepada pengawas.psikolog. Pengertian : Perlu dicantumkan kebutuhan pelayanan rehabilitasi medik pasienberdasarkan keterbatasan fungsi pasien serta tujuan program pengobatan/rehabilitasi medik. Rencana ini harus disiapkan oleh tim multi disiolin dengan partisipasi aktif pasien dan/keluargannya. Rekam medik ini akan memberikan semua informasi yang diperlukan untukmembantu proses pelayanan. Staf dan Pimpinan Instalasi/SMF rehabilitasi medik harus dipimpin oleh seorang dipimpin oleh seorang dokter spesialis rehabilitasi medik. 3.5 semua tenaga rehabilitasi medik yang ada harus saling bekerja sama dibawah koordinasi dokter spesialis rehabilitas medik. mempelajari ulang pelayanan dan diberikan kepada pasien yang harus sesuai dengan standar yang diterima rekam medik rumah sakit.1 Kepala instalasi bertanggung jawab atas penugasan tenaga tim rehabilitas medik. salinan rangkuman keadaan pulang harus diberikan kepada dokter yang akan merawat selanjutnya. Kemajuan pasien harus dievaluasi secara berkala dan direncanakan program selanjunya. okupasi terapis.diesuaikan dengan potensi fungsional pasien tersebut. 3.2 Kepala instalasi bertanggung jawab atas sarana/prasarana dan penyelenggaraan pelayanan rehabilitas medik. . Tugas yang dibebankan dilaksankan oleh staf yang lebih kompeten. fisio terapis.6 penempatan staf harus mencakup staf yang kompeten dan menunjang tiap disiplin dan terkait dalam jumlah yang adekuat. Standar 3.3 kepala SMF bertanggung jawab atas penugasan tenaga medis 3.

Rencana pemulangan b.8 instalasi/SMF rehabilitasi medik harus bekerja sama dengan petugas unit pelayanan dan badan sosial terkait sebagaimana diperlukan bagi kelangsungan program rehabilitasi medik rumah sakit dan masyarakat.2 Perlu adanya sarana dan prasarana yang adekuat untukmeberikan pelayanan rehabilitasi medik kepada pasien dan untuk konferensi serta kegiatan pendididkan/pelatihan. 5. Semua peralatan harus dirawat dan ditera/kalibrasi serta diganti bila diperlukan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. instalasi/SMF rehabilitasi medik harus mempunyai kebijakan tertulis dan prosedur dan berdasarkan pada IPTEKDOK mutakhir.1 Lokasi yang ditunjuk untuk pelayanan rehabilitasi medik harus dapat dicapai dengan mudah.9 Pertemuan/rapat secara berkala harus diadakan untuk menelenggarakan komunikasi yang baik didalam instalasi/unit dan dengan unit pelayanan lain dirumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya serta masyarakat Standar 4. 4.1 kebijakan dan prosedur hendaknya tertulis. Penilaian fungsi sesuai waktu yang ditentukan d. Fisik dan psikologinya 3. Standar 5. 5. Pemanfaatan fasilitas rekreasi lokal dan fasilitas lain untuk memberikan kesempatan kepada penyandang cacat untuk memenuhi kebutuhan fungsi sosial. Pengenbangan staf dan Program Program pendidikan/latihan hendaknya melibatkan seluruh staf dalam instalasi/SMF rehabilitas medik. 4. .pendidikan. Kriteria : 5.2 kebijakan dan prosedur hendaknya dikembangkan agar sesuai dengan IPTEKDOK mutakhir bidang rehabilitasi medik. 5. Standar 6.3 peralatan harus mempunyai jenis kualitas. Kebijakan dan Prosedur Untuk menjamin penanganan pasien yang optimal dan sesuai dengan standar medik. Fasilitas dan Peralatan Instalasi rehabilitasi medik dilengkapi dengan fasilitas peralatan yang memadai untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Kriteria : 4.penelitian/pengembangan dan adminitrasi.4 kebijakan dan prosedur hendaknya ditinjau kembali dan diperbarui sedikitnya setiap 3 tahun dengan partisipasi aktif para anggota tim rehabilitasi medik. Penelitian pengembnagan. dan kualitas yang menjamin pelayanan pasien yang aman dan tepat guna. yang mencerminkan kerangka kerja pelayanan rehabilitasi medik untuk mencapai tujuannya. Pengertian : Kelangsungan pelayanan medik dapat mencakup hal-hal berikut : a. Peninjauan kondisi rumah pasien c.3.3 Kebijakan hendaknya memberi pandangan dan batasan secara jelas bagi petugas rehabilitasi medik mengenai fungsi dan tanggung jawab terhadap penanganan pasien.

setelah konsultasi dengan seluruh anggota-anggota Tim 7.1 Staf baru harus menjalani program orientasi dan pengenalan pada aspek yang relevan dan fasilitas pelayanan pada aspek yang relevandan fasilitas pelayanan sebagai persiapan bagi mereka dalam menjalankn tugas dan tanggung jawabnya. Hendaknya fasilitas tersebut merupakan bagian dari fungsi unit/instalasi rehabilitasi medik. 1.pasien rawat jalan.a Instalasi/SMF rehabilitasi Medik. 6.2 Terdapat mekanisme untuk mengidentigikasi konduite dan perkrmbangan kemajuan staf untuk menentukan rencanaprogram pendidikan/pelatihan yang diperlukan.4 Standar pelayanan gizi dinilai setiap 3 tahun .agagr tercapai pelayanan gizi yang optimal penyelenggraan makanan yang bermutu tinggi. penentuan anggaran serta semua aspek pelayan gizi.3 kepala instalasi/SMF rehabilitasi medik harus membuat program tertulis tentang pendidikan/pelatihan berkelanjutan bagi petugas sesuai dengan bidangnya.2 Sasaran pelyanan gizi adalah pasien rawat inap.4 Dalam rumah sakit terdapat pendidikan/pelatihan untuk dokter.3 Mutu pelayanan yang berikan dipantau serta dievaluasi sesuai indikator mutu pelayanan rehabilitasi medik. XI. Falsafah dan Tujuan Pelayanan gizi diselenggarakan secara terintegrasi dengan unit pelyananan kesehatan lain dirumah sakit. 1.Kriteria : 6. pasien yang memerlukan pelayanan gawat darurat. pegawai seta masyarakat. 6. Kriteria : 1.1 Adanya tujuan tertulis serta petunjuk obyektif dalan kegiatan pelyanan gizi 1. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Ada prosedur evaluasi terhadap pelayanan klinik dan etika setiap anggota tim rehabilitasi medik. Prosedur ini harus mencerminkan suatu mekanisme yang memungkinkan untuk mendapatkan data evaluasi yang dapat dipergunakan secara efektif untuk perbaikan pelayanan sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan. 6.1 Kriteria yang perlu dipergunakan untuk memberikan penghargaan atas kerja anggota tim rehabilitasi medik ditentuksn oleh K.2 Penghargaan atas kerja anggota tim rehabilitasi medik didasarkan pada penilaian yang nyata dan bersifat mendidik bagi setiap anggota tim rehabilitasi medik yang berkaitan dengan prestasi kerja. 7. penyuluhan dan konsultasi diet .3 Lingkup kegiatan meliputi produksi dan distribusi makanan pelayanan gizi ruang rawat inap. Standar 7. PELAYANAN GIZI Standar 1. dokter spesialis tenaga kesehatan lainnya serta proyek penelitian pengembangan dan pendididkian khusus. penelitian dan pengembangan gizi terapan. Kriteria : 7.

7 Dietisien mengelola pelayanan gizi sebagai berikut : a. Tenaga gizi yang dimaksud sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. kelompok dan missal.4 Ada uraian tugas tertulis untuk setiap petugas yang mencakup : a. Menyusun anggaran blanja instalasi gizi e. Fungsi dan tanggung jawab d. 2. Staf dan Pimpinan Peleyanan gizi dipimpin dan diorganisasi untuk mencapai tujan pelayanan Kriteria : 3. 2. . f. 32 tahun 1996.1 Pelayanan gizi dipimpin oleh seorang dietisien dengan dasar pendidikan sarjana muda gizi sesuai standar kualifikasi tenaga di instalasi gizi dirumah sakit yang ditetapkan Depkes RI menurut kelas rumah sakit. Melakukan pengkajian. 3. penerapan dan penelitian diet pasien secara terintegrasi dengan tim asuhan gizi.perencanaan. Menyusun kebutuhan psien diet rawat inap c. 2. Merencanakan dan mengadakan penyuluhan konsultasi diet dan rujukan diet bagi pasien rawat inap dan rawat jalan secara individu. 2. Garis komando c. Mengelola produksi dan distribusi makanan bagi setiap pasien rawat inap dan pasien rawat jalan serta pegawai. Standar 3.2 Pola kegiatan gizi rumah sakit harus mencakup kegiatan yang telah ditetapkan Depkes RI sesuai dengan kelas rumah sakit. Penilaian staf 2.6 Standar makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dalam kualitas dan kuantitas.5 Pertemuan berkala staf instalasi gizi diadakan paling sedikit setiap bulan yang dibuktikan dalam notulen rapat. j.1 Pelayanan gizi rumah sakit dikelola dan diorganisir oleh dietisien. Melakukan pengadaan bahan makanan peneriman penyimpanan dan distribusi bahan makanan g. Kualifikasi sesuai jabatan b.8 Melakukan pencatatan diet pasien rawat inap 2. h.3 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan secara jelas garis komando yang menunjukkan tanggung jawab kewenangan dan hubungan kerja dengan pelayanan gizi dengan Unit lain.3 Jumlah dan jenis tenaga gizi sesuai dengan standar kebutuhan.9 Membuat laporan latuhan kegiatan pelayanan gizi. 3. Menyusun rancangan diet pasien rawat inap sesuai dengan keadaan pasien dan penyakitnya. 2.Standar 2.2 Adanya staf instalasi gizi sesuai dengan macam kualifikasi yang ditetapkan Depkes RI sesuai kelas rumah sakit. Menyusun menu dan perencanaan kebutuhan bahan makanan d. 2. Menyusun standar makanan RS sesuai dengan penuntun diet b. Adminitrasi dan Pengolahan Pelayanan gizi rumah sakit harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua jenis personil. Kriteria : 2. Melakukan evaluasi diet dirung rawat inap i.

