Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jl.Raya Klari Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG LAB RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
mengembalikan barang/alat laboratorium yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD
Puskesmas DTP PONED Klari, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr.Dini Nurdianti P,M.Epid


: 19730903 200501 2 006
: Penata Tk.I /III.d
: Kepala UPTD Puskesmas Klari

2. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Karawang

: Subarjo, SAB
: 19601014 198403 1 003
: Penata Tk.I/III.d
: Kasie Bagian Umum & perlengkapan Dinas Kesehatan

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat Laboratorium ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Klari sebagai berikut :
NO
1
2

NAMA BARANG
Microskop
Centrifuge Hematokrit

MERK/ TH PEMBUATAN
Olympus CX21
Model KNT-41OE

JUMLAH
1 buah
1 buah

KET
rusak
rusak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan
Kepala UPTD Puskesmas Klari

Yang menerima
Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid


Nip.19730903 200501 2 006

Subarjo SAB
Nip.19601014 198403 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jl.Raya Klari Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG LAB RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
mengembalikan barang/alat laboratorium yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD
Puskesmas DTP PONED Klari, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr.Dini Nurdianti P,M.Epid


: 19730903 200501 2 006
: Penata Tk.I /III.d
: Kepala UPTD Puskesmas Klari

2. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: Eka Muthia Sari,SSI,APT


: 19760322 200602 2 001
: Penata / III.c
: Kasie Farmasi

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat Laboratorium ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Klari sebagai berikut :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA BARANG
Na citrat 3,8%
Oil imersi
Rees Ecker
Anisol
Eosin 2%
Zn
Zn

MERK/ TH PEMBUATAN

JUMLAH
5 botol
1 botol
1 botol
3 botol
2 botol
8 box
4 box

KET
Expt 02/15
Expt 11/14
Expt 10/14
Expt 02/15
Expt 10/13
Expt 03/14
Expt 01/14

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan
Kepala UPTD Puskesmas Klari

Yang menerima
Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid


Nip.19730903 200501 2 006

Eka Muthia Sari,Ssi,APT


Nip.19760322 200602 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI


Jl.Raya Klari Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 800 / / /2015/Pusk
Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Agutus Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
dilaksanakan serah terima tugas dan fungsi bendahara pembantu barang di UPTD Puskesmas DTP
Poned Klari,oleh dan antara pihak :
1. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: Suwitna
: 19641021 198903 1 006
: Penata Muda Tk.I/III.b
: Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: Sularti,S.T
: 19780816 201101 2 002
: Penata Muda /III.a
: Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Atas dasar Surat Keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang,Nomor :
990/1.113
/Dinkes,tertanggal,07 Januari 2015,tentang penunjukan penanggung jawab,bendahara
pembantu barang di UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang tahun anggaran
2015,untuk itu PIHAK PERTAMA melakukan serah terima Tupoksi bendahara pembantu barang di
UPTD Puskesmas DTP Poned klari
Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima dengan baik dan benar untuk melanjutkan secara dinamis
tupoksi bendahara pembantu barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA,berupa :
a. Melaksanakan fungsi penerimaan dan pengengeluaran barang
b. Membuat dekumen penerimaan dan pengeluaran barang
c. Melaksanakan pengurusan barang
terlampir
d. Melaksanakan laporan barang secara berkala
e. Melaksanakan tugas lain yang dilimpahkan oleh atasan langsung

Demikian Berita Acara ini dibuat,agar menjadi tahu dan maklum adanya.
Yang menyerahkan
Pihak Pertama

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Klari

Suwitna
Nip.19641021 198903 1 006

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid


Nip.19730903 200501 2 006

Yang menerima
Pihak Kedua

Mengetahui :
Kasubag Tata Usaha Puskesmas Klari

Sularti,S.T
Nip.19780816 201101 2 002

Encum Sukirman,SKM
Nip.19671224 198803 1 001

Anda mungkin juga menyukai