Anda di halaman 1dari 3

Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
: Pemberitahuan Dokter Gigi
An. drg. Sherly Endang di Puskesmas Mepanga
Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Keputusan Kemenkes RI No. HK.02.02/II.1-3/5437/2015 pada
tanggal 24 Agustus 2015 tentang pengangkatan dokter/dokter gigi sebagai pegawai tidak tetap,
maka dengan ini kami sampaikan bahwa drg. Sherly Endang telah bertugas sejak tanggal 1
September 2015 di Puskesmas Mepanga. Untuk kelancaran pelaksanaan tugas dokter tersebut,
kami mohon kepada Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong sebagai syarat agar dapat
menerbitkan Surat Izin Praktek (SIP) dokter gigi tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Mepanga
Kab. Parigi Moutong

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: drg. Sherly Endang
Tempat Tanggal Lahir : Sumber Kaya, 27 April 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Katolik
Pendidikan Terakhir : Dokter Gigi
Dengan ini menyatakan bahwa alamat praktek saya :
Puskesmas Mepanga, Jl. Nusantara Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mepanga
Kab. Parigi Moutong

Sumber Agung, 6 Oktober 2015


Yang Membuat Pernyataan,

drg. Sherly Endang

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Parigi Moutong
Di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: drg. Sherly Endang
Alamat
: Desa Tinombala, Kec. Ongka Malino, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Sumber Kaya, 27 April 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulusan: 2015
Nomor STR
: 71.2.2.100.1.15.164696
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke 1 dengan alamat di Puskesmas Mepanga, Jl. Nusantara Desa Sumber Agung,
Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi atau Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek.
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.

6. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud
bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Sumber Agung, 6 oktober 2015
Pemohon,
drg. Sherly Endang