membina.3. dinding yang mudah dibersihkan b.7 kepala/pimpinan instalasi gizi membuat laporan untuk pengawasan dan perencanaan instalasi gizi. mengembangkan.4 Adanya ruang penerimaan dengan fasilitas pemeriksaan mutu dan jumlah bahan makanan yang langsung dipindahkan ketempat penyimpanan. pegawai dan masyarakat pengguna rumah sakit.1 Tersedia fasilitas ruangan dan alur kerja yang efisien dan peralatan untuk : a.5 Lemari pendingin freezer dan gudang sesuai dengan pengaturan dan syarat kesehatan . 3.9 Kepala/pimpinan dan staf merencanakan.efisien. Penyimpanan bahan makanan dan makanan c. Produksi makanan g. Pencucian alat makanan j. 3. 3. 4. 3. Penerangan yang memenuhi persyaratan kondisi kerja c.5 Kepala/pimpinan instalasi gizi harus terlibat langsung dalam semua kegiatan staf dan semua pelayanan gizi. 3. Penyajian makanan masak f. Penyiapan makanan d. Memenuhi persyaratan anti kebakaran 4. Penyajian dan penyaluran/pengiriman makanan i. pasien rawat jalan. Fasilitas dan Peralatan Tersedianya fasilitas fisik dan peralatan yang cukup.8 Kepala/pimpinan instalasi gizi membuat laporan manajemen keuangan instalasi gizi. Penyuluhan dan rujukan gizi kegiatan penelitian pengembangan gizi terapan. menilai kegiatan pelayanan gizi ruang inap.10 Staf dan pimpinan memberikan bimbingan dan melakukan pengawasan dan evaluasi bagi calon sarjana muda gizi.4 pimpinan instalasi gizi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan tentang makanan enternal baik terhadap pengawasan distribusi dan adminitrasi barang makanan enternal.bersih dan aman untuk kegiatan pelayanan gizi.3 Fasilitas sesuai dengan persyaratan gedung dan peraturan yang berlaku ditekankan pada : a. Standar 4. suhu dan kelembapan d.6 Setiap saat harus ada dietisien ditempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayanan gizi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila kepala instalasi gizi berhalanga. Ventilasi yang cukup. Penerimaan bahan makanan dan makanan b. Kriteria : 4. Distribusi makanan h. 3. Penyimpanan alat makan k. Lantai. 4. Penyiapan makanan termasuk pemasakan e. Pembuanagan sampah 4.2 Adanya fasilitas ruangan dan peralatan untuk penyelenggaraan konsultasi/ penyuluhan diet individu atau kelompok baik untuk pasien rawat inap.

8 Tersedianya fasilitas sanitasi dan hygienen. Tersedianya prosedur cara produksi yang baik ( Good Manufactoring Product ) 5. Peturasan yang memenuhi standar dan persyaratan kesehatan.1 Kebijakan dan prosedur kegiatan pelayanan gizi disusun oleh pimpinan instalasi gizi yang dibahas dengan staf dan unit lain yang terkait. saluran dan pengolahan limbah jamban.7 Tersedianya prosedur tertulis dalam pemeliharaan dan kebersihan ruang serta alat 5.8 Tersedianya prosedur kerja untuk peralatan mesin dan alat kerja yang menggunakan tangan seperti: a. alat pemadam kebakaran tersedia dan diperiksa secara teratur.4 Kebijakan dan peraturan tentang keamanan dan keselamatan kerja. 5. 4.7 Tersedianya baki khusus untuk mengumpulkan dan membersihakan alat makan sehinnga mengurangi kebisingan pasien. Khususnya tentang a. Persiapan. Suhu penyimpanan bahan makanan b. suhu dan waktu distribusi. dan penanganan bahan makan sesuai dengan peraturan dan praktek kesehatan e. pemasakan. 5. 4. Kriteria : 5. Latihan penanggulangan kebekaran secara teratur. 5. 5. Seminimal mungkin menyimpan atau menunda bahan-bahan yang akan dimasak untuk menjaga nilai gizi dan cita rasa makanan f.3 Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan.9 Tersedianya prosedur pembuanngan sampah memakai tempat tertutup baik didapur maupun maupun dapur ruangan. Penggosokan dan perendaman b. Pembilasan dan pembersihan d.10 Tersedianya fasilitas air bersih tempat sampah. Pengeringan alat/barang 5. pencegahan kebakaran dan bencana lain tertulis dan diikuti. Kebijakan dan Prosedur Tersedianya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan kemajuan Iptek serta falsafah dan tujuan pelayanan gizi rumah sakit. 5. Sarana penyimpanan yang bersih.4.10 Tersedianya menu makanan pasien dan pegawai sesuai dengan kebutuhan gizinya dengan memperhatikan : .2 kebijakan dan prosedur penentuan diet pasien disusun oleh suatu tim atau komisi asuhan gizi. Standar 5. Teknis penyaluran bahan makanan d.6 Tersedianya alat kebakaran peraturan keselamatan dan keadaan bencana yang didokumentasikan. tempet mencuci tangan untuk kebersihan 4. Penanganan dan distribusi bahan makanan oleh pegawai gizi dilakukan dibawah pengawasan yang ketat dengan memperhatikan higienisanitasi.. tertutup dan bebas dari bau bauan c. Suhu air c. g.9 Tersedianya fasilitas pencucian alat dapur dan alat makan 4.6 Tersedia peraturan-peraturan tertulis tentang penyimpanan dan penanganan bahan makanan.

Pengembangan staf dan Program Semua pegawai mempunyai kesempatan dan kemudahan untuk mendapatkan program pendidikan guna meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. 6. e.4 Dietisien dan pegawai instalasi gizi mendapat kesempatan untuk mengikuti pendidikan yang diselenggarakan oleh organisasi profesi atau organisasi lainnya. c. 5. 7.16 Kebijakan dan prosedur kerja ditelaah setiap tiga tahun sekali Standar 6.keluhan.3 Kegiatan pengendalian mutu adalah sebagai berikut : a.12 Tersedianya prosedur kerja dalam penanganan makanan pasien dengan penyakit infeksi menular termasuk prosedur pembersihan alat makanan. Standar 7. 6.15 Tersedianya peraturan pemeriksaan kesehatan pegai secara berkala. 5. b.1 Adanya program orientasi dan pengenalan ruang lingkup kerja dan tanggung jawab bagi pegawai baru.2 Pelayanan yang diselenggarakan dimonitor dan dievaluasi secara teratur dan berkesinambungan 7. d. Pengkajian . 5. 6. Evaluasi dan Pengendalian Adanya prosedur evaluasi mutu pelayanan untuk mecpai mutu pelayanan yang ditetapkan.6 Adanya program praktek kerja lapangan untuk siswa dan mahasiswa kesehatan dan non kesehatan terkait. Kriteria : 6.11 Tersedianya program pest kontrol secara teratur 5. 6. Kriteria : 7.5 Dietisien meberikan pelatihan penyuluhan diet kepada pegawai rumah sakit dan masyarakat.kecelakaan. Pemantauan Mendapat informasi secara rutin tentang aspek-aspek penting dalam hal penyajian makanan b. Penampilan makanan yang menarik Besar porsi yang sesuai Menu sesuai budaya dan agama Memperhatikan kecukupan gizi kelompok Siklus menu dibuat sesuai dengan ketentuan 5.2 Mekanisme untuk identifikasi kebutuhan program pendididkan untuk meningkatkan pengetahuan ketrampilan pegawai berdasarkan penilaian konduite. pendidikan tambahan dan pendidikan lanjutan yang sesuai dengan program pengenbangan instalasi gizi.a.1 Instalasi gizi terlibat penuh pada program pengendalian mutu dan jaminan mutu keseluruhan.14 Tersedia sistem informasi yang mencatat kesalahan.13 Tersedianya kantin yang menyediakan makanan bergizi tiap hari 5. 6.3 Adanya kesempatan untuk mengikuti pelatihan kerja .dari pasien sebagai pertimbangan dalam memberikan pelayanan.

dana. XII. Garis kewenangan/perintah c.3Susunan panitia RM/MIK terdiri dari : . Umpan balik Hasil dari kegiatan-kegiatan tersebut secara teratur dikomunikasikan kepada staf dan pegawai instalasi. Standar 2.REKAM MEDIK DAN MANAJEMEN INFORMASI KEHATAN Standar 1. Kondisi kerja 2.Terhadap informasi tersebut diidentifikasi masalah-masalah penting dalam penyajian makanan dan kemungkinan untuk perbaikan. Adminitrasi dan Pengelolaan Rekam medik / MIK diorganisasi dikelola untuk mendukung cakupan luas informasi pelayanan medis yang efektif. Kualifikasi pemegang jabatan b.sarana yang lengkap untuk mencapai peningkatan mutu secara keseluruhan.1RM/MIK harus memiliki manual kerja ( protap) yang menggambarkan tujuan dan fungsi unit kerja kepala staf. Pencegahan masalah/tindakan didokumentasikan d. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam medik d. Manual (protap) meliputi organisasi dan tatalaksana dengan menyertakan adanya : a. Kriteria : Manajemen informasi kesehatan harus mencakup secara luas kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang meliputi mulai penerimaan pasien sampai dengan pasien keluar rumah sakit. Fungsi dan tanggung jawab d. c. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit harus menyelenggarakan kesehatan yang bersumber pada rekam medik yang handal dan profesional.2Adanya panitia RM/MIK yang bertanggungjawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas: a.4 Dokumentasikegiatan pengendalian mutu yang lengkapdisimpan dan dijamin kerahasiaannya dari pegawai dan pasien 7.5 Adanya dokumentasi kegiatan pengendalian mutu mencakup tenaga. Frekuensi dan evaluasi staf e. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan b. Menentukan jadual dan materi rapat rutin panitia RM / MIK 2. Mengusulkan bentuk formulir rekam medik c. 7. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medik di rumah sakit e. Kriteria : 2. Evaluasi Efektifitas tindakan pemecahan masalah dievaluasi untuk mendukung pengembangan panjang e.

1 Unit kerja rekakm Medik/MIK dipimpin oleh seorang kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai. Staf dan Pimpinan Pelayanan rekam medik/MIK diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien Kriteria : 4.2 Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf .1 Unit kerja rekam Medik/MIK mempunyai lokasi demikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medik lancar. akurat dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat inap. 2. Standar 5. 2.3 Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif tidak hilang.5Hasil riset ( medis ) dipresentasikan oleh tim audit (medis) yang ada didalam unit kerja Rekam medik/MIK. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik aktif yang masih digunakan b.1 Rekam medik adalah sumber MIK yang handal dan memuat informasi yang cukup. Anggota dipilih maksimal sebanyak 11 orang yang mewakili secara bergantian SMF/Unit kerja pelayanan terkait. 4. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur yang ada selalu diusahakan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi mutakhir. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik non aktif yang tidak digunakan lagi sesuai peraturan yang ada. Masa jabatan ketua adalah selama 3 tahun sedangkan masa jabatan sekretaris MIK adalah selama masih menjabat sebagai kepala RM/MIK. Sekretaris Panitia RM/MIK adalah kepala Unit Kerja RM/MIK c.6Kepala unit kerja rekam medikk/ MIK bertanggung jawab atas pengelolaan sumber daya yang ada. Kriteria : 3. 3. 2.komputer. rusak atau diambil oleh yang tidak berhak. d. penempatan peralatan ( micro-film.2 Kualitas staf harus diupayakan sesuai dengan tugas yang dilaksanakan Standar 4. . Kepala panitia RM/MIK adalah dokter senior yang menaruh minat besar terhadap manajemen informasi kesehatan / RM b. rawat jalan atau rawat darurat dan pelayanan lainnya. Kriteria : 5.4Informasi statistik rumah sakit harus dibuat oleh unit kerja RM/MIK dan dibagikan kepala unit lain yang berkait yang disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. lama jabatan anggota berdasarkan lama pemelihan topik/bagian yang disesuaikan.tepat waktu. penyimpanan rekam medik.dll Pengertian : a. 4. Satandar 3.a.

