FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI POKDAKAN

CALON PESERTA PUMM-PB TA.2015

Nama Kelompok
Alamat

Nama Pembudidaya
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan
Luas Lahan
Jenis Budidaya
Komoditas
Wadah Budidaya
Jabatan Dalam Kelompok
Tanggal
N
O
1
2

3
4
5
6

: ...............................................................
: ...............................................................
Desa .....................................................
Kecamatan ...........................................
Kab/Kota ..............................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

Komponen

Ya

Kelompok telah dikukuhkan oleh Pejabat

yang berwenang/Kepala Desa/Kadis KP Kab/
Kota
Kelompok merupakan binaan dan terdaftar di
dinas Kelautan dan Perikanan
kabupaten/kota atau Subdinas yang
membidangi perikanan
Penduduk usia dewasa/sudah menikah dan
berkelakuan baik

Pendapatan usaha perbulan Rp........./bulan

(sebutkan)

Bersedia mengikuti ketentuan DJPB dan

anjuran dalam menerapkan CPIB/CBIB
Bersedia mengikuti bimbingan dan
pembinaan teknis dan manajemen usaha
budidaya ikan
Bersedia memanfaatkan bantuan langsung
masyarakat atau (BLM) PUMM-PB untuk
usaha budidaya ikan
Sanggup membuat RUK/RUB dan
melaksanakannya dengan sebaik-baiknya

10
11

Keterangan
Dibuktikan dengan surat keterngan/
surat keputusan dari Pejabat yang
berwenang/Kades/Kadis Kab/Kota
Di buktikan dengan KTP atau Surat
Keterangan Kades/Dinas KP/ Petugas
Pembina Dinas/Penyuluh/Tenaga
Pendamping
Dibuktikan dengan KTP/Identitas lain
yang sah atau surat keterangan dari
Kades/surat nikah
Dibuktikan dengan KTP/surat
keterangan Kades di alamat yang
bersangkutan
Dibuktikan dengan KTP atau surat
keterangan Kades/Dinas KP/Hasil
pengamatan di lapangan
Dibuktikan dari jumlah aset dan omset
usaha yang bersangkutan masuk
skala mikro
Dibuktikan dengan hasil laporan usaha
atau wawancara kepada yang
bersangkutan
Dibuktikan dengan surat pernyataan
dari yang bersangkutan
Dibuktikan dengan surat pernyataan
dari yang bersangkutan

Berdomisili/tempat tinggal di desa

setempat/desa yang berdekatan dengan
alamat kelompok
Pekerjaan sebagai pebudidaya ikan
pemula/sambilan/wirausaha/Petani (pilih
salah satu)
Kategori usaha yang dijalankan termasuk
usaha mikro

Tida
k

Dibuktikan dengan surat pernyataan

dari yang bersangkutan
Dibuktikan dengan adanya
proposal/rencana usaha bersama
(RUB) kelompok yang bersangkutan

Tim Identifikasi
Nama
1.

Jabatan

Unit Kerja/Instansi

Tanda Tangan

FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI

LOKASI SASARAN PENERIMA PUMM-PB TA. 2015
Lokasi
Jalan
Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Tanggal
No
1

:
:
:
:
:
:

Komponen
Status lahan/perairan yang digunakan
usaha budidaya ikan :
a. Milik sendiri
b. Sewa atau garapan
Lahan perairan yang digunakan untuk
usaha budidaya ikan merupakan hamparan
yang cukup luas dan tidak dalam status
sengketa
Lahan/ perairan untuk usaha budidaya ikan
masuk dalam kawasan minapolitan/
industrialisasi perikanan dan daerah
penyangganya
Kontur lahan kemiringannya tidak terjal,
melainkan datar dan cocok untuk budidaya
ikan
Struktur tanah adalah liat dan bukan
berpasir yang poreus, cocok untuk usaha
budidaya ikan
Asal sumber air
a. Mata air
b. Saluran irigasi
c. Saluran air sungai
d. Sumur bor
e. Tadah hujan
f. Waduk/ danau
Air mengalir sepanjang tahun atau minimal
sepuluh bulan dalam satu tahun

Kualitas air yang digunakan sebagai

sumber air untuk media hidup ikan
memenuhi syarat standar baku mutu air
untuk budidaya ikan

Sekitar lokasi cukup terjaga lingkungannya

dan tidak ada pengaruh pencemaran

10

Apakah di sekitar lokasi menerapkan

CPIB/CBIB

Ya

Tidak

Keterangan
Dibuktikan dengan surat
kepemilikan lahan atau surat
keterangan sewa/ garapan
Dibuktikan dengan surat
pernyataan pengamatan
dialpangan/ Surat keterangan
dari Kepala Desa
Dibuktikan dengan surat
keterangan dari Dinas KP
terkait kawasan dimaksud
Dibuktikan dengan surat
pernyataan pengamatan di
lapangan
Dibuktikan dengan surat
pernyataan pengamatan di
lapangan
Dibuktikan dengan surat
pernyataan pengamatan di
lapangan

