FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA N

Puskesmas : ..
Kabupaten : ..
Provinsi
: ..

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

dst

N=

Total Item Obat

Rerata Item Obat/ Lembar

Resep

A/ N

Persentase AB

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

Kolom 2

diisi sesuai dengan nomor urut data resep

Kolom 3

diisi sesuai dengan inisial nama pasien

Kolom 4

diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)

Kolom 5

diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep

Kolom 6

diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep

Kolom 7

diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep

Kolom 8

diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep

Kolom 9

diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1

Kolom 10
N

:
:

diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pen
Jumlah lembar resep

Jumlah Item Obat pada semua lembar resep

Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik

AB

Antibiotik

LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 5 BLN BERJALAN

FORM-POR. 1

IKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis Obat

(6)

(7)

(8)

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
B

B / N x 100 %

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
Ya/Tidak
(9)

( 10 )

setiap lembar resep

biotik pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x1

ngan mengacu pada standar pengobatan

N BERJALAN

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE N

Puskesmas : ..
Kabupaten : ..
Propinsi
: ..

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah
Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

dst

Total Item Obat

Rerata Item Obat/ Lembar A / N

Resep

N=

Persentase AB

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

Kolom 2

diisi sesuai dengan nomor urut data resep

Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

diisi sesuai dengan inisial nama pasien

diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengob
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 5 BLN BERJALAN

FORM-POR. 2

INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :
Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis

Lama
Pemakaian (hari)

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(8)

(9)

( 10 )

( 11 )

a.
b.
c.

d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
B

B / N x 100 %

ada setiap lembar resep

antibiotik pada lembar resep
embar resep
lembar resep
m lembar resep / hari, misal 3 x1
si dengan mengacu pada standar pengobatan

5 BLN BERJALAN

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : ..
Kabupaten : ..
Propinsi
: ..

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

dst

N=

Total Item Obat

Rerata

A/ N

Persentase Injeksi

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

Kolom 2

diisi sesuai dengan nomor urut data resep

Kolom 3

diisi sesuai dengan inisial nama pasien

Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B

diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengob
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 5 BLN BERJALAN

FORM-POR. 3

PORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Injeksi Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(8)

( 9)

( 10 )

( 11 )

a.
b.
c.

d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
B
B / N x 100 %

setiap lembar resep

si pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x1

ngan mengacu pada standar pengobatan

LN BERJALAN

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Jumlah Apoteker
Jumlah AA/D3 Farmasi
Jumlah Dokter
Kabupaten/Kota
Provinsi :

:
: Perawatan/Bukan Perawatan
:
:
:
:
:

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik
Antibiotik pada
pada ISPA NonDiare
Pneumonia
Non-Pneumonia

(2)

(1)

% Penggunaan
Injeksi pada
Myalgia

(3)

ISPA

Diare

(4)

(5)

Petugas,

............................................
NIP.
Keterangan :
Bulan
Tahun
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7

:
:
:
:
:
:
:
:
:

bulan periode waktu pengambilan data

tahun pengambilan data
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalg
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diar
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Mya
merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi denga
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3

LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 5 BLN BERJALAN

FORM-POR. 4

Bulan:
Tahun: ..............................

erata Item / lembar Resep

Myalgia

(6)

Rata- rata

(7)

Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
bar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
bar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
bar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
e 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :

N BERJALAN