Riwayat penyakit keluarga . rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak Pengertian : Harus ada izin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang tidak lerlibat langsung. c. jam dan mana meneriksa. Dokter lain dapat menilai pelyanan pasien d.12 Tanda bahaya/ peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman dengan rekam medik 5. indek dan dan sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medik. Nomor rekam medik/registrasi b. 5. 5. Pelayanan ini 24 jam 5.peraturan.9 Singkatan dan simbol dipakai diakui dan berlaku umum 5. 5.6 Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 tahun. d.7 Rekam medik harus cukup rinciberbagai kepentingan : a. Pasien mendapat informasi yang berkesinambungan tenteng perawatannya 5. Rekam medik hanya dapat dibawa keluar rumah sakit dengan izin tertulis 5.5.13 Rekam medik mencantumkan diagnosis sementara dan didiagnosis akhir saat pasien pulang 5.10 semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medik 5. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi b. Konsulen ndapat informasi yang dibutuhkan c.sendiri) c. setelah pasien pulang.2 Harus ada sistem identifikasi. 5. pasien yang masuk diberi catatan tanggal . Jenis kelamin e.dan panduan kerja rumah sakit.4 Dokter perawat dan tenaga kesehatan lainya nion profesi bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medik hal ini diatur dalam anggaran dasar.5 Harus ada kebijakan dari rumah sakit mengenai penyimpanan rekam medik baik rekam medik aktif maupun non aktif. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat/tenaga kesehatan lainnya b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tndakan paling lanbat pada hari yang sama.8 Pengisian rekam medik hanya dilakukan oleh yang berhak dirumah sakit itu. Alamat lengkap d. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri. Orang yang perlu dihubungi 5.14 Rekam medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : a.3 Harus ada kebijakan agar informasi dalam rekam medik tidak hilang. Dapat menillai kualitas pelayanan saat itu secararetrospektif e. Pengertian : a. Termasuk ringkasan riwayat keluar ( resume sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes atau otopsi belum ada. Semua rekam medik diberi kode dan indek dalam waktu 14 hari.11 Tiap rekam medik meliputi identifikasi pasien : a.

Keadaan sekarang 5. diatur dengan ketentuan khusus. Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan dan kemungkina perbaikan c. Pementauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan b. Riwayat dan perjalanan penyakit d. Keadaan sosial c. 7.15 pasien operasi tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan “ Informed Concent” Pengertian : Informed concent terhadap lembaran intisari rencana operasi/tindakan khusus (protokol) disertai lembaran alternatif.3 Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai.2 Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan dengan peningkatan prestasi. Rekam medik penyakit kronis. 6. 5. ringkasan riwayat keluar ( resume ) sudah harus ditegakkan.16 Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis 5. Tindakan : bila ada masalah tindakan penyelesaian dilakukan dan kemudian dicatat . 5.4 Staf profesional perlu dibantu untuk mendapat menghadiri pertemuan dan program profesi.19 Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang.18 Setiap diagnosa/ tindakan khusus psien diberi kode klasifikasi berdasarkan standar yang berlaku 5.20 Pasien rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan Standar 6.b. Kriteria : 7.1 Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya 6. 5. penyakit menahun memiliki prosedur MIK secara khusus.1 Pelayanan rekam medik merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit. Standar 7. 6. Pengenbangan staf dan Program Pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelnjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Adanya prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi masalh yang timbul.17 Rekam medik/persalinan/operasi anastesi.2 Pelayanan terus menerus dipantau dan dinilai 7.3 Pengendalian mutu meliputi : a. Kriteria : 6.

1Adanya stuktur organi sasi yang menjabarkan kedudukan tugas. Rumah sakit harus mempunyai ketentuan tertulis berdasarkan perundangundangan yang mengatur tentang kesehatan dan keselamatan kerja. Standar 3.4Adanya rekomendasi dari instalasi terkait tentang upaya peningkatan kesehatan dan keselamatan kerja. Evaluasi : efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang e. Standar 2. Ketua panitia salah seorang pejabat Rumah sakit. Staf dan Pimpinan Pimpinan rumah sakit dan panitia harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan pengalaman dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja. PELAYANAN KESEHATAN.kesehatan dan keselamatan pasien. Kriteria : . Umpan balik : hasil kegiatan disebar luaskan kepada staf 7.2Setiap bagian dari panitia mempunyai uraian tugas yang jelas dan tertulis.4 Melaksanakan analisis kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medik XIII. Tujuannya agar terjamin keamanan. 2.kebakaran/keweaspadaan bencana. sehingga dapat mengeti oleh setiap anggota. mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana serta mampu memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan.kebakaran/dan lingkungan rumah sakit.petugas.pengunjung dan lingkungan rumah sakit. kebakara/ bencana. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit dibangun dan dilengkapi dengan sarana prasarana dan peralatan untuk dapat difungsikan serta dipelihara sedemikian rupa untuk mendapatkan keamanan dan pencegahan kebakaran/ bencana.d. 2.wewenang. fungsi dan tanggung jawab serta hubungan kerja panitia dengan unit/instalasi diluar rumah sakit. Kriteria : 2. Admninitrasi dan Pengelolaan Dibentuknya panitia yang bertanggung jawab atas upaya kesehatan dan keselamatan kerja.KEBAKARAN DAN KEWASPAAN BENCANA Standar 1.3Mempunyai sarana komunikasi yang selalu setiap pakai 2. Kriteria : 1.

4.2Adanya ruangan khusus untuk tempat bahan berbahaya 4. Fasilitas dan peralatan Tersedianya sarana prasarana dan peralatan yang cukup dan siap pakai dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana. Kriteria : 4.3Untuk ruang rawat pada gedung bertingkat harus tersedia tangga darurat atau ramp 4. kamar operasi dan lain-lain 5.Penghalang tempat tidur .Mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran/bencana .8Tersedianya fasilitas pemeriksaan kesehatan awal berkala dan khusus untuk semua petugas rumah sakit Standar 5.1Semua petugas rumah sakit mampu dan terampil menggunakan peralatan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja mencegah dan mengurangi kebakaran/ bencana serta mempunyai petunjuk cara penggunaan sarana prasarana dan peralatan. mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana.Pengadang pada dinding dirung rawat dan gang .kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur dan peraturan yang tertulis harus dilaksanakan disetiap tempat kerja dan berlaku untuk semua orang dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja.6Tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat.7Tersedia perlengkapan keamanan pasien antara lain : .2Panitia dibantu tim pendukung yang memadai dan terlatih Standar 4. Kriteria : 5.5Tersedia rambu-rambu atau tanda petunjuk yang jelas didalam maupun diluar gedung untuk jalan keluar apabila terjadi bencana 4.Mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan 3.2 Adanya perturan khusus tempat mempunyai resiko tinggi yang sesuai dengan situasi dan kondisi antara lain : - Tempat bahan Tempat bahan Tempat bahan Tempat bahan Dan lain-lain kimia mudah terbakar/meledak radio aktif mudah menguap .Ada alat pemanggil perawat ditempat tidur dan dikamar mandi 4.3.Menjamin kesehatan dan keselamatan kerja .1Pimpinan rumah sakit harus memiliki pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman dalam upaya : .laboratorium.4Tersedia alat pelindung diri yang dapat digunakan secara benar dengan kondisi layak pakai 4. 4.1 Protap kerja harus tertulis disetiap tempat kerja seperti.

Sumber gas anesthesi diberi tanda 5.18 pada ruangan yang rawan kebakran harus dipasang alat untuk mendeteksi api misalnya : .Oksigen dan gas medis lainnya yang mudah terbakar dan harus disimpan secara terpisah .Tidak ada bahan/alat yang berbahaya 5.13 Adanya inspeksi keamanan secara teratur disetiap ruangan oleh petugas PK3 RS ( panitiaK-3 Rumah sakit ) 5.16 Adanya persetujuan tertulis tentang penggunaan gedung baru yang kemudian dirokomendasikan oleh pihak pemadam kebakaran .Tempat penimpanan harus ada ventilasi dengan konstruksi bangunan yang tahan api dan mempunyai pengamanan yang baik serta diberi tanda khusus.5 Penggantian tenaga listrik dari PLN ke Generator harus secara otomatis terutama untuk peralatan medic dan ruang rawat pasien 5. yang nanti akan dilaporkan kepada Direktur RS 5.Adanya sandaran /pegangan pasien diruang rawat .Adanya pengalang ditempat tidur pasien dan khusus untuk anak ada jeruji yang tidak lolos kepala.Silinder gas medis harus diatur posisinya .Tempat tidur yang dapat diatur tingginya .8 Diruang tempat main anak harus diperhatikan : . 5.Pintu kamar harus dapat dibuka dari luar .17 kontruksi bangunan harus sesuai dengan pedoman kesehatan dan keselamatan kerja kebakaran/bencana.6 Emergency suction harus tersedia setiap ruang rawat pasien 5.Ruang rekam medik . pengunjung dan petugas RS 5. 5.Sumber listrik harus tertutup .Adanya alarm ( alat panggil perawat ) dikamar mandi pasien .4 Penyimpanan dan pengamanan gas sesuai dengan perturan dan kondisi setempat serta mempunyai pedoman kerja yang jelas misalnya. .12 Harus ada rambu tengah arah pintu darurat dilarang merokok dan daerah/tempat yang mempunyai resiko terhadap kesehatan dan keselamatan pasien.Alat panggil perawat harus mudah dijangkau pasien .Harus ada pembatas ruang agar anak tidak main ketempat lain .5.15 Adanya program setiap inspeksi. 5.14 Setiap gedung dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran beserta petunjuk penggunaannya. 5.Ruang rapat . 5. Pengguanaan dan pemeliharaannya lift harus sesuai prosedur.7 Adanya peralatan untuk keamanan pasien antara lain : .9 Alat sumber panas harus dapat dikendalikan secara otomatis agar tidak terjadi luka bakar 5.10 Ruang rawat yang bertingkat dilengkapi dengan lift yang sesuai ukurannya dengan tempat tidur pasien. .11 Tempat pakaian/lemari pasien harus tertutup dan dapat dikunci 5.3 Adanya peraturan tertulis untuk penangan bila terjadi kontaminasi dengan bahan berbahaya 5.Ruang laboratorium .

