A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. A
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Bangsa/Suku
: Jawa
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan terakhir
: SMP / tamat
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Blok Underan
Tanggal Periksa
: 01 Desember 2015
B. ALLOANAMNESIS
Sumber
: Tn. A
: Ayah Kandung
Kualitas informasi
: Dapat dipercaya
Tambahan
D. WAWANCARA PSIKIATRIK
Wawancara Alloanamnesis
1.
2.
Assalamualaikum
Walaikumsalam
Pak, perkenalkan saya dokter muda Iya dok, saya Tn. A dok
3.
4.
5.
sekarang?
Sejak kapan
sendirinya itu?
pak
mulai
6.
Terus mba A udah pernah berobat Udah berobat di sini sih dari 1 tahun
7.
8.
bicara
sepertinya.
Kalau
10.
keras teriak-teriak
Mbak A pernah cerita kalau dia Gak pernah ya dok
curiga sama orang atau takut gitu
11.
pak?
Ini kan sudah 2 tahun ya pak, kira- Hem kurang tau saya, dia orangnya
kira waktu dulu ada tidak masalah tuh jarang cerita. Tapi ya dia mulai
12.
13.
14.
murung gitu?
Di keluarga bapak, ada anggota Tidak ada dok
keluarga yang mengalami hal yang
sama dengan yang mba A sekarang
15.
rasakan ga?
Mba A di rumah tinggal dengan Tinggal sama saya, sama ibunya
siapa pak?
karena
saya
dan
ibunya
sudah
16.
bergaul.
Di
rumah
juga
melamun.
Dirumah yang biasa mengurus mba Saya atau ibunya sering ingetin untuk
A, mengingatkan mba A minum obat minum obat dok
18.
siapa ya pak?
Mba A pernah cerita ke bapak Dia
kadang
cuma
bilang
ada
20.
au mandi, susah
Apakah mba A pernah merokok atau Engga pernah yang begitu-begitu dok
minum alkohol atau pakai narkoba
21.
gak pak?
Kalau kecelakaan yang parah pernah Tidak pernah
22.
23.
24.
biasa?
Baiklah pak masih ada yang ingin Tidak ada dok. Itu aja
25.
bapak ceritakan?
Kalau begitu, terima kasih ya pak
Sama-sama dok
Wawancara Autoanamnesis
1.
2.
Assalamualaikum, mba
Walaikumsalam
Perkenalkan mba, saya dokter muda Nn. A dok
3.
19 tahun
4
4.
5.
6.
7.
Islam
SMP sampe tamat dok
Kerangkeng
Di rumah aja sekarang, dulu sih kerja
8.
9.
10.
11.
dok
Toko baju di pasar
Dari 2 tahun yang lalu
Belum dok
RS
Arjawinangun
14.
Baik]
Tanggal
15.
waktu: Baik]
Tadi sebelum ke sini mba sudah Sudah dok
16.
sarapan?
Sarapan pakai apa mba?
17.
Baik]
Apa keluhan mba sampai datang Gak ada keluhan (menjawab geleng-
18.
kesini?
geleng kepala)
Menurut mba, mba sekarang sedang Saya gak sakit
19.
sakit apa?
[Wawasan diri: Buruk Tilikan 1]
Kalau gak sakit apa-apa kenapa Ini berobat sama Ayah, cuma suka
12.
13.
kesini mba?
Poli
Desember
Jiwa
[Orientasi
apa-apa
dok
20.
21.
didengar bagaimana?
[Hambatan]
Apakah orang lain juga mendengar Gak dok,
seperti mba A dengar?
saya
aja
22.
23.
kayaknya
yang
sedang
menunggu)
[Perhatian: Distrakbilitas]
Kenapa mba?
Gapapa, mana Ayah?
Iya Ayahnya ada lagi ambil obat Setiap saat, sering banget
dulu. Kita lanjutin lagi ya. Suaranya
sering muncul pas kapan mba?
5
24.
Apa suara tersebut berasal dari diri Pokoknya denger di telinga saya,
25.
26.
27.
ngomong apa?
Mba sudah berapa lama dengar Lama, saya lupa dari kapan
28.
29.
30.
gak mba?
Lalu apa mba A sering melihat Iya dok bayangan-bayangan warna
bayangan-bayangan yang gak bisa hitam [Halusinasi visual (+)]
31.
32.
gimana?
Kalau tiba-tiba seperti mencium Nggak pernah [Halusinasi olfaktori
tidak bu?
Mba merasa punya kekuatan atau Punyanya cuma adik itu juga satu
kehebatan yang orang lain tidak [Proses: tidak relevan]
34.
punya?
Jadi mba merasa punya kekuatan Mata batin, mata batin dok
atau kehebatan gak mba yang orang
35.
36.
37.
38.
mba?
Sekarang bagaimana perasaan mba? Perasaan gitu. Gatau [Tertawa datar]
Iya bisa mba coba ceritakan gimana Ya begitu. Ga bisa [Mood kosong]
39.
40.
bunuh diri?
Bisa mba
ceritakan
[Afek tumpul]
biasanya Palingan nonton tv aja di rumah
belakangan ini?
Mba masih bisa melakukan aktivitas Bisa tapi waktu saya kerja di toko
sehari-hari?
42.
sering
43.
[Tertawa datar]
Apa mba sedang ada masalah waktu (Tertawa menyeringai)
44.
itu?
Mba A, suka main sama tetangga Adik
45.
nya gak?
relevan]
Kata Ayah mba, sering ngomong Tidak dok [Tertawa menyeringai]
46.
