Anda di halaman 1dari 2

Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja


Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: Nita Purnamasari, S.Gz


: Perum. Aurduri, Blok C, No.168, Kel. Penyengat Rendah,
Kec. Telanaipura
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 25 September 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulusan
: 2011
Nomor STRGz
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
(SIKTGz) pada Rumah Sakit Royal Prima Jambi dengan alamat Jln. Raden Wijaya, RT. 35,
Kel. Thehok, Kec. Jambi Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
b. Fotokopi STRGz
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Pas photo terbaru ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3X4 sebanyak 2 (dua) lembar
e. Rekomendasi dari PERSAGI
Demikian atas perhatian Bpak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 26 Februari 2016


Yang memohon,

Nita Purnamasari, S.Gz

JADWAL MCU PT. JAYA SAKTI


NO.
1
2
3
4
5
6
7
8

TANGGAL
01 Maret 2016
03 Maret 2016
05 Maret 2016
08 Maret 2016
10 Maret 2016
14 Maret 2016
18 Maret 2016
23 Maret 2016

JUMLAH ORANG
12 Orang
11 Orang
8 Orang
12 Orang
13 Orang
8 Orang
14 Orang
8 Orang