5. Kriteria : .25 Rekam medik petugas akan dievaluasi oleh panitia untuk masukan pada pimpinan 5.20 Pengguanaan alat pemadam api harus sesuai dengan jenis penyebab kebakaran 5.22 para ruang rawat terutama yang bertingkat harus ada jendela yang dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran ( diberi tanda api ). KAMAR OPERASI Standar 1.- Dan lain-lainnya 5.24 Setiap petugas mempunyai catatan medik di RS 5.3Adanya upaya pencegahan penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja 7.19 Alat pemadam kebakaran harus ditempatkan tempat yang mudah dicapai dan diketahui oleh setiap petugas RS 5. Pemeliharaan dan uji kelengkapan serta isi tabung alat pemadam kebakaran secara teratur. Arinya jendela dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran agar pasien dapat dievakuasi melalui jendela tersebut.1Adannya dokumen ( rekam medik ) petugas Rumah sakit 7.1Adanya jadwal pelatihan dan atau simulasi untuk semua petugas rumah sakittentang kesehatan dan keselamatan kerjakebakaran/bencana. 5.26 Adanya prosedur tertulis tentang Pencegahan dan penanggulangan kebakaran di Rumah sakit Standar 6. Kriteria : 7.23 Adanya pelatihan tentang cara penanggulangan kebakaran untuk seluruh petugas RS. Falsafah dan tujuan Pelayanan dikamar operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta koordinasi dan kesinambungan pelayanan psien selama dilakukan tindakan pembedahan. Kriteria : 6. 5.4Dilaksanakannya semua peraturan yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja. XIV. kebakaran. Pengembangan Staf dan Program pendidikan Harus ada rencana tertulis tentang pendidikan dan pelatihan setiap petugas rumah sakit yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam bidang kesehatan dan keselamatan kerja bahaya kebakaran/becana.2Adanya penanggulangan kasus penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja 7. hal ini perlu dituliskan ditabung tersebut. Setiap pelatihan harus dijadualkan minimal 1x setahun dsertai pelaporan dan evakuasi. Evaluasi dan pengendalian Mutu Adanya prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari program kesehatan dan keselamatan kerja. kewaspadaan bencana dan adanya pembinaan dari unit/ instalasi lain diluar RS. Standar 7. kebakaran dan bencana.21 Tata cara penggunaan .

2Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan efek emosional dan memeberi rasa aman pada pasien 1. 2.1Jenis dan jum lah tenaga harus disediakan berdasarkan atas fungsi. 2.5Harus disediakan tenaga paramedis perawatan dengan pendidikan. 2.6Hak dan kewajiban staf medis bedah dan anestesi ditentukan oleh pimpinan rumah sakit berdasarkan atas saran dari komite medis yang terkait ( panitia kredensial ) Staf 3.4Harus ada kepala yang ditetapkan untuk tanggung jawab atas pengelolaan kamar operasi. lokal dan kemampuan rumah sakit. 3.3Bagan organisasi harus dapat mencerminkan hubungan kerja sama dan integrasi dengan unit kerja lain. paramedic perawatan dan paramedic non perawatan.2Harus ada bagn organisasi yang mencerminkan hubungan kerja.6Harus ada ketentuan yang mengatur tentang tanggung jawab dan berkaitan dengan pendidikan.3Kemampuan pelayanan kamar operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan masyarakat 1. pelatihan dan pengalaman cukup. tenaga medis perawatan dan para medis nonperawatan yang terlatih dan berpengalama.5Harus tercipta kerja sama antar disiplin 1. pelatihan pengalaman mengelola kamar operasi. dan cakupan pelayanan dari rumah sakit.1. 2. Staf dan Pimpinan Pelayanan kamar operasi harus dilaksanakan oleh tenaga medis. 2. 3.1Cakupan pelayanan ditentukan berdasarkkan fungsi. 3. klinik dan evaluasi pelayanan. .2Staf yang beker4ja dikamar operasi harus memiliki latar belakang pendidikan pelatihan pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya dan memperoleh izin kerja dari pimpinan. riset dan evaluasi tindakan pembedahan Standar 2.4Pelayanan perawatan dikamar operasi harus dikemalai oleh seorang perawat yang memiliki pendidikan. 1. 3. dan evaluasi pelayanan pembedahan. Adminitrasi dan pengolahan Kamar operasi merupakan bagian integral dari unit rumah sakit dan diatur agar dapat memenuhu kebutuhan masyarakat.4Harus ada pencatatan dan pelaporan yang baik untuk keperluan medikolegal. Kriteria : 3.5Staf kamar operasi harus terlibat dalam kegiatan berbagai kepanitiaan yang berkaitan dengan pelayanan dikamar operasi. Kriteria : 2. kemampuan utilasi. wewenang dan tanggung jawab dari staf medis.1Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit 1.3Kamar operasi rumah sakit pendidikan harus diatur untuk mendukung kegiatan pendidikan riset.

Mudah dicapai oleh pasien b.3. Kamar pulih ( recovery room ) d.6Harus disediakan tenaga pendukung antara lain dalam bidang tata usaha dan pemeliharaan peralatan. Baju pelindung terhadap sinar –X . Ruang untuk mendukung fungsi pendidikan/pelatihan f. al. Ruang ganti pakaian pria dan wanita terpisah h. c. (1) Standar listrik kabel-kabel yang dipakai sesuai dengan standar untuk keamanan jantung atau tubuh (2) Standar peralatan listrik dan tiap peralatan medis b. Kereta dorong pasien harus mudah bergerak d. Alat pengontro. e. yang memungkinkan pengaturan pengguanaan baju khusus. e. b. Lalulintas kamar operasi harus teratur dan harus dicegah terjadinya kesimpangsiuran lalu lintas.2Rancang bangun operasi harus mencakup : a.7Uraian kerja tertulis harus dibuat untuk semua tenaga dikamar operasi. 3. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan linen obat farmasi termasuk bahan narkotik. Standar 4.3Fasilitas harus memiliki perlengkapan berikut : a. Alat ini harus diperiksa secara teratur oleh tenagfa tehnik bagian pemeliharaan.1Rancang bangun kamar operasi harus sedemikian rupa sehingga : a. Cukup tersedia cadangan gas medis.4Program pengamanan meliputi hal berikut : a. listrik. Adanya persediaan gas medis yang cukup c. Jumlah stop-kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan e.diesel. Adanya alat penghisap lendir dan berfungsi baik d.at isap lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati. 4. Adanya perbatasan yang memisahkan antara daerah steril dan non steril. Kamar operasi yang harus berhubungan dengan kamar induksi.temperatur dan kelembapan udara yang diletakkan pada jarak yang aman dari pasien yang sudah dibius. Ruang/tempat pengumpulan / pembuangan peralatan dan linen bekas pakai operasi g. Kamar yang tenang untuk tempat pasien menunggu tindakan anestesi yang dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi. Penerimaan pasien dilakukan dekat dengan perbatasan daerah steril dan non steril c. Ruang istirahat untuk staf yang jaga 4. Pembuangan gas buang anastesi yang aman c. b. 4. Fasilitas dan perlengkapan Rancang bangun dan peralatan kamar operasi harus memnuhi syarat agar mendukung terselenggaranya pelayanan pembedahan yang efektif dan didukung dengan program pemeliharaan peralatan kedokteran dan program pengamanan ( safe practice ) Kriteria : 4.

bila mungkin pemeliharaan ahli teknik/konsultan dari luar rumah sakit. Alat khusus mendukung tindakan bedah khusus . Evaluasi prosedur ini dengan menilai infeksi luka pasca bedah secara berkala . alat gawat darurat. Alat minimal untuk anastesi sesuai yang direkomendasikan oleh standar profesi d. Mencuci tangan sebelum operasi harus memakai air steril yang mengalir dari sumbernya dan antiseptik dengan konsentrasi baku. Kebijakan tertulis superfisi catatan telaah dan staf memahami bahaya protensial terhadap pasien bedah . Ada sistem perbai8kan berdasarkan perkiraan keausan alat agar masih dalam batas keamanan. Tindakan aseptik disupervisi oleh perawat dan diperiksa secara microbiologi d. Kewaspadaan ketingkatkan bila zat anastesi yang mudah terbakar atau mudah meledak akan di pakai f.6Harus ada sistem yang digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial. 4. Catatan daerah daerah yang diperiksa prosedur yang diikuti hasilnya harus disimpan dengan baik. Harus ada sistem untuk pemeliharaan alat dan pemantauan secara rutin.gas. fasilitas untk sterilisasi cepat harus ada c. Alat dan obat untuk resusitasi dan gawat darurat e. Bahaya protensial meliputi : 1) Kesalahan identifikasi pasien 2) Kesalahan identifikasi operasi 3) Luka/cedera pada waktu membawa pasien 4) Cedera listrik 5) Kesalahan obat 6) Kecelakaan kasa atau karena alat anestesi 7) Kasa atau instrumen bedah yang hilang 8) Api dan ledakan 9) Resiko infeksi 4. Alat dan obat untuk gawat darurat misalnya : monitor jantung. c. Tempat yang digunakan untuk operasi jantung perlengkapan listriknya harus diperiksa keamanannya paling sedikit sebulan sekali. Sistem ini harus merupakan bagian integral dari pengendalian infeksi dirumah sakit.5Peralatan dalalm ruang operasi harus termasuk : a. Perlengkapan dasar dan alat operasi yang jumlahnya cukup untuk mendukung pelayanan operasi b. Alat-alat ini harus dipelihara oleh teknisi yang terlatih . Program perbersihan sesudah penggantian pasien harian atau mingguan e. AC. Daerah pengamanan listrik paling sedikit diperiksa dua bulan sekali dan daerah lain tiga bulan sekali. Harus ada tentang catatan prosedur penggunaan dan hasil tes f. Pengertian : a.d. peralatan anastesi. b. dan alat resusitasi. Pengertian : Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan terhadap listrik. defibrilator yang harus dioeriksa minimal seminggu sekali atau sesudah dipakai. Prosedur sterilisasi untuk alat dan bahan sesuai dengan standar bedah yang aman dan harus ada pemantauan secara berkala. saluran udara.