47.
48.
49.
50.
51.
sendirian?
Saya mau bertanya mba, dulu waktu Seringnya main kelereng didepan
kecil seringnya main apa?
52.
sih
sering
[Proses:
tidak
Baik]
Mba pernah ada riwayat jatuh atau Saya gak pernah jatuh
terbentur di kepala?
53.
54.
55.
56.
dibalik ya
Mba tau persamaan jeruk dengan Sama-sama
57.
mangga?
abstrak: Baik]
Sekarang presiden Indonesia siapa Jokowi [Pengetahuan: Baik]
58.
namanya mba?
Kalau disini ada kebakaran apa yang Larilah dok
59.
mba lakukan?
Apa yang mba
60.
61.
62.
63.
lakukan
buah
dok
[Berpikir
Faktor presipitasi
: Tidak diketahui
Faktor stressor
: Tidak diketahui
Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam dan kurang suka bergaul dengan
teman sebayanya
4. Masa Pubertas-Remaja
Paisien dapat menyelesaikan pendidikan SMP dengan baik. Pasien tidak
melanjutkan ke sekolah menengah atas dikarenakan masalah ekonomi.
5. Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja sekarang, tetapi pernah bekerja sebelumnya di toko
baju
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
c. Riwayat Militer
Tidak pernah
d. Riwayat Pendidikan
Pasien menemuh pendidikan terakhir SMP (tamat)
e. Aktivitas Religius
Pasien jarang melakukan ibadah dengan teratur
f. Aktivitas Sosial
Pasien tidak bersosialisasi dengan baik ke tetangganya. Pasien dikenal
sebagai orang yang tertutup bila ada masalah. Pasien cenderung lebih
sering memendam perasaannya sendiri.
g. Situasi Kehidupan Saat Ini
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya dan satu orang adiknya
h. Riwayat Keterlibatan Masalah Hukum
Pasien tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat Seksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan intim
7. Fantasi dan Impian
Tidak diketahui
8. Filosofi/Prinsip/Norma-norma
9
Penyelahgunaan zat
: Tidak ada
F. RIWAYAT KELUARGA
Psikiatrik
Medik
Genogram
Laki-laki
G. PSIKODINAMIKA
Pra morbid
marah-marah,
dan
perilaku
aneh
lainnya.
H. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Kesan Umum
a. Kesan sakit : sedang
b. Penampilan
Seorang wanita berusia 19 tahun, wajah sesuai umur, postur tubuh
sedang, badan tidak gemuk, kulit berwarna sawo matang, berpakaian
tidak rapi, tampak terlihat tidak merawat diri.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien sering mengalihkan wajahnya melihat kanan kiri
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
2. Kesadaran
: Composmentis
: Buruk
4. Sensorium
a. Perhatian
Distrakbilitas
b. Orientasi
Orang
Tempat
Waktu
11
c. Konsentrasi
Baik, bisa menjawab pertanyaan perhitungan
d. Memori
e. Pengetahuan
Baik, mengetahui presiden sekarang adalah Jokowi
f. Berpikir Abstrak
Baik, mengetahui persamaan jeruk dan mangga
5. Persepsi
Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+)
6. Bicara
Pembicaraan dengan volume sedang dan kecepatan sedang
7. Pikiran
a. Proses/Bentuk
b. Isi
: waham (-)
8. Emosi
a. Mood
: Kosong
b. Afek
: Tumpul
c. Keserasian
: Tidak serasi
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tinggi Badan
: 153 cm
2. Berat Badan
: 48 kg
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
12
b. Nadi
: 84 x/menit, regular
c. Suhu
: 36,6C
d. Respirasi
: 28 x/menit
4. Kepala
a. Mata
b. Hidung
c. Telinga
d. Mulut
5. Leher
6. Dada
a. Jantung
b. Paru-paru
7. Abdomen
8. Genitourinary
: Tidak diperiksa
9. Kulit
10. Ekstremitas
a. Atas
b. Bawah
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Psikiatrik
: Tidak dilakukan
2. Medik fisik
: Tidak dilakukan
K. KESIMPULAN/RESUME
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarga, sekitar 2 tahun
yang lalu, tak lama setelah pasien ditinggalkan oleh orang tuanya karena
perceraian, perilaku pasien mulai berubah. Pasien menjadi berperilaku aneh,
suka berbicara sendiri, tertawa sendiri dan marah-marah. Pasien sulit diajak
13
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V
M. DIAGNOSIS BANDING
F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
N. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
14
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
O. RENCANA TERAPI
1. Medikamentosa
Haloperidol 1,5 mg 2x1 tab
2. Psikososial
a. Psikoedukasi
Memberi penjelasan kepada pasien mengenai gangguan yang dialami.
Menjelaskan mengenai pentingnya mengkonsumsi obat secara teratur,
dimana obat dapat berperan untuk mengurangi gejala dan mencegah
kekambuhan agar ia dapat kembali beraktivitas dan melakukan
perencanaan hidup yang lebih realistik dan menjelaskan mengenai efek
samping obat yang mungkin terjadi.
b. Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi suportif. Memberikan
ketenangan dan kenyamanan kepada pasien agar dapat menceritakan
mengenai masalah yang dialaminya agar dapat mengurangi beban
masalahnya
dan
memotivasi
bahwa
pasien
mampu
mengatasi
15
P. NAMA PEMERIKSA
: Yulianti Andriani
Q. TANDA TANGAN
16