Dibuktikan dengan surat

pernyataan pengamatan dan
wawancara di lapangan
Dibuktikan dengan
pengamatan/ mengukur
beberapa parameter kualitas
air di lapangan (persyaratan
minimal budaya)
Dibuktikan dengan
pengamatan beberapa
parameter pencemaran di
lapangan
Dibuktikan dengan surat
pernyataan pengamatan di
lapangan

Tim Identifikasi
Nama
1.

Jabatan

Unit Kerja/Instansi

Tanda Tangan

Berita Acara Hasil Identifikasi dan Seleksi

Lokasi dan Kelompok Pembudidayaan Ikan
Calon Penerima BLM PUMM-PB TA. 2015
Nomor

Pada hari ini tanggal ..................... bulan .................... tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ...........................................................

: Ketua Teknis pelaksana Pengembangan Usaha Mina Mandiri

(PUMM)
Perikanan
2. ...........................................................

Budidaya

Kabupaten/Kota .................................................
: Sekretaris Tim Teknis pelaksana Pengembangan Usaha Mina

Mandiri
(PUMM)

Perikanan

Budidaya

Kabupaten/Kota ..................................
Berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan PNPM Mandiri KP Nomor
2/PERMEN-KP/2013, tanggal 21 Februari 2013, Nomor 68/KEP-DJPB/2013 Tanggal 8 April 2013 tentang
Pedoman Teknis PUMM Perikanan Budidaya Tahun dan SK Kepala Dinas KP Kabupaten/Kota ......................
Nomor : .................. tanggal ................ tentang Pembentukan Tim Teknis Pelaksana PUMM-PB TA.2015
Kabupaten/Kota ........................., kami Tim Teknis telah melakukan identifikasi dan seleksi kelayakan lokasi
dan kelompok pembudiya ikan (pokdakan) calon penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)
Penegembangan

usaha

Mina

mandiri

(PUMM)

Perikanan

Budidaya

TA.

2015

Kabupaten/Kota ..................................... sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara hasil identifikasi dan seleksi ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut diatas dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Teknis Pelaksana

PUMM-PB Kabupaten/Kota .....................................
Ketua

Sekretaris

(....................................................)

(.................................................)

NIP.

NIP.

USULAN KELOMPOK CALON PENERIMA PUMM-PB

1. Nama Kelompok
2. Pengurus
a.
Ketua
b.
Sekretaris
c. Bendahara
d. Pengawas
3. Alamat

: ....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
: Jalan, Kampung, RT/RW, ttk koordinat
Desa
: ....................................
Kecamatan : ....................................
Kab / Kota : ....................................
Provinsi
:.....................................
4. Alamat e-mail
:......................................................................................
5. Nomor Telp/HP
:......................................................................................
6. No & Tgl
:.....................diisi no & tgl pendirian/ pengukuhan kelompok..
Pendirian/Pengukuhan
Oleh : Pejabat yang berwenang atau Kepala Desa/Kepala Dinas KP
Kab/
Kelompok
Kota ........
7. Keanggotaan
:...................orang
:Anggota Lama
1.
..........................
2.
..........................
3.
..........................
4.
..........................
5.
...........................
6.
...........................
7.
...........................
8.
...........................
9.
............................
10.
............................
11.
............................
12.
............................
13.
............................
14.
............................
15.
............................
8. Aset Usaha
a. .....................
: .................................................................................
b. .....................
: .................................................................................
c. Dst................
: .................................................................................

Bersama ini, kami pengurus kelompok mengusulkan untuk memperoleh Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM) dengan Proposal Usaha Budidaya (terlampir) untuk dapat melaksanakan kegiatan
Pengembangan Usaha Mina Mandiri Perikanan Budidaya (PUMP-PB) Tahun 2015, dan seluruh data yang
diisi dinyatakan benar apa adanya.

Ketua Kelompok
(.......................................)
Mengetahui,
Kepala Dinas..............
Kabupaten/Kota..............
(.......................................)
NIP. .................................

Tenaga Pendamping
(PPTK/Penyuluh PNS)
(...................................)
NIP. ..............................

Keterangan :
- Titik koordinat : merupakan range antara LS/LU dan BB/BT
[Koordinat (o) menit () detik () LS/LU dan derajat (o) menit () detik () BB/BT]