Catatan pemekaian obat yang baku dan pengendalian obat narkotik harus dibuat. . c. Catatan dari semua operasi harus disimpan dalam Unit tersebut dan laporan berkala serta ringkasannya harus diberikan kepada direktur. 5.4Harus ada cara pengendalian logistik yang efektif Standar 6. f. Pengertian : Yang termasuk dalam kebijakan ini adalah hal berikut : a. secara pembalutan sistem drainase dan intrusi pasien bedah. Prosedur pengendalian infeksi termasuk perlindungan dari penularan misalnya pasien hepatitis. Pengenbangan staf dan Program pendidikan Pendidikan berkelanjutan (in-service educational programme ) harus dikembangkan untuk tenaga dari unit tersebut sehingga staf dapat meningkatkan pengetahuan. e. pemastian tehnik serta lokasi operasi dan izin operasi. b. Kriteria : 6. Cara bagaimana melakukan pemeriksaan identitas pasien sewaktu tiba dikamar operasi. Laporan operasi harus dibuat dalam rekam medis pasien. h. Fungsi dan peran kamar operasi dalam keadaan darurat dirumah sakit d. Catatan kecelakaan/kegagalan dan mekanisme bagaimana hal tersebut dilaporkan kepada yang berwenang. harus ada catatan jumlah kasa dan instrumen operasi. Prosedur yang dilakukan bila ada masalah perhitungan.7Pelayanan penunjang misalnya. Penjelasan bagaimana pasien operasi dijadwalkan ( baik efektif maupun darurat ) dan prosedur bagaimana pasien ditunda operasinya dan ditambahkan pada jadwal operasi yang sudah ada.siapa yang terlibat.2Disemua rumah sakit yang digunakan untuk pendidikan perawat.1Pelayanan kamar operasi dari rumah sakit pendidikan hahrus aman dan nyaman buat pasien dan dapat memenuhi kebutuhan pendidikan fakultas kedokteran. Kriteria : 5. ketrampilan dan kemampuannya untuk melaksanakan tindakan dan prosedur baru. g. Setiap laporan harus berisi prosedur yang rinci.1Kebijakan dan prosedur harus ditelaah secara teratur oleh panitia kamar operasi dan notulen telaah tersebut harus didokumentasikan. radiologi patologi dan darah harus tersedia pelayanan tersebut harus selalu dipantau.4.2Dalam prosedur tersebut minimal harus ada petunjuk tertulis. 6. Disamping itu. Standar 5.pascasarjana. staf para medis termasuk siswa perawatan. Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang pengelolaan dan pelayanan operasi harus dibuat tertulis dan dipasang pada kamar operasi. harus tersedia fasilitas penunjang untuk mendukung pendidikan formal dan pelatihan kerja.3Harus ada program dan prosedur pemeliharaan peralatan yang didokumentasikan 5. 5.

Ada penambahan dalam mengenai teknik bedah maupun anestesi yang baru b. b. Kriteria : 7. staf perlu dilibatkan dalam penilaian prestrasi kerjanya dan yang bersangkutan menerima salinan hasil penilaian tersebut. Menyelidiki dan melaporkan utilisasi kamar operasi c.4Harus ada program pelatihan kerja berkelanjutan.1Pengelola kamar operasi bertanggung jawab untuk melakukan evaluasi pelayanan pembedahan Pengertian : a. kongres. e. Standar 7. f. . Menyiapkan dokumen yang mencatat kegiatan pelayanan sehingga dapat didentifikasi kecenderungan dan diramalkan kebutuhan dimasa depan sehingga dapat membantu rumah sakit membuat rencana jangka panjang.3Harus ada program orientasi bagi petugas yang akan ditugaskan dikamar operasi. PELAYANAN INTENSIF Standar 1. Kursus penyegar dalam bidang teknik operasi tertentu 6. XV. 6. Melakukan evaluasi dan melaporkan prestasi kerja staf . Falsafah dan Tujuan Pelyanan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalan keadaan sakit berat dan perlu rirawat khusus memerlukan pemantauan ketat yang terus menerus serta tindakan segera . 6.5Biloa mungkin rumah sakit perlu pengusahakan agar staf dibiayai untuk mengikuti seminar. Menyelidiki dan melaporkan kkecelakaan yang terjadi dikamar operasi.6. d. Unit pelayanan intensif adalah ruang perawatan yang terpisah yang berada didalam rumah sakit dikelola khusus untuk perawat pasien sakitr berat dan kritis dengan melibatkan tenaga terlatih khusus serta didukung dengan peralatan khusus. Menyelidiki dan melaporkan keluahan dan kekurangan dalam pelayanan bila perlu memperbaikinya. Evaluasi dan Pengembangan Mutu Harus ada prosedur evaluasi untuk menilai penampilan kerja staf dan mutu pelayanan pembedahan. Mampu bertindak dalam keadaan darurat c.6Kamar operasi perlu mendukung program riset kedokteran dan keperawatan. Membuktikan bahwa instrumen dan metoda evaluasi ditelaah secara teratur dan diperbaiki sesuai perkembangan dibidang rumah sakit. atau pertemua ilmiyah yang berkaitan dengan pelayanan pembedahan. Kriteria : Pelayanan intensif adalah tingkat pelayanan medis dan keperawatan yang tidak terdapat dirung rawat biasa . Pengertian : a. pelayanan intensif ini bertujuan menurunkan angka kematian dan kesakitan.

Unit Dialisa Ginjal g. . ICU ( Incentive care Unit ) melakukan perawtan yang lebih lengkap dan dilakukan oleh tenaga ahli yang bekerja penuh. Penyimpanan rekam medik yang memungkinkan pengguanaan stempat dan dirumah sakit secara keseluruhan. laboratorium. Adminitrasi dan Pengolahan Pengorganisasian pelayanan intensif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan diintegrasikan dengan pelayanan medis lainnya.2Setiap pelayanan unit intensif harus membuat bagan organisasi dan uraian kerja secara tertulis bagi semua tenaga yang bekerja 2. Staf dan Pimpinan Unit pelayanan intensif dipimpin oleh dokter spesialis yang berwenang dan dibantu tenaga staf yang terlatih. d. ICCU ( Incentive Cardiac Care Unit ) d. Unit luka bakar h.1. dan fungsi rujukan di satu wilayah.1Kedudukan unit pelayanan intensif harus ditetapkan dengan jelas dalam struktur organisasi rumah sakit dengan ditetapkan dengan jelas dalam struktur organisasi dengan ditetapkan hubungan kerjanya dengan unit lain atau dengan rumah sakit lainnya. ICU Anak e. c. Bencana dan keadaan gawat darurat di unit atau dirumah sakit. Protokol mengatasi kebakaran. Pengertian : Perencanaan dan pembiayaan pelayanan intensif dirumah sakit ditentukan oleh jumlah pasien. Pengguanaan peralatan dan pelatihan pengguanaannya c. Sistem evaluasi hasil perawatan e. utilisasi. Persyaratan untuk tenaga. dan radiologi f.4Kepala unit pelayanan intensif bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan yang memuat sekurang-kurangnya : a. Untuk perawatan penderita sakit berat dan beraneka ragam penyebab. 2.3Unit pelayanan intensif harus dikepalai oleh tenaga medis spesialis dibidang pelayanan medis 2. Pelayanan intensif pasca bedah jantung f. Pelayanan intensif serba guna ini dapat dibagi menjadi beberapa bagian sebagai berikut : a. Standar 3.1Cakupan pelayanan intensif sesuai dengan kebutuhan terdiri atas pelayanan intensif serba guna. Pelayanan intensif Akut : untuk rumah sakit kecil yang mempunyai fasilitas dan tenaga terbatas b. Kriteria : 2. Standar minimal harus ditetapkan. Indikasi perawatan b. Pelayanan Intensif steril untuk trasplantasi i. Pelayanan pperinatal Resiko tinggi 1.2Pelayanan intensif diselenggarakan berdasarkan kebutuhan. Standar 2.

.. 3. Fasilitas dan Peralatan Rancang bangun dan peralatan di pelayanan intensif harus dapat mendukung pelayanan secara efektif dan aman. Melakukan perawatan gawat darurat pendahuluan termasuk resusi tasi jantung paru dan debrifitasi c. Tenaga para medik perawatan yang berkualifikasi bukan perwat khusus dapat membantu di pelayanan intensif dengan pengawasan. Kualifikasi untuk jabatan tersebut b. Pengertian : Pendidikan atau pelatihan harus memuat : a. Garis komando c. a. dan lain-lain ) c. Pelatihan pencegahan kecelakaan akibat pemakaian alat-alat listrik g. Kriteria : 4. Fungsi dan tanggung jawab 3.4Jumlah tenaga perawat pelayan intensif harus sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Bersikap tanggap dan penuh perhatian terhadap keluhan 3.2Semua peralatan hendaknya berfungsi baik siap pakai dan tersedia terus menerus.1Adanya uraian tugas secara tertulis untuk setiap jabatan dengan rincian : a. Mencegah kontaminasi kuman dan infeksi silang f.3Disekitar tempat tidur perlu ruang yang cukup untuk dapat melakukan pelayanan keperawatan dan tindakan rutin serta tindakan gawat darurat dan juga memungkinkan menempatkan alat-alat yang diperlukan untuk mendorong pasien seperti tertentu dibawah ini : a. Memasang infus dan suntikan intravena d. Melakukan pelayanan intensif sesuai kebutuhan pasien e. Tempat tidur mudah diubah posisinya untuk tindakan dan kenyamanan pasien.sikring.3Semua tenaga paramedis perawatan yang ditugaskan bekerja dipelayanan intensif harus lulus pendidikan/pelatihan yang disyaratkan.Kriteria : 3. Penggunaan peralatan secara efektif dan aman h.1Pemilihan peralatan mengutamakan fungsinya untuk memenuhi kebutuhan pasien 4.5Jenis tenaga lain yang diperlukan di unit pelayanan intensif harus dicukupi Standar 4. Keamanan peralatan yang menggunakan tenaga listrik perlu dijaga ( letak. Perlu persiapan secara tertulis untuk memelihara termasuk pembersihan pencegahan kontaminasi dan pengujian berkala b. 3. Mencatat tanda dan gejala penderita sakit gawat b. Nasihat pakar dalam pemeliharaan alat-alat biomwdis dan instalasi listrik perlu dilaporkan 4.2 Perlu diadakan daftar penilaian kemampuan staf yang juga dapat merupakan umpan balik staf.

