KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Jumat, 18 Maret 2016
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
: Alexander S
NIM
: 11 2014 079
Dr. Pembimbing : dr. Susi Wijayanti, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Pasien diantar
Riwayat perawatan

: 060557
: Tn. AH
: dr. Lenny Irawati, SpKJ
: 25 Februari 2016
: keluarga
: Tahun 2000 dan 2007 RS Riau , Tahun 2012 RS Hasan

Sadikin

I. IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Tn. AH
: Cimahi, 10 April 1978 (37 tahun)
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMA
: Tukang Parkir
: Belum Menikah
: JL. RAYA CIBABAT GG ABDULAH NO. 118

II.Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis : 10/03/2016 sampai 14/03/2016
Alloanamnesis : 13/03/2016 via telepon dengan om pasien (Bapak Dani).

A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak tahun 2000 , pasien sering melamun dan menyendiri , sulit tidur terutama
pada malam hari. Pasien mengungkapkan bahwa dia memiliki kekuatan batin , dan bisa
membaca pikiran orang lain, jadi tahu kalau ada orang yang mau menjahati dia. Pasien
juga mengatakan setiap kali ia sholat , ia mendengar bisikan yang suka mengganggu ,
mengancam dan ingin menjatuhkan dirinya. Pasien menjadi tidak yakin dengan dirinya
sendiri , dan pasien juga mengeluh menjadi pusing tiap kali mendengar bisikan tersebut.
Pasien juga beberapa kali mengamuk dan marah-marah didalam rumah. Lalu oleh
keluarga , pasien dibawa ke RS Riau dan menjalani pengobatan. Keluarga pasien
mengatakan bahwa memang pasien semenjak dewasa menjadi egois , sombong , tidak
mau kalah dan mempunyai kebribadian yang kasar.
Sejak tahun 2007 , pasien menjadi semakin sering mengamuk dan marah-marah
didalam rumah , terutama kepada ibu tirinya. Pasien juga melempar barang kearah ibu
tirinya. Pasien merasa bahwa ibu tirinya selalu ikut campur dengan semua urusannya ,
dan tidak suka dengan sikap dan sifat dari ibu tirinya. Pasien merasa ibu tirinya suka
masuk kekamar tanpa izin dan membongkar kamarnya , dan juga merobek-robek
bajunya. Pasien sering tidak minum obat , dan tidak mau kontrol kerumah sakit untuk
membeli obat. Lalu pasien dibawa lagi ke RS Riau untuk kembali menjalani pengobatan.
Sejak tahun 2012 , kelakuan dari pasien semakin menjadi-jadi , dan semakin tidak
terkontrol didalam rumah , pasien sudah tidak mau minum obat. Pasien hampir setiap hari
marah-marah didalam rumah kepada ibu tirinya,mau memukul ibu tirinya dan mengamuk
ke ayahnya , karena pasien merasa kalau ayahnya selalu memihak kepada ibu tirinya.
Akhirnya pasien dibawa ke RS Hasan Sadikin dan dirawat inap selama dua minggu.
Sejak dua minggu yang lalu sampai dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat , pasien
suka mengancam , memukul dan marah-marah lagi didalam rumah , dan susah untuk
tidur. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak meminum obat rutinnya
selama 6 bulan. Pasien juga suka mondar-mandir didalam rumah tanpa alasan yang jelas.
Lalu keluarga membawa pasien ke RSJ provinsi Jawa Barat diantar polisi.
Menurut om pasien, pasien tidak pernah menyampaikan atau melakukan tindakan
yang menggambarkan keinginan untuk bunuh diri. Riwayat kejang disangkal. Riwayat
ketergantungan obat disangkal , hanya pernah meminum 1 kali karena dijebak teman.
Riwayat keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama ada, yaitu ibu dari pasien,
berpuluh tahun yang lalu, sudah menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh hingga
sekarang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Ada
2. Riwayat gangguan medik
Trauma kepala (-), hipertensi (-), kejang (-), epilepsi (-), riwayat genetik (+) dari
ibu kandung
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Ada , saat masih sma pasien dijebak oleh temannya untuk meminum obat , pasien
sempat minum beberapa kali , tapi setelah itu tidak lagi.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
OS merupakan anak kedua dari tiga bersaudara , Sejak kecil hingga dewasa OS
tidak pernah ada gangguan dalam perkembangan fisiknya. OS juga tidak pernah
menderita penyakit tertentu yang bisa mengganggu perkembangan fisik.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Pada masa kanak-kanak , pertumbuhan dan daya pikir OS sesuai dengan anakanak seusianya. Pada masa remaja OS dapat bergaul dengan baik dan memiliki
banyak teman. OS dikenal orang memiliki kepribadian yang supel dan mudah
bergaul. Namun sejak dewasa , OS menjadi orang yang egois , sombong , dan
tidak mau kalah. OS juga menjadi kasar , terutama didalam rumah.
3. Riwayat pendidikan
Pasien melalui pendidikan SD, SMP dan SMA, semua dijalani dengan tepat
waktu. Pasien tidak kuliah dan setelah tamat SMA pasien langsung bekerja.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien kerja di MCD saat masih remaja selama 3 bulan. Lalu sempat kerja di
tenda-tenda pernikahan sebagai tukang angkut barang selama 1 bulan. Setelah itu
kerja di cafe , menjadi waiter selama 4 bulan. Lalu ia menjadi tukang parkir
didepan rumahnya , dengan pendapatan 400-700ribu perbulan. Pasien juga sempat
3