6. Indikasi pemeriksaan laboratorium h. Pengaturan waktu berkunjung i.dan memuat : a. ruang pulih.2Prosedur-prosedur ini perlu diketahui dan dipahami oleh staf yang bekerja di unit pelayanan intensif dan dikomunikasikan dengan unit lain. Tersedia oksigen dan penghisap c. Perlu lemari pendingin untuk menyimpan darah. Kebijakan dan Prosedur Perlu dibuat kebijakan dan prosedur tertulis sebagai bagian dari kebijakan dan prosedur rumah sakit Kriteria : 5. gawat darurat dan laboratorium l. Pengguanaan dan penempatan peralatan e. keterampilan dan kemampuan dalam menerapkan kemampuan prosedur dari ilmu pengetahuan dan teknologi yang baru. Indikasi perawat dan pemulangan pasien c. Prosedur pencegahan infeksi nosokominal g. Kriteria : Program pelatihan harus dilenggarakan bagi semua staf agar dapat meningkatkan dan menambah pengetahuan . cairan.AC ( Air Conditioning ) f. Ruang perawat murse stationdiletakkan sedemikian rupa agar perawat mudah mengawasi dan menolong pasien. Perlu ada ruangan untuk konsultasi bagi pasien atau keluarganya h. Pemberian cairan infuse dan pemberian obat lainnya.3Secara berkala prosedur ini perlu ditin jau kembali Standar 6. Bila mungkin ruangan ber. specimen. cara memperoleh darah pemeriksaan laboratorium dan lain-lain prosedur intensif.dan obat i.b. Cukup tersedia cairan dan obat-obat j. Perlu ada sistem alarm e. Fungsi dan kewenangan kepala unit b. siap pakai dan berfungsi baik d. Alat-alat untuk pertolongan segera mudah dicapai. Pengembangan Staf dan Program pendidikan Partisispasi di staf unit pelayanan intensif dalam program pengembangan dan pendidikan merupakan kegiatan esensial. Perlu cadangan tenaga listrik dan sisitem penggantinya untuk menjalankan alat-alat k. 5.1Harus ada program orientasi bagi staf baru . Uraian tugas tertulis yang berisi penjelasan siapa yang berhak melaksanakanprosedur dalam keadaan apa dan siapa pengawasnya yang dimaksud prosedur disini adalah resusitasi kardio pulmonal trakheostomi.1Kebijakan dan prosedur tersebut dibuat untuk menjadi petunjuk bagi staf dalam menjalankan pelayanan intensif. Prosedur penanganan kebakaran dan bencana 5. g. Prosedur standar pelayanan intensif f. Unit pelayanan intensif berdekatan dengan kamar operasi. d. Cukup tersedia ruangan untuk perawatan dan sterilisasi Standar 5.

6. membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit serta menyebar luaskan laporan serta hasil evaluasi. Kriteria : 1. Dalam rumah sakit yang kecil program ini dapat dilakukan oleh panitia yang ada.3Penilaian klinik dan audit medis perlu didorong dan dilakukan dilingkungan staf medis untuk menilai pelayanan intensif. Pengertian : Panitia mengadakan rapat secara teratur.isolasi. mengatur dan meninjau pengendalian infeksi. dalam bentuk upaya pencegahan. dan pengobatan yang rasional.2Pertemua berkala mingguan mendukung tujuan pendidikan 6. 2. XVI.3Unit pelyanan intensif harus mendukung program penelitian medis dan perawatan Standar 7.2Panitia pengendalian infeksi membuat kebijakan dan prosedur mengenai teknik aseptik.dan pengguanaan anti biotik.1Terdapat tujuan tertulis mengenai program pengendalian infeksi 1.surveilens. Evaluasi dan pengendalian Mutu Harus ada prosedur evaluasi yang mampu mengukur penampilan kerja Mutu pelayanan. Harus ada bagan organisasi yang meliputi alur tanggung jawab dan hubungan kerja antara bagian. 2. Kontruksi bangunan agar memperhatikan prinsip pengendalian infeksi b. Kriteria : 7.2Metide evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi 7.1Rekam medis harus diisi lengkap dengan data-data klinik dan laboratorium yang dapat menggambarkan proses pekayanan pola pengobatan mobiditas.1Harus ada panitia yang bertanggung jawab.sanitasi. mortalitas pola pengobatan dan lama dirawat.2Tujuan dapat ditinjau setiap tiga tahun untuk disempurnakan Standar 2. paling lambat setiap enam bulan. Adminitrasi dan Pengelolaan 2. PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT Standar 1.3Panitia memberikan saran dalam hal : a. 7. Falsafah dan Tujuan Kegiatan pengendalian infeksi dirumah sakit merupakan suatu keseharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi. Alat/iastrumen baru digunakan sesuai dengan prinsip pengendalian infeksi . Pengertian : Panitia ini dipimpin oleh seorang dokter yang mempunyai pengetahuan dan berminat dalam bidang ini.

Harus ada kereta untuk membawa linen bersih dan kereta khusus linen kotor. Linen yang bersih dan kotor dibawa dengan kereta yang berbeda . Bagian bawah lemari harus terdapat ruangan agar mudah dibersihkan d. linen disimpan dalam keadaan rapih dan terhindardari keadaan lembab dan kontaminasi a. e. oleh karena itu harus dimasukkan dalam kantong plastik yang dibedakan untuk yang infeksius dan noninfeksius.5Panitia mengadakan peninjauan berkala untuk observasi pelaksanaan program termasuk superfilens hasilnya dilaporkan sebagai dokumen termasuk saran mengenai pendidikan. tetap dalam keadaan bersih e. Standar 3.2. dan pelaksanaan program.1Perawatan kebersihan a. Harus ada insinerator untuk membakar sampah medis dan alat suntik 4.penelitian khisis infeksi. Demikian pula lingkungan harus bersih. Standar 4.2Linen Harus selalu tersedia linen bersih dan siap pakai . Harus ada kereta untuk membawa sampah tersebut g. Fasilitas dan Peralatan Perlengkapan untuk kebersihan rumah sakit harus disediakan. sampah medis . 2. Kriteria : 4. Harus ada lemari dan tempat penyimpanan linen d. atau bekas alat infus/suntik f. Perlengkapan untuk membersihkan tersedia cukup b. Gudang tempat alat kebersihan. Harus ada tempat sampah tertutup yang khusus untuk : sampah non medis. Staf dan Pimpinan Pimpinan dan staf diberikan kewenangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi. dan linen yang dipakai sesuai dengan giliran masuk keluarnya.2Ketua panitia bertanggung jawab dalam pengawasan pengendalian infeksi serta pendidikan dalam hal tersebut.1Dirumah sakit besar mungkin diperlukan staf yang purna waktu 3. Kriteria : 3. Lemari dan mebel dibuat sedemikian rupa sehingga mudah dibersihkan. Jumlah petugas kebersihan harus sesuai dengan perhitungan yang rasional c.4Panitia mengadakan peninjauan angka infeksi nosokomial. Linen yang kotor dikumpulkan agar tidak kontak dengan lingkungan sehingga terjadi infeksi. Persediaan diatur sehingga selalu tersedia jumlah linen steril/bersih. Prosedur pencucian dan sterilisasi harus ada termasuk : 1) Teknik mencuci 2) Bahan pencuci ( deterjen ) 3) Suhu keasaman / pH 4) Tenik sterilisasi / desinfeksi c. b.

g. Kebijakan dan Prosedur Kriteria : 5. Sampah yang terkontaminasi b. 5. Tersedia tempat cuci tangan dengan dibubuhi bahan anti septik. 4.5Sumber air a. Standar 5. Sampah dari obat sitotoksik dan radio aktif harus diberi label nama dan dibuang menurut ketentuan yang berlaku 5. Kontruksi tempat loundri harus sedemikian rupa agar tidak terkomunikasi pengudaraan dari bagian bersih dan bagian kotor.3Pengudaraan dan ventilasi Harus dibuktikan bahwa mesin pendingin udara diperiksa secara teratur dan terbukti bersih dari jamur dan bakteri. Dilarang merokok diruang linen. Ruangan serta tempat kerja laoundry dibersihkan setiap hari. h. d. baju pelindung. Staf harus mencuci tangan secra teratur dengan antiseptik.1Perawatan kebersihan Harus ada jadwal kerja minimal 3 kali untuk membersihkan lantai tau setiap kali ada pengotoran lantai.2Linen Kereta untuk membawa linen kotor harus dicuci dan didesinfeksi secara teratus setiap hari. Pemisahan sampah umum dan sampah medis yang terkontaminasi c. dan tempat sampah sebelum sampah dimusnahkan. e. Pegawai dan staf memakai baju khusus agar tidak terkontaminasi i. Harus ada batasan dan prosedur mengenai : a.3Pengaturan pengudaraan dan ventilasi Pendingin ruangan dan ventilasi harus diatur agar cukup aman dan mencegah terjadi kontaminasi. 5. 5. Linen bekas pasien infeksi harus dipisahkan dan didesinfeksi khusus. gudang instrumen dan tempet penyimpanan linen bersih. Penanganan yang tepat dengan kantong. Dilarang merokok dirumah sakit.4Pembuangan sampah Sampah harus dibuang sedemikian rupa agar sesuai dengan peraturan yang ada. Harus ada tempat khusus bagi alat bekas suntik dan dibuang dengan cara yang aman agar tidak mencelakakan orang lain. Pengertian : Pengaturan pengudaraan dari kamar perawatan unit perawatan khusus kamar operasi dan isolasi dibuat sedemikian rupa menurut peraturan yang benar. Kualitas air harus baik bila mungkin berasal dar PAM. Ruang cuci / laundri harus terpisah dari rung penyiapan makanan.f. Biala linen disiapkan diluar rumah sakit . harus dipastikan bahwa proises dapat dipertanggung jawabkan. bila berasal dari sumber lain harus dibuktikan bahwa secara micro biologik dapat diprtanggung jawabkan .

Kriteria : 6.3Kegiatan pengendalian mutu meliputi : a. pencucian dan sterilisasi semua bahan dan instrumen 2. 6. magang. Tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah hal ini dibuat dokumentasi e. Adminitrasi dan Pengelolaan 2. Kriteria : 7. Penilaian berkala dari informasi yang masuk serta masalah yang timbul d.1Pengendalian infeksi merupakan kebijakan rumah sakit dan menjadi bagian dari pengendalian mutu rumah sakit 7.4Terdapat buku ekspedisi untuk bahan yang dikirim dari dan ke bagian .b. Standar 2.2Orientasi dapat ditinjau dan disempurnakan setiap tiga tahun 2. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mrkanisme untuk mengatasi masalah. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL Standar 1.3Terdapat prosedur tertulis mengenai proses pembersihan. Falsafah dan tujuan Pelayanan sterilisasi sentral melayani semua bagian dirumah sakit yang menggunakan instrumen linen. Pengenbangan Staf dan Pendidikan Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan keterampilan melali program pendidikan. Adanya sistem pelaporan yang efektif dalam kejadian dan pengendalian infeksi c. Sistem ini merupakan bagian dari program pengendalian infeksi. XVII.2Harus ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan baik dalam hal. Pemantauan : pengumpulan data dan informasi b. Bila terdapat penampungan air maka secara berkala harus ada meperiksaan mengenai kebersihan dan micro biologi.1Adanya bagan organisasi yang jelas menggambarkan alur tanggung jawab dan komunikasi baik didalam unit maupun yang diluar 2. Standar 6. pendidikan atau pelatihan. Kriteria : Terdapat tujuan tertulis dan sistem yang direncanakan untuk mencegah resiko infeksi bagi pasien dan pegawai rumah sakit. Standar 7.3Staf mendapatkan kesempatan mengikuti program atau pertemuan ilmiyah.2Program harus dipantau dan dievaluasi 7. Umpan balik kepada semua staf mengenai hasil tindakan secepatnya dan teratur. baju dan lain-lain bahan yang perlu dibuat steril.1Harus ada program orientasi bagi staf medis yang baru dalam hal program pengendalian infeksi rumah sakit 6.

1Banguna unit sterilisai sentral harus mempunyai ciri : a.1Bangungan unit sterilisasi harus diatur agar tidak terjadi kontamonasi Pengertian : Baik alur lalulintas ruangan dan ventilasi dibuat sedemikian rupa agar tidak terjadi kontaminasi dari bagian yang tidak bersih kepada bagian yang bersih/steril. Kebijakan dan Prosedur 5. Adatempat mencuci tangan 4. Pendidikan pelatihan 6.2Tat kerja diatur agar tidak terjadi kontaminasi kepada bararang yang steril.2Harus ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjuatan baik dalam hal magang. Ada pemisahan yang jelas bagi tempat bahan yang kotor dengan yang bersih antara yang steril dengan yang tidak.5Ruangan tempat linen terpisah dari ruang sterilisasi instrumen 5.2Ada termometer dan higrometer yang dicatat teratur 4. Ada tempat penyimpanan dan meja kerja yang cukup bagi instrumen linen dan lain-lain c. b. Fasilitas dan Perlengkapan Kriteria : 4.4Air yang dipakai untuk mencuci kualitasnya baik 4. Staf dan Pimpinan kriteria : 3.3Mesin sterilisator diperiksa secara teratur 4.standar 3. 6.3Staf mendapatkan kesempatan mengikutu program atau pertemua ilmiyah.1Harus da program orientasi bagi staf medis yang baru dalam hal program pengendalianb infeksi rumah sakit. Pengembangan staf dan Pendidikan Semua staf berhak mendapatkan perkembangan kemampuan dan keterampilan melalui program pendidikan.2Ada catatan mengenai konduite dan prestasi pegawai Satandar 4.1Unit pelayanan ini harus dipimpin oleh seorang yang cakap 3. Kriteria : 6. 5. pegawai secara teratur mencuci tangan sebelum bekerja 5.5Ada kereta barang yang dipisahkan untuk mengangkut bahan yang kotor dengan steril. Standar 5.6Jadwal dan tat kerja diatur agar unit dapat berfungsi diluar jam kerja. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu . Bangunan dirancang agar tidak ada kontaminasi. Standar 6. Ventilasi dibuat sedemikian rupa agar udara berhembus dari bagian yang bersih kebagian yang kotor d.3Ada jadwal yang teratur untuk membersihkan tempat kerja 5.4Hasil sterilisasi diperiksa dengan indikator yang baik dan secara berkala diperiksa secara mirobiologik 5.

2Jumlah staf yang untuk mendukung programpemeliharaan sarana . Adminitrasi dan pengelolaan Bagian pemeliharaan sarana harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua staf. perlengkapan dan peralatan Standar 2.1Bagian pemeliharaan sarana dipimpin pimpinan yang cakap menurut pendidikan . Umpan balik kepada semua staf mengenai hasil tindakan. Kriteria : 2.2Program hjarus dipantau dan dievaluasi 7.2Ada perencanaan servis dan pemeliharaan banganan. Kriteria : 3. Falsafah dan Tujuan Adanya program suatu pengelolaan pemeliharaan peralatan intuk mencegah resiko kerusakan peralatan yang digunakan untuk diagnosi.2Adanya dokumentasi yang meliputi fungsi peralatan kegunaan klinik. Tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah.1Adanya program perencanaan dan pemeliharaan. 3. PEMELIHARAAN SARANA Standar 1. Pemantauan : pengumpulan data dan informasi b.meliharaan 1.3Kegiatan pengendalian mutu meliputi : a. Peraturan bekerja c. Kriteria : 1. Standar 3.Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk mengatasi masalah. Lampiran dan catatan mengenai inspeksi pemeliharaan d. pelatihan dan pengalaman. Penilaian berkala dari informasi yang masuk serta masalah yang timbul c. Catatan inspeksi seluruh kegiatan e. XVIII. Daftar milik perusahaan b. yang meliputi : a. pengobatan pemantauan. 2. dan perawatan pasien. Pengawasan pe. hal ini dibuat dokumen-tasi d.1Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi dan garis komando dalam bagian pemeliharaan sarana dan juga hubungan dengan bagian lain. Kriteria : 7. kebutuhan pemeliharaan serta catatan kerusakan yang terjadi dari peralatan dan gedung. Staf dan Pimpinan Pemeliharaan sarana diorganisir dan diarahkan untuk mencapai tujuan rumah sakit.1Pelayanan sterilisasi sentral merupakan kebijakan rumamh sakit dan menjadi bagian dari pengendalian mutu rumah sakit 7.

Standar 6.2Kebijakan dan prosedur terbaru diinformasikan kepada semua staf 5. 5. Standar 7. 4. Kriteria : .2Pendokumentasian sistem perencanaan pemeliharaan dan penggantian peralatan secara baik.4Adanya peraturan tertulis mengenai jadwal reparasi peralatan dan sarana yang rusak. untuk mengarahkan staf dalam menjalankan tugasnya. Staf dapat mengikuti program pendidikan guna memelihara dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. 6. Kriteria : 5. Standar 4. sesuai dengan kebutuhan dan peraturan. 4.3Adanya petunjuk operasional mengenai peralatan 5. Serta program pelatihan untuk mempergunakan peralatan tersebut sehingga dapat dicegah timbulnya resiko kesalahan klinis dan fisik. serta dibuat dokumentasinya. Sarana yang vital harus diperbaiki dalam waktu singkat.1Orientasi dan pendidikan berkelanjutan harus diadakan sekurang-kurangnya setiap tahun bagi petugas yang menggunakan atau memelihara peralatan.1Peralatan baru diteliti dengan standar pemakaian dan disesuaikan dengan standar industri Indonesia serta peraturan yang berlaku.1Inventarisasi dari semua peralatan yang ada secara teliti termasuk didalamnya pemilikan dan pemanfaatan. Kriteria : 6. Untuk mempergunakan alat sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba. 4. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan memadai untuk pengoprasian bagian pemeliharaan sarana. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Terdapat beberapa metode untuk mengevaluasi kualitas sarana dan mengoreksi permaslahan yang telah diidentifikasikan.5Apabila bagian pemeliharaan tidak mempu memperbaiki sarana maka perlu diminta bantuan/konsultasi dengan teknisi dari luar rumah sakit. 5.3Adanya tugas dan tanggung jawab yang jelas.3. jurnal dan buku-buku serta informasi ilmiyah dari produsen dipergunakan untuk referensi dan pemberian pengarahan. Kebijakan dan Prosedur Menuangkan kebijakan dan prosedur terbaru yang mencerminkan prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang terbaru untuk setiap unit pemeliharaan sarana. Kriteria : 4.2Referensi terbaru leaflet brosur. Standar 5. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan.4Setiap pepralatan harus dilakukan pre tes sebelumnya pertama kali digunakan dan paling sedikit satu tahun sekali dilakukkan kalibrasi .3Setiap peralatan hahrus masuk dalam daftar inventaris.

Standar 2. 1. Kriteria : 1. Astek dan jaminan pemeliharaan Kesehatan masyarakat. Penyelenggaraan dan pelayanan asuransi kesehatan agar dilihat/diperhatikan Akses.1Tujuan perlu dibuat secara tertulis dan menggambarkan kegiatan pelayanan 2.3Uraian tugas tiap-tiap jabatan dibuat tertulis dan berisi kualifikasi. 2. dan komunikasi diantara unit pelayanan. Termasuk dalam pelayanan ini adalah pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah. 7.struktur organisasi dan uraian tugas ditinjau kembali setiap tiga tahun 2. Adminitrasi dan Pengelolaan Pelayanan ini dilaksanakan untuk memberi pelayanan optimal nterhadap penderita dan menunjang pelayanan medis dirumah sakit. Standar 1. PELAYANAN LAIN Pelayanan rumah sakit yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan yang telah ada dimasukkan kedalam pelayanan llain.2Struktur organisasi perlu dengan jelas menunjukkan kewenangan.7Catatan medis dan data statistik digunakan dan disimpan secara baik Standar 3. Tujuan untuk efisiensi pelayanan dan kecepatan pelayanan bagi kesembuhan pasien.4Tujuan. garis kewenangan fungsi dan tanggung jawab serta kondisi pelyanan dan cara evaluasi. 2.1Program pengelolaan peralatan dipergunakan untuk mengidentifikasi dan mencatat kegagalan peralatan dan kesalahan memakai yang berakibat penyimpangan efek terhadap keselamatan pasien serta mutu pelayanan. Kriteria : 2.7. 2.6Personil yang terlibat dalam pelayanan diikut sertakan dalam perencanaan. 2. Falsafah dan Tujuan Pembangunan bidang kesehatan merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat peran serta aktif dari masyarakat akan semakin ditingkatkan baik dalam bidang finasial maupun dalam bidang upaya memelihara kesehtan sehingga dapat dicapai lemandirian pelayanan kesehatan dan jenjang pelayanan. XIX.2Ringkasan dari kegagalan dan kerusakan peralatan serta segala macam penerbitan yang memuat tentang bahaya-bahaya peralatan harus dinilai oleh komite medis.3Bila ditemukan masalah tindakan dan penanggulangannya harus dicatat serta dinilai efektifitasnya.2Pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah perlu tersedia bagi masyarakat. 7. tanggung jawab. Staf dan Pimpinan .1Falsafah dan tujuan pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah harus sesuai dengan pelayanan rumah sakit.5Peran serta staf dalam peryemuan-pertemuan perlu dibina dan dicatat.