pergi bekerja ke batam , bekerja dengan orang korea , membuat batako , namun
hanya 1 minggu karena tidak betah kerja di batam. Lalu ia kembali ke rumah dan
kembali menjadi tukang parkir sampai sekarang.
5. Kehidupan beragama
Menurut keluarga pasien , sebelum sakit pasien adalah orang yang taat beribadah ,
dan rajin melakukan sholat. Namun setelah ia sakit , ia tidak mau lagi melakukan
sholat. Dan sekarang ia sudah lupa bagaimana caranya untuk sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sebelum pasien sakit , pasien dikenal sebagai pribadi yang supel dan mudah
bergaul dengan semua orang. Pasien juga memiliki banyak teman. Pasien tinggal
dilingkungan berpenduduk yang cukup padat. Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah dan ibu kandung pasien
sudah bercerai sejak pasien masih kecil. Ayah pasien kemudian menikah lagi. Pasien
memiliki seorang adik tiri dari pernikahan ayahnya yang kedua. Sekarang kakak kandung
pasien tinggal dengan ibu kandung pasien.

Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

4

Pasien tinggal di lingkungan berpenduduk cukup padat, sebelum bergejala pasien dikenal
sebagai orang yang supel dan mudah bergaul dengan tetangga di sekitar rumah. Pasien
juga memiliki banyak teman. Setelah bergejala pasien menjadi sering teriak-teriak marah
dan mengamuk dirumah kepada ibu tirinya , dan mondar mandir didalam rumah tanpa
alasan yang jelas , dan makin memburuk karena pasien tidak minum obat selama 6
bulan , sehingga harus dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan

Gambaran umum : Pasien tampak sehat, pakaian pasien bersih dan rapih, rambut
pasien pendek dan rapih, pasien tampak tenang, wajah tampak sesuai dengan
usianya, tidak ada tanda-tanda kecemasan, kontak mata terhadap pemeriksa baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : Wajar

Selama wawancara : Wajar
Sesudah wawancara : Wajar

4. Sikap terhadap pemeriksa

Koperatif dan perhatian.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: normal
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : normal
b. Stabilisasi : stabil

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Kedalaman : dalam
Skala diferensasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : tidak ada
Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a.
b.
c.
d.

Halusinasi : Disangkal
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1.
2.
3.
4.
5.

Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

Pengetahuan umum : Luas
Kecerdasan : Rata-rata
Konsentrasi : Baik
Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat:
i. Jangka panjang : Baik
ii. Jangka pendek : Baik
iii. Segera
: Baik
7. Pikiran abstraktif : Mampu
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat makan dan mandi sendiri

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

Produktivitas :Ide meluap-luap , berpikir cepat , berbicara dengan spontan

Kontinuitas : Relevan

Hendaya bahasa : (-)

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : (-)

Waham : Waham curiga
Obsesi : (-)
Fobia : (-)
Gagasan rujukan : (-)
Gagasan pengaruh : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls kuat.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Memahami akibat dari perilakunya
b. Uji daya nilai : mampu
c. Daya nilai realitas : baik

H.TILIKAN
Tilikan derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya diserta motivasi untuk
mencapai perbaikan.