6) Setiap reaksi tranfusi perlu dilaporkan segera kelaboratorium tranfusi dan dokter yang merawat.2Jumlah tenaga terlatih dan pembantu harus cukup untuk menjamin pelayanan yang efisien. Untuk tranfusi darah 1) Fasilitas penyimpanan darah atau produk darah perlu disediakan 2) Petugas tranfusi perlu pelatihan yang cukup dan berpengalaman untuk melakukan prosedur imunohematologi.1Pelayanan tranfusi darah dapat dilasanakan laboratorium setelah dapat pelimpahan wewenang dan palang merah indonesia ( PMI ) 5. Pengembangan staf . 3. Peralatan termasuk cara penempatan pakaian dan pemeliharaan c. Standar 5. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup menjamin pelyanan efisien Kriteria : 4. 3. Kriteria : 5. d. 5. 3) Prosedur tertulis perlu dibuat untuk tranfusi darah 4) Untuk darah segar perlu diperhatikkan keadaan donoor darah dan sterilitas perlu pemeriksaan klinis untuk menetapkan donor dalam keadaan sehat dan tidak mempunyai penyakit infeksi.1Kepala pelayanan asuransi kesehatan : Dokter umum atau petugas kesehatan yang telah dilatih. Staf. Untuk pelayanan akses. 5) Sampel darah repien untuk tes typing dan kompatybility perlu segera dilabel untuk menghindari kekliruan. Penilaian terhadap pelayanan yang diberikan e.3Prosedur kerja perlu memperlihatkan : a. dan segi keamana tindakan. Misalnya kualifikasi cakupan tanggung jawab. 3.4Pegawai dilibatkan dalam proses penilaian prestasinya Standar 4. Standar 6. prosedur pelayanan dapat diumumkan kepada masyarakat untuk mempermudah pelayanan. cara pelayanan.3Daftar penilaian pegawai perlu dibuat untuk menilai prestasi pegawai sesuai dengan uraian tugas yang memperlihatkan kemampuan dan kemajuan pegawai yang bersangkutan.2Peralatan khusus yang digunakan hanya boleh digunakan oleh staf yang terlatih. Kebijakan dan Prosedur Adanya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan peraturan yang ada dan kemejuan ilmu.1Ruangan dan peralatan yang cukup memungkinkan staf untuk menjalankan fungsi adminitrasi dan profesi mereka 4.2Kebijakan dan prosedur mudah dilihat dan ditinjau setiap tiga tahun bila perlu. b. Pelayanan penderita misalnya ruang lingkup.Ketenagaan disesuaikan dengan tujuan pelayanan Kriteria : 3. Kepala bank darah : Dokter spesialis penyakit dalam atau ilmu kesehatan anak atau Patologi Klinik atau dokter umum yang telah dilatih.

6. Perlu ada kebijakan mengenai ruang lingkup dan tujuan perpustakaan yang didasarkan kebutuhan sekarang dan yang akan datang dari staf. Umpan balik bagi staf pegawai XX. Pelayanan perpustakaan disesuaikan dengan besar dan tanggung jawab rumah sakit dan berkaitan dengan sumber daya daerah dan wilayah yang tersedia.2Pelayanan yang diberikan perlu dipantau secara terus menerus 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Perlu ada prosedur untuk menilai suatu pelayanan dan pemecahan masalah 7. Staf dan petugas rumah sakit dapat menggunakan fasilitas tersebut.1Semua pelayanan perlu dinilai mutunya 7.Semua staf mempunyai kesempatan mengikuti program pemdidikan untuk menambah pengetahuan dan keterampilan. Pengetian : Bila tidak ada fasilitas untuk menunjang pendidikan staf dapat diadakan koordinasi dengan sektor lain yang mempunyai fasilitas pendidikan. Kebijakan dan kegiatan sehari-hari serta tujuan rumah sakit. Falsafah dan Tujuan Perpustakaan rumah sakit yang memadai perlu diadakan untuk memenuhi kebutuhan informasi bagi semua staf dan pegawai. Evaluasi mengenai efektifitas tindakan jangka panjang e. pendidikan dan penelitian. Kriteria : 1. 6. Pengertian : Tujuan perpustakaan ialah untuk memenuhi kebutuhan informasi dan sumber daya agar mendukung pelayanan pasien .4Staf yang profesional harus aktif membantu program yang berhubungan dengan pengorganisasian pendidikan. Tindakan untuk mencegah masalah dan meningkatkan kemampuan d. Pemantauan pengumpulan informasi berbagai aspek pelayanan b.1Perlu ada kebijakan tertulis mengenai perpustakaan yang mencerminkan falsafah. Pengukuran pelayanan dan pengenalan masalah c. mahasiswa dan pegawai lainnya : untuk kepentingan perawatan pasien pendidikan penelitian manajemen . Standar 7.2Mekanisme untuk medidikstaf harus ada. PERPUSTAKAAN Standar 1.1Staf yang baru diperkenalkan pada aturan dan tanggung jawab yang ada. Kriteria : 6.3Kegiatan penilaian mutu pelayanan meliputi hal berikut a.3Setiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan. 6.

Kriteria : 2.2Kepala perpustakaan menyelenggarakan pelayanan yang merupakan bagian kegiatan rumah sakit. dan angka pemakaian perkapita serta perbaikan peralatan. 2.3Bila kepala perpustakaan tidak ada ditempat . 2. jumlah pembaca. Kriteria : 3.2Perpustakaan harus menjamin dan memperoleh informasi yang sesuai dengan perkembangan kebutuhan rumah sakit. 1.7Perpustakaan prlu memiliki dokumen mengenai kegiatan perpustakaan termasuk statistik. Pertimbangan khusus diberikan pada harga buku dan majalah bila terjadi kenaikan harga.5Perlu tenaga administratif yang mendukung kegiatan. 2.4Staf dan pegawai rumah sakit harus dapat menggunakan atau memperoleh pelayanan perpustakaan dengan mudah.dan pelayanan spesialis. Luas dan cakupan perpustakaan sesuai dengan skala tanggung jawab rumah sakit.9Perlu dibuat perencanaan perpustakaan yang meliputi pengembangan jumlah koleksi. Bila perlu dibentuk panitia penasihat yang membimbing kepala perpustakaan .11 Perlu ada dana yang disediakan untuk perpustakaan dan perlu ditinjau setiap tahun. Demikian pula panduan kebijakan dan prosedur peminjaman materi.5Penerimaan pegawai sesuai dengan peraturan rumah sakit 2. Yang berfungsi memberikan rekomendasi yang akan dilaksanakan oleh kepala perpustakaan.4Kepala dibantu oleh pegawai yang paham mengenai perpustakaan 3. 2.8Penasihat perpustakaan terdiri dari wakil pegawai dan staf. Standar 3. Adminitrasi dan pengelolaan perpustakaan merupakan salah satu bagian rumah sakit yang dipimpin oleh seorang staf yang terlatih di bidang perpustakaan yang bertanggung jawab kepada Direktur adminitrasi perpustakaan mencatat semua aktivitas seseai dengan panduan kerja.1Perlu ada bagan organisasi yang mencerminkan hubungan fungsi dan garis komunikasi dan kewenangan. pelayanan yang baik tetap diberikan sesuai dengan ketentuan yang umum berlaku 3.10 Penasihat perpustakaan perlu rapat paling sedikit tiga bulan sekali untuk membahas masalah pelayanan dan hasil rapat dibuat notulennya. standar 2. Tersedianya sumber daya daerah dan wilayah.2Kepala perpustakaan ialah tenaga terlatih dibidang perpustakaan 3.1Jumlah staf sesuai dengan besar dan kelas rumah sakit 3. 2. Pelayanan diberikan oleh staf terlatih dibidang perpustakaan khususnya yang berpengalaman dalam perpustakaan kesehatan.6Kepala perpustakaan bertanggung jawab terhadap pengendalian mutu materi barang audiovisual 2. perpustakaan perlu mempunyai rencana pengembangan. 2. Staf dan Pimpinan Jumlah dan jenis pegawai perpustakaan serta fungsinya harus sesuai dengan tujuan dan cakupan pelayanannya.3Materi ( Buku majalah ) harus terorganisasi sehingga pemakai dapat mencari atau memperoleh pelayanan dengan cepat 2. 2. .

3Perlu ada kerja sama dengan lembaga serupa lainnya. keadaan subyek. 5. ruang baca.2Lokasi perpustakaan sebaiknya ditengah. dan sebagainya 6. dan bidang yang berhubungan dengan rumah sakit.9Harus ada peraturan pencegahan kehilangan koleksi dan materi perpustakaan 4.terang. Kepala perpustakaan bertanggung jawab terhadap pelatihan staf dan petunjuk bagi pemakai. indeks audiovisual perlu disediakan. Kebijakan dan Prosedur Perpustakaan perlu mempunyai kebijakan yang dapat ditinjau setiap tiga tahun dan diperbarui bila perlu kerja sama dengan perpustakaan lain perlu dibina dalam bentuk saling menguntungkan. 4. 4. adminitrasi. Demikian pula untuk komputer dan fotokopi. 4. Kriteria : 4.10 Materi perpustakaan harus dijaga agar sedapat mungkin tetap baik Standar 5. Evaluasi dan Pengendalian Mutu .2Perlu ada kebijakan mengenai koleksi perpustakaan.Standar 4. misalnya dengan perpustakaan besar.2Staf perpustakaan dibantu untuk menghadiri lokalnya. dan ahli perpustakaan bila bangungan perpustakaan akan dibangun diperluas atau diperbaiki. dan pertemuan profesional pustakawan. Kriteria : 6. 4.tenag. Demikian pula ruang untuk diskusi dan audiovisual bila mungkin disediakan khusus. belajar dan peminjaman buku.4Ruang bagi buku. 4.1Perlu ada program pengembangan staf 6. Kriteria : 5. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas yang cukup baik dan memadai perlu disediakan bagi pelayanan perpustakaan sehingga dapat berkembang.7Adanya petunjuk pemakaian perpustakaan bila mungkin termasuk pemanfaatan index medicus medlars 4.riset.1Adanya kebijakan tertulis meliputi bidang yang diminati.8Koleksi buku dapat dipakai siapa saja 4.6Biala mungkin perlu disediakan ruang untuk referensi. 5.3Biala ada program pelatihan harus da cukup staf yang melakukan supervisi pelatihan Standar 7. sehingga pemakaian perpustakaan menjadi maksimal. Standar 6. majalah. seminar. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Perlu ada program pengembangan staf. tahun publikasi.5Ruang kerja kepala staf dan teknisi harus terpisah. 4. dan keuangan.3Perlu ada ruang khusus bagi barang cetak dan bukan cetak. Dan memiliki ventilasi yang baik.1Perlu ada perencanaan antara perencana arsitek.

1Perlu ada sistem untuk penilaian pelayanan perpustakaan dan petugasnya 7.3Perlu ada peninjauan berkala dan pembaruan materi. Kriteria : 7.2Perlu ada umpan balik bagi evaluasi 7.Pelayan perpustakaan dan stafnya perlu dinilai secara berkala menurut kinerja yang telah baku untuk peningkatan mutu pelayanan. .