I. RELIABILITAS
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Kesadaran umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : compos mentis
7

3. Tekanan darah : 130/ 80 mmHg

4. Frekuensi nadi : 88x/ menit
5. Suhu tubuh : 36'5 C
6. Frekuensi pernapasan : 22x/ menit
7. Bentuk tubuh: Tidak dilakukan
8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
10. Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan
11. Sistem musculoskeletal : Tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Mata: Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Ofthalamoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensitabilitas : Tidak dilakukan
8. System saraf vegetative : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan
10. Gangguan khusus: Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Haemoglobin

: 13,7 g/dl

Leukosit

: 7600/uL

Hematokrit

: 41%

Trombosit

: 386.000/uL

GDS

: 111mg/dl

SGOT

: 19.5 U/I

SGPT

: 35.3 U/I

Ureum

: 16.5 mg/dl

Kreatinin

: 1.05 mg/dl

VI. IKHTISAR BERMAKNA

Pasien berinisial AH berumur 37 tahun sering marah-marah, mengancam

(agresivitas verbal) dan mengamuk (agresivitas motorik) karena ibu tirinya ikut
campur dengan semua urusannya dan sering masuk kekamar pasien untuk merombak
kamarnya , dan juga merobek-robek bajunya (waham curiga). Pasien sering mondarmandir di dalam rumah (agitasi). Pasien menjadi sulit tidur (gangguan fungsi). Pada
tahun 2000 pasien mengaku punya kekuatan batin sehingga bisa membaca pikiran orang
lain (waham kebesaran), pasien juga sering mendengar bisikan yang mengganggu ,
mengancam dan ingin menjatuhkan dirinya (halusinasi auditorik). Diketahui ibu
kandung pasien pernah memiliki keluhan serupa berpuluh tahun yang lalu, sempat
menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh hingga sekarang.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan
perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan
gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/ GMNO, karena
tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik, orientasi dan daya ingat,
maupun gangguan organik yang diduga bersangkutan dengan gangguan
jiwanya.
3. Gangguan psikosis ini sesuai dengan gambaran skizofrenia tak terinci
(F20.3) PPDGJ III

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan :
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
hebefrenik, atau katatonik
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia

Aksis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III
Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum
9

Aksis IV
Masalah keluarga, pasien kurang komunikasi dengan kedua orangtuanya dirumah , yakni
ayah dan ibu tiri pasien. Pasien hampir tidak pernah berbicara dengan keduanya saat
berada dirumah , bersikap acuh tak acuh meskipun serumah.
Aksis V
Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF 80-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia tak terinci

Aksis II

: Tidak ada

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Masalah keluarga, akibat kurangnya komunikasi didalam keluarga

Aksis V

: GAF 80-61

IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: ad bonam
: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikologi : waham curiga
Sosial / keluarga : kesal karena tidak bisa menerima ayah dan ibu kandungnya
bercerai , dan sakit hati karena ibunya tidak mengganggap dia sebagai anaknya.

XI. TERAPI
Terapi obat
R/ Haloperidol tab 5 mg no VII
10

S. 1 dd tab 1 (0-0-1)
---------------------------------------------- #
R/ Trihexyphenydyl tab 2 mg no XXI
S. 3 dd tab 1
---------------------------------------------- #
R/ Clozapine tab 25mg no XXI
S. 3 dd tab 1
---------------------------------------------- #
Psikoterapi
Terapi Individual
Konseling Keluarga

FOLLOW UP
14/03/2015
S : Pasien merasa sehat, tidak ada keluhan
Pasien merasa sehat-sehat saja, tidak mendengar suara-suara. Pasien ingin pulang
kerumah , pasien sadar kalau dirinya sakit , dan mau untuk merubah perilakunya dirumah
, tidak mengamuk dan marah-marah lagi kepada ibu tirinya.
O : Roman muka
: biasa
Kontak/rapport: (+)/ adekuat
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : Baik
A : Skizofrenia tak terinci

Persepsi
Pikiran
Emosi

: halusinasi (-)
: Waham curiga (+)
: stabil, afek luas

P:
R/ Haloperidol tab 5 mg no VII
S. 1 dd tab 1 (0-0-1)
---------------------------------------------- #
R/ Trihexyphenydyl tab 2 mg no XXI

11

S. 3 dd tab 1
---------------------------------------------- #
R/ Clozapine tab 25mg no XXI
S. 3 dd tab 1
---------------------------------------------- #

12